Kompendium Physikalische Medizin: Orientiert am Gegenstandskatalog für die ärztliche Ausbildung AO (Ä)

87 Pages·1992·2.507 MB·German

by  Dr. Michael N. Berliner (auth.)

Kompendium Physikalische Medizin
Michael N. Berliner
Kompendium
Physikalische Medizin
Orientiert am Gegenstandskatalog fiir
die arztliche Ausbildung AO (A)
Dr. Michael N. Berliner
Klinik fUr Rheumatologie,
Physikalische Medizin und Balneologie
der Justus-Liebig-UniversiUit GieSen
(Leiter: Prof. Dr. K. L. Schmidt)
LudwigstraSe 37-39
6350 Bad Nauheim
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Berliner, Michael N.:
Kompendium physikalische Medizin: orientiert am
Gegenstandskatalog fUr die arztliche Ausbildung AD (A) /
Michael N. Berliner. - Darmstadt: Steinkopff, 1992
ISBN-13 :978-3-7985-0928-3 e-ISBN-13 :978-3-642-85421-7
DOl: 10.1007/978-3-642-85421-7
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Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
Das neu erschienene Kompendium Physikalische Medizin ist eine am Gegenstands
katalog flir den zweiten Abschnitt der Arztlichen Prlifung (GK 3) orientierte Dar
stellung und richtet sich dementsprechend zunachst an Studierende der Medizin.
Kenntnisse der fachlibergreifenden Physikalischen Medizin mit ihren vielfaltigen
Therapiemoglichkeiten werden zwar in den Ausbildungsvorschriften der arztlichen
Approbatioitsordnung verlangt, nehmen aber in der Praxis der universitaren Lehre
nur einen bescheidenen Rang ein. Leider verfligen auch noch langst nicht aIle
Hochschulen tiber entsprechende Abteilungen oder Lehrstlihle. In Erganzung zu
den speziellen und ausfiihrlichen Werken des Fachgebietes ist es Aufgabe des
vorliegenden Textes, eine kurz zusammengefaBte Ubersicht tiber die im Gegen
standskatalog geforderten Inhalte und Lemziele der Physikalischen Medizin zu
geben. Das Kompendium libemimmt die vorgegebene Gliederung in allgemeine
Grundlagen, Methodenlehre mit den einzelnen Therapieformen sowie Pravention
und Rehabilitation. Darliberhinaus solI das Buch, das gewollt auf eine Vertiefung
und weiterfiihrende Interpretation des Stoffgebietes verzichtet, Interesse am Fach
wecken und anregen, sich schwerpunktmaBig weitergehendes theoretisches, aber
auch praktisches Wissen anzueignen.
Als naturwissenschaftlich gepragte Disziplin umfaBt die Physikalische Therapie
einen groBen Anteil der klassischen Naturheilverfahren. Physiotherapeutische An
wendungen losen nicht nur Soforteffekte aus, sondem zeigen vor allem langerfristig
eine Besserung von funktionellen und organischen Storungen, so daB ihre Bedeu
tung im Zusammenspiel mit anderen Therapieformen nicht zuletzt wegen des stei
genden Anteils alterer und chronisch kranker Menschen noch zunehmen wird.
GieBen - Bad Nauheim, Sommer 1992 Michael N. Berliner
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Inhaltsverzeichnis
v
Vorwort ............................................................................
