Klinische Untersuchungen zur Frage einer biologisch-prognostischen Einteilung der Astrozytome des Großhirns unter Zugrundelegung der histologischen Klassifikation nach dem Prinzip des „grading“: Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors des Medi

10 Pages·1959·0.461 MB·German

by  Hans Witthaut (auth.)

ISBN 978-3-662-23442-6 ISBN 978-3-662-25496-7 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-25496-7
Rektor: Professor Dr. HAHN
1. Berichterstatter: Dozent Dr. KuHLENDAHL
2. Berichterstatter: Professor Dr. MEESSEN
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Akademie
Sonderabdruck aus
,Jl.rztliche Wochenschrift", 14. Jahrg., Heft 38, 1959, Seiten 725-730
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
Die Gruppe der Hirngliome umfaBt aile Geschwiilste, Sie versuchten, die Gliome auf der Basis einer mehr
die aus der Neuroglia entstehen, also aile neuroepithe biologischen Bewertung nach Malignitiitsgraden vom
lialen Tumoren, die aus Gliageweben oder aus Epen cytologischen Bild aus einzuteilen. Sie gaben eine Ein
dymzellen hervorgehen. Erstmalig bemiihten sich teilung, nach der aile Gliome auf Astrocyten, Oligoden
BAILEY und CusHING (1926) unter dem Zwang der drocyten und Ependymzellen zuriickgefiihrt werden,
klinischen Prognostik urn eine Einteilung der Gliome, und unterscheiden bei jeder dieser 3 Gliomarten
wobei sie von der Theorie der Histogenese ausgingen, 4 Malignitiitsgrade.
welche besagt, daB der vorherrschende Zelltyp der 20 Jahre vorher hatte BRODERS schon den Versuch
verschiedenen Gliome jeweils einem embryonalen gemacht, die Lippen-Carcinome nach histologischen
Stadium der sich differenzierenden Neuroglia ent Zeichen unterschiedlicher Malignitiit zu klassifizieren,
spricht. Sie kamen schlieBlich zu einer Aufgliederung wobei seine Einteilung auf den Grad der Atypie der
in nicht weniger als 14 Gruppen. Diese Klassifikation Tumorzellen wie auf der Anzahl der Mitosen basierte.
brachte zuniichst unter histologischen Gesichtspunkten Der Versuch von KERNOHAN und AnsoN iibemalun
Ordnung in das Chaos der Gliome. Urn die Klassifika zum ersten Male dieses Prinzip fiir die Himgliome.
tion der Gliome haben sich spiiter eine Reihe anderer KERNOHAN beriicksichtigt die Struktur der Zellen und
Autoren bemiiht, vor allem Roussy und 0BERLING, Keme, Mitosen und Hyperchromasie, die Breite der
DEL HORTEGA, PENFIELD, BERGSTRAND, ZULCH u. a., Dbergangszone zum gesunden Himgewebe und die
ohne jedoch zu grundsiitzlich anderen Ergebnissen zu Degeneration der Ganglienzellen. Das Glioblastoma
kommen. multiforme entspriiche dabei einem Astrocytom Grad
ZuLCH weist im Handbuch der Neurochirurgie dar IV. Sie kamen zu dem Ergebnis, daB entsprechend
aufhin, daB die histogenetische Theorie heute nicht dem histologischen Malignitiitsgrad eine Prognose fiir
mehr aufrecht zu erhalten sei, daB jedoch die urspriing die Dberlebensdauer gestellt werden kann.
liche Klassifikation nach BAILEY und CusHING auch Schon lange vor der Aufstellung dieser Klassifika
heute noch in ihren Grundziigen beibehalten werden tion ist die Frage ge-.tellt worden, ob die Vielzahl der
kiinne. Nach seiner Auffassung gehen aber aile Unter histologisch unterschiedenen Gliomarten nicht auf
arten der Gliome aus der differenzierten Glia durch eine gemeinsame Zellart zuriickzufiihren sei. RusSELL
Entartung (Anaplasie) hervor. Er betont, daB der und BLAND zeigten, daB das sogenannte Spongio
Hauptwert der Klassifikation der Himgeschwiilste in blastom in der Gewebsstruktur Astrocyten entstehen
der genauen biologischen Prognose bestehe, die das liiBt. Durch seine bevorzugte Lokalisation im Him
Ziel der Klassifikation einer Geschwulst sei. Den stamm, corpus callosum und innerer Kapsel erhiilt es
Morphologen sieht er als Helfer des Klinikers am seine besonderen Zellformen. ZIMMERMANN erzeugte
Krankenbett, der ihm die biologische Prognose fiir den bei seinen Tierexperimenten durch chemische Stimu
Patienten aus der histologischen Klassifikation einer lation Gliome, die ihrer Art nach in weitem AusmaB
Geschwulst stellen hilft. ZuLCH faBt die Gliome in von der Lokalisation abhiingig waren. Kamen die
4 Hauptgruppen zusammen: Medulloblastome, Gliome, Stimulantien in Kontakt mit dem Ventrikelependym,
Paragliome, Gangliocytome. entwickelten sich Ependymome, wurden sie subcortical
Die Gruppe der Astrocytome konnten BAILEY und in die weiBe Substanz gebracht, induzierten sie oft
CusHING noch weiterin fibrilliire und protoplasmatische Glioblastome und weniger haufig Astrocytome. Im
unterteilen. PENFIELD, ELVIDGE und COHEN gelangten Occipitallappen entstanden Oligodendrogliome, im
