Klinik Nöroanatomi

93 Pages·2000·4.972 MB·Turkish

by  Uzm. Dr. Arif Nihat Dursun

• •
KLINIK
•• •
NOROANATOMI
Stephen Goldberg, M. D.
preTVS
Klinik Nöroanatomi "made ridiculously simple" serisi © 2000
Bu kitabın Türkiye' de yayın hakları AND Danışmanlık, Eğitim, Yayıncılık ve
Organizasyon Ltd. Şti.'ne aittir. Bu kitap, 5846 sayılı kanun uyarınca, mikrofilnıt'
çekilemez, dolaylı dahi olsa kullanılamaz, teksir, fotokopi veya başka bir
teknikle çoğaltılanıaz, bilgisayarda, dizgi nıakinal<ırında işlenebilecek bir ortama
aktarılanıaz.
Orginally published underthis title:
Goldberg: Clinical Neuroanatomy Made Ridiculously Sinıple,
(2nd edition) © by MedMaster, Ine., Miami, Florida
Yaym cditörii: Uzm. Dr. Arif Nihat Dursun
Çeviri: Dr. Mehmet Türker
Yayın Koordinatörü: İsmail Yurdagül
Oizgi ve Baskıya Hazırlık: Ulaş Karatağ
Baskı ve Cilt: Tekin Ofset
ÖN SÖZ
"Clinical Neuroanatomy Made Ridiculously Simple" kitabı medikal öğrenci­
lerin klinik müdahale için hayati önem taşıyan nöroanatominin bu bölümünü hızlı
bir şekilde öğrenebilmesini hedeflemiştir.
Bu kitap klinik açıdan geçerli nöroanatomiyi kısa ve öz, okunabilir bir dille
örneklendirerek anlatmaktadır. Nöroanatomi ile ilgili yayınlar kaynağını temel
bilimden alması oldukça genel rastlanan bir olaydır. Nörolojideki klinik durum
lara karşı gereğinden fazla detay sunmaktadırlar. İşte bu yüzden öğrencilerin
kafası karışmakta klinik nöroanatomiyi bir bütün olarak görmekte zorlanıp bazı
önemli detaylarını hatıriayabilmesini güçleştirmektedir.
Temel bilimi öğrenirken, öğrencinin ihtiyacı olan iki çeşit kitap vardır. Bir
tanesi kalın, konuyu temel bilim olarak ele alan, bir kitap diğeri "'Clinical
Neuroanatomy Made Ridiculously Simple" gibi öğrencinin ihtiyacı olan klinik
vakaların üzerine ctirekt yoğunlaşan oldukça küçük bir kitaptır. Klinik amaçlı
daha küçük kitaplar temel bilimin bu bölümlerini demek durumundadır. Çünkü
bu bölümler hayati açıdan yüksek önem taşımayan detaylardır. Bu kitap "serebel
lumun internal dolaşınıı, thalamus, ve temel ganglia" üzerinde çok fazla dur
manuştır. Bunun sebebi nörolojik problemler sözkonusu olduğunda oldukça uz
yer tutmalarıdır. Öte yandan omurga ve beyin gövdesi üzerinde yoğunlaşmıştır.
Çünkü teşhiste ve nörolojik bölgeselleştirme konusunda hayati önem taşıyan bil
gilerdir. Omurga ile ilgili konular karşılaştırma usulü yerine bireysel olarak ele
ylınmıştır. Motor ve duysal çekirdekçiğin yedi kategorisinden üç tanesi elemine
hdilmiştir. Radikal bir anlatıma sahip olan beyin giivdesi hakkında dört kategori
üzerinde durulmuştur: sonıatic motor, visceral motor, somatic duyu, ve visceral
duyu.
Bu kitaptaki zevkli anlatını tarzı orijinal araştırmacılara veya hastalara karşı
bir saygısızlık olarak nitelendirilmemelidir. Amaç, eğitimdir ve hızlı öğrenme
tekniklerinin anlamsız çağrışımlardan meydana geldiği dünyaca kabul edilen bir
gerçektir. Ne yazık ki, bu yaklaşım medikal eğitimde oldukça geri plana itilmiştir.