1 Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Grundbegritfe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Therapeutische Reaktionen .......................................... 3
1.3 Verlaufskriterien....................................................... 6
2 Methodenlehre. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1 Bewegungstherapie, Krankengymnastik ........................... 9
2.1.1 Physiologische Grundlagen .............................................. 9
2.1.2 Indikationen und Kontraindikationen .................................. 10
2.1.3 Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12
2.1.3.1 Konventionelle Krankengymnastik ..................................... 12
2.1.3.2 Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage .............. 13
2.1.4 Dosierung .............................................................. " 14
2.2 Massage ................................................................. 16
2.2.1 Techniken ................................................................ 16
2.2.1.1 Klassische Massage ...................................................... 16
2.2.1.2 Reflexzonenmassage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 17
2.2.1.3 Unterwasserdruckstrahlmassage ........................................ 17
2.2.1.4 Manuelle Lymphdrainage ............................................... 18
2.2.2 Indikationen und Kontraindikationen .......................... ;....... 18
2.2.3 Verordnungsweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 21
2.3 Hydro- und Thermotherapie ......................................... 23
2.3.1 Physiologische Grundlagen .............................................. 23
2.3.2 Praxis der Hydrotherapie ............................................... 25
2.3.2.1 Bader ..................................................................... 25
2.3.2.2 Glisse ..................................................................... 28
2.3.2.3 Wickel, Packungen, Waschungen ....................................... 28
2.3.3 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29
2.3.4 Kryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 30
2.4 Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 32
2.4.1 Physiologische Grundlagen .............................................. 32
2.4.2 Praxis der Elektrotherapie .......................................... ~ ... 33
2.4.2.1 Niederfrequenztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 34
VII
2.4.2.2 Mittelfrequenztherapie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
2.4.2.3 Hochfrequenztherapie ................................................... 39
2.4.3 Indikationen und Kontraindikationen der Elektrotherapie ............ 40
2.4.4 Ultraschalltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 42
2.5 Lichttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 45
2.5.1 Behandlungen mit sichtbarem Licht .................................... 45
2.5.2 Heliotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 45
2.5.3 Ultraviolettstrahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 46
2.5.4 Infrarotstrahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 48
2.6 Aerosoltherapie ........................................................ 50
2.6.1 Physiologische Grundlagen .............................................. 50
2.6.2 Praxis der Inhalationstherapie ......................... . . . . . . . . . . . . . . . .. 51
2.6.3 Indikationen und Kontraindikationen .................................. 51
2.7 Balneologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 53
2.7.1 Heilwasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 53
2.7.1.1 Badekur .................................................................. 54
2.7.1.2 Trinkkur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 57
2.7.1.3 Inhalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 58
2.7.2 Heilgase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 59
2.7.3 Peloide ................................................................... 59
2.7.4 Heilbader und Kurorte .................................................. 61
2.8 Medizinische Klimatologie ........................................... 63
2.8.1 Biotrope Wettereinfliisse ................................................ 63
2.8.2 Klimatische Wirkungskomplexe ........................................ 64
2.8.3 Klimatherapie ............................................................ 65
2.8.3.1 Klimatherapie im Mittelgebirge ......................................... 65
2.8.3.2 Klimatherapie im Hochgebirge ......................................... 66
2.8.3.3 Klimatherapie an Meereskiisten ........................................ 67
2.8.4 Indikationen und Kontraindikationen .................................. 69
3 Pravention und Rehabilitation ................................... 71
3.1 Pravention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 71
3.2 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 71
Weiterfiihrende Literatur ......................................................... 73
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 75
VIII
1
Allgemeine Grundlagen
1.1 Grundbegriffe
Die Physikalische Medizin versteht sich als der Teil der naturwissenschaftlich ge
pdigten Heilkunde, der sich fUr Diagnostik und Therapie in der Krankenbehand
lung iiberwiegend physikalischer Einfliisse bedient. Neben diesem iibergeordneten
Begriffwerden auch die Bezeichnungen Physikalische Therapie und Physiotherapie
verwendet, die besonders den physikalischen und physiologischen Therapieansatz
betonen. Aufgabe der Physikalischen Therapie ist das AnstoBen physiologischer
Reaktionen durch die Einwirkung physikalischer Reize von auBen. Ziele sind dabei
nicht nur die Beeinflussung lokaler Dysfunktionen einzelner Organe, sondern auch
und vor allem die Behandlung des gesamten Organismus und damit auch des
gesamten Patienten. Das vorwiegend an der "Behandlung" orientierte Fachgebiet
der Physikalischen Medizin (Therapie) bezieht rein physikalisch-diagnostische
Techniken, wie sie die radiologische und anderweitige bildgebende Diagnostik
darstellen, aufgrund unterschiedlicher Traditionen und eigenstandiger Entwick
lungen nicht mit ein. Auch die Therapie mit ionisierenden Strahlen - strenggenom
men auch eine physikalische Therapie - gehOrt nicht mit zum Aufgabengebiet der
Physikalischen Medizin.
Ein breites Spektrum unterschiedlicher Anwendungen kommt im Rahmen der
Physikalischen Therapie zum Einsatz. Methodisch werden Verfahren der Bewe
gungstherapie (einschlieBlich Ergotherapie), Mechanotherapie, Hydro- und Ther
motherapie, Elektromedizin, Lichttherapie, Aerosoltherapie, Balneologie und
der medizinischen Klimatologie unterschieden. In der Praxis werden haufig meh
rere unterschiedliche Verfahren bei wiederholten Anwendungen kombiniert, so
daB sich ein vielfaltiges und fein abstufbares Therapie-Spektrum ergibt, das damit
auch ein individuelles Behandlungsschema erlaubt. Aber nicht nur die Kombination
einze1ner physikalisch-therapeutischer Anwendungen fiihrt zu einer Vielfalt von
Behandlungsmoglichkeiten, auch einzelne - vorwiegend natiirlich vorkommende -
Therapieformen vereinigen als organische Einheit mehrere physikalische Ansatze.
