Informe técnico sobre el coste- efectividad de las diferentes alternativas de tratamiento ...

54 Pages·2011·2.28 MB·Spanish

by  Salvador Peiró

Informe técnico sobre el coste-
efectividad de las diferentes
alternativas de tratamiento
farmacológico del trastorno por
déficit de atención e
hiperactividad

2011
COORDINADOR DEL PROYECTO
Salvador Peiró
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.

EQUIPO INVESTIGADOR
Salvador Peiró
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.
Manuel Ridao López
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
Ferrán Catalá López
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud
Gabriel Sanfélix Gimeno
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.

FINANCIACIÓN
Este trabajo se ha realizado mediante un contrato entre la Comissió d’Avaluació Econòmica i
Impacte Pressupostari (CAEIP) y el CRES. El financiador, más allá de seleccionar el objeto y
especificaciones del trabajo contratado, no ha jugado ningún papel en el desarrollo del mismo.

CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno en relación a este informe

DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA
Manuel Ridao
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud
C/ San Vicente 112-3ª
46007 Valencia (España)
Tel. [phone]
Correo electrónico: [email protected]
http://www.iiss.es
2
SUMARIO

Pág.
INTRODUCCIÓN El trastorno por déficit de atención con hiperactividad: definición, etiología y 4
epidemiología
Diagnóstico del TDAH: criterios DSM-IV y CIE-10 5
Tratamiento farmacológico: Metilfenidato 7
Tratamiento farmacológico: atomoxetina 9
Costes de tratamiento 9
Evidencia clínica de eficacia y seguridad 10
- Metilfenidato 10
- Atomoxetina 11
- Atomoxetina vs. metilfenidato 12

OBJETIVOS Objetivo general 13
Objetivos específicos 13

MATERIAL Y Diseño 14
MÉTODOS Criterios de inclusión 14
Criterios de exclusión 14
Estrategia de búsqueda 14
Selección de trabajos 15
Extracción de datos y variables 15
Otras definiciones 17
Análisis 17

RESULTADOS Resultados de la búsqueda 18
Descripción de las evaluaciones económicas 19
La calidad de los estudios 21
Resultados de coste-efectividad: Metilfenidato vs. placebo o no tratamiento 22
Coste-efectividad de metilfenidato de liberación prolongada frente 23
metilfenidato de liberación inmediata
Coste-efectividad de atomoxetina frente placebo/no tratamiento 23
Coste-efectividad de atomoxetina frente metilfenidato 24
Metilfenidato + terapia conductual frente placebo/no tratamiento 24
Metilfenidato + terapia conductual frente terapia conductual 24
Revisión narrativa y comentarios 25

DISCUSIÓN Discusión 32

RECOMENDACIONES Recomendaciones 34

BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 36

ANEXOS Tabla A1. Resumen de las características de las evaluaciones económicas 39
incluidas.
Tabla A2. Características de las poblaciones incluidas en las evaluaciones 43
económicas
Tabla A3. Comparaciones y medidas de efectividad valoradas en las 44
evaluaciones económicas incluidas.
Tabla A4. Modelos y costes considerados en las evaluaciones económicas 46
incluidas.
Tabla A5. Características técnicas de las evaluaciones económicas incluidas. 47
Tabla A6. Resultados de las evaluaciones económicas incluidas. 48
Tabla A7. Resultados los estudios y fuente de financiación. 51
Tabla A8. Calidad de las evaluaciones económicas incluidas. 52