Bu kitabın amacı, standart referans kitaplarının yerini almak değil nöroanato
mi kursu boyunca bir yardımcı kaynak olarak fayda sağlamak, öğrenciye hızlı
şekilde genel bir perspektif kazandırmaktır. Öte yandan nöroanatominin klinik
açıdan geçerli bölümüyle ilgili sınaviara hazırlanmak için de faydalı bir kaynaktır.
Anlaşılmış terimler yerine gayet kolay anlaşılabilir bir üslup hakimdir. Klinik
konulu sorular ve cevaplar eklenmiş olup sadece tekrar amaçlı değil üzerinde
daha önce durulınamış ham bilgiyi tanıtma hedefl('nmiştir.
Dr. Ernst Scharrer, Albert Einstein Tıp Kolejinde ölümüne yakın nöroanatomi
dalında öğretnıenimdi. En kompleks başlıkları bile basitleştirebilen çok değerli ve
başarılı bir öğretmendi. Onun öğrencilerinden biri olduğum için çok şanslıyım.
Bu kitabı hazırlamanıdaki katkılarından dolayı Dr. Ronald G. Clark'a eğitim
konusundaki etkisinden ve cesaretlendirmesinden dolayı minnettarım. Yardımcı
önerilerinden dolayı Drs. Donald Cahill ve J. Lawton Smith editörlük ve yazım
konusundaki katkılarından dolayı Ms. Beryn Frank'a teşekkürü bir borç bilirim.
"Mianıi School of Medicine" daki 1981 yılı nöroanatonıi öğrencilerim bu kitabı yön
lendirmiş tir, en çok ta onların değerli tavsiyelerinden dolayı nıinnettarını. Kapak
illüstürasyonu Sixten Netzler tarafından hazırlanmıştır, şenıalar yazara aittir.
Stephen Goldberg
İÇİNDEKİLER
Bölüm 1. Genel Organizasyon 1 1
Bölüm 2. Kan Kaynağı, Meninksler ve Spinal Sıvı 1 5
Bölüm 3. Spinal Kord 1 15
Bölüm 4. Beyin Sapı 1 23
Bölüm 5. Görsel Sistem 1 40
Bölüm 6. Otonom Sinir Sistemi ve Hipotalamus 1 53
Bölüm 7. Serebellum, Bazal Ganglionlar ve Talamus 1 59
Bölüm 8. Serebral Korteks 1 63
Bölüm 9. Klinik Tekrar 1 66
Bölüm 10. Mini Atlas 1 77
Sözlük 1 85
İndeks 1 87
BÖLÜM 1. GENEL ORGANiZASYON
Santral sinir sistemi (SSS) serebrum, serebeli um, beyin sapı ve spinal kord ile
(Şekil.l) beyin sapı ve serebmm arasındaki telaffuzu güç yapıları içerir; bunlar
diensefalon (adı talamus olan herşeyi içerir; ör: talamus, hipotalamus, epitalamus
ve subtalamus) ve bazal ganglionları (kaudat nükleus, globus pallidus, putamen,
klaustrum ve amigdala) içerir. Şansınız var ki diensefalon ve bazal ganglionlar
arasındaki yapıların detaylı bilmek zorunda değilsiniz. Bunun nedenini daha
sonra göreceğiz.
SEREBRUM
DiENSEFALON&
BAZAL GANGLiONLAR
~.:....~~
/ ORTABEYiN -;::: SEREBELLUM
BEYiN PONS ~ :..
SAPI MEDULLA ~
+
SPiNAL KORD _Süperior
Antecioc Postecioc
Inferi or
Şekil.l. Santral sinir sistemi. Beyin sapı ve spinal kord içerisinde superior-inferior eksen
"rostral-kaudal" eksen ve anterior-posterior eksen "ventral-posterior eksen ile aynı anlam
da kullanılır.
Dendritler
Akson
Si nap s
Hücre gövdesi
Şekil.2. Nöronun y<ıpısı.
