Internetbaseret kognitiv adfærdsterapeutisk behandling af unge med angstlidelser

218 Pages·2016·2.2 MB·Danish

by  Amalie Dalgaard Nielsen

Kandidatafhandling i psykologi, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet

Et embedded casestudie
Internetbaseret kognitiv adfærdsterapeutisk behandling
af unge med angstlidelser

Embedded case study
Internet Based Cognitive Behavioral Treatment of Adolescents with Anxiety Disorders

Majken Maria Gaardsvig (20104384) Amalie Dalgaard Nielsen (20102098)
Vejledere: Silke Stjerneklar & Mikael Thastum
Januar 2016
Abstract
The aim of the present embedded case study was to examine the feasibility and effect of internet
based cognitive behavioral therapy (ICBT) for adolescents with anxiety disorders. Six adolescents
(ages 13-17) with one or more anxiety disorders were included in a pilot study of an ICBT program
(Chilled Out). The treatment was conducted from the Anxiety Clinic at Aarhus University. Both
qualitative and quantitative measures were used to assess feasibility and effect. Outcome measures
were self-report questionnaires and semi-structured interviews regarding diagnostic status (ADIS-
C/P) and user experiences. Data was collected pre, post and three months following treatment.
Based on the post-treatment ADIS one third of the participants were free of their primary anxiety
disorder and one third of the participants were free of all anxiety disorders. The results from the
self-report measures were mixed. Overall the adolescents and their parents found the treatment ac-
ceptable. The present study found that Chilled Out can have some effect and can be feasible as a
treatment for anxiety disorders in adolescents. However no firm conclusions can be drawn due to
the case study format.

1
Indholdsfortegnelse
1 Indledning (Amalie & Majken) ..................................................................................................... 8
1.1 Disposition (Amalie & Majken) ................................................................................................. 9
1.2 Afgrænsning (Amalie & Majken) .............................................................................................. 9

Del 1: Teoretisk og empirisk baggrund
2 Angst ............................................................................................................................................... 11
2.1 Hvad er angst og hvornår bliver angsten patologisk? (Majken)............................................... 11
2.1.1 Epidemiologi (Majken) ...................................................................................................... 12
2.1.2 Fænomenologi (Majken) .................................................................................................... 13
2.1.3 Ætiologi (Amalie) .............................................................................................................. 13
2.2 Angstlidelser ............................................................................................................................. 17
2.2.1 Specifikke fobier (Majken) ................................................................................................ 17
2.2.2 Socialfobi (Majken) ........................................................................................................... 17
2.2.3 Generaliseret angst (Amalie) ............................................................................................. 18
2.3 Sammenfatning (Amalie & Majken) ........................................................................................ 19

3 Kognitiv adfærdsterapi ved angstlidelser (Amalie & Majken) ................................................ 20
3.1 Teoretisk baggrund (Amalie) ................................................................................................... 20
3.2 Metoder og teknikker (Majken)................................................................................................ 21
3.2.1 Opbygning (Majken) .......................................................................................................... 22
3.2.2 Forældrenes rolle (Amalie) ................................................................................................ 23
3.2.3 Psykoedukation (Amalie) ................................................................................................... 23
3.2.4 Kognitiv omstrukturering (Amalie) ................................................................................... 23
3.2.5 Eksponering (Majken) ....................................................................................................... 23
3.2.6 Yderligere teknikker (Amalie) ........................................................................................... 24
3.3 Effekt (Majken) ........................................................................................................................ 25
3.4 Sammenfatning (Amalie & Majken) ........................................................................................ 25

2
4 Computerbaseret terapi ............................................................................................................... 26
4.1 Alternativer til traditionel terapi (Majken) ............................................................................... 26
4.2 Internettet som interventionsplatform (Majken) ...................................................................... 27
4.2.1 Udbredelse og anvendelse (Amalie) .................................................................................. 29
4.2.2 Chilled Out (Amalie) ......................................................................................................... 29
4.3 Sammenfatning (Amalie & Majken) ........................................................................................ 32

5 Effekt og feasibility af computerbaseret kognitiv adfærdsterapi ved angstlidelser hos børn
og unge .............................................................................................................................................. 33
5.1 Formål (Amalie & Majken) ...................................................................................................... 33
5.2 Metode (Amalie & Majken) ..................................................................................................... 33
5.3 Effekt af computerbaseret kognitiv adfærdsterapi ................................................................... 34
5.3.1 Identifikation af egnede studier (Majken) .......................................................................... 34
5.3.2 De inkluderede studier (Amalie) ........................................................................................ 34
5.3.3 Vurdering og sammenligning af studiernes resultater (Majken) ....................................... 39
5.3.4 Resultater (Amalie) ............................................................................................................ 42
5.3.5 Diskussion (Amalie) .......................................................................................................... 46
5.3.6 Sammenfatning (Amalie & Majken) ................................................................................. 49
5.4 Feasibility af computerbaseret kognitiv adfærdsterapi (Majken) ............................................. 49
5.4.1 Væsentlige fund (Majken) ................................................................................................. 53
5.4.2 Sammenfatning (Amalie & Majken) ................................................................................. 54

