Klinische Zytologie der Lunge und Pleura: Handbuch und Farbatlas

279 Pages·2001·20.35 MB·German

by  Prim. Dr. Leopoldine Pokieser

Leopoldine Pokieser
Klaus Bernhardt
Alois Kreuzer
Jo hann Schalleschak
Klinische Zytologie
der Lunge und Pleura
Handbuch und Farbatlas
Springer-Verlag Wien GmbH
Prim. Dr. Leopoldine Pokieser
OA Dr. Klaus Bernhardt
OA Dr. Alois Kreuzer
OA Dr. Johann Schalleschak
Otto Wagner Spital Wien, Österreich
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Roche Diagnostics GesmbH Wien
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© 2001 Springer-Verlag Wien
Ursprünglich erschienin bei Springer-Verlag/Wien 2001
Softcover reprint of the hardcover I st edition 200 I
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Satz: Scientific Publishing Services, Madras
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SPIN: 10695598
Mit 229 farbigen Abbildungen
ISBN 978-3-7091-7253-7 ISBN 978-3-7091-6191-3 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-7091-6191-3
Dieses Buch widmen wir unseren Familien,
die mit viel Verständnis
unsere Arbeit ermöglicht haben.
Vorwort
"Das Wichtigebedenkt man niegenug."
(Goethe,DienatürlicheTochter III.1.)
Die tägliche Routinearbeit des Zytologen ist nicht auf die Beurteilung
mikroskopischer Zellbilder beschränkt, sondern muss eine Reihe anderer
Aspekte und Informationen für die Diagnose eines Krankheitsprozesses mit
einbeziehen. Nur mit klinischen und radiologischen Befunden sowie einer
ausführlichen Anamnese des Patienten und seinen Krankheitssymptomen
können zytologischeBilderrichtiginterpretiertwerden und zu einerexakten
Diagnose führen. DasWichtige einerguten Zytodiagnostikliegt somit in der
engen Zusammenarbeit zwischen Klinikern, Radiologen, Laborärzten und
Zytologen.
Die Zytologie der Lunge und Pleura erfordert besonders die interdiszi
plinäre Zusammenschau der Befundergebnisse, weil die Lunge, mehr als
irgend ein anderes Organ, endogenen wie auch exogenen Krankheitsursa
chen ausgesetzt ist und der Respirationstrakt von allen Organen am
häufigsten erkrankt.
Mit unserem interdisziplinären Handbuch beabsichtigen wir, dem Leser
einen schnellenunddetailiertenZugangzur Informationüber dieErkrankun
gender LungeundPleurazugeben unddiejeweiligenzytologischenKorrelate
mit morphologischen Beschreibungen und Farbbildern aufzuzeigen.
Seit Mitte der fünfziger Jahre ist im OUo Wagner Spital die klinische
Anwendung der Zytodiagnostik im Bereich der Lunge und Pleura eine
etablierte Untersuchungsmethode.
Durch die technische Weiterentwicklung der Bronchoskopie und
bildgebender Verfahren, wie Ultraschall und Computertomographie, hat
sich in den letzten Jahren die Art und die Zahl der Gewinnungsmethoden
zytologischer Untersuchungsmaterialien um ein Vielfaches erweitert. Die
routinemäßige Anwendung von Zusatzuntersuchungen immunzytoche
miseher Färbungen oder durchfiusszytometrischer Analysen hat die
diagnostische Aussagekraft der Zytologie erheblich verbessert.
BesondererDank gebührtunserenLehrerinnen,Frau Prim. Dr.Margarethe
Fischnallerund Frau OADr.Edeltraud Schwarzenberg, die in unserem Haus
vor 45 Jahren die Zytologie aufgebaut haben und uns ihr Wissen und ihre
Erfahrungen mit viel Geduld erfolgreich weitervermitteln konnten. Viele
wertvolle Anregungen und Verbesserungen verdanke ich meinem Freund,
dem Radiologen Dr. Milos Mladek. Für einen Großteil der Farbabbildungen
möchteichmich beiunseren Lehrerinnen,aber auch bei HerrnDr.Ernst Gött
und Frau Nadja Starics herzlich bedanken. Anerkennung gebührt auch
unserem zytologischen Team und allen Mitarbeitern im Labor für ihre Hilfe
und Toleranz, die sie unsererArbeitentgegengebrachthaben.
