Individuum und Krankheit: Grundzüge Einer Individualpathologie

474 Pages·1959·16.149 MB·German

by  Friedrich Curtius (auth.)

INDIVIDUUM UND KRANKHEIT
GRUNDZUGE EINER INDIVIDUALPATHOLOGIE
VON
FRIEDRICH CURTIUS
PROFESSOR DR. MED.
CHEFARZT DER MEDIZINISCHEN KLINIK
DES STÄDTISCHEN KRANKENHAUSES OST, LOBECK
MIT 58 ZUM TEIL FARBIGEN ABBILDUNGEN
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH
1959
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© by Springer-VerlagBerlinHeidelberg 1959
UrsprQnglich erschienen bei Springer-Verlag OHG. BerJin. Göttingen · Heidelberg 1959
Softcover reprint of the bardeover 1st edition 1959
ISBN 978-3-642-87057-6 ISBN 978-3-642-87056-9 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-87056-9
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MARIE CURTIUS
IN
DANKBARKEIT
Vorwort
Dem Bestreben, die Krankheitserscheinungen des Menschen auf die Gesetz
mäßigkeiten der Pathophysiologie, der pathologischen Anatomie, der üblichen
generalisierenden klinischen Nosologie und auf die genaue Kenntnis der ursäch
lichen Kräfte zurückzuführen, sind Grenzen gezogen, die hauptsächlich in der
Individualität bestehen. Deshalb wurde von altersher immer wieder geraten, in
Diagnostik und Therapie zu "individualisieren", ohne daß jedoch ernstliche Ver
suche zum Ausbau einer geeigneten Methode unternommen worden wären. Von der
dringenden Notwendigkeit derartiger Untersuchungen überzeugt, habe ich 1934
eine entsprechende programmatische Arbeit veröffentlicht (Z. Morph. u. Anthro
pol. Bd. 34) und später einen Fortbildungskurs am ehemaligen Kaiserin-Fried
rich-Haus für ärztliche Fortbildung ins Leben gerufen, den ich einleitete mit dem
Vortrag "Begriff, Aufgaben und Wege der Individualpathologie" (in: "Individual
pathologie" Gust. Fischer 1939).
Seit dieser Zeit habe ich mich fortlaufend mit diesem Thema beschäftigt und
eine große Zahl von Kranken unter individualpathologischen Gesichtspunkten
untersucht und behandelt, wobei mir vor allem meine Lübecker Mitarbeiter hilf
reich zur Seite standen. Ihnen allen, besonders den Herren Dr. H.-G. RoHRMOSER,
Dr. H.-E. SEHNERT, Dr. H. FEIEREIS, Dr. H. ScHIBALSKI und Dr. K. BoHM gilt
mein herzlicher Dank.
Herrn Prof. Dr. E. JECKELN, Chefarzt des Pathologischen Instituts unserer
Städtischen Krankenanstalten, danke ich für die liebenswürdige Genehmigung
zur Verwertung mehrerer Sektionsprotokolle. Es ist mir ein Bedürfnis, auch Herrn
Oberarzt Dr. FR. WEGENER, der seit Jahren die Sektionen im Krankenhaus Ost
durchführt, für viellache Anregung und Belehrung am Sektionstisch meinen herz
lichen Dank auszusprechen.
Ferner danke ich Frau LIESELüTTE BREMER und meiner Frau für unermüdliche
Hilfe.
Herrn Dr. HEINRICH DRÄGER, Lübeck, danke ich herzlich für die großzügige
finanzielle Unterstützung meiner Forschungen.