3
INTRODUCCIÓN

EL TRASTORNO  El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno
POR DEFICIT DE de inicio en la infancia que comprende un patrón persistente de conductas de
ATENCIÓN CON hiperactividad, impulsividad e inatención, y está presente cuando estas
HIPERACTIVIDAD: conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo esperado en niños de la
DEFINICIÓN, misma edad, causando deterioro significativo en el rendimiento escolar o
ETIOLOGÍA Y laboral, y en las actividades cotidianas.
EPIDEMIOLOGÍA
 Los síntomas nucleares del TDAH son:
• Hiperactividad. Se manifiesta por un exceso de movimiento en situaciones
en que resulta inadecuado hacerlo y en diferentes ámbitos (casa y escuela).
Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones
lo requieren. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante
actividades tranquilas.
• Inatención. Se caracteriza por dificultades para mantener la atención en
tareas que suponen un esfuerzo mental sostenido. A menudo parecen no
escuchar, les cuesta seguir órdenes e instrucciones y tienen dificultades para
organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y a perder objetos.
Suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes. Las dificultades
de atención suelen aparecer más frecuentemente durante la etapa escolar
cuando aumenta la exigencia académica.
• Impulsividad. Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar
respuestas o esperar el turno. A menudo interrumpen y dan respuestas
precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas. En general,
se caracterizan por actuar sin pensar, no evaluando las consecuencias de la
conducta.
 Los niños y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar su
comportamiento y ajustarse a las normas, presentando así dificultades de
adaptación familiar, escolar y/o social. El curso del trastorno es crónico y
requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social.
 No se conocen con exactitud todos los factores que intervienen en la aparición
del TDAH pero se sugiere que existe una interrelación de múltiples factores
genéticos y ambientales.
 El TDAH es uno de los trastornos neuropsiquiátricos más frecuentes en la
población general. La prevalencia varía en los diferentes estudios, con resultados
dispares según los criterios diagnósticos empleados, el origen de las muestras
(clínicas o poblacionales), la metodología, las edades y el sexo escogidos. El
DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta
edición, texto revisado) refiere una prevalencia estimada entre el 3-7% de la
población en edad escolar.
 En España, la prevalencia de TDAH es similar a la de otros países europeos. A
través de una revisión sistemática y meta-análisis de 14 estudios (ver TABLA 1)
que incluía un total de 13.026 niños y adolescentes, se ha estimado una
prevalencia global del 6,8% (IC95%: 4,9-8,8%) para niños y adolescentes (FIGURA
1). En general, los estudios muestran una mayor prevalencia en varones que en
mujeres en una proporción que oscila entre 2:1 y 4:1.

4
Tabla 1. Estudios de prevalencia de TDAH en España.
Autor, año de publicación Provincia o Edad (años) Prevalencia (%)
región
Guimón et al, 1980 Vizcaya 5 a 11,5 8,0%
Farré y Narbona, 1989 Navarra 6 a 8 1,0%
Gutiérrez, 1992 Asturias 6 a 11 4,5%
Benjumea y Mojarro, 1993 Sevilla 6 a 15 4,0-6,0%
Verdeguer, 1994 Castellón 10 7,1%
Gómez-Beneyto et al, 1994 Valencia 8, 11 y 15 14,4%, 5,3%, 3,0%
Andrés-Carrasco et al, 1995 y 1999 Valencia 10 8,0%
Eddy, 1997 Barcelona 7 y 8 5,7%
Ruiz et al, 1999 Barcelona 6 a 10 14,0%
García-Jiménez et al, 2005 Navarra 6 a 12 9,0%
Blázquez Almeria et al, 2005 Barcelona 6 a 13 12,2%
Rodríguez Hernández, 2006 Canarias 7 a 10 3,9%
Rodríguez Molinero et al, 2009 Castilla-León 6 a 16 6,7%
Cardo et al, 2007 y 2011 Mallorca 6 a 12 4,6%
Fuente: Catalá-López F, Peiró S, Ridao M, Sanfélix-Gimeno G, Gènova-Maleras R, Catalá MA. Prevalence of
attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescent in Spain: a systematic review and
meta-analysis of epidemiological studies, 2011 (trabajo no publicado).

Figura 1. Estudios de prevalencia de TDAH en España: meta-análisis.

Fuente: Catalá-López F, Peiró S, Ridao M, Sanfélix-Gimeno G, Gènova-Maleras R, Catalá MA. Prevalence of
attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescent in Spain: a systematic review and
meta-analysis of epidemiological studies, 2011 (trabajo no publicado).

