Kommentar Psychotherapie-Richtlinien

214 Pages·2008·7.314 MB·German

by  Von Ulrich Rüger, Andreas Dahm and Dieter Kallinke (Auth.)

00_Faber.book Seite IV Donnerstag, 16. Oktober 2008 5:31 17
Zuschriften und Kritik an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizin, Karlstraße 45, 80333 München, [email protected]
Verfasser:
Prof. Dr. med. Ulrich Rüger Dr. med. Andreas Dahm Dr. med. Dipl.-Psych.
Ehem. Leiter der Abteilung Psycho- Referatsleiter „Psychotherapie“ Dieter Kallinke
somatik und Psychotherapie am bei der Kassenärztlichen Bundes- Facharzt für Psycho-
Universitätsklinikum Göttingen vereinigung therapeutische Medizin
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8. Auflage 2009
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Lektorat: Dr. Bernhard Gall, München
Redaktion: Karin Beifuss, Ohmden-Grubäcker
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Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
ISBN 978-3-437-22862-9
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Geleitwort
Der Aufforderung des Verlages und der freundli- bindlichen! – Richtlinien-Bestimmungen mit der
chen Anregung von Prof. Dr. med. Ulrich Rüger, Begrenzung der Kassenleistung einerseits und die
Göttingen folgend, begleite ich die 8. Auflage des individuelle Problemlage des Kranken und seinen
Kommentars Psychotherapie-Richtlinien mit ei- berechtigten Anspruch auf ausreichende gezielte
nem Geleitwort, das noch einmal die wesentlichen psychotherapeutische Versorgung andererseits in
Anliegen der Richtlinien-Kommentierung heraus- Einklang zu bringen.
stellt. Der neuen und der alten Generation von Psycho-
Seit 1967 haben wir uns bemüht, die knapp ge- therapeuten aller Verfahren muss eindringlich nahe-
fassten Psychotherapie-Richtlinien zu erläutern gelegt werden, dass eine Liberalisierung der Indika-
und für Therapeuten wie auch Gutachter kommen- tionsstellung über den bisherigen Krankheitsbe-
surabel zu machen. griff hinaus m. E. zu einem Zusammenbruch des
Mein zentrales Anliegen war von Anfang an, die bewährten Systems führen wird.
Kommentierung konsequent auf das ätiologische Mit den 2007/2008 rechtskräftig gewordenen
Konzept der Psychotherapie-Richtlinien einzustel- Änderungen der Psychotherapie-Richtlinien wur-
len. Damit muss der Anspruch der Patienten auf die de ein wichtiger Schritt zur Zukunftssicherung des
aktuell definierte seelische und psychosomatische psychotherapeutischen Versorgungssystems getan.
„Krankheit“ beschränkt bleiben, wenn nicht durch Die Definition von psychotherapeutischen Verfah-
eine schleichende inflationistische Ausweitung des ren, Methoden und Techniken und die Einführung
Krankheitsbegriffs das Versorgungssystem überfor- eines sogenannten „Schwellenkriteriums“ bei der
dert werden sollte. Dem positivistischen Konzept Prüfung auf Anerkennung als psychotherapeu-
vom „unendlich konditionalen Zusammenhang der tisches Verfahren sind als grundlegende Weiter-
Dinge“ und von der „effektiven Äquivalenz der be- entwicklungen der Psychotherapie-Richtlinien zu
dingenden Faktoren“ (Max Verworn) musste in der verstehen. Sie gewährleisten eine differenzierte pa-
Indikationsstellung zur Richtlinien-Psychotherapie tientenbezogene Behandlung und sichern gleich-
die ätiologische Orientierung als steuerndes Regula- zeitig eine ökonomische Verwendung der zur Ver-
tiv entgegengestellt werden. fügung stehenden Mittel in der vertragsärztlichen
Nicht die Behauptung, der Patient sei krank, Versorgung. Denn die vertragsärztliche Versor-
kann genügen, sondern nur der Nachweis der gung ist bereits an die Grenzen gestoßen, die eine
krankhaften Störung im Sinne der Leistungspflicht Bezahlbarkeit grundsätzlich in Frage stellen kön-
der gesetzlichen Krankenversicherung. Nur mit nen.
Hilfe der ätiologischen statt konditionalen Betrach- Aber auch die Belastbarkeit des einzelnen Versi-
tungsweise kann im weiten Bedingungsfeld einer cherten steht zur Diskussion, besonders dann,
Biographie über Art und Umfang der Therapie im wenn der effektive Nutzen der Therapie zweifelhaft
Sinne der Richtlinien entschieden werden. wird und wenn die therapeutische Aufwendung die
Mein anderes Anliegen war die Betonung der Toleranzschwelle für die Gesellschaft in ihrer
kreativen, am „soliden Elend“ (Bloch) des Patien- Selbsteinschätzung überschreitet.
ten orientierten Einstellung des Therapeuten und Möge der Kommentar auch in Zukunft hilfreich
des Gutachters. sein, die Richtlinien-Psychotherapie für die Be-
Die Kunst der patientengerechten Entscheidung handlung seelischer Leiden unserer Patienten zu
liegt darin, die formalen – notwendigen und ver- nutzen.