zu einer Einteilung der Astrocytome in 3 Gruppen: corpus callosum das Spongioblastom und schlieBlich
diffuse, gemiistet-zellige und ,.piloid"-zellige. Sie kamen im Kleinhim auch das Medulloblastom. Zwar entstan
dabei zu dem Ergebnis, daB nicht nur die Lokalisation, den stets gemischte Tumoren, aber mit einem vorherr
sondem mehr noch der histologische Befund Bedeu schenden Zelltyp. Beide Versuche unterstiitzen die
tung fiir die Prognose hat. Wie BAILEY und CusHING Theorie, daB Lokalisation und noch andere uns un
unterteilt ZULCH die Astrocytome in fibrilliire und bekannte Faktoren die Richtung der Entdifferenzie
protoplasmatische, fiigt aber die Untergruppen des rung bei der Geschwulstentstehung bestimmen. STOCH
gigantocelluliiren A, Astroblastoms und ,.malignen DORPH vertritt die Auffassung, daB die Gliome im
Astrocytoms" hinzu. Hirngewebe aus Geschwulstkeimfeldern, nicht aus
Im Jahre 1948 haben KERNOHAN (als Pathologe) und einzelnen Zellen entstehen. So erkliirt er den Versuch,
AnsoN (als Neurochirurg) aus der Mayo-Klinik die die Zellformen der Hirntumoren in scharf und ein
bisherige Klassifikation der Gliome viillig umgestoBen. deutig definierte Zellarten aufzuteilen, als eine Utopie.
726 WITTHAUT: Zur Frage einer biologisch-prognostischen Einteilung d. Astrocytome des GroBhirns WoAcrhzetnl!scchher lft
Nach seiner Auffassung sind ,die einzelnen Zellformen STOCHDORPH schlug daher eine Einteilung vor, die
in den Himtumoren von den Stoffwechselbedingungen sich nicht allein auf die Form des vorherrschenden
usw. im Tumorgewebe abhli.ngig. Sie sind nur mittelbar Zelltyps, sondem auf graduelle Unterschiede des all
fiir die Klinik bedeutsam und rechtfertigen nicht, die gemeinen Gewebsbildes stiitzt. So wurden vom Neuro
himeigenen Gewachse in scheinbar exakt abgegrenzte pathologen die Praparate von 84 operierten GroBhim
Tumorarten aufzusplittem". So wachse ein Tumor Astrocytomen iiberpriift, zunachst unabhangig von
nicht deshalb langsam, weil er z. B. aus Astrocyten bzw. ohne Kenntnis der klinischen Verlaufsdaten. Die
besteht, sondem er bestehe aus Astrocyten, weil er Beurteilung stiitzte sich also nicht auf die Rubrizierung
langsam wachst und nicht nekrotisch wird, sondem nur der Form einzelner Zellen, sondem auf den Gesamt
cystisch iidematos degeneriert, wobei die Reaktion des eindruck des Gewebsbildes, insbesondere auf das Aus
Tumorgewebes eine faserreiche Gliose ist. In anderen maB etwaiger Nekrosen und Nekrobiosen und anderer
Fallen degeneriert das Tumorgewebe mucoid, und es morphologisch faBbarer Gewebsreaktionen. Es ergab
entstehen Zellformen, die an die Oligodendroglia er sich daraus eine Einteilung in vom histologischen
innern. J e starker die Stoffwechselinsuffizienz des Befund aus prognostisch giinstig oder ungiinstig zu
Tumorgewebes und seine Neigung zur Nekrose, desto beurteilende Astrocytome, und von da aus wurden
wirrer ist das Gewebsbild, desto starker aber auch die beide Gruppen jeweils noch einmal unterteilt. Es ent
Tendenz des Tumorgewebes zur akuten Quellung und stand so eine Einteilung in 4 Maliguitatsgrade, die
desto schlechter die Prognose. ,Fiir die Praxis ergibt formal der von KERNOHAN iihnelt. Hierbei wurden
sich, daB es bei der Auswertung der histologischen aber nur solche Gliome zusammengestellt, die auch
Praparate von Himtumoren gar nicht so sehr auf eine friiher schon bei der ersten diagnostischen Beurteilung
minutiOse Klassifizierung von Zellformen ankommt, als Astrocytom, sei es als fibrillares, protoplasmatisches
sondem auf ihre Beurteilung und Bewertung im Rah und gigantocellulares, oder als Astroblastom des GroB
men des Gewebsverbandes" (STOCHDORPH). hims diagnostiziert worden waren. Vor allem aber geht
Wir stoBen also zu einer neuartigen Auffassung vor, diese Stochdorphsche Einteilung von der histologi
die viel eher Beziehungen zu den klinischen Frage schen Beurteilung des gesamten Gewebsbildes und nicht
stellungen verspricht, als die bisherige Auffassung, daB nur, wie bei KERNOHAN, von der Beriicksichtigung des
die Gliome aus bestimmten Zellarten hervorgehen, Zellmusters, das bestimmt wird von der Struktur der
cytologisch entsprechend voneinander abzugrenzen Zellen und Keme, Mitosen usw., aus.
und in bestimmte Gruppen einzuordnen seien, und daB Den 4 Malignitatsgraden wurde folgende prognosti
die verschiedenen Tumortypen von primiir individuel sche Interpretation gegeben: I. durchaus giinstig, II.
ler Pragung seien. noch giinstig, aber schon zweifelhaft, III. schon un
In der vorliegenden Arbeit sollen die Schicksale von giinstig, aber noch zweifelhaft, IV. durchaus ungiinstig.