Leopoldine Pokieser
Februar 2001
Inhalt
Kapitel 1. Materialgewinnung................................................................... 1
A. Kreuzer, 1. Pokieser
Kapitel 2. Materialverarbeitung................................................................ 19
K. Bernhardt
Kapitel 3. Benigne Lungenerkrankungen................................................ 35
K. Bernhardt
Kapitel 4. Maligne Lungentumoren......................................................... 77
t. Schalleschak
Kapitel 5. Pleura 125
1. Pokieser
Farbatlas....................................................................................................... 161
Abbildungsverzeichnis 271
Sachverzeichnis 273
Kapitel 1. Materialgewinnung
A. Kreuzer, L. Pokieser
Einleitung I
Sputum- Materialgewinnung I
Methoden derSputumgewinnung 2
Spontansputa 2
InduzierteSputa 2
PostbronchoskopischeSputa 3
BronchologischeMaterialgewinnung 3
Biopsieplanung 4
Materialgewinnungsmethoden 4
Bronchialsekret 4
Bürstenbiopsie 5
Zangenbiopsie 5
Nadelbiopsie 6
BronchoAlveoläreLavage 6
PerthorakalePunktion 7
Pleura- Materialgewinnung 8
Pleurapunktion 8
Pleurablindbiopsie 9
Thorakoskopie 9
VATS 9
Einleitung
Die Vielfalt der Erkrankungen von Lunge und Pleura erfordert eine
geeignete Auswahl an Materialgewinnungsmethoden für eine effiziente
klinische Zytodiagnostik. Zur zytologischen Untersuchung gelangen Spu
tumproben, Bronchialsekrete, bronchioloalveoläre Lavageflüssigkeiten und
Bürstenabstriche sowie Imprints von Zangenbiopsien und transbronchialen
Nadelaspiraten. Beilokalisierten peripheren Lungenprozessen und Erkran
kungen des Pleuraraumes werden transthorakale Punktionen durchgeführt.
Sollten die angeführten Methoden keine klare Diagnose bringen, müssen
chirurgische Abklärungen erfolgen. In diesem Kapitel werden die Gewin
nungsmethoden aufgezeigt und nach ihrem Invasivitätsgrad eingeteilt.
Sputum - Materialgewinnung
Beibenignen Erkrankungen können aus dem Sputum akute von chronischen
Entzündungen differenziert sowie reaktive und metaplastische Veränderun
gen des respiratorischen Epithels beurteilt werden. Für den direkten Er
regernachweis spezifischer und unspezifischer Entzündungen, für Kultur
und/oder peR ist die Sputumgewinnung das erste Untersuchungsmaterial.
Beimalignen Erkrankungen ist die Suche nach Tumorzellen im Sputum
die wesentlichste Indikationsstellung. Ein positiver Tumorzellnachweis
L. Pokieser et al., Klinische Zytologie der Lunge und Pleura
© Springer-Verlag/Wien 2001
2 1.Materialgewinnung
hängtvon der Lokalisation und der Type des Tumors ab. Zentrallokalisierte
Bronchuskarzinome mit guter Exfoliationstendenz des Tumors, wie Plat
tenepithelkarzinome oder kleinzellige Karzinome, sind im Sputum häufiger
nachweisbaralsperipherlokalisierteAdenokarzinome.EinpositiverTumor
zellnachweis hängt nicht von der Größe des Tumors ab. Auch bei kleinen
Tumoren, die radiologisch noch invisibel sind, können maligne Zellen im
Sputum gefunden werden. Zellveränderungen mit leichten bis mäßigen oder
schweren Zellatypien können zytologisch differenziert werden und sind oft
der erste Hinweis aufeinen malignen Tumor. In diesem Zusammenhang ist
die Sputumzytologie zur Früherkennung des Bronchuskarzinoms der beste
Screeningtest.