So ist besonders die Thalassotherapie (thalasso = Meer) eine Kombination von
Balneo-, Klima-, Aerosol-und Lichttherapie. Ahnliche multifaktorielle Wirkungen
gibt es auch in der Klimatherapie.
Die Wirkprinzipien der physikalischen Therapie werden wesentlich dadurch ge
pragt, daB physiologische Reaktionen, Regulationen und Adaptationsvorgange
angestoBen und optimiert werden. Ausloser fUr diese biologischen Antworten sind
die vielfaltigen Reize, die durch unterschiedliche Einwirkungen der Physikalischen
Therapie am inneren und auBeren Milieu des Organismus, also letztendlich auf
zellularer und molekularer Ebene, gesetzt werden. Diese kausale Verkniipfung
1
wird auch als Reiz-Reaktionsgeschehen bezeichnet. Samtliche physikalischen The
rapieverfahreri beziehen die Funktionsiibung mit ein.
Bei der Reaktionstherapie werden durch differente physikalisch-therapeu
tische Reize unterschiedliche Rezeptoren erregt. Nach Art des Reizes sprechen
Thermo-, Druck-, Beriihrungs-, Chemo- oder Photorezeptoren an. Uber Nerven
zellen werden diese Erregungen als Folge von Aktionspotentialen fortgeleitet und
der Organismus damit zu einer physiologischen Reaktion gezwungen. Um eine
Reaktion auszulosen muB eine Mindestreizschwelle iiberschritten werden. Es gilt
das "Alles-oder-Nichts-Gesetz". Quantitative Reaktionsabstufungen sind dann von
der Zahl der erregten Rezeptoren abhangig. Die ausgelosten Reaktionen konnen
sowohl lokal begrenzt ablaufen (z. B. ortliche Durchblutungsveranderungen) als
auch den gesamten Organismus zu einer Antwort notigen (z. B. funktionelles Kreis
lauftraining) .
Die RegnIationstherapie nutzt das Vorhandensein von Regelkreisen. Die Rege
lungen konnen auf nervos-reflektorischem oder hormonalem Weg erfolgen. Auf
gabe der Physikalischen Therapie ist es, durch wiederholte Reize ein Uben und
besseres Ansprechen physiologischer Regelungen zu bewirken (z. B. Gegenregu
lation bei thermischen Reizen). Die vegetative Innervation benutzt dabei unter
schiedliche Reflexbogen. So unterscheidet man kutiviszerale, viszerokutane, vis
zeromotorische und viszeroviszerale Reflexe. Unter Einschaltung zentralnervoser
Strukturen werden auch bedingte Reflexe physikalisch-therapeutisch in der Regu
lationstherapie genutzt (z. B. bei Krankengymnastik und Ergotherapie). Nur eine
regelmaBig wiederholte Beanspruchung der Regulationen bewirkt eine Steigerung
der Selbstordnungsleistung. Durch eine verbesserte Regulationsqualitat wird eine
Optimierung der Funktionen erreicht. Funktionsabweichungen konnen damit in
Richtung einer Normalisierung geregelt werden. GestOrte vegetative Gleichge
wichte werden wieder ausgeglichen, Koordination und Wechselwirkungen unter
schiedlicher Funktionssysteme werden optimiert. Ziel ist die "Homoostase", ein
bestandiger Zustand von Regulation und Gegenregulation mit maximaler Anpas
sungsfahigkeit.