84 Patienten mit GroBhim-Astrocytomen beleuchtet Als Gruppe 0 wurde der Fall beriicksichtigt, daB die
werden, urn zu untersuchen, wieweit sich Parallelen Gewebsstruktur zwar schon eine Anzahl von prolife
zwischen der histologischen Beurteilung und dem rierten Zellen enthielt, aber das Gewebsbild noch von
klinischen Verlauf ergeben und ob sich eventuell aus der praexistenten Struktur und noch nicht vom Tumor
dem histologischen Bild prognostische Schliisse ziehen beherrscht wurde. Es wurden demnach z. B. aus
lassen. Wir gingen zunachst von der Fragestellung aus, giebige Faserbildung, kleincystische Degeneration,
ob die nach herkommlichen cytologischen Merkmalen mucoide Degeneration der Gruppe I, Schwellung der
durchgefiihrte Einteilung in fibrillare und protoplasma Gliazelleiber, erkennbare Reaktion der perivascularen
tische Astrocytome und Astroblastome Unterschiede und subpialen Glia der Gruppe II, einzelne Nekrosen,
in den Krankheitsverlaufen erkennen laBt. Das Er starke Atypie der Zellformen, umfangreiche Bildung
gebnis dieser Untersuchung war enttauschend. Denn von GefaBknauel der Gruppe IV zugeordnet.
einmal war es fiir den Histologen (STOCHDORPH) nicht
Die Gefahr jeder histologischen Beurteilung von
moglich, diese Einteilung aufrechtzuerhalten. Ein
Gehirntumoren ist nach Meinung STOCHDORPHS, daB
groBer Teil der Astrocytome zeigte gleichermaBen der Betrachter zu subjektiv die Malignitat schatzen
fibrillare und plasmatische oder sogar oligodendrocy kiinnte. Eine immer iibereinstimmende Methode der
tare Zellform. Bei insgesamt nur 53 von den 84 Astro
diaguostischen Zuordnung wird es wahl nie geben.
cytomen konnte iiberhaupt histologisch eine Diagnose P. BAILEY berichtet, daB derselbe Himtumor von
in dem Sinne gestellt werden, daB ein Zelltyp vorherr 6 Fachleuten 5mal verschieden diaguostiziert wurde
schend war, und selbst in diesen Fallen war die Be
(allerdings, so fiigte er an, salle man die Studenten
urteilung noch zweifelhaft. Fibrillare Astrocytome
derartiges nicht erfahren lassen).
wurden 26mal, plasmatische 22mal und gigantocellu
lare und Astroblastome wurden insgesamt nur 6mal Bei der nun erneut vorgenommenen Uberpriifung
diaguostiziert. Bei Zugrundelegung dieser cytologi unserer 84 Praparate konnte STOCHDORPH 4 Astro
cytome der Gruppe 0, 23 der Gruppe I, 26 der Gruppe
schen Einteilung zeigten sich in der Gegeniiberstellung
der klinischen Verlaufe nur geringe Unterschiede in der III und 12 der Gruppe IV zuordnen. Wir haben nun
Lange der Anamnesen und in der Dberlebensdauer der den Krankheitsverlauf und das Schicksal dieser 84
Patienten katamnestisch untersucht und die Bezie
Patienten, welche diesen Untergruppen entsprachen.
Die bisherige durchschnittliche Oberlebensdauer der hungen zwischen histologischem und klinisch-katamne
Kranken mit ,fibrillarem" Astrocytom liegt bei 27 stischem Ergebnis nach verschiedenen Gesichtspunkten
Monaten, der mit ,protoplasmatischem" Astrocytom iiberpriift.
bei 19 und die der zusammengefaBten Gruppe der Unter unserem Material stellen die GroBhirn-Astro
Patienten mit monstrocellularem Astrocytom, A~tro­ cytome 24% aller Gliome dar.
blastom und malignem Astrocytom ebenfalls bei 27 Von 84 der insgesamt 86 Faile, die vor einem bis 12 Jahren
Monat en. operiert wurden, waren die histologischen Praparate verfiigbar.
18~~;,~:;.:~!:.~959 WITTHAUT: Zur Frage einer biologisch-prognostischen Einteilung d. Astrocytome des GroBhirns 727
Von diesen 84 Kranken aus den Jahren 1948-1957 wurden Ein auffalliges makroskopisches Merkmal ist es, wenn der
katamnestische Erhebungen angestellt. Tumor in Pseudowindungen an die Oberflache tritt. Bei diesen
Bevorzugt als Tumorsitz war der Lobus frontalis bei 41 Fallen (s. Tab. 3) stellte es sich tiberraschend heraus, daB es
Kranken (49%). Es folgen der Temporallappen bei 21 (25%). sich hierbei fast nur urn Astrocytome vom Malignitiitsgrad 0,
der Parietallappen bei 19 (23%) der Patienten. Der Occipital I und II handelte.
lappen war nur 2mal befallen (2,4%). Von 16 Personen mit Tabelle 3
frontalem Astrocytom batten 7. also 45%, generalisierte An
fa.Ile, aber nur einer JACKSON-Anfalle und 10 (62%) Stauungs I I I
papillen, dagegen von 18 mit fronto-parietalem Sitz 8 (44%) Fall Malignitatsgrad tlbienr lMeboennastdeanu er
und von 19 mit parietalem Sitz 7 (36,8%) JACKSON-Anfalle.