DIAGNOSTICO del  El TDAH se integra en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
TDAH: CRITERIOS Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric
DSM-IV Y CIE-10 Association (APA, 2001). Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos
de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia y, en particular, en la clase
5
de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. Los rasgos
principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la
concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen
baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los
impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-
impulsividad).
 El DSM-IV-TR define el TDAH de una forma amplia y requiere para el diagnóstico
la presencia de síntomas de inatención (al menos 6 síntomas) o de
hiperactividad/impulsividad (al menos 6 síntomas). Los síntomas deben estar
presentes antes de los 7 años en al menos dos ambientes de la vida del niño, y
durar como mínimo 6 meses (TABLA 2).
Tabla 2. Criterios diagnósticos del TDAH según DSM-IV-TR.
A. Bien 1 ó 2.
1. Seis o más de los siguientes síntomas de inatención han persistido por lo menos durante 6 meses
Falta de atención a. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
b. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en
el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender las instrucciones)
e. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades
f. A menudo evita, le disgusta o es reticente para dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
g. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, trabajos
escolares,…)
h. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
i. A menudo es descuidado en las actividades diarias
2. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6
meses
Hiperactividad- a. A menudo mueve en excesos las manos o los pies o se remueve en el asiento
impulsividad
b. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que es inapropiado
hacerlo
c. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en
los adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos sujetivos de inquietud
d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
e. A menudo ‘está en marcha’ o actúa como si ‘tuviera un motor’
f. A menudo habla en exceso
g. a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
h. A menudo tiene dificultades para guardar turno
i. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en
conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención que causaban alteraciones estaban
presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.ej., en la escuela y
en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o
laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej.,
trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o a un trastorno de la
personalidad).

 Los criterios normalizados del DSM-IV fijan estándares clínicos para establecer el
diagnóstico del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una
6
serie de síntomas y a su grado de intensidad.
• TDAH, con predominio del déficit de atención: Cuando el síntoma principal
es la inatención.
• TDAH, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: La conducta que
predomina es la de hiperactividad e impulsividad.
• TDAH, tipo combinado: Se encuentran presentes los tres síntomas
principales (inatención, hiperactividad e impulsividad).
 El subtipo más común es el que combina los trastornos de la atención con
hiperactividad e impulsividad.
 El TDAH como entidad clínica se encuentra recogido en la CIE-10 (Clasificación
Internacional de Enfermedades, 10ª Edición). En comparación con el TDAH
descrito por DSM-IV-TR, el trastorno hipercinético reseñado en la CIE-10
describe un síndrome más grave y menos frecuente, con unas categorías más
estrictas ya que precisa, de al menos 6 síntomas de inatención, 3 síntomas de
hiperactividad y uno de impulsividad presente en más de un ambiente (un total
de 10 síntomas). En cambio, en el DSM-IV un total de 6 síntomas son suficientes
para el diagnóstico de los subtipos inatento e hiperactivo-impulsivo y un mínimo
de 12 para el subtipo combinado. En el DSM-IV existe la posibilidad, no
contemplada en la CIE-10, de que un niño con el tipo inatento pueda no tener
ningún síntoma de hiperactividad-impulsividad.

TRATAMIENTO  Metilfenidato, disponible en España con los nombres comerciales de Rubifen®
FARMACOLÓGICO: (Laboratorios Rubió S.A.), Concerta® (Janssen-Cilag S.A.) y
Metilfenidato Medikinet®/Medicebran® (Juste S.A.Q.F.) es un medicamento autorizado como
parte de un tratamiento integral para el TDAH en niños mayores de 6 años y

adolescentes, cuando otras medidas son insuficientes. En otros países está
comercializado con los nombres comerciales de Ritalin® (Cephalon Ltd.),
Equasym®/Equasym XL® (Celltech Pharmaceuticals Ltd.), Concerta XL®

(Janssen-Cilag Ltd.), Tranquilyn® (Laboratorios Rubió S.A.), Metadate® (UCB

Pharma Inc.), Methylin ER® (Mallinckrodt Inc.).

