Intestino grueso y delgado. Los Requisitos en Gastroenterología

312 Pages·2005·4.86 MB·Spanish

by  Gary R. Lichtenstein

Los Requisitos en Gastroenterología
Anil K. Rustgi (ed.)
Títulos de la serie:
Volumen 1: Esófago y estómago, David A. Katzka, David C. Metz (eds.)
Volumen 2: Intestino grueso y delgado, Gary R. Lichtenstein, Gary D. Wu (eds.)
Volumen 3: Conducto hepatobiliar y páncreas, K. Rajender Reddy,
William B. Long (eds.)
Volumen 4: Endoscopia y radiología gastrointestinal, Gregory G. Ginsberg, Michael L. Kochman (eds.)
Versión en español de la obra original en inglés
The Requisites in Gastroenterology: Small and Large Intestine
Anil K. Rustgi
Copyright © MMIV Elsevier, Inc., an Elsevier Imprint
Revisión:
Dr. Faust Feu
Consultor de Gastroenterología y Profesor Asociado. Servicio de Gastroenterología.
Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.
© 2005 Edición en español
Elsevier España, S.A.
Génova, 17, 3.º
28004 Madrid. España
An Elsevier Imprint
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Traducción y producción editorial: EDIDE, S.L.
ISBN edición original: 0-3230-1895-5
ISBN edición española: 84-8174-821-8
Depósito legal: M-51688-2004
Impreso en España por Gráficas Hermanos Gómez, S.L.L.
ADVERTENCIA
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a
medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios
en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos
aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la admi-
nistración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más
indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni
los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
ELEDITOR
Prólogo de la serie
La excitante e innovadora serie Requisitos en Gas- logía, la hepatología y la pancreatología. Cada volu-
troenterologíahace una exposición amplia y esencial men está ilustrado y contiene tablas y figuras que
de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de resaltan las características fundamentales de los dis-
las enfermedades y los trastornos gas trointestinales, tintos temas. Es importante destacar que aparecen
hepáticos y pancreáticos. Esta serie se divide en cua- cuadros que subrayan la información fundamental
tro volúmenes interrelacionados, ca da uno de ellos de cada capítulo. Esto está pensado para ayudar al
dirigido a su vez por directores de renombre nacional lector. La bibliografía contiene las citas más impor-
e internacional que se apoyan en excelentes colabora- tantes de la literatura, aunque sin intención de ser
dores. Los colaboradores representan a una gran exhaustiva.
variedad de disciplinas y especialidades, y proceden de En la evolución de esta serie, nuestro objetivo fue
distintas instituciones y centros médicos universita- un colectivo formado por estudiantes de medicina,
rios. Al mismo tiempo, la University of Pennsylvania médicos residentes, gastroenterólogos en formación,
proporciona un «centro base» para esta serie y, de otros profesionales sanitarios (enfermeras, practi-
hecho, los departament os de gastroenterología, cantes, auxiliares), y otros médicos (gastroenterólo-
cirugía, radiología y anatomía patológica han sido un gos, hepatólogos, oncólogos, cirujanos, anatomo-
pilar fundamental para la práctica clínica, la enseñan- patólogos y radiólogos) que necesitan una visión de
za y la investigación du rante varias generaciones. conjunto para exámenes de certificación. Esta serie
El volumen 1 trata de las enfermedades y las pa - es única en la biblioteca de libros sobre gastroentero-
tol ogías del esófago y el estómago, y está dirigido por logía. El lector encontrará los volúmenes «agradables
los Dres. David Katzka y David Metz. El volumen 2 de usar», con la enseñanza impartida mediante un
recoge los trastornos del intestino delgado y el intes- conocimiento experto, lo cual logra una visión de
tino grueso, dirigido por los Dres. Gary Lichtenstein conjunto atractiva, y un «curso de refresco». Espera-
y Gary Wu. El volumen 3 versa sobre enfermedades mos y confiamos en tener éxito en esta misión.
pancreáticas y hepatobiliares, dirigido por los Dres. Los volúmenes que forman el núcleo de esta serie
Rajender Reddy y William Long. Por último, el volu- están profundamente influidos, por un lado, por los
men 4, dirigido por los Dres. Gregory Ginsberg y estudiantes, los residentes y los adjuntos jóvenes y,
Michael Kochman, recopila importantes modalida- por otro lado, por los avances pioneros de T. Grier
des endoscópicas diagnósticas y terapéuticas, endos- Miller, Thomas Machella, Frank Brooks, Sidney
copia intervencionista y técnicas de imagen que son Cohen, Richard McDermott, Peter Traber y Ed Raf-
importantes para los temas que se tratan en los vo - fensperger. A los pasados y a los futuros líderes es a
lúm enes 1, 2 y 3. Aunque cada uno de los volúme- quienes quiero expresar mi especial gratitud.