Neunkirchen, im Oktober 2008 Rudolf Faber
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Vorwort zur 8. Auflage
Die 7. Auflage des Kommentars war bereits 2007, ihm durch die Gesetze oder Vorschriften, auf die er
zwei Jahre nach ihrem Erscheinen, vergriffen. In sich bezieht, Grenzen gesetzt, und er hat insbeson-
Anbetracht der zu erwartenden umfangreichen dere die Aufgabe, den interpretatorischen Spiel-
Änderungen der Psychotherapie-Richtlinien er- raum dieser Vorschriften für den Einzelfall auszu-
scheint die 8. Auflage erst zum jetzigen Zeitpunkt weisen.
und berücksichtigt damit auch die erst 2008 end- Ein Kommentar zu den Psychotherapie-Richtli-
gültig rechtskräftig gewordenen Veränderungen. nien kann diese selbst nicht verändern. Auch haben
Der „Faber/Haarstrick“ ist inzwischen zu einer die Kommentatoren nicht die Aufgabe, die wissen-
festen Institution geworden. Er ist eng mit der jetzt schaftlichen Grundlagen von Behandlungsverfah-
über 40-jährigen Geschichte der Richtlinien-Psy- ren zu überprüfen. Dies obliegt dem wissenschaftli-
chotherapie in Deutschland verbunden und aus chen Beirat „Psychotherapie“ gemäß § 11 PT-Ge-
dieser nicht mehr wegzudenken. Bereits mit der setz. Ebenso wenig haben die Kommentatoren zur
6. Auflage hatte sich Rudolf Faber als Mitbegründer Einführung von Behandlungsverfahren in die ver-
dieses Kommentars und als verantwortlicher Ver- tragsärztliche Versorgung Stellung zu nehmen.
fasser zurückgezogen und seine Funktion auf Ul- Hierfür sind die entsprechenden Gremien des Ge-
rich Rüger übertragen. Die bisherige bewährte Zu- meinsamen Bundesausschusses der Ärzte und
sammenarbeit mit Dieter Kallinke und Andreas Krankenkassen (G-BA) zuständig. Ein Kommentar
Dahm blieb erhalten und gewährleistet so die not- ist eben nur ein Kommentar und bezieht letztlich
wendige Kontinuität. seine Legitimation daraus, inwieweit er Hilfestel-
Die Implementierung der Psychotherapie in das lung für die Praxis und Entscheidungsgrundlage in
medizinische Versorgungssystem benötigte von strittigen Fällen sein kann.
Anbeginn an eine kommentierende Begleitung. Die Substanz der Richtlinien für Psychotherapie
Hier galt es, zwischen dem zwangsläufig eingren- ist in ihrer über 40-jährigen Entwicklung im We-
zenden und strukturierenden Regelwerk der Richt- sentlichen unverändert erhalten geblieben. Dazu
linien und dem notwendigen Spielraum im indivi- zählt die Orientierung an einem Krankheitsbegriff.
duellen Einzelfall zu vermitteln. Dementsprechend Die daran ausgerichtete ätiologische Festlegung der
betont der Kommentar auf der einen Seite den not- Indikationsbereiche, der Differenzialindikation
wendigen Gestaltungsrahmen für die therapeuti- und der Begrenzungen der angewandten Verfahren
sche Praxis, setzt einem Ausufern des Systems an- hat im Grundsatz unverändert Gültigkeit behalten.
dererseits aber Grenzen. Damit werden im Rahmen der Richtlinien-Psycho-
Ein Kommentar ist kein Gesetz und auch keine therapie auch weiterhin die Implikationen der ku-
verbindliche Richtlinie. Vielmehr stellt er den in- rativen Versorgung (entsprechend Sozialgesetz-
terpretatorischen Rahmen von Gesetzen, Vor- buch SGB V) von Patienten berücksichtigt.
schriften oder Richtlinien dar. Ein guter Kommen- Die Durchsicht und Aktualisierung der jetzt
tar soll nicht die persönliche, möglicherweise sehr vorliegenden 8. Auflage haben für den allgemei-
individuelle Auffassung eines verantwortlichen Au- nen Teil Andreas Dahm und Ulrich Rüger durch-
tors wiedergeben. Vielmehr soll bei der praktischen geführt; für die Aktualisierung der Kommentie-
Umsetzung von Vorschriften eine Hilfestellung ge- rung der psychoanalytisch begründeten Verfahren
geben werden, die sich in ihren Grundsätzen auf ei- war Ulrich Rüger zuständig; für die Verhaltens-
nen breiten Konsens stützen kann. Trotzdem soll therapie übernahm diese Aufgabe wie auch in den
ein Kommentar sich nicht auf den kleinsten ge- vorangegangenen Auflagen Dieter Kallinke.
meinsamen Nenner aller möglichen Auffassungen Schließlich hat Andreas Dahm als verantwortli-
gründen. Damit wäre er überflüssig. Vielmehr sind cher Referatsleiter Psychotherapie der Kassenärzt-
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lichen Bundesvereinigung mit seinen Kenntnissen therapeutischer Technik (§ 7, Kommentar
und Informationen geholfen, den Kommentar im S. 11).