 Metilfenidato es un estimulante moderado del Sistema Nervioso Central (SNC)
con efectos más destacados sobre las actividades mentales que sobre las motoras.
Su mecanismo de acción no se conoce completamente pero se cree que bloquea

la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica, e
incrementa la liberación de estas monoaminas en el espacio extraneuronal.
 Las distintas presentaciones de metilfenidato (ver TABLA 3) son en comprimidos
de acción inmediata, en comprimidos de acción prolongada y en cápsulas de

liberación modificada (acción prolongada). Todas estas formas de metilfenidato
se administran por vía oral.
 Metilfenidato de acción inmediata (Rubifen®/Medicebran®) se presenta en
comprimidos de 5-, 10- y 20-mg. Desde el punto de vista farmacocinético se

caracteriza por una rápida absorción tras la administración oral con un pico

plasmático (Cmax) al cabo de 1-2 horas, y una vida media de 2-4 horas. La acción
terapéutica se prolonga 3-4 horas. El tratamiento se debe iniciar con 5mg una o
dos veces al día (en el desayuno y almuerzo), incrementando la dosis y la

frecuencia de la administración, si se considera necesario, a razón de 5-10mg
semanalmente. La dosis máxima es de 60mg/día.
 Los preparados de acción prolongada (Concerta®/Medikinet®) consisten en
una mezcla de metilfenidato de acción inmediata y de liberación prolongada,

diferenciándose los unos de los otros en la proporción de ambos componentes y
7
en el mecanismo de liberación.
 Metilfenidato de liberación prolongada (Concerta®) se presenta en
comprimidos de 18-, 27-, 36- y 54-mg. Concerta® se administra una vez al día

por la mañana, y se puede administrar con o sin alimentos. La dosis se puede
ajustar en incrementos de 18mg. En general, el ajuste de dosis puede realizarse
aproximadamente en intervalos semanales. La dosis máxima es de 54mg/día. De

acuerdo al fabricante, Concerta® se ha diseñado farmacológicamente para que

su acción se prolongue durante 12 horas mediante un sistema osmótico de
liberación del fármaco. La proporción de metilfenidato de acción inmediata es
del 22%. Tras la administración oral hay una rápida subida de los niveles

plasmáticos con un pico máximo (Cmax) inicial al cabo de 1-2 horas que se sigue
de un ascenso gradual hasta 10 horas. Su acción es comparable a la de tres dosis
de metilfenidato de acción inmediata. El efecto clínico se mantiene 12 horas,

aunque hay grandes diferencias individuales como sucede con el resto de los
preparados de acción prolongada.
 Metilfenidato de liberación modificada (Medikinet®) se presenta en cápsulas de
10-, 20-, 30- y 40mg. Medikinet® consta de metilfenidato de acción inmediata

(50%) y acción prolongada (50%). El fármaco se administra por la mañana con ó
después del desayuno. Se comienza con una dosis de 10 mg/día que se aumenta
10mg a la semana hasta alcanzar la dosis final. La dosis máxima es de 60 mg/día.
El efecto terapéutico comienza a los 30 minutos de la administración tras

disolverse en el estómago la porción de liberación inmediata. El fármaco se
suministra en una única dosis por la mañana con un rápido ascenso de la
concentración en plasma alcanzándose un pico plasmático (Cmax) a las 2,5