nes es independiente, todos ellos le proporcionan al
Anil K. Rustgi, MD
lector una visión centrada, unitaria e integrada de
los fundamentos y de la práctica de la gastroentero- Director Jefe
ix
Prólogo
El intestino delgado y grueso son órganos multifun- des no sológicas más comunes asociadas con el intes-
cionales responsables únicamente de la absorción de tino delgado y grueso. Hemos incluido en cada capí-
nutrientes, agua y electrólitos. Entre los ejemplos de tulo no sólo la información esencial clínicamente
la notable eficiencia con la que el tracto intestinal relevante sobre el diagnóstico y tratamiento de cada
lle v a a cabo estas tareas figuran la capacidad para ab - tras torno, sino también la información pertinente
sorber el 98% del líquido ingerido (aproximadamen- so bre la fisiopatología y epidemiología. Como obser-
te nueve litros por día), así como el 93% de la grasa vará el lector, la información relacionada con la pato-
in troducida, diariamente, en el tracto intestinal. Los genia, el diagnóstico y el tratamiento de cada proce-
pliegues del intestino delgado, así como las vellosi- so intestinal es una combinación de información
dades y microvellosidades del epitelio intestinal, est ablecida ya desde hace tiempo, así como de plan-
proporcionan la gran superficie requerida para éstas teamientos innovadores más recientes. Los avances
y otras funciones. A su vez, la actividad delicada- en la tecnología molecular han aportado nuevos co -
mente equilibrada del sistema inmunitario de la no cimientos sobre la patogenia de los procesos intes-
mucosa protege a esta gran superficie intestinal del tinales que, a su vez, han llevado a nuevas pruebas
medioambiente tóxico, antigénico y cargado de bac- diagnósticas. Por ejemplo, con el empleo del poder
terias de la luz intestinal. El movimiento del conte- de la genética, es posible en la actualidad identificar
nido luminal a través del tracto intestinal requiere la a familiares con riesgo de desarrollo de neoplasia in -
función coordinada del sistema nervioso entérico y tes tinal asociada con poliposis adenomatosa fami-
de la musculatura intestinal. liar (PAF), así como síndrome de cáncer colorrectal
Así pues, no sorprende que alteraciones de cual- he reditario no asociado a poliposis (CCRHNP)
quiera de los componentes anatómicos y fisiológicos (Capítulo 8). A su vez, con el empleo de la tecnología
del tracto intestinal den lugar a estados patológicos, molecular, se han desarrollado fármacos de «diseño»
muchos de los cuales son causas importantes de mor - más modernos para actuar concretamente sobre vías
bilidad y mortalidad. Por ejemplo, anomalías ana - celulares principales con el fin de lograr un resultado
tómicas, ya sean del desarrollo o adquiridas, pue den clínico. En tre los ejemplos de tales planteamientos
dar lugar a trastornos como anomalías intestinales figuran los nuevos agentes «biológicos» disponibles
congénitas (Capítulo 1) o diverticulosis (Capítulo 7), en la actualidad para el tratamiento de las enferme-
respectivamente. La alteración del epitelio intestinal dades intestinales inflamatorias (Capítulo 5).
puede dar lugar a diarrea aguda o crónica (Capítulos 2 Ahora que se ha completado la secuencia del ge -
y 3), malabsorción (Capítulo 6) o poliposis, neoplasia no ma humano, las interacciones entre investigado-
intestinal o ambas afecciones (Capítulos 8 y 9). La res de ciencias básicas y los clínicos experimentados
afectación del sistema inmunitario de la mucosa, deli- están proporcionando información valiosísima que
cadamente equilibrado, puede dar lugar a inflamación correlaciona fenotipos de enfermedad con genotipos
intestinal crónica característica de las enfermedades específicos. Esta información llevará en último tér-
intestinales inflamatorias (Capítulos 4 y 5) mientras mino a nuevos descubrimientos en relación con la fi -
que anomalías del sistema nervioso entérico pueden siopatología y el tratamiento de enfermedades en
dar lugar a dismotilidad intestinal (Capítulo 10) que pacientes que padecen estos trastornos del intestino
puede asociarse con síntomas del síndrome de intes- delgado y grueso.
tino irritable (Capítulo 12).