Del 2: Pilotundersøgelsen
6 Klinisk kontekst og metode .......................................................................................................... 56
6.1 Konteksten for undersøgelsen (Majken) .................................................................................. 56
6.2 Rekruttering (Amalie) .............................................................................................................. 56
6.2.1 In- og eksklusionskriterier (Majken) ................................................................................. 57
6.3 Anonymitet og samtykke (Amalie) .......................................................................................... 57
6.4 Casestudiemetoden (Majken) ................................................................................................... 57
6.5 Dataindsamling (Amalie) ......................................................................................................... 58
3
6.5.1 Diagnostiske interview (Majken) ....................................................................................... 59
6.5.2 Elektroniske spørgeskemaer (Amalie) ............................................................................... 59
6.5.3 De unges adfærd i programmet samt mængden af terapeutkontakt (Majken) ................... 61
6.5.4 Interview om brugeroplevelser (Amalie & Majken) ......................................................... 61
6.6 Validitet (Amalie) ..................................................................................................................... 61
6.7 Analysemetoder ........................................................................................................................ 62
6.7.1 Kvalitativ analyse (Majken) ............................................................................................... 62
6.7.2 Kvantitativ analyse (Amalie) ............................................................................................. 62

7 Pilotundersøgelsens seks cases (Amalie & Majken) ................................................................... 64
7.1 Bo (Majken) ............................................................................................................................. 64
7.1.1 Henvendelse (Majken) ....................................................................................................... 64
7.1.2 Baselineinterview (Majken) ............................................................................................... 65
7.1.3 Behandlingsforløb (Majken) .............................................................................................. 66
7.1.4 Klientens udbytte (Majken) ............................................................................................... 70
7.1.5 Brugeroplevelser (Majken) ................................................................................................ 74
7.1.6 Kort opsamling (Majken) .................................................................................................. 75
7.2 Ida (Amalie) ............................................................................................................................. 76
7.2.1 Henvendelse (Amalie) ....................................................................................................... 76
7.2.2 Baselineinterview (Amalie) ............................................................................................... 76
7.2.3 Behandlingsforløb (Amalie) .............................................................................................. 77
7.2.4 Klientens udbytte (Amalie) ................................................................................................ 80
7.2.5 Brugeroplevelser (Amalie)................................................................................................. 86
7.2.6 Kort opsamling (Amalie) ................................................................................................... 87
7.3 Rosa (Amalie) ........................................................................................................................... 87
7.3.1 Henvendelse (Amalie) ....................................................................................................... 87
7.3.2 Baselineinterview (Amalie) ............................................................................................... 87
7.3.3 Behandlingsforløb (Amalie) .............................................................................................. 89
7.3.4 Klientens udbytte (Amalie) ................................................................................................ 90
7.3.5 Brugeroplevelser (Amalie)................................................................................................. 94
4
7.3.6 Kort opsamling (Amalie) ................................................................................................... 94
7.4 Per (Majken) ............................................................................................................................. 95
7.4.1 Henvendelse (Majken) ....................................................................................................... 95
7.4.2 Baselineinterview (Majken) ............................................................................................... 95
7.4.3 Behandlingsforløb (Majken) .............................................................................................. 96
7.4.4 Klientens udbytte (Majken) ............................................................................................... 98
7.4.5 Brugeroplevelser (Majken) .............................................................................................. 102
7.4.6 Kort opsamling (Majken) ................................................................................................. 103
7.5 Noa (Majken) ......................................................................................................................... 103
7.5.1 Henvendelse (Majken) ..................................................................................................... 103
7.5.2 Baselineinterview (Majken) ............................................................................................. 103
7.5.3 Behandlingsforløb (Majken) ............................................................................................ 104
7.5.4 Klientens udbytte (Majken) ............................................................................................. 107
7.5.5 Brugeroplevelser (Majken) .............................................................................................. 112
7.5.6 Kort opsamling (Majken) ................................................................................................. 113
7.6 Ann (Amalie) .......................................................................................................................... 113
7.6.1 Henvendelse (Amalie) ..................................................................................................... 113
7.6.2 Baselineinterview (Amalie) ............................................................................................. 114
7.6.3 Behandlingsforløb (Amalie) ............................................................................................ 115
7.6.4 Klientens udbytte (Amalie) .............................................................................................. 117
7.6.5 Brugeroplevelser (Amalie)............................................................................................... 122
7.6.6 Kort opsamling (Amalie) ................................................................................................. 123