Methoden der Sputumgewinnung
Beijeder Gewinnungsmethode sollen an drei aufeinanderfolgenden Tagen
Sputa gewonnen werden. Weiters sollen von jedem Sputum drei Ausstriche
angefertigt werden. Ein Einzelsputum hat in der Tumordiagnostik eine Sen
sitivitätvon27%(Tanakaet al.1985),beieinerkomplettenSeriemitdrei Sputa
gewinntman eine Sensitivitätssteigerungvon 57%(Bedrossian et al. 1976).
Qualitätskriterien sind für die Befundung eines Sputums immer zu
beachten. Das Sputum muß Zellen aus tieferen Luftwegen enthalten, wie
Alveolarmakrophagen, Flimmerzellen und eventuell auch Alveolarzellen.Ein
Sputum,dasvorwiegendZellenaus dem oberenRespirationstraktenthält,soll
trotzdem sorgfaltig durchgemustert werden, da kleinzellige Bronchuskarzi
nome und bronchioloalveoläre Karzinome oft eine massive, schubweise
Exfoliation der Tumorzellen aufweisen und ohne Begleitzellen des Bronchi
alepithelsimSputumzufinden sind.ReineRachensputa,dienurSpeichel und
Plattenepithelien der Mundhöhle enthalten, sind zu wiederholen.
Spontansputa
• Morgensputum
• Zähneputzen, Mund und Rachen gründlich mit Wasser ausspülen (um
Speichel und ev. Speisereste zu eliminieren)
• Anleitung zum Aushusten aus den tiefen Atemwegen (Arzt oder
Krankenschwester)
• In ein breites Gefäß aushusten (bei schmalen Gefäßen produziert der
Patient nur Speichel)
Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, ein Sputum aus der Tiefe zu
produzieren, soll ein induziertes Sputum veranlasst werden.
Induzierte Sputa
• Perorale Broncholytika, um das Aushusten zu erleichtern
• Provokation durch Klopfmassage auf den Rücken erzeugt Hustenreiz
und verbessertes Aushusten
Bronchologische Materialgewinnung 3
• Inhalation von 20 ml einer 3%igen Kochsalzlösung über 15Minuten,
wenn möglich mit einem Inhalationsgerät
Die Sputumgewinnung mit einem Inhalationsgerät ist für das medizinische
Personal arbeitsintensiver und wird deshalb seltener angewendet. Es sollte
jedoch bei jedem Patienten mit Tumorverdacht ein induziertes Sputum
durchgeführt werden, weil die zytologischen Befundergebnisse gegenüber
dem Spontansputum eine wesentliche Sensitivitätssteigerung erbringen. In
einer prospektiven, randomisierten Studie haben wir bei Patienten mit
dringendem Tumorverdacht Spontansputa und induzierte Sputa zytologisch
untersucht undverglichen. DieSensitivitätder Spontansputamit 52%wurde
bei induzierten Sputa auf 84% gesteigert (Khajotia et al. 1991).
Postbronchoskopische Sputa
• Gewinnung einer Sputumserie nach dem bronchoskopischen Eingriff
bei Verdacht auf einen malignen Krankheitsprozess oder Tuberkulose
• Das beste Untersuchungsergebnis bringt das Sputum vom zweiten Tag
(am ersten Tag, unmittelbar nach der Bronchoskopie, enthält das
Material meist nur Blut und schleimigen Detritus)
Durch die Manipulation bei einem bronchoskopischen Eingriff wird
Zellmaterial aus der Bronchialschleimhaut mechanisch gelöst. Darüber
hinaus kommt es durch den Reiz des gesamten Bronchialsystems zu einer
gesteigerten Sekretion und Exfoliation von Zellen, die dann ausgehustet
werden. DieTumorzellen sind im flüssigen Medium des Sputums oft besser
erhalten als in bronchoskopischen Biopsiematerialien. Eine Tumortypisie
rung kann durch ein gut erhaltenes Zytoplasma oder eine spezielle
Zelllagerung im Tumorverband oft besser beurteilt werden. Bei einigen
Fällenist diese Gewinnungsmethode das einzige Untersuchungsmaterial mit
einem positiven Tumorzellnachweis.