Lübeck, im September 1959 Der Verfasser
Inhaltsverzeichnis
A. Einleitung . . . . . . . 1
B. Theoretische Grundlagen 11
I. Typologie und Individualität. 11
1. Konstitutionstypologie und Individualität. 11
2. Typologie und Individualität in ihrer Bedeutung für die Krankheitsforschung 14
II. Methode der Individualpathologie. . 29
C. Individualität und Krankheitsentstehung 32
I. Die Krankheitsverursachung: Plurikausalität. 32
1. Die empirische Begründung der Plurikausalität. 32
2. Über die Wirkungsweise der Ursachenkoeffizienten 45
3. Die Auslösung von Krankheiten . . . . 48
Art des Auslösungsfaktors . . . . . . . . . . 55
Zur Analyse des Auslösungsvorgangs . . . . . 56
4. Die Variokausalität und ihr Einfluß auf die Krankheitsgestalt . 59
5. Der Ursachenbegriff in der medizinischen Ätiologie, seine theoretische Bewer
tung in Philosophie, Biologie, Medizin und Rechtswissenschaft . . . . . . . 63
Praktische Bewertung mehrerer Ursachen in der medizinischen Ätiologie
und Versicherungsmedizin . . . . . . 64
6. Über psychische Krankheitsverursachung . . . . . . 67
o o o • o o o
Kasuistische Beispiele . . . . . . . . . . 71
o • o • • • • • • • •
a) Auslösung von Einzelsymptomen, Krankheitsschüben und ganzen
Syndromen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
b) "Vorbereitende Schäden" als Auslösungsfaktoren von Infektionskrank-
heiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
c) Krankheitsauslösung durch den Alternsvorgang. 81
II. Der prämorbide Zustand. . 81
o •
Kasuistische Beispiele . 94
o •
III. Die individuelle Reaktionsweise 99
Kasuistische Beispiele . . 105
IV. Die Organdisposition . . . . 115
1. Erbliche Organdisposition . 118
2. Erworbene Organdisposition. 128
3. Wesen der Organdisposition . 132
Kasuistische Beispiele . . . 136
D. Individualität und Krankheitsgestaltung. 150
I. Morbus compositus . . 151
o • •
1. Krankheitskombinationen 151
o
2. Das Mosaiksyndrom . 159
Kasuistische Beispiele . . 160
Inhaltsverzeichnis VII
Il. Pathoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . 178
1. Nosologisch-symptomatologische Beurteilung . . . . . . 178
a) Pathoplastische Färbung des ganzen Krankheitsbildes . 178
b) Pathoplastische Beeinflussung von Symptomen . . . . 181
ot} Quantitative Abwandlung von Symptomen . . . . 181
Symptom-VerstärkungS. 181.-Symptom-Abschwächung S. 182.
Heilungsverzögerung S. 184.
ß) Qualitative Abwandlung von Symptomen . . . . . . . . 184
2. Art der pathoplastisch wirkenden Faktoren . . . . . . . . . . 186
3. Zur Ätiologie und Pathogenese pathoplastischer Erscheinungen . 189
Kasuistische Beispiele 191
III. Komplikationen . . . . 216
Anhang: Die komplizierte Schwangerschaft 231
Kasuistische Beispiele . . 240
IV. Krankheit und Persönlichkeit 244
Kasuistische Beispiele . . 257
E. Individualität und Krankheitsbeurteilung 267
I. Nosologie und Symptomatologie im Lichte der Individualität. 267
1. Die nosologieehe Wirklichkeit gegenüber der dogmatischen Fiktion . 267
2. Spezifische Krankheitseinheit oder Syndrom? . . . 280
3. Individualpathologische Beurteilung der Symptome . . . . . 285
a) Art und Bewertung der Symptome . . . . . . . . . . . . . 285
ot} Die nosologieeh-diagnostische Wertigkeit der Symptome 285
ß) Welche Symptome sind prozeß-, welche individualitätsbedingt? . 289