En este volumen de la serie Requisitos en gas - Gary R. Lichtenstein
troenterología, aportamos revisiones de las entida- y Gary D. Wu
xi
Colaboradores
Faten N. Aberra MD Samantha K. Hendren MD
Division of Gastroenterology Mount Sinai Hospital
University of Pennsylvania School of Medicine Department of Surgery
Philadelphia, PA University of Toronto
USA Toronto, Ontario
Canada
Robert S. Bresalier MD
Professor of Medicine and Chairman Jonathan P. Katz MD
Department of Gastrointestinal Medicine and Assistant Professor of Medicine
Nutrition Division of Gastroenterology
The University of Texas MD Anderson Cancer Center University of Pennsylvania School of Medicine
Houston, TX Philadelphia, PA
USA USA
Julius J. Deren MD Jeffry A. Katz MD
Professor of Medicine Assistant Professor of Medicine
Division of Gastroenterology Case Western Reserve University
University of Pennsylvania School of Medicine University Hospitals of Cleveland
Philadelphia, PA Cleveland, OH
USA USA
Stephen J. Gluckman MD, FACP James D. Lewis MD, MSCE
Professor of Medicine Assistant Professor of Medicine and Epidemiology
University of Pennsylvania School of Medicine University of Pennsylvania, Center for Clinical
Chief, Infectious Diseases Clinical Services Epidemiology and Biostatistics
Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, PA
Philadelphia, PA USA
USA
Gary R. Lichtenstein MD
Elizabeth E. Half MD Professor of Medicine
Instructor Director, Center for Inflammatory Bowel Diseases
Department of Gastrointestinal Medicine and University of Pennsylvania School of Medicine
Nutrition Philadelphia, PA
University of Texas MD Anderson Cancer Center USA
Houston, TX
USA Ross Milner MD
Assistant Professor of Surgery
Thomas A. Judge MD Division of Vascular Surgery
Assistant Professor of Medicine Emory University School of Medicine
Division of Gastroenterology Atlanta, GA
University of Pennsylvania School of Medicine USA
Philadelphia, PA
USA Kevin W. Olden MD, FACG, FAPA
Associate Professor of Medicine and Psychiatry
Mayo Clinic Scottsdale
Scottsdale, AZ
USA
xiii
Colaboradores
Henry P. Parkman MD Jonathan P. Terdiman MD
Associate Professor of Medicine and Physiology Associate Professor of Clinical Medicine
Gastroenterology Section University of California
Department of Medicine San Francisco, CA
Temple University Hospital USA
Philadelphia, PA
USA Melissa Teitelman MD
Division of Gastroenterology
Howard M. Ross MD University of Pennsylvania School of Medicine
Clinical Assistant Professor of Surgery Philadelphia, PA
Department of Surgery USA
University of Pennsylvania School of Medicine
Philadelphia, PA Gary D. Wu MD
USA Associate Professor of Medicine
Division of Gastroenterology
John L. Rombeau MD Department of Medicine
Professor of Surgery University of Pennsylvania School of Medicine
Department of Surgery Philadelphia, PA
Division of Colon and Rectal Surgery USA
University of Pennsylvania School of Medicine
Philadelphia, PA Omaida C. Velazquez MD
USA Department of Surgery
University of Pennsylvania School of Medicine
Lawrence R. Schiller MD Philadelphia, PA
Program Director USA
Gastroenterology Division
Baylor University Medical Center
Clinical Professor of Internal Medicine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, TX
USA
Chinyu Su MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Gastroenterology
University of Pennsylvania School of Medicine
Philadelphia, PA
USA
xiv
Dedicatoria
Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a nuestras mujeres, Nancy y Betty, por su apoyo y amor, y a
nuestros hijos, Julie y Danielle, y Steven y Katie, por su comprensión.
xv
C a p í t u l o 1
Anomalías de la organogénesis
gastrointestinal
Jonathan P. Katz y Gary D. Wu
ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción
INTRODUCCIÓN Se pueden encontrar indicios del origen de los órganos
del tracto gastrointestinal en el período de gastrula-
DESARROLLO Y ANOMALÍAS
ción, en la tercera semana de la vida embrionaria. La
DEL INTESTINO ANTERIOR
gastrulación es el proceso por el cual las tres ca pas
Desarrollo esofágico normal germinales –ectodermo, endodermo y me sodermo–
emergen en el interior del disco embrionario. En la
Anomalías esofágicas
cuarta semana, el embrión comienza a plegarse tanto
Desarrollo gástrico normal en el plano medial como en el horizontal, convirtien-
do el disco embrionario plano en un cilindro. El endo-
Anomalías gástricas
dermo se incorpora al embrión a medida que se va
plegando, dando lugar al intestino primitivo.