Lebewesen konnen sich anpassen. Das macht sich die Physikalische Medizin in
ihrer Wirkung als Adaptationstherapie zu eigen. Die physiologische Adaptation
ruhrt zu funktionellen und morphologischen Adaptaten, wenn ein Reiz wiederholt
auf Zellen oder ein Organsystem einwirkt. Eine funktionelle Adaptation stellt dabei
die Anpassungsleistung an einen veranderten Regulationsbedarf dar. So ist zum
Beispiel eine groBere Auswurfleistung des Herzens bei regelmaBiger korperlicher
Anstrengung (Training) ein solches Adaptat. Auch andauemde Sollwertverstellun
gen im Regelgeschehen des Organismus sind funktionelle Adaptate. Davon unter
schieden werden morphologische Adaptationen. Hierbei kommt es unter wieder
holter Reizeinwirkung zu anatomisch-morphologischen Veranderungen, wie zum
Beispiel dem Auftreten einer Polyglobulie bei latentem Sauerstoffmangel im Ho
henklima oder der kompensatorischen Hypertrophie einzelner gesunder Muskeln
infolge erhOhter Beanspruchung nach traumatischem Ausfall anderer Anteile der
Muskulatur. Ausgelost werden diese Adaptationen durch auBere Reize - Stresso
ren. Dabei lassen sich spezifische von unspezifischen Adaptaten unterscheiden.
Wahrend im ersten Fall immer nur ein bestimmter Reiz (Stressor) eine definierte
Anpassung auslost, konnen unspezifische Adaptate durch unterschiedliche Reize
2
provoziert werden. So kann eine Durchblutungssteigerung durch eine verstarkte
Kreislaufbelastung wie auch durch eine vermehrte Warmezufuhr erfolgen. Inner
halb der Physikalischen Therapie erfolgt die funktionelle und :tnorphologische
Adaptation durch das wiederholte Setzen von Einzelreizen wie auch durch Ubungen
(z. B. kompensierte Muskelkraft durch Krankengymnastik, verbesserte Hautdurch
blutung durch Hydro- und Thermotherapie u. a.). Nach der Vorstellung des "All
gemeinen Adaptationssyndroms" (Selye) konnen die Anpassungsvorgange bei zu
starken Stressoren tiber das optimale Stadium einer erhohten Resistenz in einen
Zustand der Erschopfung und Desadaptation tibergehen. Dieses muB bei der Do
sierung physikalisch-therapeutischer Reize unbedingt beachtet werden.
1.2 Therapeutiscbe Reaktionen
Thermische, mechanische, chemische und aktinische Einwirkungen reagieren als
elementare Reize direkt an spezifischen Rezeptoren. Durch adaquate Reize werden
eindeutige Reaktionen ausgelost. Das Ansprechen einzelner Rezeptoren auf nicht
adaquate Reizungen erfolgt meist erst nach groBerer Energieeinwirkung. So sind
beispielsweise Druckrezeptoren auch durch Kaltreize erregbar. Sinneszellen auf
der Netzhaut ("Lichtrezeptoren") signalisieren auf mechanischen Druck Licht
empfindungen. Die Physikalische Therapie entfaltet ihre Wirkung tiber das wohl
dosierte Setzen von unterschiedlichen Reizen. Zur Abstufung und Quantifizierung
mtissen daher therapeutische Reizparameter unterschieden werden:
Die Modalitat gibt die Art des therapeutisch eingesetzten Reizes an (thermisch,
mechanisch etc.). Dabei werden nicht nur direkt Rezeptoren erregt, es kommt auch
tiber allgemeine Protoplasmareize tiber freigesetzte Transmitterstoffe wie Hist
amin, Serotonin oder Adrenalin zu vegetativen Reaktionen. Die Reizqualitat hangt
wesentlich von einstellbaren ReizgroBen der Therapie und den individuellen Be
dingungen (Zustand des Patienten) abo
Die Reizstarke ist abhangig von der GroBe der eingesetzten Energie. Je nach
Behandlungsmethode treten thermische, mechanische oder andere Einwirkungen
auf. Allerdings gibt es keine line are Beziehung zwischen Starke und der zugeord
neten Reaktion. Nach einem Optimum schlagt bei weiter zunehmender Reizstarke
eine physiologische in eine pathologische Reaktion um. Zu starke Reize konnen
blockieren und eine gegenteilige Wirkung induzieren.
Mit der Reizdauer wird einmal der zeitliche Umfang beschrieben, mit dem der
Einzelreiz einwirkt. Dazu kommt noch die Behandlungsdauer insgesamt, die bei
wiederholten Anwendungen, Z. B. im Rahmen einer Kur, von Bedeutung ist. Ein
zelreize konnen dabei relativ kurz einwirken (z. B. Massagegriff oder Anwendung
einer Elektrotherapie) oder auch ein langanhaltendes Kontinuum darstellen, wie
etwa bei einer Klimatherapie.