ErwartungsgemaB ergibt sich also, daB generalisierte Anfalle
auf die frontale Lokalisation hinweisen, w8.hrend jACKSON P. 0 84 (lebt)
Anfalle typischer fiir die parietale und fronto-parietale Lokali Re. 0 24 (t)
sation sind. Stauungspapillen finden wir in heiden Fallen mit L. I 40 (t)
occipitalem Sitz, aber nur bei 10 (62%) der frontalen und 8 J. I 26 (t)
(44%) der fronto-parietalen Astrocytome. Bei den 19 Kranken B. I 45 (Jebt)
mit parietalem Astrocytom wurde eine Stauungspapille da Ku. I 30 (Jebt)
gegen nur in 2 (10,6%) der Faile festgestellt. Wir werden dies T. I 27 (Jebt)
verstehen, wenn wir sehen, daB die Patienten mit parietalem G. II 62 (t)
Astrocytom durchschnittlich die ktirzeste Anamnese haben, Mol. II 64 (Jebt)
well bei diesen Kranken eben sehr frtihzeitig J ACKSON-Anfalle Ko. II 54 (t)
auftreten und damit eher zur Diagnose fiihren. Der Tumor R. II 36 (t)
gSetaladnigutm s od eds uarlclghe mfrteiihnzeeni tHigierrned rBuechkasn. dlung nicht erst in das vS.c hu. IIII 2409 (le(bt)t )
MiL II 27 (t)
Bei tlberprtifung der Anamnesen in Abhangigkeit von der Ra. II 16 (t)
Lokalisation ergibt sich erwartungsgema.B, daB bei Tumoren Schn. III 30 (t)
des Parietallappens die Symptome am frtihesten auftreten und Me. III 8 (t)
demgemi:i.B die Anamnese im allgenieinen ziemlich kurz ist.
J edoch der Vergleich zur tlberlebensdauer zeigt, daB die Lange Von 84 Astrocytomen traten also 17 mit Pseudowindungen
der Anamnesen keinen Anhalt fiir die Prognose gibt. Man kann an die Oberflache, wovon 2 zu Malignitatsgrad 0, 5 zu Maligni
also nicht sagen, daB das frtih diagnostizierte Astrocytom tatsgrad I, 8 zu Malignitatsgrad II und nur 2 zu Malignitats
bessere Operabilitat hatte als das spat erkannte. SchlieB!ich grad III, keines aber zu Malignitatsgrad IV gehorte. Aile,
ergeben auch die Uberlebenszeiten der einzelnen Lokalisations auBer einem Patienten, der zu Malignitatsgrad III gerechnet
gruppen keine graBen Unterschiede, zumindest nicht solche, wird, weisen eine iiberdurchschnittlich lange Uberlebenszeit
wie bei den Anamnesen. Das erkHirt sich natiirlich daraus, daB auf, besonders, wenn man bedenkt, daB von allen 17 keiner
die Dauer der Anamnese zu einem graBen Teil (hinsichtlich der unmittelbar postoperativ verstarb. Bis jetzt lebten 8 mehr als
parietalen Tumoren) von der Lokalisation abh3.ngt, wahrend 3 Jahre. Davon sind 3 noch recidiv-frei. 3Jebten tiber 5 Jahre
die individuelle Prognose bei den Astrocytomen der GroBhirn (davon 2 noch Jebend).
hemisph3.re durch die Tumorlokalisation nicht beeinfluBt,
ssotinmdmemt wnirudr. durch die biologische Potenz des Blastoms be 0 5 m B • 8 ~ ~ M r!DMnU Tif •
Nur einige wenige F3.11e scheinen sich von vomherein in
prognostischer Hinsicht herauszuheben: Die seltenen grop
cystischen A strocytome im]u gendalter vom Typ des sogenannten fronto-pariefol: I,D
Kleinhirnastrocytoms, mit groBer solitarer extratumoraler
Cyste. Die Tabelle I zeigt ihre tlberlebenszeiten und die histo
logische Beurteilung. fronto-temporal: O,I,II
temporal: O,I,ll
Tabelle I
I I I
Fall Malignitatsgrad Dbienr lMeb oennastdeanu er poneto!: I,ll
P. 32 J. 0 84 (lebt) D
M. 27 J. I 145 (lebt)
KKJti. . 2312 JJ.. IIII I 2786 I ((Ileebbtt)) frontal: JC1JY
fronto -porielu!: Jll,.l17
Im Fall M. lebt der Patient gesund, ist voll berufsfahig und
diirfte als definitiv geheilt anzusehen sein. temporal: JD,JY
Ferner scheint 2 weiteren makroskopischen Gegebenheiten parietal: JC,.ll?