Desarrollo duodenal normal
El desarrollo humano puede dividirse en tres fases
Anomalías duodenales relacionadas: crecimiento, morfogénesis y diferencia-
ción. Las células de cada capa germinal se dividen,
Desarrollo pancreático normal
migran, se reúnen y se diferencian en unos pa tro nes
Anomalías pancreáticas precisos y consistentes para formar los tejidos y órga-
nos del feto en desarrollo. Del ectodermo proceden
Desarrollo normal del hígado y del árbol biliar
los sistemas nerviosos central y periférico, epidermis,
Anomalías del hígado y del árbol biliar glándulas mamarias, glándulas subcutá neas, hipófi-
sis y epitelios sensitivos del ojo, oído y fosas nasales.
DESARROLLO Y ANOMALÍAS DEL INTESTINO MEDIO
El mesodermo produce el tejido conectivo, cartílago,
Desarrollo normal del intestino medio huso, músculo estriado y liso, vasos san guíneos y
linfáticos, corazón, riñones, ovarios y tes tículos, con-
Anomalías del intestino medio
ductos genitales, bazo, corteza suprarrenal y mem-
DESARROLLO Y ANOMALÍAS branas serosas que revisten las cavidades corporales.
DEL INTESTINO POSTERIOR El endodermo da lugar al hígado, pán creas, glándulas
tiroides y paratiroides, epitelios de la trompa auditiva
Desarrollo normal del intestino posterior
y de los tractos gastrointestinal, respiratorio y urina-
Anomalías del intestino posterior rio, y el parénquima de las amígdalas. Obsérvese que
mientras que los epitelios del tracto gastrointestinal
CONCLUSIONES derivan del endodermo, la musculatura y el tejido co -
nectivo se originan en el mesodermo. Unas in te rac-
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
ciones complejas definen la morfogénesis y la di fe -
renciación de los órganos del tracto gastrointestinal.
En el humano normal, estos órganos han de ser capa-
ces de llevar a cabo funciones muy especializadas.
1
Anomalías de la organogénesis gastrointestinal
Desarrollo y anomalías tículo laringotraqueal, en la región posterior del
del intestino anterior intestino anterior en desarrollo (figura 1.1A). Este
di vertículo llegará a ser la porción craneal de la trá-
quea y del esófago (figura 1.1B y C). A medida que se
El intestino primitivo puede reconocerse en el feto
elonga el divertículo laringotraqueal, forma un surco
humano en desarrollo a las cuatro semanas de edad.
y la proliferación de las células endodérmicas condu-
El intestino puede ser dividido anatómicamente en
ce a la aparición de crestas o pliegues a lo largo de las
tres segmentos –el intestino anterior, el intestino
ca ras laterales (figura 1.1D). A los 34 a 36 días de la
medio y el intestino posterior–. El intestino anterior
ges tación, se crea una división entre la tráquea y el
contribuye a los órganos con luz del tracto gastro -
esó fago (figura 1.1E y F). A medida que progresa
intestinal, como esófago, estómago y duodeno (pro-
el pliegue, se forma una dilatación a lo largo de la ca -
ximales al ligamento de Treitz) y a los órganos glan-
ra caudal del intestino anterior. Esta dilatación se
dulares, es decir, hígado y páncreas. Además, el
con vertirá en el estómago. Todos los tejidos entre el
in testino anterior contribuye al sistema respiratorio
di vertículo laringotraqueal y su dilatación compren-
inferior que comprende la tráquea, faringe y la cavi-
den el esófago en desarrollo. Inicialmente, el esófago
dad oral. Los órganos del intestino anterior, con la
es relativamente corto, pero se elonga rápidamente
ex cepción del tracto respiratorio, faringe, cavidad
debido al crecimiento y descenso del corazón y de los
oral y la mayor parte del esófago, se hallan irrigados
pulmones. A la séptima semana de la gestación el
por el tronco celíaco.
esó fago ha alcanzado su relativa longitud final.