Hinblick auf Unstimmigkeiten zu den gültigen 2. Einführung eines sogenannten „Schwellen-
Psychotherapie-Richtlinien kritisch zu überprü- kriteriums“ bei der Prüfung auf Aner-
fen und entsprechende Änderungen vorzuneh- kennung neuer Psychotherapieverfahren und
men. Insbesondere hat Andreas Dahm die Einar- -methoden (§ 17, Kommentar S. 11).
beitung und Kommentierung der umfangreichen 3. Neustrukturierung der Indikationsbereiche
2007/2008 rechtsgültig gewordenen Änderungen der Richtlinien Psychotherapie (§ 22, Kom-
der Psychotherapie-Richtlinien vorgenommen mentar S. 10 f.).
und dabei die veränderte Nomenklatur und neu Außerdem wurden notwendige Präzisierungen
eingeführte Struktur und Paragraphierung der im Hinblick auf die Kurzzeittherapie und die
Richtlinien berücksichtigt. Voraussetzungen von der Befreiung von der
Der Kommentar hat drei Schwerpunkte: Gutachterpflicht für Kurzzeittherapie vorge-
1. Die sachliche Erläuterung der Texte: nommen (§ 26a, Kommentar S. 11 f.).
Die Texte der Richtlinien und der Vereinbarun- Schließlich wurde im Zuge einer Vereinheitli-
gen werden in ihrem Wortlaut kommentiert, um chung der Richtlinien eine Umstellung des ge-
deren Zielrichtung zu verdeutlichen. samten Textes der Psychotherapie-Richtlinien
2. Verfahrens- und Entscheidungsgrundsätze des auf eine Einteilung in Paragraphen vorgenom-
Gutachterverfahrens: men.
Der Kommentar enthält ausführliche Hinweise II.Änderung der Psychotherapie-Vereinbarun-
zum Verständnis des Gutachterverfahrens. Hier gen seit Erscheinen der letzten Auflage des
wurde ein Konsens der Begutachtungspraxis im Kommentars (2005)
Rahmen regelmäßiger Klausurtagungen unter Aufgrund der geänderten Psychotherapie-
Leitung der Kassenärztlichen Bundesvereini- Richtlinien wurden eingehende redaktionelle
gung (KBV) erarbeitet. Die Kommentierung Änderungen durchgeführt und eine Präzisie-
stützt sich daher auch auf eine breite Meinungs- rung im Hinblick auf die Aufbewahrungspflicht
bildung von vielen in der Richtlinien-Psycho- für die Gutachter von Unterlagen aus dem Gut-
therapie erfahrenen Fachleuten. achterverfahren vorgenommen.
3. Einbeziehung des aktuellen Diskussionsstan- (Ansonsten vgl. Kapitel zur Einführung der Psy-
des im Unterausschuss Psychotherapie des Ge- chotherapie in die kassenärztliche Versorgung,
meinsamen Bundesausschusses in der beson- S. 12)
deren Zusammensetzung für Fragen der III. Im Kommentar vorgenommene inhaltliche
Psychotherapie: Neuformulierungen/Ergänzungen/Präzisie-
Hier war die notwendige Rückkopplung über rungen
die ständige Präsenz von Andreas Dahm als Re- 1. Kommentierung der seit 2005 vorgenomme-
feratsleiter Psychotherapie der KBV und über nen Änderungen in den Psychotherapie-
die Tätigkeit von Ulrich Rüger als unabhängiger Richtlinien (Stand 2008).
Sachverständiger – seit 2001 in der Nachfolge 2. Empfehlungen für die Abschlussphase von
von Rudolf Faber – gewährleistet. analytischen Psychotherapien und tiefenpsy-
I. Änderung der Psychotherapie-Richtlinien seit chologisch fundierten Therapien im Rahmen
Erscheinen der letzten Auflage dieses Kom- der Psychotherapie-Richtlinien. Diese Emp-
mentars (2005). fehlungen wurden im Auftrag der Obergut-
Im Jahre 2007/2008 wurde eine Reihe sehr we- achterkonferenz dankenswerterweise von
sentlicher Änderungen der Psychotherapie- Ludwig Barth zusammengestellt und in der
