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(cid:2)26-296-A-10 Kinésithérapie de la gonarthrose fémorotibiale non opérée J.-L.Estrade Le traitement multimodal de la gonarthrose en kinésithérapie est aujourd’hui reconnu. En prévention, l’examen global de l’appareil locomoteur peut mettre en évidence des facteurs favorisant son appari- tion,traiterdestroublesencoreréversiblesetinformerlepatientdesondevenir.Lorsquelagonarthrose radiologique et clinique est affirmée, des pistes validées permettent de limiter ou de retarder le recours à la chirurgie par des traitements physiques manuels spécifiques et par le suivi des activités physiques ordonnéesaupatient. ©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés. Mots-clés :Gonarthrosenonopérée;Examenphysique;Kinésithérapie;Massage;Thérapiemanuelle; Exercices Plan ■Traitements 12 Objectifsetprincipes 12 ■Généralités 1 Buts 13 Contre-indicationsàlapriseenchargeparunkinésithérapeute 13 Définition 2 Sujetspouvantbénéficieraumieuxdesséancesdekinésithérapie 13 Arthrose 2 Effetsindésirablesousecondairesdelakinésithérapie 13 Cartilage 2 Individualisationdutraitement 13 Biomécaniquedelagonarthrose 2 ■Bilandugonarthrosique 5 ■Traitements passifs 13 Massage 13 Accueildupatientetanamnèse 5 Agentsphysiques 14 État-civiletfacteursfavorisants 5 Techniquesderécupérationdel’extensionpassive 14 Plaintedupatient 5 Techniquesderécupérationdelaflexionpassive 17 Examensradiologiquesetmédications 6 ■Examendupatientdebout 7 ■Traitements actifs 17 Intérêts 17 Statique 7 Principes 17 Marche 7 Exemplesd’exercices 18 ■Examendupatientassis 7 ■Hygiènedevie 20 ■Examendupatientendécubitus 7 Aidesdemarche,aidesàdomicile 20 Examenmorphologique 7 Aménagementdupostedetravail 20 Examenpalpatoire 8 Conseilsdiététiques 20 Tests 8 Marche 20 Examendelamobilitéarticulairedesmembresinférieurs 9 Sport 21 Examendelaforcemusculaire 9 ■Orthèses 21 ■Scores 10 Orthèsesdegenou 21 IndicealgofonctionneldeLequesne 11 Indice «WesternOntar ioa ndMcMa sterUniversities ■Conclusion 22 Osteoarthritisindex» 12 «KneeinjuryandOsteoarthritisOutcomeScore» 12 Scoresmesurantlescapacitésphysiquesdesgonarthrosiques 12 (cid:2) Généralités ■Diagnostickinésithérapique 12 Comportementdupatientfaceàsapathologie 12 La gonarthrose est la cause la plus commune des incapaci- Synthèsedubilan-diagnostickinésithérapique 12 tés chez la personne âgée et son augmentation accompagne l’au gmen tat ion de l’es péran ce de v ie[1]; 30 à 40% des patients ensouffranton tau ssiunecoxa rth rose[2]. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 1 Volume11>n◦4>octobre2015 http://d x. do i.org / 10.1016 /S1283-0887(15)65877-7 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée Définition Figure1. Haubanagelatéraldumembreinfé- rieurenappuiunipodal. La gonarthrose se définit comme une douleur au genou chez unpatientdeplusde50ans,reconnaissableàsescritèrespositifs (une sensation de raideur ne dépassant pas 30minutes par jour, des crépitations, une sensibilité osseuse, des ostéophytes) et ses critères négatifs (un genou froid, une vitesse de sédimentation inférieureà40mm/h,l’absencedefacteurrhumatoïde). Critères cliniques diagnostiques Unegonalgieavecuneraideurmatinaledemoinsde30minutes et/oudescrépitationslorsdemouvementsactifset/oudesdéfor- mations du genou visibles permettent de poser le diagnostic de gonarthrose. Arthrose L’arthrose est la pathologie articulaire la plus fréquente[3] et cettefréquen cee st enaugment ation[4].Le sc onséq uencesensont énormes:l’impactphysiqueetpsychiquedesdouleurs,laréduc- tion de la mobilité et de la qualité de vie, les coûts directs de diagnostic et de traitement, les coûts indirects liés aux arrêts de travail,peuventsechiffrerauxÉtats-Unisenmilliardsdedollars[5]. La gonarthrose représente 24% des arthroses de la population gén éraleadulte [1]. Cartilage Lors de l’application d’une contrainte mécanique, le cartilage sedéprime.Àl’étatnormal,seschondrocytes,chargésd’eau,lui permettentderetrouversonvolumeinitialauretraitdelacharge. Lesalternancesdecompressionetdemiseendéchargeassurent sanutrition.Lalimiteentrevieillissementphysiologiqueducar- tilageetévolutionarthrosiquen’estpasclairementdélimitée.Des modificationsdunombreetdelaqualitédeschondrocytesfont quelecartilagediminuesescapacitésderétentiond’eau.Lecarti- lagehyalinperdsesqualitésbiomécaniques,sefissure.Sasurface, lisse comme du verre à l’origine, se fissure, jusqu’à prendre un aspectvelvétique.Cesfissurationsconduisentàdesdétachements de fragments cartilagineux dans la cavité articulaire, contempo- rainsd’uneinflammationdelamembranesynoviale. Biomécanique de la gonarthrose Lesdéfautsmécaniquessontprépondérantsdanslasurvenuede lagon arthros e[6].Ilspeuv entê trearthrogènes àeu x seuls,mêm e s’ilsn’expliquentpastoutleprocessus. Laformedel’articulation,lesforcesqu’ellesubit,sastructure, peuventêtreresponsablesdeladégradation:lamiseenévidence demécanorécepteurssensiblesàdesmodificationsprolongéesàla surfacedeschondrocytespourraitexpliquercommentcettestruc- tureseraitbiochimiquementactivéepardesstimuliuniquement méc anique s[7]. Genou sain en charge Lacorticaledesosengénéraletdufémurenparticulierrésiste plutôt bien aux contraintes de compression et plutôt mal aux contraintesdetraction(Fig.1). Figure2. Contractionprotectriceduvastelatéralencharge. Sur un sujet en appui unipodal ou majoré d’un côté, la résul- tante du poids du corps moins le poids du membre supportant majoritairement la charge passe en dedans de la cuisse et du Cehaubanagelatéraléquilibrelesforcescompressivesmédiales genou.Elletendàfaireployerlefémurmédialementetcomprime et permet, en appui unipodal, une répartition équivalente de la lecompartimentmédialdugenou,quisupportel’essentieldela chargedanslesdeuxcompartimentsdugenouenmaintenantle charge. parallélismedessurfacesarticulaires. Enréaction,letractusiliotibialetledeltoïdefessierrésistentaux contraintesdetractionimposéesàlacorticalelatéraledufémur. Axes mécaniques du membre inférieur Àl’imagedesautresmusclespolyarticulaires,lebrasdelevierdu fascialataestaugmentéparsasituationsuperficielle. L’axemécaniquedumembreinférieurunitlecentredelatête Lavolumineusecontractiondumusclevastelatéralaugmente fémoraleaumilieudel’articulationtalocrurale,dansunplanfron- d’autant la longueur de ce bras de levier tout en réalisant un tal (Fig. 3). Il passe normalement au centre de l’articulation du manchonprotecteuràl’osfémoral(Fig.2). genou,entrelesdeuxépinestibiales. 2 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée(cid:2)26-296-A-10 Figure 3. Axes mécaniques du Figure4. Genuvarum. membreinférieur. R = L + P R P L R L P Figure5. Genuvalgum. R = L + P R L P AngleQ L’axemécaniquedufémur,unissantlecentredelatêtefémorale Ilestpeupathogène,puisquesonévolutionhabituelleenvarisa- auxépin estibiales, fai tavecl ’axeméc an iqued uti bi a,un issantle tion se fait plustardive mentqu ece lled’unge nouorigin ell ement mili eu de l ’articula tion talo crura le aux épine s t ibiale s, un ang le norm o axé dans leplanfront al. moyen de 180,8±2,6◦, ouvertend edan s. Sonaggr avati on plus rarepeutcependantentraînerungenou Genuvalgum.Genuvarum instable:lepoidsducorpsvenantseplaceràl’aplombdugenou en appu i un ipoda l te nd à relâcher le tractu s iliotibial, en même Lorsquel’axemécaniquedumembreinférieurpasseendehors temps qu’il étire les structures ligamentaires médiales, constitu- desépinestibiales,legenouestditengenuvalgum,lorsqu’ilpasse tionnellementfaibles(Fig.7). endedans,legenouestditengenuvarum. Contraintesfémoropatellaires Genu varum Ellessontmajoréesparl’augmentationdel’angleQ,entreten- C’est un facteur de risque d’aggravation radiologique de la don patellaire et tendon quadricipital. Cela se traduit par un gonarth rose (Fig.4) . dépo rt et une co ntrainte patellaire plus imp orta nts sur la j oue latérale de latr ochléefém orale. Contraintesfémorotibiales Lacontrainteestmajoréeaufildutemps,danslecompartiment Genu flessum médial, favorisée par la charge pondérale et l’affaiblissement du haubanagelatéral.Lesatteintesfémorotibialesmédialessontdonc Legenouestunearticulationstableenextensionetinstableen plusfréquentesquelesatteinteslatérales,dansuneproportionde flexion,ayantentreautrespourrôled’adapterlalongueurrelative unà cinq[8]. dumem brein férieu raum ouve men touàlap os turedem andée. Le genu flessum est la déformation la plus accessible aux Genu valgum (Fig.5) techniques kinésithérapiques, jusqu’à ce qu’une ostéophytose exubérante jouantunrôledeb utoirou mo difiantle scoursesliga- Contraintesfémorotibiales mentairesnelerendeirréductible. L’enfantnaîtavecungenuvarumquisecorrigeets’inverseen valgumàl’ âged e18 mo is[9]. Intérêtd’uneextensioncomplètedugenouchezlesujetsain Plusf ém inin [10] et attribuéàunehypoplasierelativeducondyle Le re curvatu m physiol ogique du gen ou per met l a s tabili té en fémorallatéral,sonexistencepermetd’éviterdecoûteuxdéplace- extension par la mise en tension des structures passives posté- mentslatérauxducentredegravitélorsdelamarche,assurantun rieures,notammentlescoquescondyliennes.Lapatellaestalors quasi-p arallélis me destib ias [11] tou ten au tor isantun elargeur de librede toutengagem en tetdet outetraction.L ac ontract ion qua- bassincompatibleaveclesnécessitésdelaprocréation(Fig.6). dricipitalen’estpasnécessaireàlastationdebout. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 3 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée Tableau1. Modulationsdelalongueurdumembreinférieurparlestranslationsdu genoudansleplanfrontal. Genou Membreinférieur Valgisation Valgusdel’arrière-pied Pronation Rotationtibialelatérale Subluxationdelapatella Adductionetrotationmédialedehanche Varisation Varusdel’arrière-pied Supination Rotationtibialemédiale Rotationlatéraleetabductiondehanche Contraintesfémorotibiales Les condyles fémoraux présentent lors de la flexion un rayon decourburemoinsgrand,d’oùunesurfacecartilagineusemoins lar ge,passan tde20 cm2 à 12cm 2,ce quila rendplusvuln érable. L’épaisseur du cartilage y est de plus moins importante qu’en extensioncomplète. Si la marche à allure normale peut ne pas être affectée par la perte de quelques degrés d’extension (le genou n’y est jamais A B en extension complète), en revanche la station debout, le pié- tinement,lamarchedusujetâgé,peuventdevenirpéniblesvoire Figure6. Marchesansgenuvalgum(A)ouavec(B). pathogènes. Contraintesfémoropatellaires Elles sont majorées par l’augmentation de l’angle entre ten- donpatellaireettendonquadricipital,traduisantunecontrainte patellaireplusimportantesurlatrochléefémorale. Genu recurvatum Exagérationdurecurvatumphysiologique,ilestlaconséquence d’uneinsuffisancemusculairequadricipitaleoud’untraumatisme ayantdélabrélegenou. 1 Contraintesfémorotibiales Legenurecurvatumestrare(3%descasdegonarthrosefémo- 2 rotibiale); il apparaît à un stade tardif de l’évolution de la gonarthrosesurgenuvalgum.Lorsquecelle-cis’aggrave,elleasso- cieuneimportanteusurelatérale,unelaxitécaricaturaledansle pla nfro ntaletune disten sionligam en tairem édiale[12]. Ladétentedesélémentsligamentairesquienrésulte(ligament collatéral fibulaire, coque condylienne latérale, ligament croisé postérieur)faitrechercheraupatientunappuiligamentairepos- térieurpourmaintenirl’extensionencharge. Afindepermettreunemeilleurerépartitiondesmassesélémen- tairesdusujet,unetranslationantérieuredubassinl’accompagne fréquemment.Cettestratégieexerceuneffetdélétèresurlesélé- mentspassifspostérieursqui,ensubissantdescontraintesrépétées enallongement,entraînentuneinstabilitéarticulairemajeure. Genou dans le plan horizontal Contraintesarchitecturales Lacroissancedusquelettedumembreinférieurs’accompagne d’unediminutiondel’angled’antétorsionfémoraleetd’unetor- siontibialelatérale. Legenousubitlescontraintesdecestorsionsetlesaccompagne, Figure7. Instabilitédugenouliéeaugenuvalgum.1.Étirementliga- cequipeutsetraduirepardessouffrancesessentiellementfémo- mentairemédial;2.relâchementligamentairelatéral. ropatellaires lors de l’absence habituelle de synchronisation de cescroissancesfémoraleettibiale.Ilcompensealorsdansleplan frontallesdésordressus-et/ousous-jacentsdansleplanhorizontal (Tableau1). Le moindre déverrouillage en flexion du genou oblige à une vigila nce activ e du quadricep s. I l devien t im possib le de m o bili- Contraintesdynamiques ser passivement la patella, engagée dans la trochlée fémorale et Legenouétantunearticulationtravaillantlaplupartdutemps stabiliséeparl’appareilextenseur. en charge, des contraintes de cisaillement surviennent lors des Lastabilisationparlatractionverslebasdesgastrocnémienset changementsd’orientationdusujet. verslehautdesischiojambiersvientdanscettepositioncompléter Une rotation homolatérale du tronc, pied au sol, genou en cette vigilance active du quadriceps, tout en majorant les forces légèreflexion,setraduitparunevarisationenrotationmédialede de compression, qui interviennent sur une plus petite partie de jambe;unerotationcontrolatéraledutroncpiedausolsetraduit l’articulationfémorotibiale,pluspostérieure. parunevalgisationenrotationlatéraledejambe. 4 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée(cid:2)26-296-A-10 (cid:2) Bilan du gonarthrosique Nousavonsfaitlechoixdeleprésenterdansl’ordrechronolo- giquedel’examen,àl’imagedel’accueild’unpatientenpratique quotidienne,porteurd’unegonarthroseouprésentantdessignes cliniques précurseurs de son installation. Ce dernier point nous semble primordial lorsqu’il s’agit de mettre en évidence chez le patient une tendance appelée à s’installer dans le temps si des précautionsprécocesnesontpasmisesenœuvre. Accueil du patient et anamnèse Ordonnance Lakinésithérapieestl’unedesconstantesdutraitementmédical delagonarthrose.Ellepermetderéduireladouleuretl’immobilité relativerésultantd’unegonarthrose,dediminuerlerecoursàla chirurgi e[13]. Elle se fait sur prescription médicale, qui peut ne pas être quantitativeniqualitative.Elledoitpouvoirpermettrel’abordde l’ensembledel’appareilmusculosquelettiquedupatient,sansse limiteràlarégiondouloureuse,lerachisoul’autremembredevant être inc l us dans u n traitement b ien co ndu it[14]. La qualit é de la Figure8. Contraintesdecisaillementenchargelorsdeschangements cons ultatio n(éd uca tiondupat ients urlagonarth ro seetson tr ai- d’orient ati ondutronc. tement, info rmation sur l’i ntérêt d es e xe rcices et de la pert e de poids)in fluenceàqu atre moisl’év olu tiondess ym ptô m es[15]. Traumatismes Rythme et nombre de séances Tout traumatisme du genou chez le sujet jeune doit atti- rer l’attention du kinésithérapeute sur ses conséquences à long Lerythmeestdedeuxoutroisséancesparsemaine,àraisonde 30à 60minu tes de réédu ca tionp arséan ce[1 6];6à8s em aines de terme.Seretrouventactuellementenclientèlelesgonarthrosiques n’ayant pas pu bénéficier il y a 20ans d’un traitement chirurgi- kinésithérapieindividuellesontrecommandées,afindes’assurer cal à la suite d’une entorse du pivot central, ou ayant subi une quelepatiententirebénéficeetqu’ilsoitàmêmedeseprendre méniscectomie. Les antécédents traumatiques sont des facteurs encharge. favorisantl’app aritio ndegonart hrose[23],pouv antê tre systéma- La continuation par le patient des exercices pratiqués en pré- tique25ansaprèsuneméniscectomie. sence du praticien est une condition du maintien de ces effets. Objec tiva blessixm ois après leurréalisa tio n[17],leur cou plag eavec uneautoréédu cat ionp erme tde doublercetem ps. Activité professionnelle, loisirs, sports S’agenouillerdefac¸onrépétitiveaucoursdutravail(carreleurs), s’accroupir,leverrégulièrementdeschargeslourdessontdesgestes État-civil et facteurs favorisants professionnelspointésdudoigtdanslagenèsedesgonarthroses, la relation entre des travaux nécessitant la flexion de genoux et Âge l’apparitiondecelle-cichezl’hommeétantconstammentretrou- L’âgeestassociéavecdesaltérationsmusculosquelettiquesetdu vée. schémademarche.Ceciesthabituelchezlespatientsgonarthro- Lescisaillementsenflexiondegenouengendréslorsdeschan- siquese tp eutpréci piter led évelopp emen td elagona rthrose[18]. gemen ts de directio n en chaîn e fermée ont été év oqué s co mme C’est e nt re 50 et 60ans qu e la maladie se ma ni feste le plus. En lesplusa gre ssifspour cet tearticu lation (Fig. 8). forme fémo rot ibi ale , ell e tou ch e 5 à 15 % des perso nn es de 35 à 74ans. Le kinésithérapeute doit cependant avoir à l’esprit la Plainte du patient gonarthrose en devenir face à toute gonalgie du sujet jeune et s’attacheràlaprésencedetoutsigneclinique,mêmeaminima, Lesplainteslesplusfréquentessontladouleur,laraideurmati- pouvantavoiruneconséquencedégénérativepourlegenouàlong nale,ladiminutiondelastabilitéetdesamplitudesarticulaires, terme. la diminution de la force musculaire et des activités physiques, lescrépitationsintra-articulairesetladéformationapparentedu Facteurs familiaux gen ou. La gonarthrose n’est pas une maladie génétique, aucune ano- Lekinésithérapeutedoits’attacheràconnaîtrelescirconstances malie génétique n’aya nt p u êt re mise en éviden ce, mais des décle nchantes.Lepati ente stàmême dedonner un edateprécise prédis positionsfa miliales pou rraie ntser etro uver. pouruneorigin et raumati que ; ilnele pe utpasp our une origine const ituti onnelle ,dysplasique . Obésité Douleur C’est une des grandes constantes retrouvées chez les patients gonarth rosiq ues etunfac teurlimitan tleursdépl acem ents [19].Fac- De type mécanique, elle reste la plainte majeure. teurfavorisantre co nn u[20],l’a ugment ation delaprévalenced ela Topographie gonarthroseiradepairavecl’augmentationdessurpoids,dansles Elleestusuellementsituéeenintra-etenpériarticulaire. sociétésocci den tal es. Évolution Elle peut apparaître lors de certains mouvements, mais aug- Sexe mentelaplupartdutempslorsdesactivitésencharge.Ellepersiste La gonarthrose est plus fréquente chez la femme que chez lorsdeslonguesmarchesets’estompeaurepos. l’hom me[21,22]. On a pu év oquer l’in fluen ce du port de t alons A udé but,lad ouleures tin termitten te. Ilpeutyavoiralorsplu- hauts et étroits, de la ménopause, de la laxité constitutionnelle sieursépisodesdouloureuxparan,quinedurentusuellementque plusimportantedansleplanfrontal. quelquessemaines. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 5 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée Examens radiologiques et médications Radiographie Laradiographiestandardresteunexamenincontournable.Elle comporteclassiquementquatreclichésdesdeuxgenoux,faceen extension ,faceen«schu ss»,pro fil,clic héa xiald erotuleà 30◦ ou 45◦deflex ion. Ellepermetdevisualiserindirectementl’épaisseurducartilage parladiminutionlocaliséedehauteurdel’interlignearticulaire, denoterl’apparitiondelacondensationosseuse,témoindessouf- francessous-chondrales. Il n’est pas possible de se prononcer sur une évolution de l’arthroseencomparantplusieursclichés,mêmepourunprofes- sionneldel’imagerie,notammentsilesclichésontétéréaliséspar plusieur so pérateurs[2 6]. La présence d’images radiologiques montrant un genou dégé- nératifpouvantserencontrerchezdessujetssansplainte,énoncer des variations anatomiques peut avoir un effet défavorable sur l’évolution des douleurs, encourager le catastrophisme du pat ient[24]. Figure9. Descriptifdeladouleur. Médications L’arthrose progressant, la douleur s’accroît, parallèlement aux Lagestionoptimaledelagonarthrosenécessiteunecombinai- diminutions de la force musculaire, des amplitudes articulaires sondetraitementspharmacologiquesetnonpharmacologiques, etdupérimètredemarche.Commefréquemmentenrhumatolo- nombre d’études montrant une amélioration plus nette lors du gie, des patients peuvent considérer leur douleur comme tout à cumuldedifférentstraitementsquelorsdeleuremploiisolé. faitsupportableenprésencededéficitsavérésetmajeurs,selonle con texteetlevé cu dupatien t[2 4]. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tramadol ou injections intra-articulaires de cortisone peuvent être utilisés. Undescaractèrespéjoratifsdel’évolutiondecettepathologie Chondroïtine,glucosamine,capsaïnenesontpasrecommandés. estl’apparitiondedouleursnocturnes,témoignantd’uneinflam- Lesauteursneseprononcentpassurl’utilisationdehyaluronates mation articulaire, d’une arthrose très sévère, pouvant à terme eni ntra-art icu lai re,lesopiacé s[27 ]. justifier l’intervention chirurgicale. C’est de plus un indicateur trèsfiabledubilan. D ansle sde rniersstadesd’évolution,ladouleurpeutêtrecons- Antalgiquesnonanti-inflammatoires tante,24heuressur24,mêmeaurepos.L’indicationchirurgicale Leparacétamolestletraitementmédicamenteuxapproprié[28], peutalorsêtreposéeoudemandéeparlepatient. en première intention et sur le long terme de la gonarthrose lorsqu’ilestsupporté. Mesure Ellefaitappelàl’évaluationvisuelleanalogique(EVA),peutêtre Anti-inflammatoires caractérisée par des questionnaires (Lequesne, Western Ontario Une composante inflammatoire existe dans l’arthrose, la andMcMas terU niv ersitiesOsteoart hritisindex [Womac ]). synovi ale étant vra isemblablement respon sable de cette ré ac- tion et probablement à l’origine des fréquentes poussées Diagnosticdifférentiel congestives. Il existerait une corrélation étroite entre ces pous- Unedescr iptionàdoigtspointésoulesdeuxmainsenglobantle sées et la d ég radation carti lagineuse. C eci ex plique l’e mploi genou suggéreront p lusun eorigine in trin sèqu equela descriptio n d’an ti-i nfla mmatoiresd anslagonarthro se.Le sinfiltrati onsintra- d’un t rajet couran t sur la c uisse à partir de la han ch e ou de la articulairesdecorticoï dess on tuntraiteme nta pproprié[28] .Elles régio nlom baire(Fig .9) . sont parfoi s ac compagnée s d’u n la vage articu laire. Il est re com- Dan s un deux ième temps, lors du traitement, le passage des man dé bien que non démo ntré de les faire suivre de 24 heures ultrason sen continu surlaré gion per metdecon firm erl’orig ine d’immo bilisa tion [29],d oncsansk iné sith érapi e. localedeladouleur: • dan sle c asd’une douleurprojetéedanslarégiondugenou,le Médicationssymptomatiquesàefficacitéretardée patie nt ner essent qu’unéc hauffem entpr og ressife tno nlocali sé Selon une recommandation de la Haute Autorité de santé[30], lorsdu pas sagede sultra sons; les méd icam ents dits antiarthr osi qu es sym ptomatiq ues d’action • il r eco nnaît s a s ensation douloureuse et fait un geste len te(chondroïti nesu lfate,diacerhéïn e,insaponifiables d’huiles d’ évitementl orsq uelepratic ieninsistesur lel ieuh abitu eldes d’avo catetdesoja,g lucosam ines)ontdes effetsminimese tdeper- douleurs. tinencec lin iq uedi scutablesurla dou leur etlag ênefonc tio nn elle liéesàl’arthrose.Ilsnepermettentpasderéduirelaconsomma- Fiabilitédel’évaluationdesquestionssubjectivesposées tiond’AINS,etsontd’unservicemédicalrenduinsuffisantpour aupatientgonarthrosique justifierleurpriseenchargeparlasolidariténationale. La fiabilité interexaminateurs apparaît faible concernant les sensationsdeblocage,dérobement,douleurgénéralisée,douleur Viscosupplémentation aurepos,douleurenselevantd’unechaise.Lesnotionsderaideurs àl’ inactiv ité,ded ou le ursnoc turne s,sont d’un efiabili té forte[25]. L’acide hyaluronique est naturellement présent en grandes quantités dans le cartilage et le liquide synovial. Il est sécrété parlessynoviocytes,etjoueunrôledanslaviscositéduliquide synovial et l’élasticité du cartilage; il joue un rôle de défense Incapacités immunologiquelocaleetpeut-êtreuneactionanti-inflammatoire. Marcher longtemps, monter et descendre les escaliers, entrer L’administration de trois séries d’injections intra-articulaires et sortir d’une voiture, faire du vélo, mettre ses chaussures sont d’acide hyaluronique en trois semaines est prise en charge par desactivitésréduitesparlesdéficitsengendrésparlagonarthrose, l’Assurance Maladie à raison d’une cure par genou et par an; com promett ant les a ctiv ité s sociale s, familial es, e n vironnemen- 24heuresde reposso nt làauss irecom man dées aprèsin jec tion [31] . tales. Ce traitem en testd ’une e fficaci téincertaine[28 ]. 6 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée(cid:2)26-296-A-10 (cid:2) Examen du patient debout Statique Elleestétudiéedansleplanfrontaletdansleplansagittal. Marche Contrairement à la coxarthrose, les boiteries liées à la gonar- throsepeuventêtreplusdiscrètes. Marche quasi normale Legenouenraidienflexionestassimilableàunmembreana- tomi queme nt court si l’enraid isse ment dépas se 30 ◦. En dec¸ à, le faitqu’ungenousoitutiliséessentiellementenflexionlorsdela marchepermetdenepastropboiterlorsdesmarcheslentes. Les gonarthrosiques marchent avec un moment d’adduction plusimportant,chargeantlecompartimentmédialdugenouplus que des sujets sains, une diminution du moment et de l’angle deflexion,unevitesseplusréduite;lesfemmesutilisentplusles Figure10. Examendelalongueurdesmembresinférieurs. coc ontracti ons quadric eps–i schiojam bie rsquele shomme safin de stabiliserungenouàlalaxitéconstitutionnellementplusimpor- tante[32]. Cel aseret ro uv eauss ilorsdelaréceptiond’ unsa ut. (cid:2) Examen du patient assis Esquive du pas Plustardive,elletraduitunesouffrancedéjàinstallée,àl’image Ilsedécomposeenobservationetréalisationdepalpations. d’uneépineirritativeintra-articulaire. (cid:2) Marche de «cow-boy» Examen du patient Lesgenuvarumbilatérauxchezlesujetjeuneavectranslation en décubitus latérale du genou lors de l’appui (observés de fac¸on caricaturale chezlesmarcheursdecompétition)suggèrentledevenirproblé- Examen morphologique matiquedeleurscompartimentsmédiauxaufuretàmesuredela répétitiondescisaillementsetdelaprisedepoidsaccompagnant Observations l’avancéeenâge. Recherched’unflessumdugenou Marche en salutation Lesdeuxmembresd’unsujetrelâchédoiventtomberenrota- tion latérale bilatérale et symétrique. Un patient porteur d’un Le quadriceps participe très peu à la marche en terrain plat. fless um de genou cho isi t une attitu de d e repos du me mbre En re vanche, un patient s ouff rant d ’un e parési e d u quadr iceps gonarth rosi que en rotatio n la térale et abd uction re lative de abo rdeunepe nte ,même légère,ou unter raininé gal enutilisant hanche. les coques condyliennes et l’extension de hanche pour obtenir l’ex tension , en ancrant s on talon dans le sol. Il p eut m ême se Recherched’uneantétorsionfémorale servir de sa ma in pour palli er la d éficie nce du m uscle (signe de En l’abse nce de flessum, un e rotation médiale relative d’un Ducro qu et). mem bre inférie ur est le refl et d’ une limit ation év oquant, toute déformationtraumatiqueséquellairemiseàpart,uneantétorsion Observation de la montée des escaliers fémoraleexcessive,objectivable(cf.infra). Quiconque a tenté la montée des escaliers de la Tour Eiffel a Recherched’unetorsiontibialeexcessive ressentilanécessitéderéaliserunappuidesmainssurlescuisses, Une rotation latérale bilatérale excessive (bords latéraux des témoindelafatigabilitédesquadricepsetdelanécessitédestabili- pieds pratiquement en contact avec la table) peut se rencontrer serlefémursurletibiaàtraversunearticulationnoncongruente. chez des individus laxes ou ayant travaillé leur souplesse (dan- Unpatientparétiquepeutprésenterunemarchenormaleenter- seurs). Placer les patellas du patient au zénith en joignant les rainplatetunemontéed’escaliercatastrophique. cuisses: la persistance d’une rotation latérale excessive est en faveurd’unetorsiontibialeimportante. Sensation de dérobement à l’appui Recherched’unflessumdehanche L’impressiond’avoirlegenouquisedérobesouslepoids,qui Unehyp erlord oselomb air einconfortablesurunplanduravec «lâche», se «d éboîte» , p eut su ggér er une fai bless e m uscul aire ungen uflessumréd uctibleév oqueunflessu md eh anch e. d e l’ap pa rei l e xtenseu r, voire un élém ent intra-artic ulaire agis- san t comme un grain d e sab le ir ritatif. El le traduit le ma nque Morphologiedugenougonarthrosique de c onfiance qu ’a le p atie nt en vers son arti culation et indique Unépanche me ntintra -articulaire,ungonflementpeuventêtre la nécessitéd uren for cement desmu scles lasoutenant . visible s.Laprésence d’unehydarthro sep eutêtreliée àuneinfl am- Àterme, en préopératoire, lep atientra len titsesgestes:ilaug- mation du e à la pré sence d’un corps l ibre intra -art ic ulai re; une men telete mp sdepréparatio n àl’appu isurleg en ouatte i nt afin hémarth rose n’e st pas da ns le conte xte h abituel d’une g o nar- d’ydim in uerle plu spossiblele te mpsd’a ppu ip roprem entdi t[33]. throse,toutt rauma tism eréce nt ouhémo philiemis àpart . Longueurdesmembresinférieurs Analyse vidéo Une inégalité égale ou supérieure à 2cm peut fortement aug- Ladémocratisationd’outilsvidéosdehautedéfinitionpermet menterlerisquedegonarthroseradiologique(Fig.10,11). aujourd’huiaupraticiendesedoteràmoindrecoûtd’untémoi- S’assurerpréalablementdubonalignementdesmembresetdu gnage des déficits initiaux et au patient de devenir son propre troncendemandantausujet,genouxpliés,deleverlesfesseset examinateurselondesvuesinhabituellespourlui(marchededos, de les reposer. Placer les pouces en médial, leurs ongles sous les deprofil). malléolesmédiales.Seplaceràl’aplomb,jugerdeladénivellation. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 7 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée S’ilexisteunedifférencedeplusieurscentimètres,comparerla Mesures hauteurdestubérositéstibialesantérieures: • jambe s en crochet, s ’il existe une différe nce de hauteur entre Longueur des membres inférieurs Mesureraumètre-rubanladistanceséparantletuberculeiliaque lesdeuxfémurs(cettedifférences’observelorsd’unraccourcis- delamalléolemédiale:lemètre-rubanvientbutercontreletuber- sementd’originetibiale); • jambes en croch et, s’il existe une différence entre l’avancée cule, il est tangent à la malléole, ce qui permet une relative précisionsurunemesurequin’estpasd’unefiabilitéreconnue. d’uneoudel’autretubérositétibialeantérieure(cettedifférence s’observelorsd’unraccourcissementd’originefémorale). Miseenévidenceetmesurecliniqued’uneantétorsion Le patien t do it po uvoir se rappeler d’un trau matisme impor- fémo ral e tant, le kinésithérapeute doit pouvoir ressentir une dysmorphie Lepatientestendécubitusenboutdetable.Lekinésithérapeute enlongeantlacrêtetibiale,unecallositéàlapalpationappuyée agenouillé latéralement à lui contacte entre pouce et index les delafaceantérieuredufémur. faces antérieure et postérieure du grand trochanter d’une main, maintient un inclinomètre en contact avec le tibia de l’autre main.Ilamènelemembreinférieurenrotationmédialejusqu’à l’estimationd’unehorizontalitédesfacesantérieureetpostérieure dugrandtrochanter.L’angleforméparlesegmenttibialestune indicationchiffréedel’antétorsionfémorale,àcompareravecle côtéopposé(Fig.12). Examen palpatoire Lapalpationpermetd’identifierdifférentstypesdesouffrance. Tests Manœuvre de Lachman C’est une manœuvre permettant de tester le ligament croisé antérieur(Fig.13).Lepatientestendécubitus,legenoureposant sur le gen ou d u pr ati cien, à env iro n 30◦ de fl ex ion. L’e xtrémité supérieuredutibiaestempaumée,l’extrémitéinférieuredufémur fixée. Un mouvement antérieur anormal du tibia comparati- vement au côté opposé signe une atteinte du ligament croisé antérieur,doncunemajorationdesglissementsantérieurs,quele sujetsoite ncha rgeo uendéchar ge[3 4].Lereliefd utendonro tulie n Figure11. Fémurlong. doitdisparaîtrelorsdelamanœuvre.L’instabilitéquienrésulteest Figure12. Antétorsion. A.Mesure. B.Schéma. A B 8 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée(cid:2)26-296-A-10 Figure13. TestdeLachman. Figure14. Goniométriedelaflexiondugenou. enfaveurd’unegonarthroseendevenir;elleexpliquesasurvenue dansleprolongementdessegmentsfémurettibia.Chezlessujets enséquelled’untraumatismeancien. laxesouporteursd’unrecurvatum,ilfautplacerlepieddupatient suruncoussin-caleafind’obtenirunporte-à-fauxdugenou. Recherche de facteurs inflammatoires Mesuredel’extensiondehanche Un genou gonarthrosique est usuellement sec et de tempéra- De fac¸on à objectiver effectivement l’angle formé par le bas- ture n ormale . Une discrète é lév ation de tem péra tu re r égionale, sin e t le fé m ur, le kin ésithérapeuter epère e t mes ure l’a ngle appr éciableàl ’aide dudosd elamain ,et unépanchem entintra- épi nei liaq ueanté ros upérieure–milieud ubord su périeurd ugrand articulaireso n tlessi gne sd’ une p oussée co nge stiveinflamma toire, trocha nter–tu berculelatéralducondyl ela téral. Illefaite nd écubi- pouvant ê tre li ée à la pr ésenc e de frag ments car tilagineux. Elle tusstrict,puisendécu bitusa vec lemem breinfé ri eu rco ntr olatéral s’accomp agne d’u ne d ouleurlor sd upassagee nlatérocubitu sou ten ufléch iau ma ximump arle pa tient,de fac¸onàe ntraînerune encharge,lors dutra nsfertd’ appu is urlegen ou pathologique . exten sionr ela tivedumem br em esuré. U nschém ac aps ulosynov ial(amp litu de deflex ionglobalement deux foisplus diminuéequec elled’exten sio n[35])n eseretrouve Mesuredesextensibilités pasd ans uneg onarthros e[36, 37]. L’ang le fo rmé par le membre inférieur tendu en flexion de hancheet lavert icale pe rmetune mesurefi ablede l’e xtensibi lité Fiabilité de la manœuvre de Lachman desisch ioj am biers,àl ’inclino mèt re[38].Il fautu tili serlaposition et de la rec he rche de fact eu rs inflammatoires dep rocubitusetun g oniomètreàgrand es bran chespo ur mesurer l’extensibilitédesdroitsfémoraux. chez le patient gonarthrosique Fiabilitéinterexaminateursdesmesuresarticulaires Lafiabilitéinterexaminateurssurcetypedepopulationestnulle Elle apparaît forte dans la plupart des études. Ce sont donc etsonutilitédiagnostiquepourmettreenévidenceunerupture desindicateurssurlequellekinésithérapeutepeuts’appuyer,tout du ligament croisé antérieur est rarement importante. La fiabi- commelamesuredel’extensibilitémusculaire.Iln’enestpasde litéinterexaminateursdelamiseenévidenced’uneinflammation même de la détermination d’une sensation de butée capsulaire paruntestdefluctuationdelapatellaestfaibleetl’utilitédiag- ounoncapsulaireenfind’amplitude,commedelamesuredela nostique du test de ballottement pour mettre en évidence un dou leur toutaulo ng del ’amplitude,si gnesde fai ble fiabilité [25 ]. épanchementestrarementimportante. Examen de la mobilité articulaire Examen de la force musculaire des membres inférieurs Extenseurs du genou Observations Proprioceptivitéduquadriceps Un quadriceps non sidéré doit être capable de mobiliser la Lesamplitudeslepluscommunémentlimitéessontdansleplan patella dans une position d’extension complète. Opposer une sagittal,enflexiondechevilleetdegenou,enextensiondehanche résistance en direction caudale à l’aide d’un appui large et etdegenou. non douloureux sur la base patellaire et demander au sujet de «remontersarotule». Exemples de mesures Mobiliserpassivementlarotulelatéralementoudehautenbas Goniométriedelaflexiondugenou endemandantaupatientdebloquerlemouvement. Lekinésithérapeuteplacesacuisseouuncoussinvolumineux Évaluationduverrouillageactifdugenou sous la plante du pied du sujet, hanche et genou en flexion. Lekinésithérapeuteplacesongenousouslegenoudupatient, L’inclinomètre est glissé de la face antérieure de la cuisse à la l’avant-brasenberceausouslajambedupatient,afindeprévenir faceantérieuredelajambe,permettantunelecturedirecte.Ilfaut toutdérobementintempestifetdouloureux(Fig.15).Ilréaliseun respectersystématiquementlapositionpourchaquepatient(par- appuidelamaindel’autremembresupérieursurlafaceantérieure tiemoyennedecuisseetcrêtetibialeendessousdelatubérosité dejambeetcompareaveclecôtésain.Cesderniersdegrésactifs tibialeantérieure)(Fig.14). sont primordiaux pour la déambulation et coûteux en énergie: Goniométriedel’extensiondugenou pour passerde15◦ defle xio ndugenouàl’ ext ensionto tal e,lequa - Placer un i ncl inomètre su r la face antérieure du fémur puis drice psdoit do ubler l’effort qui luies t nécessairep ourpa sse rde dutibia perm etdeliredir ecte me ntl’a ngulation d’un flessu m.À 90◦à15 ◦[11]. Unesou ffrance lors de cett eévaluatio nest enfave ur défautdecetypedegoniomètre,placerungoniomètreàbranches d’uneatteintefémoropatellaire,quiobligel’arrêtdumouvement. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 9 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée Figure15. Testdelaforceduquadricepsendécubitus. Évaluationmanuelleduquadricepsà90◦ deflexion Troisier préconise un test en flexion de hanche et de genou à 90◦. Le ki nésithérap eute s’a grip pe à la tab le, donn an t u n appu i Figure 16. Mesure de la force quadricipitale à l’aide d’une poire dyna- mométrique. desonaisselleàlatubérositétibialeantérieuredupatient.Cetest met en évidence des faiblesses quadricipitales non décelées par un test en extension complète, comme lors de la descente d’un escalier. Exemples de mesures Mesureàlabalance Lepatientestallongéendécubitusboutdetable,legenousur uncoussincirculairedur.Lekinésithérapeuteàsespiedssepèse «àvide»surunebalance.Ildemandeaupatientunecontraction contrerésistancemanuelleisométriquemaximaleetendéduitla forceduquadricepsparl’allègementdepoidsqu’elleprocure.La mesureducôtésaindanslesmêmesconditionspermetdedonner uneindicationpercentiledelaforce.Habituellement,desforces quadricipitalesdel’ordrede15à20kgsontretrouvéeslorsd’un appuisurlecou-de-pieddusujetsain. Utilisationd’uncapteurdepressionmanuel, d’untensiomètremodifié,d’unepoiredynamométrique Lescapteursdepressionmanuelssontdesinstrumentsvalides pourquantifierlaforceduquadricepsetl’habiletéd’unsujetàse lever d’unecha ise [39].Il sre stentonére ux .Unepoi redyn amo m é- triqueestdemoindrecoût(Fig.16). Untensiomètrepourenfantpeutêtreutilisécommecapteurde pression. Le kinésithérapeute interpose la poche préalablement gonfléeà 20 mmHgentrelam ainetlepo in td’app licationdistale Figure17. Mesuredelaforcedesischiojambiersenflexionàl’aided’un de la fo rc e d u mus cle. Il p eut en su it e lire directement l a force peson. développée par le muscle en isométrique contre sa résistance. Cet instrum ent a é té jugé fiab le par ailleur s[40]. Il est limité aux Fléchisseurs du genou qua dricepsséde nt aire s. Observation Lepatientendécubitusjambesencrochet,lekinésithérapeute Mesurecentimétriqueduvolumedelacuisse tractesespiedsetrechercheunedifférencederésistancelorsdela Touteatteintedugenouretentitsurlevolumequadricipital.Le contractiondesischiojambiers.Ilcomparesonimpressionavecle kinésithérapeute mesure la circonférence de la cuisse au repos à ressentidupatient. 5 et 15cm au-dessus de la base de la patella et compare avec le Mesure volumedelacuisseopposée.Cettemesureestfiablechezlesujet sain[41]. Lepatientassisenborddetable,lepieddansunechevillière, tracteunpesondechassefixéaumur(Fig.17). Fiabilitéinterexaminateursdel’évaluationdelaforce duquad riceps (cid:2) Scores Àl’aided’uneextensionrésistéesurchaiseàquadricepscomme à l’aide d’un sphygmomanomètre manuel, ces fiabilités appa- Commefréquemmentenrhumatologie,iln’existepasdeparal- ra issent fortes , l’évaluation manuel le de la f orce muscula ire (de lélisme en tre la gravité de l’atteinte anat o mique e t le re ssenti 0 à 5) p our dé tecter des dé ficits de p uis san ce ay ant une ut ilité du pati ent. E n c onséque nc e, des éch elles de quali té de vie per- d iag no stiqu emodéré e[25] . me ttentde sep rononcersur l’int ensitéde la douleur et l’im pact 10 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

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Kinesitherapie de la gonarthrose PDF

27 Pages·2015·5.27 MB·French
by  J. L. Estrade