horas. La acción clínica se mantiene durante 7-8 horas y es comparable a la
acción de dos dosis de metilfenidato de acción inmediata.
Tabla 3. Presentaciones de metilfenidato comercializadas en el Sistema Nacional de Salud.
Primera
Nombre del medicamento Laboratorio PVP envase
autorización
RUBIFEN 5 mg comp Laboratorios Rubió, S.A. 13/01/2003 2,42 € (30 comp)
RUBIFEN 10 mg comp Laboratorios Rubió, S.A. 01/05/1981 4,84 € (30 comp)
RUBIFEN 20 mg comp Laboratorios Rubió, S.A. 13/01/2003 5,71 € (30 comp)
MEDICEBRAN 5 mg comp Juste, S.A.Q.F. 27/02/2007 2,42 € (30 comp)
MEDICEBRAN 10 mg comp Juste, S.A.Q.F. 27/02/2007 4,84 € (30 comp)
MEDICEBRAN 20 mg comp Juste, S.A.Q.F. 27/02/2007 5,71 € (30 comp)
CONCERTA 18 mg comp.
Janssen-Cilag, S.A. 17/01/2003 55,86 € (30 comp)
Liberación prolongada
CONCERTA 36 mg comp.
Janssen-Cilag, S.A. 23/01/2003 76,02 € (30 comp)
Liberación prolongada
CONCERTA 54 mg comp.
Janssen-Cilag, S.A. 23/01/2003 98,77 € (30 comp)
Liberación prolongada
CONCERTA 27 mg comp.
Janssen-Cilag, S.A. 23/07/2008 65,94 € (30 comp)
Liberación prolongada
MEDIKINET 10 mg cáp.
Juste, S.A.Q.F. 27/02/2007 27,97 € (30 cáps.)
Liberación modificada
MEDIKINET 20 mg cáp.
Juste, S.A.Q.F. 27/02/2007 55,93 € (30 cáps.)
Liberación modificada
MEDIKINET 30 mg cáp.
Juste, S.A.Q.F. 27/02/2007 63,35 € (30 cáps.)
Liberación modificada
MEDIKINET 40 mg cáp.
Juste, S.A.Q.F. 27/02/2007 73,17 € (30 cáps.)
Liberación modificada
Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información on-line de
Medicamentos. Septiembre de 2011. PVP: precio de venta al público.
8
TRATAMIENTO  Atomoxetina (Strattera®, Lilly S.A.) está indicado en el tratamiento del TDAH en
FARMACOLÓGICO: niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo
ATOMOXETINA de tratamiento (que habitualmente incluye medidas psicológicas, educacionales
y sociales). El tratamiento farmacológico no está indicado en todos los niños con

TDAH y la decisión de utilizar el medicamento deberá estar basada en una
evaluación en profundidad de la gravedad y persistencia de los síntomas.
 Atomoxetina es un inhibidor selectivo de la noradrenalina, sin que actúe
directamente sobre los transportadores de serotonina o dopamina. Atomoxetina
no es un fármaco psicoestimulante, ni tampoco un derivado anfetamínico.
 Atomoxetina se presenta en cápsulas duras de 10-, 18-, 25-, 40-, 60- y 80mg (ver
TABLA 4), y puede administrarse como una dosis única por la mañana, con o sin
alimentos. Los pacientes que no alcancen una respuesta clínica satisfactoria y
que estén tomando una única dosis, podrían beneficiarse de una pauta de 2
veces/día, en dosis divididas por la mañana y a última hora de la tarde o primera
hora de la noche.
 En niños/adolescentes de hasta 70kg, el tratamiento se debe iniciar con una
dosis diaria de 0,5 mg/kg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo
de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y
tolerancia. La dosis de mantenimiento recomendada es de 1,2 mg/kg/día. No se
ha evaluado de forma sistemática la seguridad de dosis diarias totales superiores
a 1,8 mg/kg/día.
 En niños/adolescentes con más de 70kg, el tratamiento se debe iniciar con una
dosis diaria de 40mg durante al menos 7 días y luego escalar hasta una dosis de
mantenimiento recomendada de 80 mg/día. La dosis diaria total máxima
recomendada es de 100 mg. No se ha evaluado la seguridad de dosis únicas
superiores a 120 mg ni de dosis diarias superiores a 150mg.
Tabla 4. Presentaciones de atomoxetina comercializadas en el Sistema Nacional de Salud.
Primera
Nombre del medicamento Laboratorio PVP envase
autorización
STRATTERA 10 mg 121,45 € (28 cáps.)
Lilly S.A. 07/04/2006
cápsulas duras 30,36 € (7 cáps.)
STRATTERA 18 mg 121,45 € (28 cáps.)
Lilly S.A. 07/04/2006
cápsulas duras 30,36 € (7 cáps.)
STRATTERA 25 mg 121,45 € (28 cáps.)
Lilly S.A. 05/04/2006
cápsulas duras 30,36 € (7 cáps.)
STRATTERA 40 mg 121,45 € (28 cáps.)
Lilly S.A. 07/04/2006
cápsulas duras 30,36 € (7 cáps.)
STRATTERA 60 mg
Lilly S.A. 07/04/2006 121,45 € (28 cáps.)
capsulas duras
STRATTERA 80 mg
Lilly S.A. 03/10/2008 121,45 € (28 cáps.)
capsulas duras
Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información on-line de
Medicamentos. Septiembre de 2011. PVP: precio de venta al público.
COSTES DE  La Dosis Diaria Definida de metilfenidato (30 mg) y Atomoxetina (80 mg) se
TRATAMIENTO establecieron para adultos (para personas de 70 Kg de peso) y su valor en niños
y adolescentes es relativo. Aun así, en una comparativa reciente (2010) en
nuestro país[1], y para estas DDD se calculó el coste mensual (28 días) de
tratamiento en:
9
• Metilfenidato liberación inmediata: 7,56 euros
• Metilfenidato liberación prolongada: 51,24 euros
• Atomoxetina: 121,52
Estos costes probablemente serán próximos a los reales en los adolescentes más
mayores, pero se reducirán a la mitad en los niños entre 7 y 12 años.

