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Klimakterium, Postmenopause und Hormonsubstitution 4. Auflage Prof. Dr. Herbert Kuhl Priv.-Doz. Dr. Inka Wiegratz Klimakterium, Postmenopause und Hormonsubstitution UNI-MED Verlag AG Bremen -London -Boston Prof. Dr. Herbert Kuh! Zentrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe J. W. Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Priv.-Doz. Dr. Inka Wiegratz Zentrum der Frauenheilkunde und Geburtshilfe J. W. Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Kuhl, Herbert: Klimakterium, Postmenopause und Hormonsubstitution/Herbert Kuhl und Inka Wiegratz.- 4. Auflage -Bremen: UNI-MED, 2008 © 1999, 2008 by UNI-MED Verlag AG, D-28323 Bremen, International Medical Publishers (London, Boston) Internet: www.uni-med.de, e-mail: [email protected] Printed in Europe Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Alle dadurch begründeten Rechte, insbesondere des Nach drucks, der Entnahme von Abbildungen, der Übersetzung sowie der Wiedergabe auf photomechani schem oder ähnlichem Weg bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einem ständigen Wandel durch Forschung und klinische Er fahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die gema hten Anga ben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Benutzer aber nicht von der er pflichtung, seine Diagnostik und Therapie in eigener Verantwortung zu bestimmen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. UNI-MED. Die beste Medizin. In der Reih UNI-MED JEN E werden aktuelle Forschungsergebnisse zur Diagnostik und Therapie wichtiger Erkrankungen "state of the art" dargestellt. Die Publikationen zeichnen sich durch höchste wis enschaftliche Kompetenz und anspruchsvolle Präsentation aus. Die Autoren sind Meinungsbildner auf ihren Fachgebieten. Vorwort und Danksagung Die Vorurteile und Ängste der meisten Menschen gegenüber den "Hormonen" beruhen -wie dies auch für andere die Existenz des Individuums berührende Bereiche gilt -zum großen Tejj auf rn formationsdefizi ten. Mangelnde Kenntnisse über die Wirkungen der Östrogene und Gestagene prägen nicht nur die Tätig keit der überwiegenden Zahl der Journalisten, sondern auch die Arbeit der meisten nicht-gynäkologjsch tätigen Ärzte. Selbst im Bereich der Gynäkologie, in der die Endokrinologen nur noch in Randzonen über leben konnten, werden Gremien und Kommissionen, die sich mit den Wirkungen und Risiken einer Hor montherapie, ihren Indikationen und Kontraindikationen beschäftigen, von Meinungen und Strömun gen dominiert, deren Hintergrund eher als gesundheits- oder fachpolitisch denn als wissenschaftlich zu sehen ist. Dazu bedient man sich einer sehr wirksamen Keule, des Schlagworts "evidence-based medicine", mit der man den gesamten medizinischen Kenntnisstand, der auf vielen Beobachtungsstudien und dem riesigen Erfahrungsschatz der Ärzteschaft beruht, auf eine kleine Zahl von sogenannten "methodisch hochwertigen kontrollierten, randomisierten Studien" zu reduzieren sucht. Diese Argumentation ist sim pel und benötigt kein Fachwissen, da es nur um Signifikanzen geht. Das Problem liegt nun darin, dass sol che Studien nicht nur sehr aufwendig und primär eine Angelegenheit von Biometrikern und weniger von Ärzten mit klinischer Erfahrung sind, sondern dass ihre Aussagekraft häufig überschätzt wird. Wenn die Auswahl des Untersuchungskollektivs fehlerhaft ist, sind die Ergebnisse nicht repräsentativ und laufen Gefahr - aufgrund mangelhafter Kenntnisse oder sogar vorsätzlich - falsch interpretiert zu werden. Die Folgen können katastrophal sein. Ein Paradebeispiel ist die WHI-Studie, deren Ziel die Antwort auf die Frage war, ob eine Hormontherapie ältere Frauen vor kardiovaskulären Erkrankungen schützt. Dementsprechend war die Auswahl der Teil nehmerinnen: 70 % waren über 60 Jahre alt, 35 % hatten übergewicht, weitere 35-45 % waren adipös, und die Frauen sollten nicht an Hitzewallungen leiden. Viele Frauen waren krank, doch wurden nur solche Frauen ausgeschlossen, deren Lebenserwartung auf unter 3 Jahre geschätzt wurde. Alle anderen wurden ohne Rücksicht auf Kontraindikationen oder Risikofaktoren für die Behandlung mit Placebo oder Hor monen ausgelost. Man muss sich nur wundern, dass die Studie noch einigermaßen glimpflich ausgegan gen ist. Trotzdem wurden die Ergebnisse verallgemeinert und auf solche Frauen übertragen, die im Klimakterium oder in der frühen Postmenopause wegen Hitzewallungen und anderer Östrogenmangel beschwerden den Gynäkologen konsultieren. Die maßlose Übertreibung der Risiken veranlasste viele Frauen und Ärzte, künftig auf eine Hormontherapie zu verzichten. Inzwischen haben die Autoren der WHI-Studie begonnen, als Folge der weltweiten Kritik ihre Pauschal ergebnisse zu überdenken und mit Hilfe von Detail-und Nachanalysen die bisherige Darstellung ihrer Re sultate zu korrigieren. Trotzdem werden die ersten WHI-Publikationen bei der Erstellung von Richtlinien für die Hormonsubstitution als höchste Evidenzstufe la gewertet. Andere randomisierte, kontrollierte Studien gibt es kaum. Grotesk wird die Angelegenheit dadurch, dass eines dieser Ergebnisse der höchsten Evidenz-Stufe, nämlich die signifikante Reduktion des Mammakarzinomrisikos durch eine Östrogen therapie (vorausgesetzt, dass mindestens 80 % des Medikaments eingenommen wurden), einfach unter schlagen wird. Wozu soll diese Art von Richtlinien nütze sein? Sie geben keine Hilfestellung bei den meisten Fragen, die sich dem Arzt in der täglichen Praxis stellen. Für eine Vielzahl von Faktoren, Beschwerden oder Erkran kungen, die für die individuelle Patientin