Richtlinien rechtskräftig: so konsentierten Form in die Kommentie-
1. Definition von Psychotherapieverfahren (§ 5, rung aufgenommen.
vgl. Kommentar S. 11), Psychotherapieme- Es ist uns nicht möglich, die Namen all derer zu
thode (§ 6, Kommentar S. 11) und psycho- nennen, die durch ihre Anmerkungen und Dis-
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kussionsbeiträge zur Weiterführung des Kom- Unser besonderer Dank gilt aber den Begrün-
mentars und zum Zustandekommen der jetzt dern dieses Werkes Rudolf Faber und Rudolf Haar-
8. Auflage beigetragen haben. Wir möchten aber strick. Beide Autoren haben diesen Kommentar
auf jeden Fall an dieser Stelle den Mitgliedern der über Jahre hinweg durch die Genauigkeit ihrer
gemeinsamen Arbeitsgruppe des Wissenschaftli- Darstellung und ihre Verbundenheit mit seinen
chen Beirats Psychotherapie (§ 11 PT-Gesetz) und fachlichen Anliegen entscheidend geprägt. Damit
des Unterausschusses Psychotherapie-Richtlinien haben sie die Grundlage für ein die Zeit überdau-
beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erndes Werk und für die Weiterführung durch die
danken, ohne deren Arbeit eine einvernehmliche heutige Autorengruppe gelegt. Wir sind zuversicht-
Abstimmung über die „Schwellenkriterien“ bei lich, dass der Kommentar auch in Zukunft ein
der wissenschaftlichen Überprüfung neuer Psy- wichtiges Instrument im Rahmen der psychothera-
chotherapieverfahren und bei der sozialrechtli- peutischen Versorgung bleiben wird – Hilfestellung
chen Prüfung ihrer Versorgungsrelevanz nicht für die Praxis und Entscheidungsgrundlage in strit-
möglich gewesen wäre. tigen Fällen.
Oktober 2008 Ulrich Rüger, Göttingen
Andreas Dahm, Berlin
Dieter Kallinke, Heidelberg
Die Texte werden im Kommentar wie folgt zitiert:
Psychotherapie-Richtlinien 2008 (R: …)
Psychotherapie-Vereinbarungen – RVO 2008 (V: …)
Die erste Ziffer bezeichnet die Seite, die zweite (und dritte) die Zeile.
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KAPITEL
Zur Einführung der
1
1
Psychotherapie in die
50
kassenärztliche Versorgung
5
55
1.1 Erste Phase 1967–1976 Der psychotherapeutische Aufgabenbereich der
10 gesetzlichen Krankenversicherung wurde in den
Richtlinien festgelegt und begrenzt, um die sinn-
Die erste Phase begann, als 1967 die ersten Psycho- volle Verwendung der Mittel der Versichertenge- 60
therapie-Richtlinien in Kraft gesetzt worden waren. meinschaft zu sichern. Andererseits mussten die
Diese Richtlinien stellten einen ersten Versuch dar, therapeutischen Gesichtspunkte einer Behandlung
15 ätiologisch orientierte Psychotherapie unter Be- unter neurosenpsychologischen Kriterien in mög-
rücksichtigung ihrer Eigengesetzlichkeit mit dem lichst großem Umfang gewahrt werden, um den
Krankheitsbegriff der Reichsversicherungsordnung therapeutischen Prozess in seiner Eigengesetzlich- 65
in der damals gültigen Rechtsnorm wie auch mit keit nicht zu stören.
den gesetzlichen Erfordernissen der Notwendig- Manche Kritiker hielten die Eigenfinanzierung
20 keit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit in der Therapie durch den Patienten – zumindest mit
Einklang zu bringen. einem größeren Eigenanteil – für eine Conditio
Als seelische Krankheit im Sinne der Reichsversi- sine qua non und sahen dessen Motivation für die 70
cherungsordnung galten damals „aktuelle seelische Therapie in der vollen Finanzierung durch die
Störungen, bei denen ein zeitlich und ursächlich Krankenkasse als gefährdet an. Die Versuche, eine
25 abgrenzbarer Zusammenhang der Psychodynamik Kompromisslösung zu finden, scheiterten an den
der Neurose mit einer gegenwärtig wirksamen Bestimmungen der Reichsversicherungsordnung.
Konfliktsituation angenommen werden muss“. Al- Schwerer wog jedoch, dass in die therapeutische 75
lerdings konnten auch die im akuten Krankheitsge- Dyade ein entscheidend wichtiger Dritter, die
schehen bedeutungsvoll gewordenen Persönlich- Krankenkasse, aufgenommen wurde. Die Einfüh-
30 keitselemente Gegenstand der Behandlung werden, rung eines Gutachterverfahrens für Psychotherapie
sofern ihnen – in das Krankheitsgeschehen inte- wurde als restriktiv empfunden, zumal der Solidar-
griert – eine wichtige ätiologische Bedeutung von gemeinschaft der Versicherten ohnehin für Psycho- 80
pathogener Wirksamkeit zugeschrieben werden therapie ein unverhältnismäßig geringer Kosten-
musste. aufwand zugemutet worden war. Spätere Untersu-
35 Die Strukturveränderung der neurotischen Per- chungen haben bestätigt, dass in den Jahren 1978
sönlichkeit eines Kranken – über die Beseitigung bis 1983 der durchschnittliche Anteil der psychodi-
der aktuellen Störung hinaus – wurde nicht als Auf- agnostischen und psychotherapeutischen Leistun- 85
gabe der kassenärztlichen Versorgung anerkannt. gen am Gesamtvolumen der kassenärztlichen Ver-
Damit musste von der Psychoanalyse in der gesetz- sorgung etwa 0,56 % betrug.