EVIDENCIA  Los objetivos del tratamiento del TDAH son reducir la falta de atención, la
CLÍNICA DE hiperactividad y la impulsividad, así como mejorar el rendimiento escolar y
EFICACIA, psicosocial de los adolescentes con los mínimos efectos adversos.
SEGURIDAD
 Los resultados del tratamiento suelen valorarse usando diversas escalas de
comportamiento específicas para niños (Conners’ Teacher’s Rating Scale, ADHD
Rating Scale-IV SNAP, CLAM, SKAMP), medidas de rendimiento escolar (School
Situations Questionnaire), síntomas referidos y efectos adversos.
 En la valoración de la evidencia sobre la eficacia y seguridad de metilfenidato y
atomoxetina se han utilizado diversas revisiones sistemáticas, pero se ha seguido
fundamental la más reciente. En esta revisión se valora la calidad de la evidencia
siguiendo el siguiente esquema[2]:
• Evidencia de calidad moderada: las investigaciones posteriores a la
revisión tendrán probablemente un efecto importante sobre la estimación
del efecto y puede cambiar su estimación.
• Evidencia de baja calidad: las investigaciones posteriores es muy probable
que tengan un efecto importante sobre la estimación del efecto del
tratamiento y es probable que este se modifique.
• Evidencia de muy baja calidad: la estimación del efecto esta sujeta a una
elevada incertidumbre.
Metilfenidato  Tres revisiones sistemáticas[1,3,4] han examinado los efectos de metilfenidato
sobre los síntomas de la TDAH. En la primera (selección de los 13 ensayos de
mayor calidad, incluyendo 1.177 niños de 5-18 años), 10 estudios mostraron que
metilfenidato mejoraba las puntuaciones en el índice de hiperactividad de la
Conners’ Teacher’s Rating Scale, mientras 3 pequeños ensayos (99 niños) no
mostraron diferencias significativas. Otros 17 ensayos (643 niños) no incluidos
en la selección de trabajos de mejor calidad de esta revisión mostraban
resultados parecidos[2]. La segunda revisión[3] incluía varios ensayos adicionales y
reportaba la efectividad en función de la dosis de metilfenidato (bajas:
<15mg/dia; media: 15-30 mg/día; alta: >30mg/dia) y formulas de
administración (inmediata vs. liberación prolongada). La revisión señalaba
diversos problemas metodológicos en los ensayos y sugería interpretar los
resultados con precaución. La tercera revisión, actualizada a 2009, incluye varios
ensayos adicionales. En la tabla 1 de la citada revisión se resumen los ensayos
publicados hasta la fecha[1]. Como conclusión de estas revisiones sistemáticas,
puede señalarse:
 Respecto a la gravedad de los síntomas, Metilfenidato:
• Comparado con placebo, es probablemente efectivo en la reducción de
los síntomas más importantes, en niños y adolescentes de 5-18 años
(evidencia de baja calidad).
• Comparado con Dexanfetamina (5-18 años), Clonidina (7-14 años con
otros desordenes acompañantes), Clonidina+metilfenidato, o
modafinilo (6-15 años) los estudios no permiten establecer la
10