hinsichtlich der Auswirkungen einer Hormontherapie relevant sein können, gibt es keine Studien der Evidenzstufe 1, und man ist froh, wenn es überhaupt eine brauch bare Beobachtungsstudie gibt, die sich mit spezifischen Problemen beschäftigt. Die vorliegende 4. Auflage diese Buches versucht, auf der Grundlage des aktuellen Wissensstandes die Wirkungen, ebenwirkungen und Risiken einer Therapie mit Östrogenen, Gestagenen oder Androgenen o umfa end wie möglich darzustellen. Dabei beschränken sich die Autoren nicht aufd ie Aufzählung epi demiologischer Daten, sondern nehmen Stellung und bewerten die vorliegenden Ergebnisse in kritischer Weise, wobei sie versuchen, soweit wie möglich kausale Zusammenhänge darzustellen. Besonderer Wert wird auf das Vorgehen bei Problemfällen oder seltener auftretenden Erkrankungen gelegt, soweit dazu In formationen vorhanden sind. Dazu kann das ausführliche Sachregister Hilfestellung leisten. Das Litera turverzeichnis ist aus Platzgründen eingeschränkt, doch wurden die relevanten Publikationen der letzten Jahre trotz ihres stark zunehmenden Umfangs weitgehend berücksichtigt. Frankfurt am Main, im September 2008 Inka Wiegratz und Herbert Kuh[ 8 Inhaltsverzeichnis 1n ha ltsverzeich n i s • Einleitung 16 1.1. Standortb stimmung .................................................................... 16 1.2. Geschichte der Hormonsubstitution ...................................................... 17 • Pathophysiologie der Menopause 20 2.1. Die menopausale Übergangsphase ....................................................... 20 2.1.1. Definitionen und zeitlicher Verlauf ............................................................. 20 2.1.2. Einflussfaktoren ............................................................................... 22 2.1.3. Abnahme der Fertilität ........................................................................ 23 2.2. Ursachen ................................................................................ 24 2.2.1. Natürliche Menopause ........................................................................ 24 2.2.2. Climacterium praecox ......................................................................... 25 2.2.3. Hysterektomie und Ovarektomie .............................................................. 26 2.3. Endokrine Veränderungen ............................................................... 26 2.3.1. Prämenopause ................................................................................ 26 2.3.2. Menopausale Übergangsphase (Perimenopause) ............................................... 28 2.3.3. Postmenopause ............................................................................... 30 2.4. Hormondiagnostik ....................................................................... 32 2.4.1. Klimakterium .................................................................................. 32 2.4.2. Menopause ................................................................................... 33 2.4.3. Climacterium praecox ......................................................................... 34 • Klinisches Bild, Therapie und Prävention 36 3.1. Endometrium und Blutungsverhalten .................................................... 36 3.1.1. Endometrium ................................................................................. 36 3.1.1.1. Wirkungsweise der Sexualsteroide ................................................................... 36 3.1.1.2. Hormonsubstitution ................................................................................. 37 3.1.1.3. Sonografische Untersuchung des Endometriums ..................................................... 38 3.1.2. Uterine Blutungen ............................................................................. 40 3.1.2.1. Physiologie der uterinen Blutungen .................................................................. 40 3.1.2.2. Diagnostik bei peri-und postmenopausalen Blutungen .............................................. 41 3.1.2.3. Blutungen in der Prämenopause ...................................................................... 42 3.1.2.4. Blutungen in der Perimenopause ...................................................................... 43 3.1.2.5. Blutungen in der Postmenopause .................................................................... 43 3.1.2.6. Blutungen unter der Hormonsubstitution ............................................................ 44 3.1.3. Endometriumhyperplasie ...................................................................... 46 3.1.4. Endometriumkarzinom ........................................................................ 48 3.1.4.1. Epidemiologische Daten ............................................................................. 48 3.1.4.2. Risikofaktoren ....................................................................................... 49 3.1.4.3. Pathogenese ........................................................................................ so 3.1.4.4. Hormonsubstitution nach Endometriumkarzinom .................................................... 51 3.1.4.5. Uterine Sarkome .................................................................................... 51 3.1.5. Endometriose und Uterusmyome ............................................................... 51 Inhaltsverzeichnis 9 3.2. Klimakterische yndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.2.1. Vasomotorische Symptome ................................................................... 