40 lichen Krankenversicherung eine Eingrenzung er- Vor allem aber schien das Gutachterverfahren
wartet werden, die ihrem bisher gewachsenen und durch anonymisierte Offenlegung der Therapiein-
in der Theorie systematisierten Selbstverständnis halte einen unzumutbaren Eingriff in die therapeu- 90
widersprach. In der kassenärztlichen Versorgung tische Beziehung zwischen Patient und Therapeut
wurde die Psychoanalyse ausschließlich als Be- darzustellen. Die Kritiker übersahen dabei aller-
45 handlungsmethode seelischer Krankheiten, und dings, dass eine Selbstbeteiligung der Patienten bei
dies zunächst nur bei aktuellen seelischen Störun- Kindern, Jugendlichen und nichterwerbstätigen
gen, in Anspruch genommen und damit analyti- Ehefrauen in jedem Falle immer einen „zahlenden 95
sche Psychotherapie. Dritten“ (Vater oder Ehemann) zur Voraussetzung
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2 1 Zur Einführung der Psychotherapie in die kassenärztliche Versorgung
1 gehabt hatte und dass sich für diese Patienten im- Gutachterverfahren konnte also nicht mehr auf den
mer ein – die Therapie stark beeinträchtigendes – Rentenversorgungsträger oder auf andere Kosten- 50
Abhängigkeitsverhältnis ergab, das einer freien träger verwiesen werden. Schließlich musste das
1
Entfaltung der Persönlichkeit dieser Patienten 1974 in Kraft getretene Gesetz über die Anglei-
5 schädigend im Wege stand. Für die therapeutische chung der Leistungen zur Rehabilitation berück-
Situation dieser Patienten war eine Regelung über sichtigt werden, das den Krankenkassen die Auf-
die Krankenversicherung eindeutig eine Befreiung. gabe zuwies, auch Behinderte zur Besserung ihres 55
Aber auch für die erwerbstätigen Patienten erwie- Zustandes und zur Wiedereingliederung in Arbeit,
sen sich die Probleme, die man bei dem Wegfall ei- Beruf und Gesellschaft psychotherapeutisch zu be-
10 ner direkten Eigenbeteiligung der Patienten be- handeln. Die Umstellung auf diesen größeren Auf-
fürchtet hatte, in der Praxis als lösbar. gabenbereich erforderte eine wesentliche Erweite-
Andererseits haben die Forderungen seitens der rung sowohl des Indikationsumfanges wie auch der 60
gesetzlichen Krankenversicherung fruchtbare Im- Leistungsgrenzen der Richtlinien.
pulse für die Entwicklung der psychoanalytisch be-
15 gründeten Verfahren gegeben. Zur Differenzierung
der Therapieverfahren wurde z.B. der Begriff der
1.3 Dritte Phase 1987–1989
„tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie“ 65
(Theodor Winkler) mit den Richtlinien erst ge-
schaffen. Die dritte Phase der psychotherapeutischen Versor-
20 gung begann mit den Richtlinien vom 01.10.1987,
in denen
1.2 Zweite Phase 1976–1987 a) die Verhaltenstherapie Bestandteil der Psycho- 70
therapie-Richtlinien wurde und
b)die psychosomatische Grundversorgung als Er-
25 Die zweite Phase begann mit der Neufassung der gänzung der kassenärztlichen Psychotherapie
Psychotherapie-Richtlinien im Jahre 1976. Entge- definiert worden war.
gen der Erwartung vieler Therapeuten war die psy- 75
chotherapeutische Behandlung unter den Bedin-
1.3.1 Einführung der Verhaltens-
gungen der kassenärztlichen Versorgung – wenn
therapie
30 natürlich auch nicht ohne anfängliche Schwierig-
keiten – im Ganzen zufriedenstellend realisiert Engagierte Verhaltenstherapeuten drängten auf-
worden. Die Abgrenzung der aktuellen Störungen grund ihrer wachsenden Erfahrungen in der Kran- 80
von den chronifizierten neurotischen Erkrankun- kenbehandlung auf eine Beteiligung an der psycho-
gen hatte sich in der Praxis durchführen lassen, weil therapeutischen Versorgung im kassenärztlichen
35 für die chronifizierten neurotischen Erkrankungen Bereich. Allerdings stieß die Einordnung der lern-
andere Kostenträger als die Krankenkasse zur Ver- theoretisch begründeten Verhaltensmodifikationen
fügung standen. Die Neufassung war dann aber in das System der gesetzlichen Krankenversiche- 85
notwendig geworden, weil die Rechtsprechung der rung auf fast noch größere Schwierigkeiten, als sie
Sozialgerichte auch die Behandlung chronifizierter 1967 bereits bei der Psychoanalyse bestanden hat-
40 Neurosen dem Aufgabenbereich der gesetzlichen ten. Auch die Psychoanalyse hatte sich ja einen
Krankenkassen zugewiesen und damit den Krank- weitaus größeren Aufgabenbereich erschlossen, als
heitsbegriff der Reichsversicherungsordnung er- das Leistungsrecht der Krankenkassen mit dem gel- 90
weitert hatte. tenden Krankheitsbegriff hätte abdecken können.