Von besonderer Bedeutung ist auch das Reiziutervall. Es stellt die zeitliche
Abfolge der Einzelreize dar. Auch hier gefahrden falsche Dosierungen den The
rapieerfolg. So konnen zu kurze Pausen zu vorschneller Ermtidung und patholo
gischen Reaktionen fiihren. Zu groBe Abstande zwischen Einzelreizen behindem
3
den Ubungseffekt und die Adaptationsmoglichkeit. Unterschiedliche Organ
systeme haben auch einen unterschiedlichen Erholungsbedarf.
Auch Lokalisation und GroBe der Reiztlache stellen notwendige Reizparameter
dar. Durch unterschiedliche Verteilung der Rezeptoren auf der Haut ergeben sich
qualifizierbare Unterschiede der zu erwartenden Reaktionen. Ein plotzlicher Kal
tereiz am Stamm wird intensiver empfunden als an den Extremitaten. Auch konnen
Uber kutiviszerale Reflexe sehr unterschiedliche Fernwirkungen entstehen, ent
sprechend der lokalen Einwirkung der Einzelreize (Reflexzonen). Uber die ge
wahlte GroBe der Reizflache lassen sich feinste Abstufungen in der Intensitat der
Einzelreize setzen. Davon macht beispielsweise die Kneipp'sche Hydrotherapie
besonderen Gebrauch.
Zur Beurteilung der durch die Physikalische Therapie ausgelosten Reize mUssen
primare von sekundaren Reaktionen unterschieden werden. Unter einer Primiir·
reaktion wird die unmittelbar ausgelOste physiologische Antwort auf einen physi
kalischen Reiz verstanden. So entsteht beispielsweise nach einer lokalen Warme
einwirkung eine GefaBerweiterung. Oder es kommt nach einem kurzen Kaltreiz zu
einer reaktiven Hyperamie. Die Primarreaktion wird auch als Immediatwirkung
bezeichnet. Die volle Wirksamkeit einer Physikalischen Therapie wird aber erst
nach Einsetzen der Seknndarreaktion erreicht. Durch die wiederholte Anwendung
von Einzelreizen mit ihren primaren Reaktionen kommt es wie bei einer Ubungs
behandlung zu schnelleren und optimierten Anpassungen. Diese Sekundarreaktio
nen stellen Adaptate mit Langzeitwirkung dar und mUssen von den Sofortwirkungen
der primaren Reaktionen abgegrenzt werden. Die physiologischen Sekundarreak
tionen resultieren im wesentlichen aus Habituation (Gewohnung), funktioneller
Adaptation (verbesserter Regulation) und trophisch-plastischer Adaptation (mor
phologische Anpassung). Das Auslosen von Sekundarreaktionen ist das angestrebte
therapeutische Ziel in der Physikalischen Medizin. Insbesondere die Applikation
von seriellen Reizen (iterative Reize), die z.B. in der Hydro- und Balneotherapie
eine groBe Rolle spielen, bewirkt eine funktionelle Kapazitatsverbesserung und
fUhrt so zu einer verstarkten Resistenz des Individuums ("Abhartung"). Als Beispiel
sei der wechselwarme GuB angefUhrt. Die unterschiedlichen thermischen Reize
bewirken zum einen eine verbesserte Tonisierung der Venen (kreislaufstabilisie
rend). Weiter kommt es zu einer schnelleren Gegenregulation bei thermischen
Belastungen, so daB auch die Gefahr einer ungenUgenden thermischen Adaptation
("Erkaltung") geringer wird. Die Sekundarreaktionen entsprechen einem Ubungs
effekt, der sich erst nach einer entsprechenden Anzahl Von Anwendungen optimal
einstellt. Nach Absetzen dieser Behandlungen verlieren sich die gUnstigen Effekte
nach einiger Zeit wieder, ahnlich einem Trainingsmangel.
Die Wirkungsstarke einer Physikalischen Therapie ist nicht nur durch den un
mittelbaren thermischen, mechanischen, elektrophysiologischen oder anderweiti
gen Reiz bestimmt, sondern wesentlich auch von der individuellen Ausgangslage
des Patienten abhangig. So konnen gleich stark dosierte Einzelreize unterschiedlich
groBe Reaktionen auslosen. Die Ausgangslage beschreibt die vegetative Innerva
tion und damit die Betonung einer sympathikoton oder parasympathikoton ge
pragten Reaktionslage. Dabei spielen neben der individuellen - von der Augen
blicksituation gepragten - Ausgangslage auch langerfristige konstitutionsabhangige
Merkmale und vegetative Stigmata eine Rolle. Der vegetative Tonus wird we sent-
4