Krebs im Alter: Zur Onkologie und Immunologie im höheren Lebensalter

174 Pages·1988·4.3 MB·German

by  Prof. Dr. Klaus Goerttler (auth.)

Krebs im Alter
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B. Kark, H. Werner (Hrsg.)
Krebs itn Alter
Zur Onkologie und Immunologie
im hoheren Lebensalter
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'~' Steinkopff Verlag Darmstadt
Dr. B. Kark
Dr. H. Werner
Stadtisches Krankenhaus Hochst
Klinik rur Innere Medizin
GotenstraBe 6
6230 Frankfurt
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Krebs im Alter: zur Onkologie u. Immunologie im hoheren
Lebensalter / B. Kark; H. Werner (Hrsg.). - Darmstadt:
Steinkopff,1988
ISBN-13: 978-3-7985-0744-9 e-ISBN-13: 978-3-642-85368-5
DOl: 10.1 007/978-3-642-85368-5
NE: Kark, Bendix [Hrsg.]
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Verlagsredaktion: Juliane K. Weller - Herstellung: Heinz J. Schafer
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1988
Gesamtherstellung: betz-druck gmbh, 6100 Darmstadt
Vorwort
Seit Anfang dieses Jahrhunderts hat sich die Lebenserwartung der Menschen in den In
dustrielandern fast verdoppelt. Neben besseren sozialen Bedingungen ist dies vor allem
auf den erfolgreichen Kampf der Medizin gegen Infektionskrankheiten und andere aku
te Erkrankungen zuriickzufuhren. Ais Ursachen fur Morbiditat und Mortalitat alter
Menschen stehen heute chronische und degenerative Veranderungen im Vordergrund.
In der Todesursachenstatistik stehen b6sartige Tumoren nach den Herz-Kreislauf
Erkrankungen an zweiter Stelle. Mehr als 50% der malignen Tumoren werden in der
Gruppe der iiber 65 j ahrigen gefunden, die nur ca. 13 % der Gesamtbev6lkerung bilden.
Damit sind b6sartige Tumoren vor allem eine Erkrankung des h6heren Lebensalters.
Trotz dieser Tatsache ist die Meinung weit verbreitet, daB bei Auftreten von Tumor
erkrankungen im h6heren Lebensalter die Therapieverfahren der modernen Onkologie
nicht mehr angewendet werden k6nnen bzw. diirfen. Der Krebs bei alten Menschen
wird als schicksalshafte Erkrankung hingenommen, die ein schon lange wahrendes Le
ben beendet. Dies kommt nicht zuletzt in vielen Therapiestudien zum Ausdruck, die die
Wirksamkeit kurativer oder den Tumor kontrollierender MaBnahmen bei iiber 65jahri
gen Patienten gar nicht mehr untersuchen. Dadurch sind auch die Erfahrungen in der
Tumortherapie alter Menschen begrenzt.
In Zukunft werden Geriater und auch Arzte anderer medizinischer Dlsziplinen, bedingt
durch den steigenden Anteil alter Menschen an der Gesamtbev6lkerung, immer starker
mit den Problemen der Tumorerkrankung bei alten und sehr alten Menschen konfron
tiert werden. Ernste Begleiterscheinungen wie starke Schmerzen, groBer Leidens
druck, Immobilitat und Verlust der sozialen Kompetenz verursachen bei alten Men
schen groBe Angste vor Krebserkrankungen und zwingen den behandelnden Arzt, sich
mit dem Tumorleiden auseinanderzusetzen.