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(cid:2)26-296-A-10 Kinésithérapie de la gonarthrose fémorotibiale non opérée J.-L.Estrade Le traitement multimodal de la gonarthrose en kinésithérapie est aujourd’hui reconnu. En prévention, l’examen global de l’appareil locomoteur peut mettre en évidence des facteurs favorisant son appari- tion,traiterdestroublesencoreréversiblesetinformerlepatientdesondevenir.Lorsquelagonarthrose radiologique et clinique est affirmée, des pistes validées permettent de limiter ou de retarder le recours à la chirurgie par des traitements physiques manuels spécifiques et par le suivi des activités physiques ordonnéesaupatient. ©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés. Mots-clés :Gonarthrosenonopérée;Examenphysique;Kinésithérapie;Massage;Thérapiemanuelle; Exercices Plan ■Traitements 12 Objectifsetprincipes 12 ■Généralités 1 Buts 13 Contre-indicationsàlapriseenchargeparunkinésithérapeute 13 Définition 2 Sujetspouvantbénéficieraumieuxdesséancesdekinésithérapie 13 Arthrose 2 Effetsindésirablesousecondairesdelakinésithérapie 13 Cartilage 2 Individualisationdutraitement 13 Biomécaniquedelagonarthrose 2 ■Bilandugonarthrosique 5 ■Traitements passifs 13 Massage 13 Accueildupatientetanamnèse 5 Agentsphysiques 14 État-civiletfacteursfavorisants 5 Techniquesderécupérationdel’extensionpassive 14 Plaintedupatient 5 Techniquesderécupérationdelaflexionpassive 17 Examensradiologiquesetmédications 6 ■Examendupatientdebout 7 ■Traitements actifs 17 Intérêts 17 Statique 7 Principes 17 Marche 7 Exemplesd’exercices 18 ■Examendupatientassis 7 ■Hygiènedevie 20 ■Examendupatientendécubitus 7 Aidesdemarche,aidesàdomicile 20 Examenmorphologique 7 Aménagementdupostedetravail 20 Examenpalpatoire 8 Conseilsdiététiques 20 Tests 8 Marche 20 Examendelamobilitéarticulairedesmembresinférieurs 9 Sport 21 Examendelaforcemusculaire 9 ■Orthèses 21 ■Scores 10 Orthèsesdegenou 21 IndicealgofonctionneldeLequesne 11 Indice «WesternOntar ioa ndMcMa sterUniversities ■Conclusion 22 Osteoarthritisindex» 12 «KneeinjuryandOsteoarthritisOutcomeScore» 12 Scoresmesurantlescapacitésphysiquesdesgonarthrosiques 12 (cid:2) Généralités ■Diagnostickinésithérapique 12 Comportementdupatientfaceàsapathologie 12 La gonarthrose est la cause la plus commune des incapaci- Synthèsedubilan-diagnostickinésithérapique 12 tés chez la personne âgée et son augmentation accompagne l’au gmen tat ion de l’es péran ce de v ie[1]; 30 à 40% des patients ensouffranton tau ssiunecoxa rth rose[2]. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 1 Volume11>n◦4>octobre2015 http://d x. do i.org / 10.1016 /S1283-0887(15)65877-7 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée Définition Figure1. Haubanagelatéraldumembreinfé- rieurenappuiunipodal. La gonarthrose se définit comme une douleur au genou chez unpatientdeplusde50ans,reconnaissableàsescritèrespositifs (une sensation de raideur ne dépassant pas 30minutes par jour, des crépitations, une sensibilité osseuse, des ostéophytes) et ses critères négatifs (un genou froid, une vitesse de sédimentation inférieureà40mm/h,l’absencedefacteurrhumatoïde). Critères cliniques diagnostiques Unegonalgieavecuneraideurmatinaledemoinsde30minutes et/oudescrépitationslorsdemouvementsactifset/oudesdéfor- mations du genou visibles permettent de poser le diagnostic de gonarthrose. Arthrose L’arthrose est la pathologie articulaire la plus fréquente[3] et cettefréquen cee st enaugment ation[4].Le sc onséq uencesensont énormes:l’impactphysiqueetpsychiquedesdouleurs,laréduc- tion de la mobilité et de la qualité de vie, les coûts directs de diagnostic et de traitement, les coûts indirects liés aux arrêts de travail,peuventsechiffrerauxÉtats-Unisenmilliardsdedollars[5]. La gonarthrose représente 24% des arthroses de la population gén éraleadulte [1]. Cartilage Lors de l’application d’une contrainte mécanique, le cartilage sedéprime.Àl’étatnormal,seschondrocytes,chargésd’eau,lui permettentderetrouversonvolumeinitialauretraitdelacharge. Lesalternancesdecompressionetdemiseendéchargeassurent sanutrition.Lalimiteentrevieillissementphysiologiqueducar- tilageetévolutionarthrosiquen’estpasclairementdélimitée.Des modificationsdunombreetdelaqualitédeschondrocytesfont quelecartilagediminuesescapacitésderétentiond’eau.Lecarti- lagehyalinperdsesqualitésbiomécaniques,sefissure.Sasurface, lisse comme du verre à l’origine, se fissure, jusqu’à prendre un aspectvelvétique.Cesfissurationsconduisentàdesdétachements de fragments cartilagineux dans la cavité articulaire, contempo- rainsd’uneinflammationdelamembranesynoviale. Biomécanique de la gonarthrose Lesdéfautsmécaniquessontprépondérantsdanslasurvenuede lagon arthros e[6].Ilspeuv entê trearthrogènes àeu x seuls,mêm e s’ilsn’expliquentpastoutleprocessus. Laformedel’articulation,lesforcesqu’ellesubit,sastructure, peuventêtreresponsablesdeladégradation:lamiseenévidence demécanorécepteurssensiblesàdesmodificationsprolongéesàla surfacedeschondrocytespourraitexpliquercommentcettestruc- tureseraitbiochimiquementactivéepardesstimuliuniquement méc anique s[7]. Genou sain en charge Lacorticaledesosengénéraletdufémurenparticulierrésiste plutôt bien aux contraintes de compression et plutôt mal aux contraintesdetraction(Fig.1). Figure2. Contractionprotectriceduvastelatéralencharge. Sur un sujet en appui unipodal ou majoré d’un côté, la résul- tante du poids du corps moins le poids du membre supportant majoritairement la charge passe en dedans de la cuisse et du Cehaubanagelatéraléquilibrelesforcescompressivesmédiales genou.Elletendàfaireployerlefémurmédialementetcomprime et permet, en appui unipodal, une répartition équivalente de la lecompartimentmédialdugenou,quisupportel’essentieldela chargedanslesdeuxcompartimentsdugenouenmaintenantle charge. parallélismedessurfacesarticulaires. Enréaction,letractusiliotibialetledeltoïdefessierrésistentaux contraintesdetractionimposéesàlacorticalelatéraledufémur. Axes mécaniques du membre inférieur Àl’imagedesautresmusclespolyarticulaires,lebrasdelevierdu fascialataestaugmentéparsasituationsuperficielle. L’axemécaniquedumembreinférieurunitlecentredelatête Lavolumineusecontractiondumusclevastelatéralaugmente fémoraleaumilieudel’articulationtalocrurale,dansunplanfron- d’autant la longueur de ce bras de levier tout en réalisant un tal (Fig. 3). Il passe normalement au centre de l’articulation du manchonprotecteuràl’osfémoral(Fig.2). genou,entrelesdeuxépinestibiales. 2 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée(cid:2)26-296-A-10 Figure 3. Axes mécaniques du Figure4. Genuvarum. membreinférieur. R = L + P R P L R L P Figure5. Genuvalgum. R = L + P R L P AngleQ L’axemécaniquedufémur,unissantlecentredelatêtefémorale Ilestpeupathogène,puisquesonévolutionhabituelleenvarisa- auxépin estibiales, fai tavecl ’axeméc an iqued uti bi a,un issantle tion se fait plustardive mentqu ece lled’unge nouorigin ell ement mili eu de l ’articula tion talo crura le aux épine s t ibiale s, un ang le norm o axé dans leplanfront al. moyen de 180,8±2,6◦, ouvertend edan s. Sonaggr avati on plus rarepeutcependantentraînerungenou Genuvalgum.Genuvarum instable:lepoidsducorpsvenantseplaceràl’aplombdugenou en appu i un ipoda l te nd à relâcher le tractu s iliotibial, en même Lorsquel’axemécaniquedumembreinférieurpasseendehors temps qu’il étire les structures ligamentaires médiales, constitu- desépinestibiales,legenouestditengenuvalgum,lorsqu’ilpasse tionnellementfaibles(Fig.7). endedans,legenouestditengenuvarum. Contraintesfémoropatellaires Genu varum Ellessontmajoréesparl’augmentationdel’angleQ,entreten- C’est un facteur de risque d’aggravation radiologique de la don patellaire et tendon quadricipital. Cela se traduit par un gonarth rose (Fig.4) . dépo rt et une co ntrainte patellaire plus imp orta nts sur la j oue latérale de latr ochléefém orale. Contraintesfémorotibiales Lacontrainteestmajoréeaufildutemps,danslecompartiment Genu flessum médial, favorisée par la charge pondérale et l’affaiblissement du haubanagelatéral.Lesatteintesfémorotibialesmédialessontdonc Legenouestunearticulationstableenextensionetinstableen plusfréquentesquelesatteinteslatérales,dansuneproportionde flexion,ayantentreautrespourrôled’adapterlalongueurrelative unà cinq[8]. dumem brein férieu raum ouve men touàlap os turedem andée. Le genu flessum est la déformation la plus accessible aux Genu valgum (Fig.5) techniques kinésithérapiques, jusqu’à ce qu’une ostéophytose exubérante jouantunrôledeb utoirou mo difiantle scoursesliga- Contraintesfémorotibiales mentairesnelerendeirréductible. L’enfantnaîtavecungenuvarumquisecorrigeets’inverseen valgumàl’ âged e18 mo is[9]. Intérêtd’uneextensioncomplètedugenouchezlesujetsain Plusf ém inin [10] et attribuéàunehypoplasierelativeducondyle Le re curvatu m physiol ogique du gen ou per met l a s tabili té en fémorallatéral,sonexistencepermetd’éviterdecoûteuxdéplace- extension par la mise en tension des structures passives posté- mentslatérauxducentredegravitélorsdelamarche,assurantun rieures,notammentlescoquescondyliennes.Lapatellaestalors quasi-p arallélis me destib ias [11] tou ten au tor isantun elargeur de librede toutengagem en tetdet outetraction.L ac ontract ion qua- bassincompatibleaveclesnécessitésdelaprocréation(Fig.6). dricipitalen’estpasnécessaireàlastationdebout. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 3 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée Tableau1. Modulationsdelalongueurdumembreinférieurparlestranslationsdu genoudansleplanfrontal. Genou Membreinférieur Valgisation Valgusdel’arrière-pied Pronation Rotationtibialelatérale Subluxationdelapatella Adductionetrotationmédialedehanche Varisation Varusdel’arrière-pied Supination Rotationtibialemédiale Rotationlatéraleetabductiondehanche Contraintesfémorotibiales Les condyles fémoraux présentent lors de la flexion un rayon decourburemoinsgrand,d’oùunesurfacecartilagineusemoins lar ge,passan tde20 cm2 à 12cm 2,ce quila rendplusvuln érable. L’épaisseur du cartilage y est de plus moins importante qu’en extensioncomplète. Si la marche à allure normale peut ne pas être affectée par la perte de quelques degrés d’extension (le genou n’y est jamais A B en extension complète), en revanche la station debout, le pié- tinement,lamarchedusujetâgé,peuventdevenirpéniblesvoire Figure6. Marchesansgenuvalgum(A)ouavec(B). pathogènes. Contraintesfémoropatellaires Elles sont majorées par l’augmentation de l’angle entre ten- donpatellaireettendonquadricipital,traduisantunecontrainte patellaireplusimportantesurlatrochléefémorale. Genu recurvatum Exagérationdurecurvatumphysiologique,ilestlaconséquence d’uneinsuffisancemusculairequadricipitaleoud’untraumatisme ayantdélabrélegenou. 1 Contraintesfémorotibiales Legenurecurvatumestrare(3%descasdegonarthrosefémo- 2 rotibiale); il apparaît à un stade tardif de l’évolution de la gonarthrosesurgenuvalgum.Lorsquecelle-cis’aggrave,elleasso- cieuneimportanteusurelatérale,unelaxitécaricaturaledansle pla nfro ntaletune disten sionligam en tairem édiale[12]. Ladétentedesélémentsligamentairesquienrésulte(ligament collatéral fibulaire, coque condylienne latérale, ligament croisé postérieur)faitrechercheraupatientunappuiligamentairepos- térieurpourmaintenirl’extensionencharge. Afindepermettreunemeilleurerépartitiondesmassesélémen- tairesdusujet,unetranslationantérieuredubassinl’accompagne fréquemment.Cettestratégieexerceuneffetdélétèresurlesélé- mentspassifspostérieursqui,ensubissantdescontraintesrépétées enallongement,entraînentuneinstabilitéarticulairemajeure. Genou dans le plan horizontal Contraintesarchitecturales Lacroissancedusquelettedumembreinférieurs’accompagne d’unediminutiondel’angled’antétorsionfémoraleetd’unetor- siontibialelatérale. Legenousubitlescontraintesdecestorsionsetlesaccompagne, Figure7. Instabilitédugenouliéeaugenuvalgum.1.Étirementliga- cequipeutsetraduirepardessouffrancesessentiellementfémo- mentairemédial;2.relâchementligamentairelatéral. ropatellaires lors de l’absence habituelle de synchronisation de cescroissancesfémoraleettibiale.Ilcompensealorsdansleplan frontallesdésordressus-et/ousous-jacentsdansleplanhorizontal (Tableau1). Le moindre déverrouillage en flexion du genou oblige à une vigila nce activ e du quadricep s. I l devien t im possib le de m o bili- Contraintesdynamiques ser passivement la patella, engagée dans la trochlée fémorale et Legenouétantunearticulationtravaillantlaplupartdutemps stabiliséeparl’appareilextenseur. en charge, des contraintes de cisaillement surviennent lors des Lastabilisationparlatractionverslebasdesgastrocnémienset changementsd’orientationdusujet. verslehautdesischiojambiersvientdanscettepositioncompléter Une rotation homolatérale du tronc, pied au sol, genou en cette vigilance active du quadriceps, tout en majorant les forces légèreflexion,setraduitparunevarisationenrotationmédialede de compression, qui interviennent sur une plus petite partie de jambe;unerotationcontrolatéraledutroncpiedausolsetraduit l’articulationfémorotibiale,pluspostérieure. parunevalgisationenrotationlatéraledejambe. 4 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée(cid:2)26-296-A-10 (cid:2) Bilan du gonarthrosique Nousavonsfaitlechoixdeleprésenterdansl’ordrechronolo- giquedel’examen,àl’imagedel’accueild’unpatientenpratique quotidienne,porteurd’unegonarthroseouprésentantdessignes cliniques précurseurs de son installation. Ce dernier point nous semble primordial lorsqu’il s’agit de mettre en évidence chez le patient une tendance appelée à s’installer dans le temps si des précautionsprécocesnesontpasmisesenœuvre. Accueil du patient et anamnèse Ordonnance Lakinésithérapieestl’unedesconstantesdutraitementmédical delagonarthrose.Ellepermetderéduireladouleuretl’immobilité relativerésultantd’unegonarthrose,dediminuerlerecoursàla chirurgi e[13]. Elle se fait sur prescription médicale, qui peut ne pas être quantitativeniqualitative.Elledoitpouvoirpermettrel’abordde l’ensembledel’appareilmusculosquelettiquedupatient,sansse limiteràlarégiondouloureuse,lerachisoul’autremembredevant être inc l us dans u n traitement b ien co ndu it[14]. La qualit é de la Figure8. Contraintesdecisaillementenchargelorsdeschangements cons ultatio n(éd uca tiondupat ients urlagonarth ro seetson tr ai- d’orient ati ondutronc. tement, info rmation sur l’i ntérêt d es e xe rcices et de la pert e de poids)in fluenceàqu atre moisl’év olu tiondess ym ptô m es[15]. Traumatismes Rythme et nombre de séances Tout traumatisme du genou chez le sujet jeune doit atti- rer l’attention du kinésithérapeute sur ses conséquences à long Lerythmeestdedeuxoutroisséancesparsemaine,àraisonde 30à 60minu tes de réédu ca tionp arséan ce[1 6];6à8s em aines de terme.Seretrouventactuellementenclientèlelesgonarthrosiques n’ayant pas pu bénéficier il y a 20ans d’un traitement chirurgi- kinésithérapieindividuellesontrecommandées,afindes’assurer cal à la suite d’une entorse du pivot central, ou ayant subi une quelepatiententirebénéficeetqu’ilsoitàmêmedeseprendre méniscectomie. Les antécédents traumatiques sont des facteurs encharge. favorisantl’app aritio ndegonart hrose[23],pouv antê tre systéma- La continuation par le patient des exercices pratiqués en pré- tique25ansaprèsuneméniscectomie. sence du praticien est une condition du maintien de ces effets. Objec tiva blessixm ois après leurréalisa tio n[17],leur cou plag eavec uneautoréédu cat ionp erme tde doublercetem ps. Activité professionnelle, loisirs, sports S’agenouillerdefac¸onrépétitiveaucoursdutravail(carreleurs), s’accroupir,leverrégulièrementdeschargeslourdessontdesgestes État-civil et facteurs favorisants professionnelspointésdudoigtdanslagenèsedesgonarthroses, la relation entre des travaux nécessitant la flexion de genoux et Âge l’apparitiondecelle-cichezl’hommeétantconstammentretrou- L’âgeestassociéavecdesaltérationsmusculosquelettiquesetdu vée. schémademarche.Ceciesthabituelchezlespatientsgonarthro- Lescisaillementsenflexiondegenouengendréslorsdeschan- siquese tp eutpréci piter led évelopp emen td elagona rthrose[18]. gemen ts de directio n en chaîn e fermée ont été év oqué s co mme C’est e nt re 50 et 60ans qu e la maladie se ma ni feste le plus. En lesplusa gre ssifspour cet tearticu lation (Fig. 8). forme fémo rot ibi ale , ell e tou ch e 5 à 15 % des perso nn es de 35 à 74ans. Le kinésithérapeute doit cependant avoir à l’esprit la Plainte du patient gonarthrose en devenir face à toute gonalgie du sujet jeune et s’attacheràlaprésencedetoutsigneclinique,mêmeaminima, Lesplainteslesplusfréquentessontladouleur,laraideurmati- pouvantavoiruneconséquencedégénérativepourlegenouàlong nale,ladiminutiondelastabilitéetdesamplitudesarticulaires, terme. la diminution de la force musculaire et des activités physiques, lescrépitationsintra-articulairesetladéformationapparentedu Facteurs familiaux gen ou. La gonarthrose n’est pas une maladie génétique, aucune ano- Lekinésithérapeutedoits’attacheràconnaîtrelescirconstances malie génétique n’aya nt p u êt re mise en éviden ce, mais des décle nchantes.Lepati ente stàmême dedonner un edateprécise prédis positionsfa miliales pou rraie ntser etro uver. pouruneorigin et raumati que ; ilnele pe utpasp our une origine const ituti onnelle ,dysplasique . Obésité Douleur C’est une des grandes constantes retrouvées chez les patients gonarth rosiq ues etunfac teurlimitan tleursdépl acem ents [19].Fac- De type mécanique, elle reste la plainte majeure. teurfavorisantre co nn u[20],l’a ugment ation delaprévalenced ela Topographie gonarthroseiradepairavecl’augmentationdessurpoids,dansles Elleestusuellementsituéeenintra-etenpériarticulaire. sociétésocci den tal es. Évolution Elle peut apparaître lors de certains mouvements, mais aug- Sexe mentelaplupartdutempslorsdesactivitésencharge.Ellepersiste La gonarthrose est plus fréquente chez la femme que chez lorsdeslonguesmarchesets’estompeaurepos. l’hom me[21,22]. On a pu év oquer l’in fluen ce du port de t alons A udé but,lad ouleures tin termitten te. Ilpeutyavoiralorsplu- hauts et étroits, de la ménopause, de la laxité constitutionnelle sieursépisodesdouloureuxparan,quinedurentusuellementque plusimportantedansleplanfrontal. quelquessemaines. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 5 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée Examens radiologiques et médications Radiographie Laradiographiestandardresteunexamenincontournable.Elle comporteclassiquementquatreclichésdesdeuxgenoux,faceen extension ,faceen«schu ss»,pro fil,clic héa xiald erotuleà 30◦ ou 45◦deflex ion. Ellepermetdevisualiserindirectementl’épaisseurducartilage parladiminutionlocaliséedehauteurdel’interlignearticulaire, denoterl’apparitiondelacondensationosseuse,témoindessouf- francessous-chondrales. Il n’est pas possible de se prononcer sur une évolution de l’arthroseencomparantplusieursclichés,mêmepourunprofes- sionneldel’imagerie,notammentsilesclichésontétéréaliséspar plusieur so pérateurs[2 6]. La présence d’images radiologiques montrant un genou dégé- nératifpouvantserencontrerchezdessujetssansplainte,énoncer des variations anatomiques peut avoir un effet défavorable sur l’évolution des douleurs, encourager le catastrophisme du pat ient[24]. Figure9. Descriptifdeladouleur. Médications L’arthrose progressant, la douleur s’accroît, parallèlement aux Lagestionoptimaledelagonarthrosenécessiteunecombinai- diminutions de la force musculaire, des amplitudes articulaires sondetraitementspharmacologiquesetnonpharmacologiques, etdupérimètredemarche.Commefréquemmentenrhumatolo- nombre d’études montrant une amélioration plus nette lors du gie, des patients peuvent considérer leur douleur comme tout à cumuldedifférentstraitementsquelorsdeleuremploiisolé. faitsupportableenprésencededéficitsavérésetmajeurs,selonle con texteetlevé cu dupatien t[2 4]. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tramadol ou injections intra-articulaires de cortisone peuvent être utilisés. Undescaractèrespéjoratifsdel’évolutiondecettepathologie Chondroïtine,glucosamine,capsaïnenesontpasrecommandés. estl’apparitiondedouleursnocturnes,témoignantd’uneinflam- Lesauteursneseprononcentpassurl’utilisationdehyaluronates mation articulaire, d’une arthrose très sévère, pouvant à terme eni ntra-art icu lai re,lesopiacé s[27 ]. justifier l’intervention chirurgicale. C’est de plus un indicateur trèsfiabledubilan. D ansle sde rniersstadesd’évolution,ladouleurpeutêtrecons- Antalgiquesnonanti-inflammatoires tante,24heuressur24,mêmeaurepos.L’indicationchirurgicale Leparacétamolestletraitementmédicamenteuxapproprié[28], peutalorsêtreposéeoudemandéeparlepatient. en première intention et sur le long terme de la gonarthrose lorsqu’ilestsupporté. Mesure Ellefaitappelàl’évaluationvisuelleanalogique(EVA),peutêtre Anti-inflammatoires caractérisée par des questionnaires (Lequesne, Western Ontario Une composante inflammatoire existe dans l’arthrose, la andMcMas terU niv ersitiesOsteoart hritisindex [Womac ]). synovi ale étant vra isemblablement respon sable de cette ré ac- tion et probablement à l’origine des fréquentes poussées Diagnosticdifférentiel congestives. Il existerait une corrélation étroite entre ces pous- Unedescr iptionàdoigtspointésoulesdeuxmainsenglobantle sées et la d ég radation carti lagineuse. C eci ex plique l’e mploi genou suggéreront p lusun eorigine in trin sèqu equela descriptio n d’an ti-i nfla mmatoiresd anslagonarthro se.Le sinfiltrati onsintra- d’un t rajet couran t sur la c uisse à partir de la han ch e ou de la articulairesdecorticoï dess on tuntraiteme nta pproprié[28] .Elles régio nlom baire(Fig .9) . sont parfoi s ac compagnée s d’u n la vage articu laire. Il est re com- Dan s un deux ième temps, lors du traitement, le passage des man dé bien que non démo ntré de les faire suivre de 24 heures ultrason sen continu surlaré gion per metdecon firm erl’orig ine d’immo bilisa tion [29],d oncsansk iné sith érapi e. localedeladouleur: • dan sle c asd’une douleurprojetéedanslarégiondugenou,le Médicationssymptomatiquesàefficacitéretardée patie nt ner essent qu’unéc hauffem entpr og ressife tno nlocali sé Selon une recommandation de la Haute Autorité de santé[30], lorsdu pas sagede sultra sons; les méd icam ents dits antiarthr osi qu es sym ptomatiq ues d’action • il r eco nnaît s a s ensation douloureuse et fait un geste len te(chondroïti nesu lfate,diacerhéïn e,insaponifiables d’huiles d’ évitementl orsq uelepratic ieninsistesur lel ieuh abitu eldes d’avo catetdesoja,g lucosam ines)ontdes effetsminimese tdeper- douleurs. tinencec lin iq uedi scutablesurla dou leur etlag ênefonc tio nn elle liéesàl’arthrose.Ilsnepermettentpasderéduirelaconsomma- Fiabilitédel’évaluationdesquestionssubjectivesposées tiond’AINS,etsontd’unservicemédicalrenduinsuffisantpour aupatientgonarthrosique justifierleurpriseenchargeparlasolidariténationale. La fiabilité interexaminateurs apparaît faible concernant les sensationsdeblocage,dérobement,douleurgénéralisée,douleur Viscosupplémentation aurepos,douleurenselevantd’unechaise.Lesnotionsderaideurs àl’ inactiv ité,ded ou le ursnoc turne s,sont d’un efiabili té forte[25]. L’acide hyaluronique est naturellement présent en grandes quantités dans le cartilage et le liquide synovial. Il est sécrété parlessynoviocytes,etjoueunrôledanslaviscositéduliquide synovial et l’élasticité du cartilage; il joue un rôle de défense Incapacités immunologiquelocaleetpeut-êtreuneactionanti-inflammatoire. Marcher longtemps, monter et descendre les escaliers, entrer L’administration de trois séries d’injections intra-articulaires et sortir d’une voiture, faire du vélo, mettre ses chaussures sont d’acide hyaluronique en trois semaines est prise en charge par desactivitésréduitesparlesdéficitsengendrésparlagonarthrose, l’Assurance Maladie à raison d’une cure par genou et par an; com promett ant les a ctiv ité s sociale s, familial es, e n vironnemen- 24heuresde reposso nt làauss irecom man dées aprèsin jec tion [31] . tales. Ce traitem en testd ’une e fficaci téincertaine[28 ]. 6 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée(cid:2)26-296-A-10 (cid:2) Examen du patient debout Statique Elleestétudiéedansleplanfrontaletdansleplansagittal. Marche Contrairement à la coxarthrose, les boiteries liées à la gonar- throsepeuventêtreplusdiscrètes. Marche quasi normale Legenouenraidienflexionestassimilableàunmembreana- tomi queme nt court si l’enraid isse ment dépas se 30 ◦. En dec¸ à, le faitqu’ungenousoitutiliséessentiellementenflexionlorsdela marchepermetdenepastropboiterlorsdesmarcheslentes. Les gonarthrosiques marchent avec un moment d’adduction plusimportant,chargeantlecompartimentmédialdugenouplus que des sujets sains, une diminution du moment et de l’angle deflexion,unevitesseplusréduite;lesfemmesutilisentplusles Figure10. Examendelalongueurdesmembresinférieurs. coc ontracti ons quadric eps–i schiojam bie rsquele shomme safin de stabiliserungenouàlalaxitéconstitutionnellementplusimpor- tante[32]. Cel aseret ro uv eauss ilorsdelaréceptiond’ unsa ut. (cid:2) Examen du patient assis Esquive du pas Plustardive,elletraduitunesouffrancedéjàinstallée,àl’image Ilsedécomposeenobservationetréalisationdepalpations. d’uneépineirritativeintra-articulaire. (cid:2) Marche de «cow-boy» Examen du patient Lesgenuvarumbilatérauxchezlesujetjeuneavectranslation en décubitus latérale du genou lors de l’appui (observés de fac¸on caricaturale chezlesmarcheursdecompétition)suggèrentledevenirproblé- Examen morphologique matiquedeleurscompartimentsmédiauxaufuretàmesuredela répétitiondescisaillementsetdelaprisedepoidsaccompagnant Observations l’avancéeenâge. Recherched’unflessumdugenou Marche en salutation Lesdeuxmembresd’unsujetrelâchédoiventtomberenrota- tion latérale bilatérale et symétrique. Un patient porteur d’un Le quadriceps participe très peu à la marche en terrain plat. fless um de genou cho isi t une attitu de d e repos du me mbre En re vanche, un patient s ouff rant d ’un e parési e d u quadr iceps gonarth rosi que en rotatio n la térale et abd uction re lative de abo rdeunepe nte ,même légère,ou unter raininé gal enutilisant hanche. les coques condyliennes et l’extension de hanche pour obtenir l’ex tension , en ancrant s on talon dans le sol. Il p eut m ême se Recherched’uneantétorsionfémorale servir de sa ma in pour palli er la d éficie nce du m uscle (signe de En l’abse nce de flessum, un e rotation médiale relative d’un Ducro qu et). mem bre inférie ur est le refl et d’ une limit ation év oquant, toute déformationtraumatiqueséquellairemiseàpart,uneantétorsion Observation de la montée des escaliers fémoraleexcessive,objectivable(cf.infra). Quiconque a tenté la montée des escaliers de la Tour Eiffel a Recherched’unetorsiontibialeexcessive ressentilanécessitéderéaliserunappuidesmainssurlescuisses, Une rotation latérale bilatérale excessive (bords latéraux des témoindelafatigabilitédesquadricepsetdelanécessitédestabili- pieds pratiquement en contact avec la table) peut se rencontrer serlefémursurletibiaàtraversunearticulationnoncongruente. chez des individus laxes ou ayant travaillé leur souplesse (dan- Unpatientparétiquepeutprésenterunemarchenormaleenter- seurs). Placer les patellas du patient au zénith en joignant les rainplatetunemontéed’escaliercatastrophique. cuisses: la persistance d’une rotation latérale excessive est en faveurd’unetorsiontibialeimportante. Sensation de dérobement à l’appui Recherched’unflessumdehanche L’impressiond’avoirlegenouquisedérobesouslepoids,qui Unehyp erlord oselomb air einconfortablesurunplanduravec «lâche», se «d éboîte» , p eut su ggér er une fai bless e m uscul aire ungen uflessumréd uctibleév oqueunflessu md eh anch e. d e l’ap pa rei l e xtenseu r, voire un élém ent intra-artic ulaire agis- san t comme un grain d e sab le ir ritatif. El le traduit le ma nque Morphologiedugenougonarthrosique de c onfiance qu ’a le p atie nt en vers son arti culation et indique Unépanche me ntintra -articulaire,ungonflementpeuventêtre la nécessitéd uren for cement desmu scles lasoutenant . visible s.Laprésence d’unehydarthro sep eutêtreliée àuneinfl am- Àterme, en préopératoire, lep atientra len titsesgestes:ilaug- mation du e à la pré sence d’un corps l ibre intra -art ic ulai re; une men telete mp sdepréparatio n àl’appu isurleg en ouatte i nt afin hémarth rose n’e st pas da ns le conte xte h abituel d’une g o nar- d’ydim in uerle plu spossiblele te mpsd’a ppu ip roprem entdi t[33]. throse,toutt rauma tism eréce nt ouhémo philiemis àpart . Longueurdesmembresinférieurs Analyse vidéo Une inégalité égale ou supérieure à 2cm peut fortement aug- Ladémocratisationd’outilsvidéosdehautedéfinitionpermet menterlerisquedegonarthroseradiologique(Fig.10,11). aujourd’huiaupraticiendesedoteràmoindrecoûtd’untémoi- S’assurerpréalablementdubonalignementdesmembresetdu gnage des déficits initiaux et au patient de devenir son propre troncendemandantausujet,genouxpliés,deleverlesfesseset examinateurselondesvuesinhabituellespourlui(marchededos, de les reposer. Placer les pouces en médial, leurs ongles sous les deprofil). malléolesmédiales.Seplaceràl’aplomb,jugerdeladénivellation. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 7 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée S’ilexisteunedifférencedeplusieurscentimètres,comparerla Mesures hauteurdestubérositéstibialesantérieures: • jambe s en crochet, s ’il existe une différe nce de hauteur entre Longueur des membres inférieurs Mesureraumètre-rubanladistanceséparantletuberculeiliaque lesdeuxfémurs(cettedifférences’observelorsd’unraccourcis- delamalléolemédiale:lemètre-rubanvientbutercontreletuber- sementd’originetibiale); • jambes en croch et, s’il existe une différence entre l’avancée cule, il est tangent à la malléole, ce qui permet une relative précisionsurunemesurequin’estpasd’unefiabilitéreconnue. d’uneoudel’autretubérositétibialeantérieure(cettedifférence s’observelorsd’unraccourcissementd’originefémorale). Miseenévidenceetmesurecliniqued’uneantétorsion Le patien t do it po uvoir se rappeler d’un trau matisme impor- fémo ral e tant, le kinésithérapeute doit pouvoir ressentir une dysmorphie Lepatientestendécubitusenboutdetable.Lekinésithérapeute enlongeantlacrêtetibiale,unecallositéàlapalpationappuyée agenouillé latéralement à lui contacte entre pouce et index les delafaceantérieuredufémur. faces antérieure et postérieure du grand trochanter d’une main, maintient un inclinomètre en contact avec le tibia de l’autre main.Ilamènelemembreinférieurenrotationmédialejusqu’à l’estimationd’unehorizontalitédesfacesantérieureetpostérieure dugrandtrochanter.L’angleforméparlesegmenttibialestune indicationchiffréedel’antétorsionfémorale,àcompareravecle côtéopposé(Fig.12). Examen palpatoire Lapalpationpermetd’identifierdifférentstypesdesouffrance. Tests Manœuvre de Lachman C’est une manœuvre permettant de tester le ligament croisé antérieur(Fig.13).Lepatientestendécubitus,legenoureposant sur le gen ou d u pr ati cien, à env iro n 30◦ de fl ex ion. L’e xtrémité supérieuredutibiaestempaumée,l’extrémitéinférieuredufémur fixée. Un mouvement antérieur anormal du tibia comparati- vement au côté opposé signe une atteinte du ligament croisé antérieur,doncunemajorationdesglissementsantérieurs,quele sujetsoite ncha rgeo uendéchar ge[3 4].Lereliefd utendonro tulie n Figure11. Fémurlong. doitdisparaîtrelorsdelamanœuvre.L’instabilitéquienrésulteest Figure12. Antétorsion. A.Mesure. B.Schéma. A B 8 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée(cid:2)26-296-A-10 Figure13. TestdeLachman. Figure14. Goniométriedelaflexiondugenou. enfaveurd’unegonarthroseendevenir;elleexpliquesasurvenue dansleprolongementdessegmentsfémurettibia.Chezlessujets enséquelled’untraumatismeancien. laxesouporteursd’unrecurvatum,ilfautplacerlepieddupatient suruncoussin-caleafind’obtenirunporte-à-fauxdugenou. Recherche de facteurs inflammatoires Mesuredel’extensiondehanche Un genou gonarthrosique est usuellement sec et de tempéra- De fac¸on à objectiver effectivement l’angle formé par le bas- ture n ormale . Une discrète é lév ation de tem péra tu re r égionale, sin e t le fé m ur, le kin ésithérapeuter epère e t mes ure l’a ngle appr éciableàl ’aide dudosd elamain ,et unépanchem entintra- épi nei liaq ueanté ros upérieure–milieud ubord su périeurd ugrand articulaireso n tlessi gne sd’ une p oussée co nge stiveinflamma toire, trocha nter–tu berculelatéralducondyl ela téral. Illefaite nd écubi- pouvant ê tre li ée à la pr ésenc e de frag ments car tilagineux. Elle tusstrict,puisendécu bitusa vec lemem breinfé ri eu rco ntr olatéral s’accomp agne d’u ne d ouleurlor sd upassagee nlatérocubitu sou ten ufléch iau ma ximump arle pa tient,de fac¸onàe ntraînerune encharge,lors dutra nsfertd’ appu is urlegen ou pathologique . exten sionr ela tivedumem br em esuré. U nschém ac aps ulosynov ial(amp litu de deflex ionglobalement deux foisplus diminuéequec elled’exten sio n[35])n eseretrouve Mesuredesextensibilités pasd ans uneg onarthros e[36, 37]. L’ang le fo rmé par le membre inférieur tendu en flexion de hancheet lavert icale pe rmetune mesurefi ablede l’e xtensibi lité Fiabilité de la manœuvre de Lachman desisch ioj am biers,àl ’inclino mèt re[38].Il fautu tili serlaposition et de la rec he rche de fact eu rs inflammatoires dep rocubitusetun g oniomètreàgrand es bran chespo ur mesurer l’extensibilitédesdroitsfémoraux. chez le patient gonarthrosique Fiabilitéinterexaminateursdesmesuresarticulaires Lafiabilitéinterexaminateurssurcetypedepopulationestnulle Elle apparaît forte dans la plupart des études. Ce sont donc etsonutilitédiagnostiquepourmettreenévidenceunerupture desindicateurssurlequellekinésithérapeutepeuts’appuyer,tout du ligament croisé antérieur est rarement importante. La fiabi- commelamesuredel’extensibilitémusculaire.Iln’enestpasde litéinterexaminateursdelamiseenévidenced’uneinflammation même de la détermination d’une sensation de butée capsulaire paruntestdefluctuationdelapatellaestfaibleetl’utilitédiag- ounoncapsulaireenfind’amplitude,commedelamesuredela nostique du test de ballottement pour mettre en évidence un dou leur toutaulo ng del ’amplitude,si gnesde fai ble fiabilité [25 ]. épanchementestrarementimportante. Examen de la mobilité articulaire Examen de la force musculaire des membres inférieurs Extenseurs du genou Observations Proprioceptivitéduquadriceps Un quadriceps non sidéré doit être capable de mobiliser la Lesamplitudeslepluscommunémentlimitéessontdansleplan patella dans une position d’extension complète. Opposer une sagittal,enflexiondechevilleetdegenou,enextensiondehanche résistance en direction caudale à l’aide d’un appui large et etdegenou. non douloureux sur la base patellaire et demander au sujet de «remontersarotule». Exemples de mesures Mobiliserpassivementlarotulelatéralementoudehautenbas Goniométriedelaflexiondugenou endemandantaupatientdebloquerlemouvement. Lekinésithérapeuteplacesacuisseouuncoussinvolumineux Évaluationduverrouillageactifdugenou sous la plante du pied du sujet, hanche et genou en flexion. Lekinésithérapeuteplacesongenousouslegenoudupatient, L’inclinomètre est glissé de la face antérieure de la cuisse à la l’avant-brasenberceausouslajambedupatient,afindeprévenir faceantérieuredelajambe,permettantunelecturedirecte.Ilfaut toutdérobementintempestifetdouloureux(Fig.15).Ilréaliseun respectersystématiquementlapositionpourchaquepatient(par- appuidelamaindel’autremembresupérieursurlafaceantérieure tiemoyennedecuisseetcrêtetibialeendessousdelatubérosité dejambeetcompareaveclecôtésain.Cesderniersdegrésactifs tibialeantérieure)(Fig.14). sont primordiaux pour la déambulation et coûteux en énergie: Goniométriedel’extensiondugenou pour passerde15◦ defle xio ndugenouàl’ ext ensionto tal e,lequa - Placer un i ncl inomètre su r la face antérieure du fémur puis drice psdoit do ubler l’effort qui luies t nécessairep ourpa sse rde dutibia perm etdeliredir ecte me ntl’a ngulation d’un flessu m.À 90◦à15 ◦[11]. Unesou ffrance lors de cett eévaluatio nest enfave ur défautdecetypedegoniomètre,placerungoniomètreàbranches d’uneatteintefémoropatellaire,quiobligel’arrêtdumouvement. EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation 9 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213) 26-296-A-10 (cid:2)Kinésithérapiedelagonarthrosefémorotibialenonopérée Figure15. Testdelaforceduquadricepsendécubitus. Évaluationmanuelleduquadricepsà90◦ deflexion Troisier préconise un test en flexion de hanche et de genou à 90◦. Le ki nésithérap eute s’a grip pe à la tab le, donn an t u n appu i Figure 16. Mesure de la force quadricipitale à l’aide d’une poire dyna- mométrique. desonaisselleàlatubérositétibialeantérieuredupatient.Cetest met en évidence des faiblesses quadricipitales non décelées par un test en extension complète, comme lors de la descente d’un escalier. Exemples de mesures Mesureàlabalance Lepatientestallongéendécubitusboutdetable,legenousur uncoussincirculairedur.Lekinésithérapeuteàsespiedssepèse «àvide»surunebalance.Ildemandeaupatientunecontraction contrerésistancemanuelleisométriquemaximaleetendéduitla forceduquadricepsparl’allègementdepoidsqu’elleprocure.La mesureducôtésaindanslesmêmesconditionspermetdedonner uneindicationpercentiledelaforce.Habituellement,desforces quadricipitalesdel’ordrede15à20kgsontretrouvéeslorsd’un appuisurlecou-de-pieddusujetsain. Utilisationd’uncapteurdepressionmanuel, d’untensiomètremodifié,d’unepoiredynamométrique Lescapteursdepressionmanuelssontdesinstrumentsvalides pourquantifierlaforceduquadricepsetl’habiletéd’unsujetàse lever d’unecha ise [39].Il sre stentonére ux .Unepoi redyn amo m é- triqueestdemoindrecoût(Fig.16). Untensiomètrepourenfantpeutêtreutilisécommecapteurde pression. Le kinésithérapeute interpose la poche préalablement gonfléeà 20 mmHgentrelam ainetlepo in td’app licationdistale Figure17. Mesuredelaforcedesischiojambiersenflexionàl’aided’un de la fo rc e d u mus cle. Il p eut en su it e lire directement l a force peson. développée par le muscle en isométrique contre sa résistance. Cet instrum ent a é té jugé fiab le par ailleur s[40]. Il est limité aux Fléchisseurs du genou qua dricepsséde nt aire s. Observation Lepatientendécubitusjambesencrochet,lekinésithérapeute Mesurecentimétriqueduvolumedelacuisse tractesespiedsetrechercheunedifférencederésistancelorsdela Touteatteintedugenouretentitsurlevolumequadricipital.Le contractiondesischiojambiers.Ilcomparesonimpressionavecle kinésithérapeute mesure la circonférence de la cuisse au repos à ressentidupatient. 5 et 15cm au-dessus de la base de la patella et compare avec le Mesure volumedelacuisseopposée.Cettemesureestfiablechezlesujet sain[41]. Lepatientassisenborddetable,lepieddansunechevillière, tracteunpesondechassefixéaumur(Fig.17). Fiabilitéinterexaminateursdel’évaluationdelaforce duquad riceps (cid:2) Scores Àl’aided’uneextensionrésistéesurchaiseàquadricepscomme à l’aide d’un sphygmomanomètre manuel, ces fiabilités appa- Commefréquemmentenrhumatologie,iln’existepasdeparal- ra issent fortes , l’évaluation manuel le de la f orce muscula ire (de lélisme en tre la gravité de l’atteinte anat o mique e t le re ssenti 0 à 5) p our dé tecter des dé ficits de p uis san ce ay ant une ut ilité du pati ent. E n c onséque nc e, des éch elles de quali té de vie per- d iag no stiqu emodéré e[25] . me ttentde sep rononcersur l’int ensitéde la douleur et l’im pact 10 EMC-Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/12/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

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