eine gewisse Bedeutung zuzukommen: Die fronto-temporal
im Umkreis der Fissura Sylvii wachsenden sowie die Astro
cytome, die mit Pseudowindungen an die OberfHiche treten,
haben unter unseren Fallen eine verhii.ltnisma.Big lange Uber Abb. I. tlberlebensdauer, abhiingig von Lokalisation und
lebensdauer. Malignitatsgrad
Fronto-temporale Astrocytome, die in der Umgebung der
In der Abbildung 1 wurden die postoperativen Vber
Fissura Sylvii, d. h. sowohl in dem Scheitellappenpol wie in
dem hinteren basalen Teil des Stirnlappen wuchsen, fanden lebenszeiten zugleich nach Lokalisation und histologi
sich in 4 Fallen. Sie batten ebenfalls postoperativ eine relativ schem Grad geordnet. Die Gruppen der Malignitats
lange Dberlebensdauer. Folgende Malignitatsgrade und tlber grade 0, I und II sowie III und IV wurden wegen der zu
lebensdauer fand man bei ihnen (s. Tabelle 2):
geringen Zahl jeweils zusammengefafJt. So kann man
Tabelle 2 gut erkennen, urn wieviel entscheidender der histologi
sche Befund gegeniiber der Lokalisation ist, urn iiber
Fall I Malignitatsgrad I Dberlebensdauer I die postoperative Prognose des Patienten etwas aus
in Mona ten
sagen zu konnen.
Mo. I 48 (t) Im folgenden Teil soil nun die wichtigste Frage
T. I 29 (lebt)
s. I II I 50 I (t) untersucht werden, ob unsere histologische Einteilung
R. II 36 (t) auch einer klinisch-prognostischen Differenzierung ent-
728 WITTHAuT: Zur Frage einer biologisch-prognostischen Einteilung d. Astrocytome des GroBhirns Arztliche
Wochenschrift
spricht, d. h. ob Beziehungen zwischen dem histo zu Hirndruckerscheinungen oder Lahmungen fiihren.
logisch geschatzten Malignitatsgrad und dem tatsach Die Symptome der Stauungspapillen und des Kopf
lichen klinischen Verlauf bestehen, so daB diese histo schmerzes findet man relativ haufiger (urn 20% bzw.
logische Beurteilung fiir den Kliniker verwertbar ist, 23 %) bei den Malignitatsgraden III und IV. Aus
urn im Einzelfall bei Patienten mit Astrocytomen eine nahmen bilden hiervon die parietalen Astrocytome, die
prognostische Beurteilung zu ermiiglichen. Zugleich durch ihre Lokalisation besonders friih zu cerebralen
stellte sich die Frage, ob ein Altersunterschied bei den Anfallen neigen.
verschiedenen Malignitatsgruppen besteht, wie graB
die unmittelbare postoperative Mortalitat und welches Postoperative M ortalitiit und Todesursache
die Todesursache war, schlieBlich welche histologi Von den 84 Patienten starben 22 postoperativ inner
schen Befunde nach Recidiv-Operationen erhoben wur halb der ersten 4 Wochen sowie einer, bei dem keine
den, wie lang die Dberlebensdauer war, wie der Zu operative Therapie mehr eingeleitet werden konnte.
stand der noch Lebenden. Die Sektionsbefunde ergaben, daB 15 durch Hirn
Urn gr6Bere Gruppen bei der Berechnung des Durch schwellungen bzw. Odem und 7 durch Pneumonie ad
schnittsalters bei verschiedenem Malignitatsgrad zu exitum kamen.
bekommen, wurden die Malignitatsgruppen 0, I und II Bei der Aufteilung nach Malignitatsgraden und
gegeniiber III und IV zusammengefaBt (s. Abb. 2). Todesursache (s. Tab. 5) ergibt sich folgendes Ver
haltnis:
12 I;
10 II I I Tabelle 5
86 I \ v /1I "I '1 --IlIl, JF tMataslgigrnadi- 1 Gezsaahml t-1 Tfoadllees -1 Hirnsch~Teoldleusnugr sIa cPhnee umonie
II I I I I bzw -adem
2 , A-,- 1I OI, I,ll 0I 234 6I n9%
15-20-25 .JO-.J5 -40-¥5-50 -55-60-85 II 26 5
Das DuArcbbh.s c2.h nMiattlsiganlitteart sdgreard Gunrdu pApletenr sv0e, rtIe iluunndg II zu IIIVI 1129 55 ~}32% 00
sammengenommen liegt bei 40 Jahren, das der Grup Im Verhaltnis zu den Gesamtzahlen der einzelnen
pen III und IV dagegen bei 47,5 Jahren. LieBe man Gruppen liegt die postoperative Sterbequote bei den
das Alter eines ungewiihnlichen Falles, eines 15jahrigen Malignitatsgraden III und IV hiiher. Dies wird noch
Patienten, dessen Astrocytom dem Malignitatsgrad III klarer, wenn man sieht, daB die 7, die postoperativ an
zugehiirte, weg, da der nachste erst 28 Jahre alt ist, einer Pneumonie starben, nur zu den Malignitats
kame die letztere Gruppe auf ein Durchschnittsalter graden 0, I und II gehiiren. Von diesen 7 starben aber
von 49 J ahren gegeniiber 40 J ahren bei der ersten 6 in der Zeit, als man die sogenannte Hibernation bei
Gruppe. GewiB sind die Zahlen zu klein, urn daraus den graBen Hirnoperationen anzuwenden versuchte.