b) Die Wechselbeziehungen der Symptome. Genetische Symptomatologie . 291
li. Individualdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
1. Fehlerquellen und Problematik der "alten Diagnose" . . . . . . . . . 294
2. Notwendige Ergänzung der Schuldiagnose durch die Individualdiagnose . 295
Einzelbeispiele von Individualdiagnosen. 298
III. Individualpathologie und Begutachtung . 301
Kasuistische Beispiele . . 310
IV. Individualität und Prognose . 333
F. Individualität und Therapie . . . 344
I. Allgemeines . . . . . . . . 344
II. Individualtherapeutische Regeln bei Krankheitskombinationen . 351
III. Zur Therapie der Schwangerschaftskomplikationen • . . 357
IV. Zusammenfassende Bemerkungen zur Individualtherapie 362
Kasuistische Beispiele 362
G. Rück- und Ausblick 381
Literaturverzeichnis 386
Namenverzeichnis 437
Sachverzeichnis . 457
A. Einleitung
Es gibt keinen Arzt, der nicht schon beklommen am Bette eines Kranken stand,
weilestrotz größter Bemühungen nicht gelingen wollte, das gegenwärtige Bild
mit einem der erlernten Krankheitsbegriffe zur Deckung zu bringen und dadurch
zu einer befriedigenden Beurteilung und Behandlung zu gelangen. Selbstverständ
lich wird der gut Geschulte und Erfahrene seltener in derartige Verlegenheiten
kommen, aber auch ihm begegnen sie noch oft genug, wie der Genfer Kliniker Prof.
M. RocH von sich bekannte: «. .. Un demi-siecle apres le debut de mes etudes il
m'arrive souvent de me trouver hesitant devant quelque malheureux aux sym
ptomes multiples et contradictoires qu'on ne peut introduire dans aucune des
classes qui constituent les chapitres de nos traites».
Worauf beruht dieser Zwiespalt 1 Auf der Grundeigenschaft alles Lebens, der
Individualität, auf der einen, der Struktur unseres rationalisierenden und nivel
lierenden menschlichen Ordnungsstrebens auf der anderen Seite. Um der
Fülle der Besonderheiten einigermaßen Herr zu werden, ziehen wir aus den Einzel
fällen das Gemeinsame heraus, wir abstrahieren, und legen diese Idealkonstruk
tionen unserem ärztlichen Denken und Handeln als Leitbilder zugrunde. Daraus
resultiert das "hochspezialisierte schematische Krankheitsbild" (H. SIEGMUND}
unserer Lehrbücher. Die Lehrbuchdarstellung geht nicht wie Hippokrates, der
Begründer des strengen Individualisierens, vom gegenwärtigen Zustandsbilde aus,
sondern von den generellen Verlaufsmöglichkeiten der einzelnen Krankheiten.
Zahlreiche ältere wie neuere .Ärzte, vor allem Internisten und Psychiater, haben
sich für die unbedingt nötige Ergänzung dieser Krankheitsschemata durch eine
wirklichkeitsnähere, d. h. individualisierende Diagnostik ausgesprochen (BIRN
BAUM, A. ÜAHN, HEINRICH ÜURSCHMANN, C. GERHARDT, HOCHE, JASPERS, RICH.
KocH, KREHL, KRONFELD, KussMAUL, v. LEYDEN, FRIEDR. MüLLER, MuNK,
v. NEERGAARD, 0. RosENBACH, WuNDERLICH, TH. ZIEHEN u. v. a.). Im Gegensatz
hierzu stehen jene, bei welchen nach "schematisch durchgeführter internistischer
Untersuchung ... nur konstatiert wird, ob das Ergebnis in eines der diagno
stischen Schubfächer paßt" (BROCK 1945).
Daß nicht nur in der Symptomatologie, sondern auch in der Therapie der
Schematisierung enge Grenzen gezogen sind, ist selbstverständlich: "Ich weiß
nicht, ob diejenigen, welche sich bestreben, die Therapie zu einer exakten Wissen
schaft zu machen, den ganzen Aufgaben des ärztlichen Berufes förderlich sind.