Das postbronchoskopische Sputum hat eine gleich hohe Sensitivität für
zentral- und peripher lokalisierte Tumoren mit Anschluss an das Bronchi
alsystem sowie für alle Tumortypen des Bronchuskarzinoms.
Bronchologische Materialgewinnung
Alle Lungenkompartimente und die der Trachea und den Bronchien
unmittelbar benachbarten Abschnitte des Mediastinums sind einer bron
chologischen Diagnostik gut zugängig. Bei den endoskopisch gewonnenen
Proben handelt es sich vorwiegend um zytologisch verwertbare Materialien.
Die Zytologie gewährleistet dabei in vielen Fällen mit einem Minimum an
Untersuchungsmaterial optimale diagnostische Ergebnisse. Für Indikations
stellung, Planung und Durchführung der bronchologischen Materialgewin
nung sind bildgebende Verfahren zum Nachweis und zur Lokalisation
pathologischer Prozesse Bedingung.
4 1.Materialgewinnung
Tabelle 1.1. Bronchologische Biopsiemethoden
Zentrale Biopsien unter endoskopischerSicht EndobronchialeBiopsien mit Zangen
TransbronchialeBiopsien mit Nadeln
PeriphereBiopsienunterradiologischerSicht Endobronchiale Biopsien mit Bürsten
und Zangen
Transbronchiale Biopsien mit Zangen
und Nadeln
Die bronchologischen Methoden umfassen die Aspiration von Bronchi
alsekret, die bronchoalveoläre Lavage (BAL) sowie endobronchiale und
transbronchiale Biopsien unter endoskopischer und/oder radiologischer
Sicht (Tab. 1.1).
Biopsieplanung
Der Erfolg einer Biopsie hängt von der anwendbaren Untersuchungs- und
Biopsiemethode und von der Beziehung eines pathologischen Geschehens
zum Bronchialsystem (endobronchial, extrabronchial) oder zum Lungenpa
renchym (alveolär, interstitiell) ab. Beider Biopsieplanung bewährt es sich,
die Lunge bzw. das Bronchialsystem modellhaft in drei Abschnitte zu
unterteilen (Abb. 1.1,S. 13).
Materialgewinnungsmethoden
Bronchialsekret
Indikation:
• Erregerdiagnostik bei Infektionen
• Zytodiagnostik bei benignen und malignen Prozessen
Technik: DieSekretentnahmeerfolgt über den SaugkanaldesFiberbroncho
skops oder mit Kanülen und Saugkathetern, die durch den Instrumentier
kanal des Bronchoskops eingeführt werden. Das Sekret wird über den
gesamten Untersuchungszeitraum gesammelt. Eine gezielte Sekretentnahme
ist bei lokalisierten Prozessen (Infiltraten, Höhlen, Abszessen, Bronchiekta
sien) zweckmäßig. Eingedicktes Sekret kann durch Spülung mit physiolo
gischer Kochsalzlösung mobilisiert werden.
Vorteil: geringes Eingriffsrisiko
Nachteil: Kontamination der Proben mit Erregern aus dem oberen Atem
trakt, Keimverschleppung,Vermengungdes Sekretes mit Lokalanästhetikum
Komplikationen: Induktion von Blutungen durch Traumatisierung der
Schleimhaut bei Entzündungen und Karzinomen
Bemerkungen: Sonderformen der Sekretgewinnung: kontaminations
geschützte Sammelmethoden mit Kanülen (Mini-Bal) und Bürsten.