sicher Schliisse zu ziehen. Das Ergebnis ist immerhin Wenn man im Hinblick hierauf die Statistik zu ,be
deutlich und nicht unerwartet. reinigen" versucht und diese 7 Falle unberiicksichtigt
laBt, ergibt sich, daB bei den Malignitatsgruppen 0 bis II
M alignitiitsgrad und klinische 5 ymptomatik 5 von 53, also 9%, bei den Malignitatsgruppen III
Bei der Gruppierung der Patienten mit Anfallen und IV dagegen 10 von 31, also 32 %. postoperativ
nach dem Malignitatsgrad ergab sich interessanter innerhalb 4 Wochen verstarben. Die Zahl der Kranken
weise, daB mit hiiherem Malignitatsgrad der Anfall als nimmt mit hiiherem Malignitatsgrad ab, jedoch die
Symptom zuriicktritt (s. Tab. 4). Zahl der Faile mit Todesursache ,Himschwellung"
nimmt zu. Also auch bier ist ein EinfluB des Maligni
Tabelle 4
tatsgrades auf das Schicksal des Kranken deutlich zu
tMatasliggrnai-d1 · ZaFhali ldee r I gAennefraalllies . I' JAACnKfaSOllNe -I Stpaaupuinlgles -1 scKhompefr-z erkennen.
Vberlebensdauer
I0II 22634 627 ~}61% 9~1j 30'Yc0 1 ~g}44 % bbililFedbiuienrn g da3ile s oze Hingaotu cphdt iae6u 3f DgKabrbeaernl ekbdheeenrit ssdfvaaoulrleleir e igidebinreidsgee. nr D6Ai3e r bAPebai t
IIIVI 1129 -1 321{ 1 6'Yc0 ~~}51% 1129)f 67 . 7'Yc0 itiibenertleenb,t ednie. Mmaenh rk aanlsn e sion eenrs eMhoenu,a td anBa cvho nd e6r3 OPapteireantitoenn
Immerhin batten von den 23 Kranken mit Astro nur 33 Ianger als 2 Jahre iiberlebten. 23 sind binnen
cytomen des Malignitatsgrades I 7 generalisierte und 8 2 J ahren gestorb en. Daraus ergibt sich, wie sehr der
JACKSON-Anfalle, also insgesamt 15 iiberhaupt Anfalle, Begriff ,gutartiges" oder auch ,relativ gutartiges"
dagegen von den 12 Patienten mit Astrocytomen des Gliom doch problematisch ist. Auch die Statistiken
Malignitatsgrades IV nur 2 JACKSON-Anfalle. Von den anderer Untersucher (ELWIDGE und LEVY, DAVIDOFF,
Gruppen 0, I und II batten insgesamt 61% Anfalle, DAVIS und Mitarb., RINGERTZ, KRAUS) zeigen keine
dagegen von den Gruppen III und IV nur 16%. Dies besseren Ergebnisse (s. Abb. 3).
scheint ein Hinweis zu sein, daB fiir die langsamer Mehr als 20%, einschlieB!ich der noch Lebenden,
wachsenden Astrocytome Anfalle charakteristischer diirften die ,5-Jahres-Heilung" kaum erreichen. Man
sind, dagegen die schneller wachsenden zur Entwick sollte also eigentlich nicht von ,benignen" Gliomen
Jung eines Anfallsleiden keine Zeit lassen und sogleich sprechen, wenn man die Astrocytome meint.
18~g~£~~~;;~!~i~59 \VITTHAuT: Zur Frage einer biologisch-prognostischen Einteilung d. Astrocytome des GroBhirns 729
Bis zum 4. Juni 1959 tiberlebten von den insgesamt war, daB dagegen alle 10 Verstorbenen mit Astro
63 Kranken noch 12 (s. Tab. 6), die ausschlieJ31ich den cytomen der Grade III und IV an Hirnschwellung
Gruppen 0 bis II zugehoren. starben. Eine ,bereinigte" Statistik wiirde also die
Monate Han ate
75 20 25 3035 w 4550 55 50 65 70 75 80 85-V
O,Iundll zusommengefa8f
/JlundlY zusomtnfngefaBf
Abb. 3. Dberlebensdauer in Mona ten
Tabelle 6
Fall tMataslgigrnaid- I UbDcralueebr. -~ ZAullsgteamnd. II Arbeitsf3.higkeit O,Iund!l zusommengefa!Jt
in Mon. .z ~ porielaler Sitz
Kl. II 28 gut I arbeitsHihig
Te. I 27 gut arbeitsfahig
Ku. I 30 gut I arbeitsfahig
Ro. I I 45 schlccht i zur Dauerpflege in
Anstalt
Schu. II 40 m3J3ig beschrankt arbeits-
fii.hig
\To. II 57 gut arbeitsfahig
Kti. II 76 gut legt z. Z. phil. Ref.-
fflvnd!F zusammengefa!Jt
Examen ab
Scha. 74 gut arbeitsfahig
Br. 79 gut arbeitsfiihig
P. 0 84 gut arbcitsfiihig
z. 0 98 gut Examen als Fiirsor-
ger gemacht und Abb. 4. Oben: Dberlebensdauer der zusammengefailten Grup
nach Operation ge- pcn 0, I, II sowie III und IV. - Unten: Liinge der Anamnesen
heiratet dcr zusammcngefa13ten Gruppen 0, I, II sowie III und IV
M. 145 gut vall berufstti.tig
Untcrschiede noch weit krasser hervortrcten lassen
lvia lignitiitsgrad, Uberlebensdauer, Lange der
(s. Abb. 4).