8 Casene samlet (Amalie & Majken) ............................................................................................ 124
8.1 Ændringer i baselineperioden (Amalie) ................................................................................. 124
8.2 Deltagere fri af primær- og alle angstdiagnoser ved post (Amalie) ....................................... 125
8.3 Selv- og forældrerapporteret bedring fra præ II og frem (Majken) ........................................ 125
8.3.1 Spence Children’s Anxiety Scale (Majken) .................................................................... 125
8.3.2 Children’s Anxiety Life Inference Scale (Majken) ........................................................ 126
8.3.3 Short Moods and Feelings Questionnaire (Majken) ....................................................... 127
5
8.4 Brug af Chilled Out og mængde af telefonkontakt med terapeuten (Amalie) ....................... 127
8.4.1 Log-ins i Chilled Out (Majken) ...................................................................................... 127
8.4.2 Arbejdsark (Majken) ........................................................................................................ 128
8.4.3 Telefonsamtaler med terapeuten (Amalie) ....................................................................... 128
8.4.4 Programgennemførsel (Majken) ...................................................................................... 129
8.5 Brugeroplevelser .................................................................................................................... 129
8.5.1 Forventninger og tilfredshed (Majken) ............................................................................ 129
8.5.2 Motivation (Amalie) ........................................................................................................ 131
8.5.3 Arbejde i Chilled Out (Amalie) ....................................................................................... 131
8.5.4 Terapeutkontakt (Amalie) ................................................................................................ 133
8.5.5 Forældreinvolvering (Majken) ......................................................................................... 134
8.5.6 Barrierer mod behandlingen (Amalie) ............................................................................. 135
8.5.7 Udbydelsesmetoden (Majken) ......................................................................................... 135
8.5.8 Forslag fra familierne (Amalie) ....................................................................................... 137
8.5.9 Opsamling (Amalie & Majken) ....................................................................................... 137

Del 3: Diskussion og konklusion
9 Diskussion (Amalie & Majken) .................................................................................................. 139
9.1 Sammenligning af fund (Amalie) ........................................................................................... 139
9.2 Faktorer med betydning for effekt og feasibility (Majken) .................................................... 141
9.2.1 Forventninger til terapien (Majken) ................................................................................. 141
9.2.2 Udfordringer ved eksponering (Majken) ......................................................................... 141
9.2.3 Alternativ terapeut-klient kontakt (Majken) .................................................................... 142
9.2.4 Forældreinvolvering (Majken) ......................................................................................... 142
9.2.5 Programgennemførsel (Majken) ...................................................................................... 143
9.2.6 Motivation (Majken) ........................................................................................................ 143
9.2.7 Type af angst (Majken) .................................................................................................... 144
9.2.8 Patologisk sværhedsgrad (Majken) .................................................................................. 144
9.2.9 Komorbiditet (Majken) .................................................................................................... 145
9.2.10 Sammenfatning (Majken) .............................................................................................. 145
6
9.3 Kritiske overvejelser ............................................................................................................... 146
9.3.1 Udfordringer ved computerbaseret terapi (Majken) ........................................................ 146
9.3.2 Forskningsmetodiske overvejelser (Amalie) ................................................................... 147
9.3.3 Afhandlingens begrænsninger (Amalie) .......................................................................... 149

10 Konklusion (Amalie & Majken) .............................................................................................. 152

11 Litteraturliste ............................................................................................................................ 153