Ausschließlich nach mechanischen, physikalischen und chemischen Grundsätzen
lassen sich Krankheiten nicht behandeln ... Das Schematisieren, wie es heute
wieder Mode ist ... führt vielfach Unheil herbei" (E. v. LEYDEN 1885).
Dasselbe gilt schließlich auch für ein Großteil der aufgestellten Theorien und
Hypothesen über "die" Pathogenese "dieser" Krankheit. Nur ein Beispiel sei hier
für genannt. Nach dem Urteil des Tuberkuloseforschers W. PAGEL (1930) gibt es
"keine einheitliche allergische Struktur der Tuberkulose, genauso wenig, wie sich
für die tuberkulöse Gewebsreaktion überhaupt ein einheitliches, zwangsläufig
erfülltes Schema aufstellen läßt. Solche V ersuche sind ... immer . . . überrasch
und übereifrig aufgenommen worden".
Trotz zahlreicher gleichsinniger Warnungen wird die Biologie und Pathologie
des Menschen bis in die jüngste Zeit immer wieder streng schematisierend behan
delt und gelehrt, wie EuG. PITTARD 1949 betonte: «Beaucoup des savants ... ont
Curtius. Individuum 1
2 Einleitung
conserve l'habitude de considerer les hommes si ... ils etaient, grosso modo,
identiques dans leurs characteristiques morphologiques et dans leurs comportements
physiologiques et aussi pathologiques». Die tiefe Verwurzelung einer derartigen
Einstellung in manchen ärztlichen Kreisen ergibt sich beispielsweise aus einer
Äußerung des bekannten Schweizer Psychiaters MAX MüLLER, die diagnostische
Berücksichtigung der individuellen Besonderheiten sei "im Gegensatz zur Körper
medizin" nur in der Psychiatrie erforderlich. Auch HEYER glaubt, eine Lungen
entzündung1 oder ein Beinbruch gäben schließlich doch immer wieder sehr ähn
liche Bilder, da "im Bereich des Körperlichen die Menschen sehr ähnlich organi
siert" seien. (Daß man auch umgekehrter Ansicht sein kann - inwiefern mit Recht,
bleibe dahingestellt - zeigt ein Wort ALEX. CARRELB: "Zuweilen ist die geistige
Individualität weit weniger ausgeprägt als die organische").
Wenn dem wirklich so wäre, hätten sich kaum so zahlreiche Kliniker, Patho
logen, Physiologen und Morphotogen als überzeugte Anhänger des Individuali
sierens bekannt. Später wird an konkreten Beispielen zu zeigen sein, daß auch in
der Körpermedizin die individuelle Variabilität von genau derselben Bedeutung
ist wie in der Psychopathologie, des weiteren, daß der Hinweis auf die immer noch
blühende, überstarke Schematisierungstendenz nach wie vor dringend erforder
lich ist.
Freilich unterscheiden sich die Arzte je nach Wesensart, Schulzugehörigkeit
und herrschendem Zeitgeist in der mehr oder weniger starken Neigung zum Beson
deren. In der griechischen Medizin hatte die Arzteschule von KNIDOS das Bestre
ben, möglichst viele Krankheitsbilder aufzustellen, um so der Vielfältigkeit der
Erscheinungen gerecht zu werden (R. KocH). Auch THUKYDIDES will ohne Rück
sicht auf die Individualität den Krankheitstyp beschreiben (J.-H. KüHN 1956).
Demgegenüber steht für HIPPOKRATES bzw. die Koische Schule der Einzelfall im
Vordergrund aller Bemühungen. Über die immer erneute Diskussion dieser Frage
unter den griechischen Ärzten und Philosophen unterrichtet die gehaltvolle Schrift
J.-H. KüHNs.