Anamnesen
Es sol! noch einmal betont werden, daB die histo
Wie es sich schon bei der Untersuchung der Todes
logische und die klinisch-katamnestische Untersuchung
ursachen und der Symptome in ihren Beziehungen zum
unabhangig voneinander durchgeflihrt und erst in
Malignitatsgrad zeigte, treten auch bei der folgenden
wichtigsten Untersuchung diese Parallelen zwischen ihrem Ergebnis einander gegentibergestellt wurden
(s. Abb. 5).
klmischem Verlauf und neuer histologischer Zuord
nung klar zutage. Werden die Falle hinsichtlich der 70 0
Anamnesen, aber besonders der Uberlebenszeiten nach 'A0 I
90
Malignitatsgraden gruppiert und in Beziehung gesetzt,
erkennt man, wie mit steigendem Malignitatsgrad die o~- ....
....
Anamnese klirzer wird und die Uberlebensdauer ab ?:0
nimmt. Je maliguer der Tumor ist, urn so ktirzer muB '
eben die Vorgeschichte sein und urn so schlcchter sind ~0 \ '
!eider die Lebensaussichten. Nur die parietalen Astro 50 1\ II ' (:!:!_ignifiifsgruppen~IIiil
cytome bilden, wie erwahnt, die Ausnahme, da durch w
die Topik Frtihsymptome auftretcn, die die Anamnese \ I 'r--.
automatisch verklirzen. Von einem Malignitatsgrad JO \r ' ' ---
zum anderen ergab sich tatsachlich ein eindeutiger 20 ['-.....
Riickgang der prognostischen Aussichten. Von den TO
Patienten der Gruppen III und IV ist keiner mehr am ....._ Halignifii~gruppen lll u.JY
Leben. Hinzu kommt noch, wie oben angefiihrt, daB ~11. !J. 2J. JJ. 5J. 5J.
bei 6 der 7 unmittelbar postoperativ Verstorbenen der Abb. ;). Prozentualc Zahl der Oberlebenden und Dbcrlebens
Gruppen 0, I und II eine Pneumonic die Todesursache dauer der 1\Talignitiitsgruppen 0, I, II sowie III und IV
730 WITTHAUT: Zur Frage emer bio1ogisch-prognostischen Eintei1ung d. Astrocytome des GroBhirns Arztliche
Wochenschrift
Urn die Unterschiede der Gruppen noch klarer zu ausgefiihrten Weise bejahen kann und daB eine solche
zeigen,. wurden die Gruppen 0, I und II gegeniiber III Klassifikation einer rein cytologisch-morphologischen
und IV jeweils zusammengefaBt (s. Abb. 4 und 5). Einteilung iiberlegen ist. Die Mehrheit der Schicksale
Dabei zeigt sich eine gute Ubereinstimmung bei dem von 84 Patienten verlauft vom Auftreten der Sym
Versuch, die Astrocytome sowohl unter histologischem ptome bis zur postoperativen Dberlebensdauer auch
Gesichtspunkt wie nach klinischem Verlauf progno der histologisch definierten Malignitat entsprechend.
stisch einzuteilen. Weiter scheint sich zu ergeben, daB Dies bedeutet einen wesentlichen Fortschritt in der
ein gerades Verhaltnis zwischen Lange der Anamnesen histologischen Klassifikation und deren Bedeutung fiir
und Uberlebensdauer in dem Sinne besteht, daB die die klinische Beurteilung.
langsamer wachsenden Astrocytome, also die ,gut Vom makroskopischen Befund aus hatten allein die
artigeren", weiter zuriickreichende Anamnesen auf seltenen groBcystischen Astrocytome bei Jugendlichen
weisen als die explosiver wachsenden, die ,malignen". vom Typ des sogenannten Kleinhimastrocytoms eine
(Nur die parietalen Astrocytome nehmen, wie oben sehr gute, gewisse fronto-temporale, in der Umgebung
schon festgestellt, durch die Beziehung zur motori der Fissura Sylvii wachsende, sowie die Astrocytome,
schen Rinden-Region eine Sonderstellung ein.) die mit Pseudowindungen an die Oberflache treten,
eine relativ bessere Prognose. Fiir die verschiedenen
Recidiv-Operationen Lokalisationen waren zwar verschiedene charakteristi
Den Beleg, daB die Astrocytome maligner werden sche Symptome und unterschiedliche Langen der
konnen, daB also jedoch solche Einteilung nur relativen Anamnesen typisch, aber auf die Uberlebensdauer
Wert hat, erbringen die Recidiv-Operationen. An hatte die Lokalisation des Tumors keinen EinfluB. Die
8 Patienten wurden 1 und bei 2 Patienten 2 Recidiv Patienten mit parietalem Astrocytom hatten, wie zu
Operationen vorgenommen. Die histologischen Prapa erwarten, die kiirzere Anamnese, da hier nicht nur
rate zeigen, daB die Tumoren in 8 von 9 Fallen in der Krampfanflille im Vordergrund stehen, sondem auch
Zwischenzeit urn ein oder zwei Grade maligner ge motorische Friihsymptome eher zur Diagnose fiihren.
