jurisprudencia judicial y administrativa destacada de la superintendencia de salud da d

303 Pages·2015·4.85 MB·Spanish

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Agradecimientos
Este trabajo fue posible gracias a la gran labor, dedicación y
profesionalismo de todos y cada uno de los funcionarios y funcionarias
de la Superintendencia de Salud, quienes, día a día, dan lo mejor de sí
para proteger y promover los derechos en salud de las personas.
Especial reconocimiento merecen todos aquellos profesionales, técnicos,
administrativos y directivos de la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud, Unidad de Asesoría Médica y Fiscalía, quienes ante
el aumento explosivo de reclamos y recursos ingresados, no sólo han podido
mantener el estándar de casos resueltos sino que, además, han elaborado
sentencias y resoluciones administrativas de gran complejidad y calidad
jurídica.
A todos ellos, nuestros más sinceros y especiales reconocimientos y
agradecimientos: esta obra es de ustedes.
2 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
JURISPRUDENCIA
JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA DESTACADA
DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile 1
2 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Índice
Página
PRESENTACIÓN 5
INTRODUCCIÓN 7
I.- BENEFICIOS 9
Ley de Urgencia 11
Incorporación de afiliado 55
Cobertura y bonificaciones 60
Cobertura en prestadores preferentes y cerrados 87
Negativa de cobertura por preexistencia no declarada 100
Negativa de cobertura por otras causales 109
Garantías Explícitas en Salud (GES) 121
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) 137
II. COTIZACIÓN 165
III. PRECIO DEL PLAN DE SALUD 173

IV. SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO DE SALUD 209
V. TÉRMINO DEL CONTRATO DE SALUD 217
VI. INSUFICIENCIA DE LA RED 247
Territorial 249
Garantías Explícitas en Salud (GES) 249
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) 254
Urgencia Vital 259
Disponibilidad Física 266
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) 266
Prestador Preferente 270
Prestador Derivado 277

VII. CRITERIOS FORMALES 289
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile 3
4 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Presentación
La Superintendencia de Salud, sucesora legal de la Superintendencia de Isa-
pres, fue creada por disposición de la Ley N°19.937, en el contexto de una nueva insti-
tucionalidad de la Autoridad Sanitaria, comenzando a funcionar como tal el 1 de enero
de 2005. Su misión es “Proteger y promover los derechos en salud de las personas, con
relación al Fonasa, Isapres y Prestadores”.
Una de sus principales funciones es la resolución de controversias entre las per-
sonas que son cotizantes y/o beneficiarios de los Sistema de Salud Público y Privado,
y sus respectivas entidades previsionales: Fondo Nacional de Salud (Fonasa) e Institu-
ciones de Salud Previsional (Isapres).
Esta es una labor que concentra grandes esfuerzos institucionales, considerando
que durante el año 2014 hubo un incremento del 106,9% de los reclamos, lo que se
explica por una mayor difusión y promoción de los derechos de las personas.
La tramitación de los reclamos en esta Institución se sujeta a los principios del
debido proceso y sus decisiones se fundamentan en la prudencia y equidad, en el caso
del Tribunal Especial, o en el principio de legalidad, en lo que respecta a los procedi-
mientos administrativos. En los dictámenes de ambos casos, se consideran dentro de
los argumentos el derecho a la seguridad social y a la protección de la salud.
De esta manera, han surgido nuevos criterios para la decisión de los casos, ex-
poniendo en este compilado de jurisprudencia los fallos judiciales y resoluciones admi-
nistrativas más relevantes, que abordan aspectos críticos para los beneficiarios del Sis-
tema de Salud, tales como: Ley de Urgencia, coberturas y bonificaciones, insuficiencia
de red, precios de planes, entre otras materias. Todo ello, con el propósito de difundir
los criterios que esta Superintendencia ha aplicado en el ámbito de la resolución de
conflictos.
Sebastián Pavlovic Jeldres
Superintendente de Salud
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Introducción
El presente documento expone las principales decisiones (sentencias y resolu-
ciones administrativas) que se han dictado en la Superintendencia de Salud, en el ejer-
cicio de la atribución legal de resolución de controversias que surjan entre las institucio-
nes de salud previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios,
de acuerdo a lo dispuesto en el D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud.

Mediante este trabajo, la Superintendencia de Salud muestra una recopilación
de los principales criterios y fundamentos aplicados, tanto en los juicios del Tribunal
Especial como en los reclamos administrativos, con el objetivo de dar a conocer la re-
solución de nuevos conflictos y difundir la labor realizada en estas materias.
Es por esto que se pone a disposición de toda la ciudadanía, con el fin de que
pueda estar informada de los nuevos criterios y pueda hacer exigible sus derechos y,
al mismo tiempo, permita a las personas e instituciones relacionadas con el mundo
de la salud previsional considerar su contenido al momento de tomar decisiones rele-
vantes en las materias que les corresponde pronunciarse.
Las sentencias incorporadas en este material se refieren a los aspectos más
relevantes en la relación persona – Isapre o Fonasa. Se exponen casos relacionados
con Ley de Urgencia, coberturas y bonificaciones, preexistencia, Garantías Explícitas en
Salud (GES), Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), término de
contrato de salud previsional, insuficiencia de la red de prestadores, entre otros aspec-
tos.

Para facilitar su lectura, están ordenados por materia y submateria, se señalan
los conceptos más relevantes, normativa asociada y se presenta un resumen, sin per-
juicio que en cada uno de los fallos puedan existir otros temas abordados.
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