Bei Krebs muB die Zielsetzung jeder chirurgischen, internistischen und radiologischen
Therapie zunachst die Beseitigung des Tumorleidens sein. In vielen Fallen kann dieses
Ziel leider nicht erreicht werden, so daB sekundare MaBnahmen wie palliative Thera
pieformen und Erleichterung der Folgesymptome in den Vordergrund treten. Die Ent
scheidung fiir eine Therapie wird bestimmt durch die Wachstumseigenschaften des
Tumors, seine Empfindlichkeit gegen Chemotherapeutika und Strahlentherapie oder
die M6glichkeit der kurativen oder zumindest kontrollierenden Behandlung durch chir
urgische Intervention. Bei allen Therapieformen muB jedoch beriicksichtigt werden, ob
der physische, psychische und soziale Status des alten Menschen den Einsatz dieser Be
handlungsformen zulaBt. Die Belastungen einerTumortherapie k6nnen von alten Men
schen in mancher Hinsicht schlechter toleriert werden als von jiingeren. Zudem sind
die Wiinsche und Erwartungen an das Leben bei alten Menschen ganz anders gelagert
als im jiingeren Lebensalter. Es gilt daher, alle diagnostischen und therapeutischen
MaBnahmen in enger Abstimmung mit dem Patienten durchzufuhren. Seine Vorstel
lungen und Wiinsche sollten dabei vor arztlichen Erwagungen beriicksichtigt werden.
Die Nutzen-Schaden-Relation muB im Hinblick auf die Lebensqualitat sowie die soziale
und familiare Situation des alten Menschen besonders sorgfaltig abgewogen und der
v
Therapieplan entsprechend individuell gestaltet werden. Wenn diese geriatrischen
Uberlegungen in onkologisches Wissen und Denken einflieBen, ist auch im hoheren
Lebensalter eine Behandlung bosartiger Erkrankungen moglich und erfolgreich.
Die Friihdiagnose maligner Tumoren ist bei alten Menschen vielfach sehr schwierig.
Vorsorgeuntersuchungen und -programme werden oft nicht wahrgenommen, Warn
symptome werden gelegentlich ignoriert oder falschlicherweise mit dem hohen Lebens
alter in Zusammenhang gebracht. Vielfach verliiuft das Tumorleiden auch so schlei
chend und ist die Symptomatik so atypisch, daB dadurch die rechtzeitige Erkennung und
Behandlung erschwert wird.
Die tumorbezogenen diagnostischen MaBnahmen werden bei alten Menschen im we
sentlichen genauso durchgefiihrt wie im jiingeren Lebensalter. Absolute Indikation zur
Therapie ist gegeben, wenn dadurch das Tumorleiden geheilt werden kann. Ein Bei
spiel dafiir ist der begrenzte Kolontumor, der durch chirurgische MaBnahmen entfernt
werden kann. Eine relative Behandlungsindikation liegt vor, wenn die vorgesehene
Therapie geeignet ist, die Uberlebensdauer des Patienten bei guter Lebensqualitiit zu
erhalten oder gar zu verliingern, die Begleitsymptomatik des Tumorleidens (z.B.
Schmerz) zu erleichtern oder das Tumorwachstum unter Kontrolle zu halten. Ais Bei
spiel solI hier das Prostatakarzinom angefiihrt werden. Kontraindikation fiir eine Tu
mortherapie ist die terminale Erkrankung. Aber auch bei schlechtem Allgemeinzu
stand, seniler Demenz, schwerer Polypathie, mangelnder Kooperation des alten Men
schen oder fehlenden Uberwachungsmoglichkeiten muB von TherapiemaBnahmen Ab
stand genommen werden.
1m vorliegenden Berichtsband wird der derzeitige Wissensstand iiber das Tumorleiden
im hoheren Lebensalter von Experten der verschiedenen medizinischen Fachrichtun
gen zusammengetragen. Nach den Darstellungen der gerontologischen Tumorpatholo
gie und -immunologie ist den Therapiemoglichkeiten des Tumorleidens aus internisti
scher und radiologischer Sicht sowie aus der Sicht der verschiedenen chirurgischen
Fachdisziplinen breiter Raum gewidmet. Die Herausgeber mochten dem geriatrisch tii
tigen Arzt damit Informationen und Hilfestellungen bei der Fiihrung seiner Tumorpa
tienten hOheren Alters anbieten. Gleichzeitig solI dieser Band die Grundlage fiir frucht
bare Diskussionen iiber die Tumortherapie im hoheren Lebensalter bilden und zur Ent
wicklung und Erforschung neuer Therapiemethoden anregen.