Die Rentenversicherungsträger hatten 1974 ihre Die „Modifikation unerwünschten Verhaltens“ war
45 frühere Bereitschaft aufgegeben, die analytische zunächst das erklärte Ziel der lerntheoretisch be-
Psychotherapie bei chronisch erkrankten Patienten gründeten Psychotherapien gewesen; es bot des-
im Rahmen eines sogenannten „ambulanten Heil- halb noch mehr Schwierigkeiten hinsichtlich der 95
verfahrens“ als Kann-Leistung zu übernehmen. Im Eingrenzung des Indikationskatalogs und der Defi-
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1.3 Dritte Phase 1987–1989 3
1 nition der zugehörigen therapeutischen Verfahren, ganpathologie in die Diagnostik und in die The-
weil die Verhaltenstherapie bisher einen Krank- rapiepläne. 50
heitsbegriff nicht anerkannt oder geschaffen hatte. 5. Die Behandlungskonzepte der Verhaltensthera-
1
In langwierigen und auch kontrovers geführten pie sind durch die Entwicklung eines Störungs-
5 Diskussionen zwischen Krankenkassen, Kassen- modells und einer übergeordneten Behand-
ärztlicher Bundesvereinigung und Sachverständi- lungsstrategie bestimmt. Diese bildet die
gen der Psychotherapie konnte die Verhaltensthe- Grundlage für die Ableitung der einzelnen In- 55
rapie schließlich in die Psychotherapie-Richtlinien terventionen sowie deren zeitlicher Abfolge.
aufgenommen werden und dort ihren definierten 6. Die Behandlung ist am individuellen Krank-
10 Aufgabenbereich finden. heitsgeschehen des Patienten orientiert. Bezugs-
personen, besonders der eigenen Familie des Pa-
tienten, können und müssen ggf. in die 60
Die Voraussetzungen für die
Behandlung einbezogen werden – bei Kindern
Einführung der Verhaltenstherapie in
und Jugendlichen im Sinne einer „begleitenden
die Psychotherapie-Richtlinien
15 Psychotherapie“ –, um ihnen Einsichten in die
Die Verhaltenstherapie wurde in die Psychothera- pathogene Struktur des Interaktionsfeldes zu
pie-Richtlinien als ein Verfahren aufgenommen, vermitteln und um diese Struktur zu verändern. 65
dem „ein umfassendes Theoriesystem der Krank- Wenn Bezugspersonen aber selbst behandlungs-
heitsentstehung zugrunde liegt“ und dessen „spezi- bedürftig sind, müssen sie einer eigenen psycho-
20 fische Behandlungsmethoden in ihrer therapeuti- therapeutischen Behandlung unter Einschal-
schen Wirksamkeit belegt sind“ (R: B § 13). tung des für sie zuständigen Kostenträgers
Diese Einschätzung des Bundesausschusses für zugeführt werden. Transindividuelle Zielsetzun- 70
Ärzte und Krankenkassen beruht im Wesentlichen gen der Therapie werden grundsätzlich vermie-
auf folgenden Feststellungen: den. „Familientherapie“ in diesem (systemi-
25 1. Die Verhaltenstherapie verfügt über Vorausset- schen) Sinne ist aus versicherungsrechtlichen
zungen für eine ätiologisch orientierte Diagnos- Gründen bisher nicht Gegenstand der vertrags-
tik seelischer Krankheiten durch eine komplexe ärztlichen Versorgung. 75
Verhaltensanalyse und über langjährig be- 7. Die Anwendung einzelner verhaltenstherapeuti-
währte, spezifische Methoden zur ambulanten scher und anderer psychotherapeutischer Me-
30 Behandlung seelisch kranker Patienten. thoden und Techniken wird der „übergeordne-
2. Die komplexe Verhaltensanalyse umfasst – über ten Behandlungsstrategie“ subsidiär eingefügt
eine phänomenologische Darstellung sympto- (z.B. Entspannungsverfahren, hypnotherapeu- 80
matischen Verhaltens hinaus – eine anamnes- tische Techniken, Trainingsmethoden, Metho-
tisch, aktuell und perspektivisch ausgerichtete den der kognitiven Umstrukturierung). Mit der
35 Bedingungsanalyse und eine Funktionsanalyse, Integration verschiedener Interventionen wird
die individuell wie auch systemisch orientiert der Grundcharakter des verhaltenstherapeuti-
ist. schen Konzeptes gewahrt. Eine additive, symp- 85
3. Das Krankheitsgeschehen wird in der Verhal- tomorientierte Anwendung verschiedener Me-
tenstherapie „ganzheitlich“ gesehen (R: A § 3). thoden gilt nicht als Verhaltenstherapie im
40 Motorische, physiologische, kognitive und emo- Sinne der Psychotherapie-Richtlinien.
tionale Vorgänge sind in den Begriff des „Ver- 8. Durch verhaltenstherapiebezogene Selbsterfah-
haltens“ eingeschlossen. Die Erfassung des Mo- rung des Therapeuten werden Voraussetzungen 90
tivations- und Bedingungsgefüges des Patienten geschaffen, die manipulative, nicht personen-
gilt als Voraussetzung für therapeutische Inter- und therapiegerechte Einwirkungen auf den Pa-
45 ventionen. tienten weitgehend vermeiden lassen, vor allem
4. Die Anwendung der Verhaltenstherapie erfolgt eine unreflektiert direktive Beeinflussung der
in der kassenärztlichen Versorgung unter syste- Wert- und Beziehungsorientierung des Patien- 95
matischer Einbeziehung der Psycho- und Or- ten, ohne Rücksicht auf seine Belastbarkeit.