12 Bilagsliste ................................................................................................................................... 172
7
1 Indledning
Angstlidelser er blandt de mest udbredte psykiske lidelser hos børn og unge (Curry, March & Her-
vey, 2004; Kessler et al., 2005), med en gennemsnitlig prævalens på 10,2 % (Costello, Egger, Cope-
land, Erkanli & Angold, 2011). Angstlidelser afholder barnet/den unge fra at have en normal funk-
tion i hverdagen og kan dermed være invaliderende. Desuden viser studier, at ubehandlet angst er
vedholdende fra barndommen over ungdommen til voksenalderen (Kendall & Peterman, 2015).
Tilstedeværelsen af en eller flere angstlidelser indebærer også risiko for videre komplikationer i
voksenalderen såsom udviklingen af andre psykopatologier som fx depression og stofmisbrug (Be-
esdo-Baum & Knappe, 2012). Positivt er det dog, at der efterhånden er udviklet evidensbaserede
behandlingsmuligheder til børn og unge med angstlidelser navnligt kognitiv adfærdsterapi (KAT)
(Reynolds, Wilson, Austin & Hooper, 2012). Selvom behandlingsmulighederne findes, er dette
imidlertid ikke ensbetydende med, at behandlingen når ud til alle med behov herfor (Essau, Conradt
& Petermann, 2000; Leth, 2012). Dette kan tilskrives barrierer såsom manglende udbud, økonomi
og uvillighed eller manglende evne til at opsøge behandling (James, 2007; Ritterband et al., 2003;
Salloum, 2010). Den manglende behandlingsudbredelse må anses som problematisk netop grundet
angstlidelsers konsekvenser og vedholdenhed. Der må derfor tænkes i alternative udbydelsesmeto-
der, så barriererne kan forsøges overkommet. Blandt de nuværende tilgængelige alternative udby-
delsesmetoder kan nævnes biblioterapi og computerbaseret terapi, som begge reducerer mængden af
terapeutkontakt og behovet for at møde op i klinikken. I denne afhandling vil vi kigge nærmere på
sidstnævnte ved at undersøge, hvilket potentiale computerbaseret KAT har ved behandling af børn
og unge med angstlidelser.
Studiet af computerbaseret KAT til behandling af angstlidelser hos børn og unge er allerede
på den internationale forskningsdagsorden, hvor der er lavet undersøgelser i blandt andet Australi-
en, USA og England (se kapitel 5). Ud fra, hvad vi har kendskab til, mangles til dato lignende un-
dersøgelser i Danmark. Grundlaget for denne afhandling er netop en dansk pilotundersøgelse af et
oversat og revideret internetbaseret KAT behandlingsprogram til unge (13-17 år) med angstlidelser.
Når betegnelsen ’pilotundersøgelsen’ videre anvendes i nærværende afhandling, er det denne dan-
ske pilotundersøgelse, der henvises til. Pilotundersøgelsen udgjorde en del af forberedelserne til en
igangværende dansk randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT) af samme program. Den gav
anledning til revisioner i programmet og i procedurerne forbundet hermed. I denne afhandling er det
imidlertid den oprindelige pilotafprøvede udgave af behandlingsprogrammet, der vil blive præsente-
ret. Pilotundersøgelsen inddrages i denne afhandling som et embedded casestudie, hvorfra vi er in-
8
teresserede i de unges udbytte af behandlingen samt behandlingens feasibility. Feasibility1 henviser
til, hvorvidt et givent tiltag er gennemførligt (Orsmond & Cohn, 2015), i denne afhandling under-
søgt gennem de unges og forældrenes brugeroplevelser. Vores problemformulering for afhandlin-
gen lyder som følger:

Hvordan oplever unge med angstlidelser og deres forældre at deltage i et internetbaseret kognitiv
adfærdsterapeutisk behandlingsforløb, og hvilket udbytte har de?

1.1 Disposition
Problemformuleringen besvares ud fra følgende disposition, som består af tre dele:
Første del er afhandlingens teoretiske og empiriske baggrund udgjort af kapitel 2-5. I kapitel 2
er der en redegørelse for angst og angstlidelser. Dernæst redegøres i kapitel 3 for KAT, herunder
den bagvedliggende teori, tilgangens metoder og teknikker samt effekten af KAT ved behandling af
angstlidelser hos børn og unge. I kapitel 4 beskrives feltet computerbaseret terapi, vores forståelse
af begreberne inden for feltet præciseres og behandlingsprogrammet fra pilotundersøgelsen præsen-
teres. Del 1 afsluttes med kapitel 5, hvor det gennem et systematisk review af RCT’er undersøges,
om computerbaseret KAT har effekt ved behandling af angstlidelser hos børn og unge. I forlængel-
se heraf undersøges også feasibility af computerbaseret KAT til børn og unge med angstlidelser.
Anden del af afhandlingen udgøres af materiale fra pilotundersøgelsen. I kapitel 6 beskrives
pilotundersøgelsens kliniske kontekst og procedurer med hensyn til rekruttering og anonymitet.
Desuden præsenteres dataindsamling og metoder anvendt i casestudiet. I kapitel 7 behandles pilot-
undersøgelsens enkelte cases herunder behandlingsforløb, udbytte og brugeroplevelser. Del 2 af-
rundes med kapitel 8, hvor fund fra de enkelte cases sammenfattes.
Tredje og sidste del udgøres hovedsageligt af afhandlingens diskussion. Her sammenlignes
fund fra pilotundersøgelsen med resultater fra kapitel 5, faktorer med betydning for effekt og feasi-
bility af computerbaseret KAT diskuteres og afhandlingens begrænsninger overvejes. Kapitel 10 er
afhandlingens konklusion.

1.2 Afgrænsning
Afhandlingen afgrænses til at fokusere på angst som primær lidelse. Ved behandlingen af angstli-
delser er KAT en evidensbaseret og udbredt terapeutisk tilgang (Reynolds et al., 2012; Silverman &

1 I afhandlingen anvendes den engelske term ”feasibility”, da der ikke findes en dækkende dansk oversættelse.
9