La luz esofágica se halla inicialmente revestida
por células epiteliales cilíndricas que en último tér -
Desarrollo esofágico normal mi no se vuelven ciliadas. La proliferación del epite-
lio esofágico oblitera en parte o por completo la luz a
El esófago se desarrolla a partir del intestino anterior las siete u ocho semanas de la gestación. En la déci-
inmediatamente caudal a la faringe primitiva (figu - ma semana aparecen unas vacuolas y posteriormen-
ra 1.1). A los 22 a 23 días de la gestación, puede ob - te se fusionan. La recanalización es completa al final
ser varse un divertículo ventral mediano, el diver - del período fetal. Aproximadamente a los cuatro me -
A B C
Endodermo
(se ha retirado Tubo
el mesodermo) Entrada laringotraqueal
a la laringe
Mesodermo
Faringe esplácnico primitiva
Nivel de Nivel de Nivel de
la sección D la sección E la sección F
Abertura
laringotraqueal
Divertículo Esófago Brote del pulmón Brotes bronquiales
laringotraqueal
D E F
Esófago
Pliegues fusionados
Faringe Pliegue
traqueoesofágico
Primordio
del tubo Tubo
laringotraqueal laringotraqueal
Surco Septo traqueoesofágico
Figura 1.1 Dibujos que ilustran los estadios sucesivos en el desarrollo del septo traqueoesofágico durante la cuarta y quinta
semanas. (A, B y C) Vistas laterales de la parte caudal de la faringe primordial que muestran el divertículo laringotraqueal
y la división del intestino anterior en esófago y tubo laringotraqueal. (D, E y F) Secciones transversales que ilustran
la formación del septo traqueoesofágico y muestran cómo se separan del intestino anterior en tubo laringotraqueal
y esófago. (Reproducida con permiso de Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human: Clinically Oriented Embriology
6th ed. Philadelphia PA, Saunders, 1998: Fig. 11.2.)
2
Desarrollo y anomalías del intestino anterior
ses de edad, la capa de epitelio cilíndrico, que reviste te un tercio de los casos se dan en lactantes nacidos
al esófago, comienza a ser sustituido por un epitelio prematuramente. La fístula traqueoesofágica y la
escamoso estratificado. Este proceso se completa al atre sia esofágica son el resultado de una división in -
nacer. El tercio superior del esófago con tiene múscu- com pleta del intestino anterior proximal en los com-
lo estriado derivado del mesénquima de los arcos ponentes respiratorio y esofágico. Los pliegues traque-
faríngeos caudales. El músculo liso procedente del oesofágicos no llegan a fusionarse completamente
mesénquima esplácnico comprende los dos tercios (fi gura 1.1E), lo que lleva a una comunicación anor-
inferiores. Ambos tipos de músculo se hallan iner- mal entre la tráquea y el esófago.
vados por ramas del nervio vago. Pueden observarse al menos cinco configuracio-
nes diferentes de fístula traqueoesofágica y de atresia
eso fágica (figura 1.2) La forma más común, que re -
Anomalías esofágicas pres enta el 85% de todos los casos, es una bolsa
esofágica proximal ciega asociada con una fístula
traqueoesofágica distal. Aproximadamente el 50%
Atresia esofágica y fístula traqueoesofágica de los neonatos con fístula traqueoesofágica y atresia
esofágica tienen también otras anormalidades. Son
La atresia esofágica y las fístulas traqueoesofágicas varios los síndromes reconocidos que comprenden
se dan en 1 de cada 3.000 a 1 de cada 4.500 nacidos los designados con las siglas en inglés de VATER
vi vos. Estas anomalías también se encuentran en (vertebral defects, imperforate anus, tracheoesopha-
aproximadamente el 85% de todos los casos y el esó- geal fistula with esophageal atresia, radial and renal
fago es el sitio más común de atresia (oclusión lumi- dysplasia [defectos vertebrales, ano imperforado, fís-
nal completa) en el tubo digestivo. Aproximadamen- tula traqueoesofágica con atresia esofágica, displasia
A B C
D E
Figura 1.2 Atresia esofágica y fístulas traqueoesofágicas. (A) La atresia esofágica y (B, C, D y E) las fístulas
traqueoesofágicas son las anomalías del desarrollo más comunes del esófago. La fístula traqueoesofágica más común es
aquella en la que la tráquea se comunica con el segmento distal del esófago atrésico (B). La fístula traqueoesofágica que le
sigue en frecuencia es la de tipo H, en la que la tráquea se comunica con un esófago por lo demás normal (C). Las fístulas
traqueoesofágicas en las que la tráquea se comunica con los segmentos superior e inferior de un esófago atrésico (D) o
sólo con el segmento superior de un esófago atrésico (E) son infrecuentes. (Reproducida con permiso de Sleisenger MH,
Fordtran JS, Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology,
Diagnosis, Management 6th ed. Philadelphia PA, Saunders, 1998: Fig. 31.7.)
3