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4 1 Zur Einführung der Psychotherapie in die kassenärztliche Versorgung
1 1.3.2 Einführung der psychosomati- 1.4 Vierte Phase 1989–1998
schen Grundversorgung 50
1
Die psychosomatische Grundversorgung wurde als Die vierte Phase für die Psychotherapie in der ver-
5 ein Aufgabenbereich der Ärzte ergänzend zur Psy- tragsärztlichen Versorgung wurde mit Beginn der
chotherapie eingeführt, dem sich grundsätzlich deutschen Wiedervereinigung 1989 eingeleitet. In
Ärzte aller Fachrichtungen widmen sollen, dem dieser Phase stand im Mittelpunkt die Schaffung 55
aber vor allem im Rahmen der allgemeinen ärztli- von Übergangsregelungen für die Psychotherapie
chen Praxis eine hohe Bedeutung zukommt. Es in den neuen Bundesländern, d.h. der ehemaligen
10 wird angestrebt, dass sich beim Arzt Verständnis DDR, die einen möglichst reibungslosen Übergang
für eine integrierte Diagnostik und Therapie auf der dortigen psychotherapeutischen Versorgung in
der Grundlage einer Pathologie der Gesamtperson die nach den Psychotherapie-Richtlinien definierte 60
entwickelt und auch seelische Faktoren in die Kran- gewährleisten wollten. Dieses Vorhaben konnte zu-
kenbehandlung einbezogen werden. Die inhaltliche friedenstellend abgeschlossen werden.
15 Definition der psychosomatischen Grundversor-
gung und deren Einbettung in die Psychotherapie-
Richtlinien dienen dem Ziel, die ärztliche Versor- 1.5 Fünfte Phase 1998–2007 65
gung unter einer ganzheitlichen Sicht des Men-
schen auf eine breite Basis zu stellen. Die psychoso-
1.5.1 Die Entwicklung seit der
20 matische Grundversorgung kommt einer Neuori-
Verabschiedung des Gesetzes über
entierung der Medizin und den Erwartungen des
die Berufe des Psychologischen
kranken Menschen entgegen. 70
Psychotherapeuten sowie des Kinder-
Schwierigkeiten einer sinnvollen Realisierung
und Jugendlichenpsychotherapeuten
der psychosomatischen Grundversorgung liegen in
25 der Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung Einen wesentlichen Einschnitt und den Beginn ei-
des bisher vorwiegend naturwissenschaftlich ge- ner neuen Phase markierte die Verabschiedung des
schulten Arztes. Sie liegen besonders auch in der Psychotherapeuten-Gesetzes im Frühjahr des Jah- 75
Schulung und Entfaltung subjektiver Vorausset- res 1998. Aufgrund dieser Gesetzesinitiative wur-
zungen in seiner Persönlichkeit. Die psychosomati- den die neuen Heilberufe der Psychologischen Psy-
30 sche Grundversorgung setzt bei dem ausübenden chotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsy-
Arzt ausreichendes Wissen sowohl über die Beson- chotherapeuten geschaffen, die von nun an im
derheiten interpersoneller Kommunikation ganz Bereich der Psychotherapie selbstständig und ei- 80
allgemein als auch über die speziellen interaktio- genverantwortlich tätig werden. Die beiden neuen
nellen Probleme bei seelischem Krankheitsgesche- Heilberufe erhalten eigene Approbationen und
35 hen voraus und verlangt die zugehörige – ausrei- können bei Nachweis einer berufsrechtlichen Qua-
chend reflektierte – Erfahrung. Unter der Voraus- lifikation innerhalb der Richtlinien-Psychotherapie
setzung, dass diese fachlichen Erfordernisse von auch eine Zulassung bzw. Ermächtigung zur ver- 85
den Ärzten erfüllt werden, die in der psychosomati- tragsärztlichen Versorgung, verbunden mit ordent-
schen Grundversorgung tätig sind, wurde dieser licher bzw. außerordentlicher Mitgliedschaft in den
40 Versorgungsbereich in die Psychotherapie-Richtli- Kassenärztlichen Vereinigungen, erhalten. Dies be-
nien als Ergänzung zur Psychotherapie einbezogen. inhaltet dann auch die Wählbarkeit in die Vertre-
terversammlungen der Kassenärztlichen Vereini- 90
gungen und vollgültiges Mitspracherecht in den
entsprechenden Gremien. Das Psychotherapeuten-
45 Gesetz stellt somit einen erheblichen Schritt in der
Entwicklung der Psychotherapie in der vertrags-
ärztlichen Versorgung dar. 95
00_Faber.book Seite 5 Donnerstag, 16. Oktober 2008 5:31 17
1.5 Fünfte Phase 1998–2007 5
1 1.5.2 Zusammenfassung der wesent- vorgeschrieben, am 01.01.1999 in Kraft getreten.