Frankfurt, Februar 1988 B. Kark
H. Werner
VI
Inhaltsverzeichnis
v
Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biologie nnd Wachstumseigenschaften maligner Tnmoren bei a1ten Patienten
~ Goerttler, K. .............................. 1
Epidemiologische Aspekte der Krebserkranknng im hohen Lebensalter
v Holmes, F.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Grnndsatze der Krebstherapie im hohen Lebensalter
CH odkinson, H.M. . ................ . 21
Kontinenzerhaltende Operationen beim Dickdarm-nnd Mastdarmkarzinom
im hoheren Lebensalter
\, Hansen, H. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Die operative Behandlnng des Magenkrebses bei iiber 60jahrigen Patienten
Franke, F. ................................. 33
Palliativma8nahmen bei fortgeschrittenen Tnmoren des Gastrointestinaltrakts
im hoheren Lebensalter
,/ Rosch, W. ................................... 39
Grenzen der chirurgischen Behandlnng des Bronchialkarzinoms
bei a1ten Patienten
Ii Stelter" W. .......................... . 45
Adjnvante Therapiemoglichkeiten beim fortgeschrittenen Prostata-nnd
Blasenkarzinom im Alter
vHaselberger, I., G. Ludwig ....................... 51
Therapie des Mammakarzinoms im hoheren Lebensalter
Czygan, P.-I. . ..................... . 63
K1inik nnd Therapie von Hamoblastosen nnd malignen Lymphomen im Alter
v Becker, H. .................................. 67
K1inik nnd Therapie der Hanttumoren im Alter
Hundeiker, M. ................ . 75
I}
Grundlagen der Strahlentherapie maligner Tnmoren bei a1ten Patienten
'. Halama, I., W. Falk ........................... 93
VII
Tumornachsorge - aktives Aufgabenfeld
Douwes, F.R. . .......... . 101
Immunologische Aspekte des Alterns
Makinodan, T., N. Kinohara ..... 111
Das Altern des Immunsystems und seine Bedeutung fur die Krebsentstehung
Morell, A. .................................. 127
Chronobiologische Aspekte der Imunglobuline im Alter
Nicola de, P., G. Casale ............ . 137
Impfungen und Impfprobleme bei alten Menschen
Doerr, H.W., O. Thraenhart ........ . 143
Aktueller Stand der Therapie mit Interferonen
Timmermann, K. . . . . . . . . . . . . . . . 149
VIII
Biologie und Wachstumseigenschaften maligner Tumoren
bei alten Patienten *
K. Goerttler
Institut fur Experimentelle Pathologie, Universitat und Deutsches Krebsfor
schungszentrum Heidelberg
Einleitung
Bei der Beurteilung pathoanatomischer Praparate stehen wir oft vor dem Problem,
Vorgeschichte und kunftige Entwicklung einer Krankheit erschlieBen zu mussen, auch
wenn uns biographische Daten nicht oder unzureichend zuganglich gemacht werden. Je
langer wir leben, umso komplexer ist auch unsere Lebensgeschichte. Hinsichtlich der
Beurteilung der EinfluBnahme atiologischer Faktoren sind die Schwierigkeiten ihrer
Analyse aus dem Gewebsschnitt noch gr6Ber, denn die meisten Reaktionen sind nicht
erreger-oder noxenspezifisch. Vollends unm6glich ist die Rekonstruktion einer Schad
stoffanamnese.
Erscheinungsbild und Wachstumseigenschaften maligner Tumoren werden durch das
Lebensalter der betroffenen Personen beeinfluBt. Dabei spielen Sterblichkeit und Re
generationsverhalten somatischer Zellen eine wichtige Rolle. In der Humanpathologie
stehen wir dem schwierigen Problem, daB der EinfluB eines einzigen Faktors in der
Krebsverursachung die Ausnahme, komplexe Faktoren die Regel sind. Die dabei ab
laufenden Prozesse der Geschwulstentstehung werden auch durch den Altersfaktor be
einfluBt.
