Krankenkassen — Zwang oder Segen?: Organisationsgeschichte des deutschen Krankenkassenwesens im „langen“ 19. Jahrhundert PDF
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Thomas Tauchnitz Krankenkassen- Zwang oder Segen? Forschung Politikwissenschaft Band 41 Thomas Tauchnitz Krankenkassen - Zwang oder Segen? Organisationsgeschichte des deutschen Krankenkassenwesens im "langen" 19. Jahrhundert Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH 1999 Gefördert aus Mitteln der Hans-Böeider-Stiftung Gedruckt auf säurefreiem und altersbeständigem Papier. Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme Tauchnitz, Thomas: Krankenkassen-Zwang oder Segen?. Organisationsgeschichte des deutschen Krankenkas senwesens im "langen" 19. Jahrhundert I Thomas Tauchnitz. (Reihe Forschung; Bd. 41) ISBN 978-3-8100-2537-1 ISBN 978-3-663-10556-5 (eBook) DOI 10.1007/978-3-663-10556-5 © 1999 SpringerFachmedien Wiesbaden Ursprünglich erschienen bei Leske + Budrich, Opladen 1999 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verla ges unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Einbandgestaltung: disegno, Wuppertal Inhaltsverzeichnis Seite Vorwort ..................................................................................................................................... ? I. Einleitung .................................................................................................................. 9 II. Theoretische Grundlagen einer "Kritik der Politischen Ökonomie der Organisation" ........................................................................ 17 1. Elemente einer gesellschaftstheoretischen Analyse der Organisationsform ................................................................................................ 19 2. Ordnung, Gebilde, Vergemeinschaftung als soziale Teilmuster von Organisation ................................................................................................... 23 3. Dimensionen organisationaler Herrschaft .................................................... 28 III. Gesellschaftliche Voraussetzungen für die Etablierung und Durchsetzung der modernen Krankenkassenorganisation ............. 31 1. Historische Vorläufer der modernen Krankenkasse ................................. 31 2. Der Prozeß der Dekorporierung der feudalen Ständegesellschaft ....... 36 3. Der Gesundheitsdiskurs des aufstrebenden Bürgertums ......................... 40 IV. Die Entwicklung der Krankenkassen zu korporativen Akteuren: Die Gebildedimension ................................................................ 43 1. Zur Rolle des modernen Staates bei der Ausbildung der Körperschaft des öffentlichen Rechts ............................................................ 43 2. Staatliche Kassenpolitik als Organisationspolitik. ..................................... 47 3. Quantitative und sozial-qualitative Bedeutung der Krankenkassen .... 56 4. Fazit ........................................................................................................................... 66 5 V. Die Ordnungsprinzipien der Kassenorganisation im "langen" 19. Jahrhundert. .............................................................................. 69 1. Krankenkassen als "Transmissionsriemen" bürgerlicher Gesundheitsnormen in die Unterschichten ................................................... 69 2. Krankenkassen als Anwendungsfeld der Versicherungstechnologie .. 76 3. Zur Rolle der Kassenärzte bei der Normierung und Kontrolle des Gesundheitsverhaltens der Kassenmitglieder ...................................... 83 4. Verinnerlichung der Kassenprinzipien durch "Selbstverwaltung" ....... 91 5. Fazit ......................................................................................................................... 102 VI. Zur sozialen Exklusivität der Kassenmitgliedschaft: Die Vergemeinschaftungsdimension ........................................................ 10 5 1. Berufsgruppenzugehörigkeit und Qualifikation als V ergemeinschaftungskriterien ........................................................................ 10 5 1.1 Die Reproduktion traditioneller beruflicher Differenzierungen in den Gesellen-und Arbeiterkrankenkassen .................................... 