SSS'nde temel fonksiyonel yapı nörondur. (Şek.2) Bir nöronda elektrof~Y-=
olajik impulslar dendritlerden hücre gövdesi ve aksona doğru devam eder. Bu
akan bilgi sinaps adı verilen bağlantı yerlerinde kimyasal yolla başka nöronlara
aktarılır. Birbirleri ile böyle bağlantı zinciri oluşturan niironlara yol adı verilir. SSS.
içinde akson demetlerine traktus, fasikül, pedünkül (veya lenmiskus) adı verilir. .
SSS dışında (ör: SSS'ni deri, kas ve diğer organlada bağlantılandıran periferik
sinirler) akson demetlerine sinir denir. Nöroanatoınik olarak de problem varsa
hemen anlayabilirsiniz. Aynı ~ey için verilmiş birçok isim olmasına rağmen
nöroanatominin mantığı basittir. Biz burada isimleri en aza indirmeye çalı~acağız.
Vi.icutta 31 çift spinal ve 12 çift kranial sinir bulunur. Şekil 3'te dikkat eder
seniz C1-C7 servikal sinirler brşılık gelen vertebrahır üzerinden çıkarken, torasik
ve geriye kalan spinal sinirler karşılık gelen vertebraların altından çıkmaktadır.
Sekizinci st•rvikal sinir karşılık gelen bir vertebrası olmadığı için benzersizdir.
Ayrıca dikkat edilmesi gereken bir nokta da spinal kordun vertebral kolond,1n
daha kısa olduğu ve bu yüzden spinal sinir köklerinin spinal kordu terketmeden
önce kaudale doğru yer değiştirdiğidir. Bu seviye uyumsuzluğu kordun kauda
line doğru gittikçe artar. SpinaLk ord L2 vertebr<!_s~yiy~şinde sonlanırken sinirler
~arşılık gelen vertebralarınd;~ ç~-m_;k·i·;;ı~ ~a equina (at kuyr~ğu) olarak kau-
dale doğru seyreder(Şel<11.3) - - ·
Şekil 4'te serebrumun alt birimleri frontal, parietal, oksipital ve temporal
loblar gösterilmiştir. Bunlara çıkıntı; girus, ve girinti; sulkus ve fissür (sırasıyla
küçük ve büyük) denir.
Beyin sapı üç bölümden -orta beyin, pons ve medulla- oluşur. (Şek.1)
Kafatabanında "foramen magnum" adı verilen ve spinal kordun girip beyin sapı
halinde geldiği bir delik vardır. Pons bu delikten uzanarak geçen clivus adında bir
yapının karşısında pons sıkışmış gibi (Şek.S) durur.
Bazen beyin sapı clivus'tan aşağıya foramen magnuına _doğru_ )<ayar. Bu
kilinikle ciddi bir sorundur, çünkü genellikle kranial ve spinal sinirlPr ıırasındcı
basınç farkı olus}IL_Bı.:ı_y_ü__?de.!!_l2!rç~t~liı~y:en _kafa içi basıncı yül~_~.k_hast~l_<gda
sıvı alınmasında çok dikkatli davranır.
2
Tl
Vertebra
Spinal
kord
4
15
6
7
8
9
10
ll
-.-r------2s.ı
)C.-._ ____ 3
~------4
t-+----:---5
~~------eoc.
Şekil.3. Spinal sinirler. C, Servikal; T, torasik, L, lumbar; S, sakral; Coc,
koksigeal sinir.
Clivus'un nazal geçişlere komşuluğuna dikkat ediniz. Bazen nazal geçi:;;Jerin
nadir invazif tümörleri cilvus'u erade ederek, beyin sapını har,ıplayabilir. Piti.iiter
ti.iınörlere nazal geçişlerden ulaşılabilir. Bu yönteme "transsfenoidal yakla~ını"
denir ve pitüiter bezin yerleştiği sfenoid kemiğe nazal geçişlerle ulaşıp bir delik
açılınası ile gerçekleştirilir.
Pons üzerinde Willis adı verilen bir örümcek yaşar ve bunun burnu piti.iiter
fossada oturur, gövdesinin geriye kalanı ise daha sonra anlatılacak.