lichen Änderungen der Psycho- Gleiches gilt auch für die zwischen den Vertrags- 50
therapie-Richtlinien und der partnern der Psychotherapie-Vereinbarungen ver-
1
Psychotherapie-Vereinbarungen in abschiedete Neufassung der Psychotherapie-Ver-
5 den jeweiligen Neufassungen, die einbarungen.
beide zum 01.01.1999 in Kraft traten
55
1.5.3 Wesentliche Neuerungen der
Das im Frühjahr 1998 von Bundestag und Bundes-
Psychotherapie-Richtlinien
rat beschlossene Psychotherapeuten-Gesetz machte
10 eine grundlegende Neufassung sowohl der Psycho- In Abschnitt B I, 3 der Neufassung der Psycho-
therapie-Richtlinien als auch der Psychotherapie- therapie-Richtlinien wurde im Hinblick auf die
Vereinbarungen gleichzeitig mit dem Inkrafttreten Akzeptanz neuer eigenständiger Verfahren eine An- 60
seiner wesentlichen Bestimmungen zum forderung eingeführt, wonach erst einmal eine po-
01.01.1999 notwendig. Dies ergibt sich insbeson- sitive Stellungnahme des nach § 11 des Psychothe-
15 dere aus der geänderten Rechtsstellung der Psycho- rapeuten-Gesetzes vorgesehenen wissenschaftli-
logischen Psychotherapeuten und Kinder- und Ju- chen Beirats zur wissenschaftlichen Anerkennung
gendlichenpsychotherapeuten, die eine Zulassung eines entsprechenden Verfahrens vorliegen muss, 65
bzw. Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versor- damit sich der Bundesausschuss bzw. der Arbeits-
gung erhalten und damit auch ordentliche bzw. au- ausschuss Psychotherapie-Richtlinien mit der wei-
20 ßerordentliche Mitglieder der Kassenärztlichen teren Prüfung dieses Verfahrens nach den weiterhin
Vereinigungen werden. genannten Kriterien beschäftigen kann. Dabei
Aufgrund der Bestimmungen des Psychothera- kann der wissenschaftliche Beirat gegebenenfalls 70
peuten-Gesetzes wurde ein Bundesausschuss in der auch Stellung dazu nehmen, ob in ausreichendem
besonderen Zusammensetzung für Fragen der Psy- Umfang Studien zur Effizienz des entsprechenden
25 chotherapie gebildet. Dieser spezifische Bundes- Verfahrens in der ambulanten Versorgung vorlie-
ausschuss setzt sich in Abweichung zum Bundes- gen.
ausschuss der Ärzte und Krankenkassen auf der Da die Psychologischen Psychotherapeuten bzw. 75
Leistungserbringerseite aus fünf ärztlichen Psycho- Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
therapeuten, von denen einer auch die ärztliche durch das Psychotherapeuten-Gesetz zu eigenen
30 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie vertritt, Heilberufen geworden sind, war eine Weiterfüh-
und vier Psychologischen Psychotherapeuten und rung des bisherigen Delegationsverfahrens nicht
einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeu- mehr notwendig. Das Gesetz sieht jedoch anstelle 80
ten zusammen. Die Krankenkassenseite stellt zehn dessen vor Aufnahme einer Psychotherapie durch
weitere Vertreter. Weiterhin gehören diesem Bun- einen Psychologischen Psychotherapeuten oder
35 desausschuss einschließlich dessen Vorsitzendem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten die
drei unparteiische Mitglieder an. Den Vorsitz des Einführung eines so genannten „Konsiliarverfah-
Bundesausschusses in der Zusammensetzung für rens“ vor. Dieses Konsiliarverfahren ist in den 85
besondere Fragen der Psychotherapie führt eben- neuen Psychotherapie-Richtlinien festgelegt wor-
falls der Vorsitzende des Bundesausschusses der den. Dabei war insbesondere die Überlegung aus-
40 Ärzte und Krankenkassen. schlaggebend, dass dieses Verfahren kein weiterge-
Die neu gefassten Richtlinien wurden in der Sit- führtes bzw. verkapptes Delegationsverfahren dar-
zung des Bundesausschusses in der besonderen Zu- stellen soll. Deshalb hat sich der Konsiliararzt auch 90
sammensetzung für Fragen der Psychotherapie am nicht zur spezifischen Indikation für die Psycho-
23.10.1998 verabschiedet, wobei nochmals einige therapie zu äußern, sondern lediglich den Aus-
45 Änderungen im Dialog mit der Aufsichtsbehörde, schluss somatischer Ursachen, ggf. – sofern er dies
dem Bundesministerium für Gesundheit, mit für erforderlich hält – auch psychiatrischer Ursa-
Beschlussfassung am 11.12.1998 verabschiedet chen, im Hinblick auf eine Kontraindikation für 95
wurden. Diese Neufassung ist dann, wie gesetzlich die jetzige Durchführung einer Psychotherapie vor-