53 3.2.1.1. Ätiologie ............................................................................................ 53 3.2.1.2. Charakteristik ....................................................................................... 54 3.2. 1. 3. Auftreten ........................................................................................... 55 3.2.1.4. Larviertes Klimakterisches Syndrom .................................................................. 56 3.2.1.5. Hormonsubstitution ................................................................................. 57 3.2.1.6. Gestagene und Androgene .......................................................................... 59 3.2.1.7. Alternative Methoden ............................................................................... 60 3.2.2. Schlafstörungen ............................................................................... 61 3.2.2.1. Ätiologie und Auftreten ............................................................................. 61 3.2.2.2. Hormonsubstitution ................................................................................. 62 3.2.2.3. Schlafapnoe ......................................................................................... 62 3.2.3. Körperlicher Zustand .......................................................................... 63 3.2.3. 1. Körpergewicht ...................................................................................... 63 3.2.3.2. Körperzusammensetzung und Fettverteilung ........................................................ 64 3.2.4. Somatische Beschwerden ..................................................................... 65 3.2.5. Sexualität und Libido .......................................................................... 66 3.2.5. 1. Beeinträchtigung der Sexualität ...................................................................... 66 3.2.5.2. Libidoverlust ........................................................................................ 66 3.2.5.3. Hormonsubstitution ................................................................................. 67 3.2.5.4. Alternative Methoden ............................................................................... 68 3.2.6. Psychische Symptome ......................................................................... 68 3.2.6.1. Charakteristik ....................................................................................... 68 3.2.6.2. Auftreten ........................................................................................... 69 3.2.6.3. Ätiologie ............................................................................................ 69 3.2.6.4. Hormonsubstitution ................................................................................. 72 3.2.7. Psychiatrische Erkrankungen .................................................................. 73 3.2.7.1. Depressionen ....................................................................................... 73 3.2.7.2. Andere Psychiatrische Erkrankungen ................................................................. 74 3.2.8. Kognitive und Sensorische Funktionen ......................................................... 75 3.2.8.1. Störungen in der Postmenopause .................................................................... 75 3.2.8.2. Hormonsubstitution ................................................................................. 75 3.2.8.3. Demenz und Alzheimersche Krankheit ............................................................... 76 3.2.8.4. Andere neurologische Erkrankungen ................................................................. 78 3.3. Urogenitaltrakt .......................................................................... 79 3.3.1. Ovar .......................................................................................... 79 3.3.2. Uterus ........................................................................................ 80 3.3.3. Zervix ......................................................................................... 80 3.3.4. Vulva ......................................................................................... 80 3.3.4.1. Östrogenmangel .................................................................................... 80 3.3.4.2. Hormontherapie .................................................................................... 81 3.3.5. Vagina ........................................................................................ 81 3.3.5.1. Östrogenmangel .................................................................................... 81 3.3.5.2. Hormonsubstitution ................................................................................. 82 3.3.6. Malignome .................................................................................... 83 3.3.6.1. Ovarialkarzinom ..................................................................................... 83 3.3.6.2. Zervix-, Vulva-und Vaginalkarzinom ................................................................. 83 3.3.7. Harntrakt ..................................................................................... 84 3.3.7.1. Harninkontinenz .................................................................................... 84 3.3.7.2. Auswirkungen des Östrogenmangels ................................................................ 86 3.3.7.3. Diagnose ............................................................................................ 86 3.3.7.4. Therapie ............................................................................................ 86