10 6 1.2 Fabrikkassen: Soziale Differenzierung im Betrieb und in Kassen-Kiassen .................................................................................................... 113 2. Zur exklusiven Bedeutung von Gesundheitszustand und Lebensalter ............................................................................................................ 116 3. Geschlecht und Familienstand als soziale Zutrittsbarrieren ................. 119 4. Zur sozialen Exklusivität des lokalen, städtischen Raumes ................. 123 5. Fazit ......................................................................................................................... 127 VII. Zusammenfassung ............................................................................................ 129 VIII. Anhang ................................................................................................................... 13 9 IX. Abkürzungsverzeichnis ..................................................................................... 155 X. Literaturverzeichnis ........................................................................................... 157 6 Vorwort Mit der vorliegenden Arbeit habe ich versucht, den von Klaus Türk entwik kelten Ansatz einer "Kritik der Politischen Ökonomie der Organisation" zur Analyse der Konstituierungsphase des deutschen Krankenkassenwesens im historisch-gesellschaftlichen Kontext des 19. Jahrhunderts anzuwenden. Die seit Jahren anhaltende Diskussion über Reformen und Umstrukturie rungen des Gesundheitswesens machten fiir mich dieses Feld zur Operationa lisierung und Erprobung des Türk'schen Ansatzes gerade interessant. Auffäl lig bei gesundheitspolitischen Reformdiskussionen auch von fortschrittlicher Seite ist nämlich gerade die Ausblendung der historischen Entstehungsbedin gungen eines weitgehend korporativ strukturierten Netzwerks aus organisier ten Anbietern (Ärzteverbände, Apothekerverbände usw.) und Nachfragern (Krankenkassen) medizinischer Versorgungsleistungen. Die vorliegende Ar beit möchte einen kleinen Beitrag gegen die Vernachlässigung der Geschichte der Ausbildung und Etablierung der das Gesundheitswesen dominierenden Organisations- und Ordnungsprinzipien am Beispiel der Krankenkassen lei sten und die bis dato weitgehend auf grundsätzlich systemkonforme Konzepte der gesundheitspolitischen Ressourcen(um)verteilung zwischen den Akteuren zentrierten Reformdiskussionen um eine notwendige herrschaftstheoretische Perspektive erweitern. Eine erste Fassung lag 1998 an der Bergischen Universität-GH Wupper tal der Professur fiir Organisationssoziologie (Professor Dr. Klaus Türk) als Diplomarbeit vor. Stellvertretend fiir alle Beteiligten möchte ich an dieser Stelle ganz besonders Margret Winkel und Thomas Lemke danken, ohne deren Kritik und Unterstützung diese Arbeit nicht das geworden wäre, was sie ist. Darüber hinaus geht mein Dank auch an die Hans-Böckler-Stiftung, deren großzügige finanzielle Unterstützung die Veröffentlichung der Arbeit ermög licht hat. Wuppertal, im Frühjahr 1999 Thomas Tauchnitz 7 Karikatur I: Daumier, H.: Konsultation. Aus: Le Charivari 1839 8 I. Einleitung Das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik ist seit geraumer Zeit durch verstärkte Reformanstrengungen geprägt. Ausgelöst wurden diese Versuche der Strukturreform durch vielfilltige öffentliche Kritik. Von verschiedener Seite wird insbesondere dem System sozialer Sicherung1 eine permanente Krisenhaftigkeit aufgrund zunehmender Steuerungs- und Finanzierungspro bleme diagnostiziert. Begriffe wie "Kostenexplosion", "Finanznot", "Büro kratisierung", "Ineffizienz", "Anspruchsspirale", "Leistungsmißbrauch", "Übermedikalisierung" und "Enteignung der Gesundheit"2 bilden den Rah men einer öffentlich ausgetragenen Anzweiflung bisheriger Strukturen und Errungenschaften. Während dabei einerseits Strukturen und Inhalte des Systems medizini scher Versorgung unter dem primären Gesichtspunkt der Degradierung des kranken Menschen zu einem den "Anbietem medizinischer Dienstleistungen und Techniken hilflos ausgelieferten Konsumenten"3 kritisiert werden, stellen andererseits neoliberale Kritiker das gesamte bestehende Sozialversiche rungssystem unter dem Vorwand des "Umbaus des Sozialstaates"4 zum