worden waren (s. Tab. 7). Die im Parietallappen lokalisierten Astrocytome unter
scheiden sich aber prognostisch kaum in der Uber
I Tabelle 7 lebensdauer von den Astrocytomen in den iibrigen
Fall Malignitii.tsgrad Dberlebenszeit (in Monaten) mGeroinBehni rnKrergainoknee n.m Aitb gkeisirezheerne rd aAvnoanm hnaetstee na uimch alelginee
I. Op.12. Op.l3. Op. insgesamtlnach 2.0p.lnach 3.0p.
kiirzere Uberlebenszeit, wei! - wie zu erwarten - in
P. 0 II - 84 (lebt) 170 (lebt) - diesen Fallen das Astrocytom von vornherein maligner
M. I III - 48 (t) 7 - ist, d. h. schneller wachst. Unsere Untersuchung hat
Ss.c ha. III IIVI -- 5740 ((lfe)b t) 24 - erwiesen, daB der Versuch einer histologischen Unter
Schu. II IV - 40 (lebt) 12 - teilung der Astrocytome nach biologisch-prognostischen
v. III IV - 24 (f) 8 Gesichtspunkten, wie sie hier zugrunde gelegt wurden,
Kii. II III III 26 (f) 20 8 fiir die Klinik von betrachtlichem Wert ist.
Re. III IV - 35 (t) postop.t
P. III IV - 26 (f) 16 - Literatur: DAVIDOFF, L. M.: Arch. Neural. Psychiat.
Tr. III I III IV 29 (f) 17 6 (Chicago) 44, 1246 (1940). - DAVIS, L., J. MARTIN, F. PAD
BERG and R. ANDERSON: J. Neurosurg. 7, 299 (1950). -
Auch hier entspricht die Uberlebensdauer nach den ELVIDGE, A. E., and MARTINEZ Coli: J. Neurosurg. 13, 230
Recidiv-Operationen dem zuletzt vorliegenden Maligni (1956). - KERNOHAN, MABON, SVIEN and AnsoN: Proc. Mayo
Clin. 24, 3 (1949). - KRAus: Wien. med. Wschr. 108, 940
tatsgrad. (1958). - KuHLENDAHL, H.: Dber Astrocytome des GroBhirns.
Vortrag Ziirich 1958 (im Druck). - LEVY, L. F., and A. R.
Zusammenfassung ELVIDGE: J. Neurosurg. 13, 413 (1956). - RINGERTZ: Acta
Es wurde die Frage gestellt, ob Beziehungen zwi path. microbial. scand. 27. 940 (1950). - SAYRE, G. P.: J.
schen dem histologischen Bild der Astrocytome und int. Coli. Surg. 24, 4 (1956). - STOCHDORPH, 0.: Die Gewebs
bilder der Hirngewachse und ihre Ordnung. VerOffentl. morpho!.
der klinischen Verlaufsbeurteilung bestehen, so daB Path. Heft 60, Stuttgart: G. Fischer 1955; A.rztl. Forsch. 9,
der Kliniker aus dem hiftologischen Bild prognostische 70 (1957) und Zur histogenetischen Klassifikation von Hirn
Schliisse ziehen kann. Dabei brachte die herkommliche gewachsen. Vortrag am 21. 4. 1958 in Wien, Vereinig. Dtsch.
histologische Klassifikation keine Ergebnisse. Es wurde Neuropath. - TELTSCHAROW, L., u. K. J. ZOLCH: Arch.
Psychiat. Nervenkr. 179, 691 (1948). - ZIMMERMANN, H.:
versucht, durch eine biologisch-prognostische Be Amer. J. Surg. 93, 913 (1957). - ZuLcH, K. J.: Biologie und
urteilung des gesamten Gewebsbildes die Astrocytome Pathologie der Hirngeschwiilste. Im Handbuch der Neuro
histologisch nach Malignitatsgraden einzuteilen und in chirurgie, Bd. III: Pathologische Anatomie der raumbeengen
Gegeniiberstellung mit den klinischen Verlaufsdaten zu den intracraniellen Prozesse. S. 702. Berlin, GOttingen, Heidel
berg: Springer 1956. Die Hirngeschwtilste in biologischer und
vergleichen. Das Resultat dieser Arbeit ist, daB man morphologischer Darstellung. Leipzig: Johann Ambrosius
eine histologische Einteilung der Astrocytome in der Barth, 1951, 2. Auf!. 1956.
Herm Professor Dr. MEESSEN danke ich, daB er es mir ermoglichte,
die pathologisch-histologischen Befunde seines Institutes zu verwerten.
Herrn Dozent Dr. H. KuHLENDAHL sage ich Dank fiir die Uber
lassung des Themas, seine freundlichen Anregungen und RatschHige,
und schlieBlich danke ich auch Herrn Dozent Dr. STOCHDORPH fiir
seine wertvolle Unterstiitzung.
Lebenslauf
Am 24. 1. 1934 wurde ich als zweiter Sohn des Verwaltungsange
stellten Josef Witt h aut und seiner Ehefrau Anna Witthaut geb.
Hannappel, in Essen geboren.
1940 kam ich in die Volksschule und ab November 1945 besuchte
ich das Carl-Humann-Gymnasium in Essen-Steele. Ostern 1954 hestand
ich die Reifepriifung. Im gleichen Jahr noch begann ich das Medizin
studium an der Albertus-Magnus-Universitat in Koln, wo ich auch
nach 5 Semestern im Juli 1956 die arztliche Vorpriifung ablegte. Seit
dem Wintersemester 1956/57 setzte ich meine klinischen Studien an
der Medizinischen Akademie in Dusseldorf fort.