Santral sulkus -Rolando)
Supramarjinal
girus
Angular girus
Superior
temporal girus
Latenıl fissi.ir (Sylvius)
Şekil.4. Serebrum
Şekil.5 Beynin s.ıbrittlll görünümü. CC, carpus kallosuın-iki hcınisfer i1r.1sını.-h1 an<ı hağlanh; f, fonlik.s; 3v, üçü.nci.i
vcntrikül; p, piti.iiter bez; 4\~ dilrdüncü vcntrikül. T..ıralı .ıl<ınlar screbn)Sllinal sıvuun bultmduh•-u yerlerdir.
4
BÖLÜM 2.
KAN KAYNAGı, MENİNKSLER ve SPİNAL sıvı
Beyni iki ana arter besler. İki internal karotid arter ":'e iki vertebral arter.
Vertebral arter isim de" işikli" i a ar ve eons seviyisinde baziler arter, serebruın
.seviyesinde posterior serebral arter ismini alır (Şek.6). Bunu örümcek Willis'i
tartışırken daha iyi anlayacağız.
P.C.A.
internal
Vertebral A.
Karotid A.
Şekil.6 Beynin ana arteryel beslenmesi. ACA, anterior serebral arter; MCA, orta serebral
arter; PCA, posterior serebral arter; PAD, pia, araknoid, d ura.
Şekil.6'daki hayali çizgiyi aklımızcia tutalım. Bu çizgi serebrumu ön (arteri
or) ve-~ (posterior). olmak üzere ikiye böl er. internal karotid art;-z)n alanı
~r. Sağ kmo/ıt!arterin tıkanınası vücudun sol tarafında güçsüzlük ve duyu
kaybına neden olur (beynin bir tarafı vücudun karşı tarafı ile bağıntılıdır.). Kesikli
çizginin altındaki alanda (vertebral arter sulama alanı) blokaj serebrumun görsel
~n, beyin sapının ve serebellumun dolaşımının bozulmasına ve takiben
görme kaybı, başdönmesi ve diğer sorunlara neden olur.
internal karcıtid arter anterior ve orta serebral ,ırterlere ayrılır. Posterior sere
bral arterin kesikli çizginin altındaki bütün alanı (Şek.7) beslediğine dikkat ediniz.
9rg_ _~ ebral arter a~~ rağm~n k_e_s_ikli çizgilerin üstünde _şerebruımın l;;ıter~l
yüzeyini beslerken il n teri or sereb.ı:al N ter kesikli çizgilerin üzerinçl~ şer~!?_ı:al hem
~sferlerin içyüzeyini besler.
Sol nıedial görüntü
Sol lateral görüntü
A.C.A.
P.C.A.
Koroidal ve Striate arterler
K--o-ro-n-ill -Gö-rü-nt-ü -
Şekil.7 Serebral kan dolaşımı. MCA, orta ser~brill ilrter; ACA, anterior serebral arter; PCA,
post~rior serebral drter. (Nörolojik Muayene Teknikleri, DcMyer, W., McGraw-Hill Bnok
Compilny, 1974'den modifiye edilmiştir).
Beyinde serebral korteksin fonksiyonel görünümünde başaşağı duran ve adı
AK Baş (A-a yak, K, kol, B-Baş) olan bir adam vardır. AkBaş'ın alt ekstremilesi sere-
obırıuımru~n tepesinden döner (Şek.8) Bu yüzden anter-ior serebral arterin t. ıkanmas-ı
v_ücudun alt bölümünde güç ve duyu kaybına ne.dt:n_illıırken orta serebral arterin
tıkanması bilşlıca vücudun üst bölümünde g~_ç_ ve duyu kaybını etkiler_
• Serebrill-k~ı.;-cloT~ş~mı anatomisini Çillışnıak istiyorsanız bir artere kontrast
madde enjekte edip kan damarlarını radyolojik olamk röntgen filmine görün
tüleyebilirsiniz. Bu yöntemle tıkalı veya kanayiln, veya tümör veya kanamilnın
yaptığı deplasmana bağlı anormal şekil veya pozisyona sahip damar göste
rilebilir. Bir kateterle (enjeksiyon tüpü) sağ brakial ilrter~irilip retrogr<ıd yoll<ı
6