Zwecke der Kostenentlastung der Unternehmer generell in Frage. So ist es Ich verwende den Begriff "System" als terminus technicus ohne systemtheoretische Kon notation. Zum Begriff "soziale Sicherung" bzw. "soziale Sicherheit" vgl. Schulte, B.: Poli tik der Armut. Internationale Perspektiven, S. 402, in: Leibfried, S.ffennstedt, F. (Hrsg.): Politik der Armut und Die Spaltung des Sozialstaats, Frankfurt/Main 1985, S. 383-426 2 Vgl. u.a. Andreas, H.: Problemgeschichte der Gesundheitsökonomie in der Bundesrepublik Deutschland. Die ökonomische Steuerung von Angebot und Nachfrage im Gesundheitswe sen von der Kostenexplosion bis zum Gesundheitsstrukturgesetz, Köln 1994; Bohm, St./ Jacobs, K./Reschke, P.: Notwendigkeit und Möglichkeiten eines Umbaus der Finanzierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, Dosseidorf 1996; Herder-Domreich, P./Schuller, A. (Hrsg.): Die Anspruchsspirale. Schicksal oder Systemdefekt, Stutgart/Berlin/Kölnl Mainz 1983; Illich, 1.: Die Nemesis der Medizin. Monehen 1995; Riedmoller, B./ Roden stein, M. (Hrsg.): Wie sicher ist die soziale Sicherung? Frankfurt/Main 1989 3 Frevert, U.: Krankheit als politisches Problem 1770-1880, Göttingen 1984, S. II 4 Vgl. Leisner, W.: Umbau des Sozialstaates. Besinnung auf die Grundlagen der Sozialversi cherung, Beilage 6 zu Betriebsberater, Heft 13/1996 9 denn auch nicht verwunderlich, daß es bei der aktuellen "Gesundheitsrefonn" primär um eine grundlegende Neuordnung des Systems sozialer Sicherung nach Umverteilungs- und nicht etwa nach Emanzipationsgesichtspunkten geht.5 Der derzeitige ökonomisch dominierte, von Gesundheitstechnokraten und Interessenverbänden bestimmte "Refonn"-Diskurs verdrängt in der Regel die Frage nach den historischen Entstehungsursachen "eines alle Bereiche des menschlichen Lebens erfassenden, straff organisierten Gesundheitssystems"6• Will man aber das heutige System sozialer Sicherung mit seinem Netzwerk aus Institutionen, Verwaltungs- und Planungsstrukturen verstehen, so bedarf es dazu meines Erachtens gerade der Kenntnis der historischen Wurzeln die ses Systems der öffentlichen, von Staat und korporativen Akteuren regulier ten, "im weitesten Sinn 'politischen' Bearbeitung von Krankheit und Gesund heit"7 der Individuen. Auf der Suche nach den Strukturelementen dieses Politisierungsprozesses von Krankheit stößt man unweigerlich auf das System der Gesetzlichen Kran kenversicherung (GKV) als den größten Teilbereich der Sozialversicherung. Schließlich sind heute ca. 90 % der bundesrepublikanischen Bevölkerung in irgendeiner Weise in das Versicherungssystem der GKV eingebunden und damit gegen Krankheitsrisiken versichert. 8 Mit den Kassenbeiträgen dieser Versicherten werden die Leistungen des Gesundheitswesens finanziert, das heißt erst die materiellen Grundlagen fiir die umfassende Verwaltung der "Gesundheit" gelegt. Für das aktuelle System der gesetzlichen Krankenversi cherung ist hierbei prägend, daß die Versicherten auf bundesweit insgesamt 5 Zur Kritik der sog. "Gesundheitsreform" vgl.: Isenberg, Th./Malzahn, J. (Hrsg): Wieviel Gesundheit können Sie sich noch leisten? Frankfurt!Main 1995; o.A.: Immer neue Refor men im sozialen Kassenwesen. Der Sozialstaat kämpft gegen seine Rechtslage, in: Gegen standpunkt, Heft 4/1996, S. 3-10; Voss, R.: Sozialversicherung als Luxus? In: Marxistische Blätter, Heft 2/1995, S. 63-66; Voss, R.: Woran krankt die Sozialversicherung? In: Marxi stische Blätter, Heft 4/1997, S. 66-74; Wismar, M.: Gesundheitswesen im Übergang zum Postfordismus, Frankfurt/Main 1996 6 Frevert 1984, S. II 7 Frevert 1984, S. II 8 Dem Mikrozensus von 1996 zufolge splitten sich die in der GKV Versicherten wie folgt auf: 30,5 Mio Pflichtversicherte (42,4 %), 22,1 Mio Familienversicherte (30,7 %), 14,7 Mio Rentner (20,4 %) und 4,7 Mio freiwillig Versicherte (6,5 %). Erst in größerem Ab stand folgen die gesetzliche Unfallversicherung mit 53,8 Mio Versicherten (66 % der Be völkerung), davon 37 Mio Vollarbeiter und die gesetzliche Rentenversicherung mit 44,1 Mio Pflichtmitgliedern und Beitragszahlern (54 % der Gesamtbevölkerung).Vgl. Statisti sches Bundesamt (Hrsg.): Statistisches Jahrbuch filr die Bundesrepublik Deutschland 1996, Wiesbaden 1996 10
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