Zur Biologie des alten Patienten geh6rt auch dessen psychologische Situation. Neben
das Wissen urn die Begrenztheit der noch verfiigbaren Lebensspanne tritt die Angst,
daB die letzte Lebensphase durch schwere k6rperliche Belastung in Folge der Tberapie
einer Geschwulstkrankheit gest6rt wird. Die mangelnde Bereitschaft alter Menschen
zur Inanspruchnahme der Krebsfruherkennungsuntersuchungen hat hier ihre Wurzel.
Uber die Besonderheiten therapeutischer MaBnahmen bei alten Patienten ist daher
ebenfalls kurz zu berichten.
Pathologie der Lebenspbasen (6, 9, 15)
Unser Leben gliedert sich in verschiedene Phasen unterschiedlicher Lange und Bedeu
tung. Wir k6nnen dessen einzelne vor-und nachgeburtliche Phasen zu Wachstum und
Differenzierung in Beziehung setzen und erhalten ein Kurvenbild mit Steilanstieg, be
sonders im vorgeburtlichen und fruhkindlichen Teil unserer Existenz (Abb. 1). Die
Kurve schwenkt ein in ein mehr oder weniger ausgeglichenes FlieBgleichgewicht, in
dem sich Aufbau und Abbau die Waage halten. Danach kommt es zu dem uns allen be-
.• Meinem Freund und Weggefiihrten Professor Volker Becker, Erlangen, zur Vollendung des
65. LebensJahres gewidmet.
1
EntwicklungshOhe
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Tage Wochen Monate* Jahre Jahrzehnte logt
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Abb. 1. Lebensphasen, Entwicklungshohe und mogliche Folgen wah rend verschiedener Lebens
phasen ablaufender Krankheitsablaufe. Letztere sind in der Lebenskurve durch eingezeichnete
Rechtecke markiert. In jenen wird der yom Zustand der Orthobiose (entsprechend ungestortem
Lebensablauf) abweichende ProzeB bei funktioneller Storung als Allobiose gekennzeichnet, die
meist wieder in die Orthobiose mimdet (restitutio ad integrum). Formale Schaden werden als
Pathobiose vermerkt, die bei fehlender Ausheilung in eine Pathie einmiinden (permanenter Rest
schaden). Stark von der Orthobiose abweichende Linien symbolisieren den ortlichen oder allge
meinen Gewebstod (Nekrobiose-Nekrose). Je nach der betroffenen Lebensphase weich en die
Krankheitsbilder mehr oder weniger stark voneinander ab und haben unterschiedliche Folgen.
kannten Abfall. Jede dieser Phasen steht unter besonderer Beeinflussung durch endo
gene chromosomale und durch exogene Faktoren; jede Phase zeichnet sich auch fUr uns
Mediziner durch biologische Besonderheiten aus, die un seres pezielle Aufmerksamkeit
hinsichtlich der Pravention von Krankheiten beanspruchen. Trifft uns eine Schiidigung
auf der Hohe unserer Entwicklung, dann verandert sich das bisherige FlieBgleichge
wicht unserer Orthogenese unter dem EinfluB eines Agens. Wir erleiden entweder nur
kurzfristige EinbuBen, oder wir erleiden groBere Schiiden, die bis zum ortlichen oder
allgemeinen Gewebstod fUhren konnen, wie im Teilbild durch Abfall und Abbruch der
Kurve dargestellt ist. Nach mehr oder weniger langer Zeit kommt es entweder zur voll
standigen Erholung, oder es bleibt ein Restschaden zuriick, ein Leiden.
Es ist nicht gieichgiiitig, ob dieser ProzeB unsere Lebenskurve im steilen oder im weni
ger steilen Anstieg trifft, oder dann, wenn Aufbau und Abbau nicht mehr im Gleich
gewicht stehen, wenn die Regeneration gestort ist, wenn unsere Reaktionen verlang
samt oder geschwacht sind. Die Lange der Zeit bedingt dariiber hinaus, daB ein friihzei
tig erlittener latenter Schaden Ausgang fUr Nachfolgeschaden sein kann.
2
Entstehungsgeschichte von Geschwiilsten
Aus der Sicht des Onkologen spielt gerade die Dauer einer Exposition oder die Zeit
zwischen Exposition eines Kanzerogens und der Manifestation einer Geschwulst eine
groBe Rolle. Wir wissen, daB Geschwulstkrankheiten schon vor der Geburt angelegt
werden konnen. Wir wissen auch, daB die Lange der Exposition gegeniiber Noxen ver
schiedener Art gerade im Alter zu einer Anreicherung von Geschwulstkrankheiten an
verschiedenen Organen fuhrt (13). Aber gleich an dieser Stelle sei gesagt: Es gibt zwar
eine Anreicherung von Krebskrankheiten im Alter, nicht aber Alterskrebse per se. Das
Alter ist auch keine Prakanzerose, wohl aber ein Resonanzboden, auf dem sich neo
plastische Prozesse akzentuieren.
Sterblichkeit somatischer Zellen
Krebs ist ein WachstumsexzeB von Zellen, die sich durch die Eigenschaft eines unge
bremsten Wachstumes von Zellen ihrer Nachbarschaft unterscheiden, deren Wachstum
und Teilungsaktivitat von Faktoren der naheren und weiteren Umgebung gefordert und
gebremst werden. Die Sterblichkeit somatischer Zellen spielt in der Onkologie eine
groBe Rolle. Lange 1a hrzehnte glaubte man, daB in der Gewebekultur weitergeziichtete
Zellen unter besonders giinstigen Bedingungen ungehindert weiter proliferieren, am
Leben bleiben konnen. Seit wenigen lahren wissen wir, daB dies nicht der Fall ist. Hay
flick (10) beobachtete Bindegewebszellen in ihrem Wachstumsverhalten und stellte da
bei fest, daB diese unter optimalen Bedingungen gehaltenen Zellen ihr Wachstum nach
einer definierten Zahl von Zellteilungen einstellten und danach abstarben. Diese Zahl
mag von Gewebe zu Gewebe, von Individuum zu Individuum geringfugig variieren, sie
zeigt uns aber die Endlichkeit un serers omatischen und zellularen Existenz (3).
lenseits eines gewissen Zeitraumes geht nichts mehr. Genau an dieser Stelle erleben wir
den fundamental en Unterschied zur Tumorzelle, fiir die dieser Mechanismus der be
grenzten, endlichen Teilungsfiihigkeit nicht gilt oder auBer Kraft gesetzt wurde. Wir be
zeichnen diese Zellen als transformierte Zellen. Diese allein besitzen potentielle Un
sterblichkeit. Die Transformation ist iiber unbelebte Kanzerogene wie auch iiber die
Einschleusung von Virusgenom in die Zelle herbeizufiihren.
Damit kommen wir zu einer Beurteilung der Noxen, die sich speziell durch lange
Lebenszeit bei alteren Menschen massieren und summieren konnen. Wenn ich heute
und hier iiber kanzerogene Noxen spreche, dann meine ich die spezielle Situation in der
Bundesrepublik Deutschland. Leben wir auf einer Miillkippe? Wenn man un sere Grii
nen hort, mochte man es meinen. Ich gebe nur zu bedenken, ohne die Situation ver
harmlosen zu wollen, daB die durchschnittliche Lebenserwartung fur Frauen und Man
ner derzeit zwischen 73 fur Manner und 76 lahren fur Frauen liegt; das Leben in unse
rem Biotop scheint danach recht komfortabel zu sein, wenn man un sere Lebenserwar
tung mit jener unserer Nachbarn und jener in anderen Kontinenten vergleicht. Dies
schlieBt nicht aus, daB vielleicht infolge unserer Siinden die Nachfolgegenerationen eine
kiirzere Lebenserwartung haben werden. Offensichtlich hat in unserer Zeit die Konta
mination durch Seuchen einer Kontamination durch Schadstoffe Platz gemacht.
3