Die vom Aristotelismus beherrschte Medizin des Mittelalters wird mit Recht
stets als Schulbeispiel eines starren, wirklichkeitsfremden jurare in verba magistri
angeführt, welches sich auf subtil per definitionem ausgeklügelte Krankheitsarten
stützt: "Es werden immer weitergehende Unterarten aufgestellt, aber sie sind
meist spekulativ abgeleitet, mit Hilfe dieses Denkens gelingt es nicht, dem Ein
maligen, Einzigartigen wissenschaftliche Geltung zu verleihen, und so wird es ver
nachlässigt ... Individuum est ineffabile" (0. TEMKIN 1929). Allerdings meldet
sich bald die Kritik. So war für J. B. VAN HELMONT (1577 -1644) Aristoteles "der
Prototyp jener Leute, die die Natur nicht aus ihr selbst, sondern aus allgemeinen
und abgezogenen Begriffen ... und Schematen beurteilen" (DELFF). Es darf
jedoch nicht verkannt werden, daß zur Entwicklung der modernen Medizin auch
die Zusammenfassung ähnlicher Krankheitsbilder und -Verläufe unter lehrbare
Regeln erforderlich war, wobei u. a. SYDENHAM (1624-1689) bahnbrechend
wirkte. Was er "am Krankenbett sieht, ... herausgreift ist das Typische, das sich
an anderen Wiederholende des pathologischen Geschehens . . . Die Krankheiten
sind ihm Wesenheiten ..., seine Krankheitsauffassung ... daher eine ontologische.
HIPPOKRATES schreibt Krankengeschichte, SYDENHAM dagegen die Geschichte von
Krankheiten" (SIGERIST 1932). Für SYDENHAM stand fest, "daß die gleiche Krank
heit bei verschiedenen Menschen mit zum größten Teil gleichen Symptomen auf
tritt".
1 Vgl. demgegenüber z. B. meine Untersuchungen mit M. WALLENBERG über Pneumonie
delir [Arch. klin. Med. 176 (1933)] bzw. diejenigen meines Mitarbeiters H. TöPFER über chro·
nische Pneumonien [Arch. klin. Med. 198 (1951)].
Einleitung 3
Auch in der Medizin des 18. Jahrhunderts steht der Zug zum Verallgemeinern
im Vordergrund, der Zug zum Besonderen tritt stark zurück (RrcH. KocH), ohne
aber Männern wie BOERHAVE und STAHL fremd zu sein (0. TEMKIN 1929). Die
generalisierende Tendenz hat sich dann unter dem Einfluß der materialistischen
Weltanschauung des 19. Jahrhunderts und dem damit verbundenen Bestreben,
alle Lebensvorgänge auf chemisch-physikalische Gesetze zurückzuführen, eher
noch verstärkt. So stand um 1900 der bekannte Internist v. MERING "noch ganz
unter dem Grundgedanken der pathologisch-physiologischen Generalisierung der
Krankheitsvorgänge", wie KREHL 1925 ausführt, um dann aber festzustellen, die
Klinik habe sich seitdem gewandelt, das Persönliche sei viel mehr in seiner Bedeu
tung erkannt worden. Die schematisierende Pathophysiologie müsse deshalb
durch das Verständnis der individuellen Verhältnisse des Einzelkranken ergänzt
werden.
Auch M. MATTRES nennt in seiner Kongreß-Eröffnungsrede 1924 die Indi
vidualitätsfrage ein Hauptkennzeichen des Umschwungs im medizinischen Den
ken, dem für die moderne Forschungsrichtung maßgebende Bedeutung zukomme.
Dieser Kurswandel im medizinischen Denken hat zeitlich seine Vorläufer
auf anderen Wissenschaftsgebieten. Stellte doch W. DILTHEY bereits 1896 fest,
"daß der Schwerpunkt der Geisteswissenschaften aus dem Erkennen des Gene
rellen ... hinüberrückt in das große Problem der Individuation. Die Wissenschaft
strebt hier, sich der Fülle des individuellen Lebens zu bemächtigen".
Der Normung und Durchschnittsbetrachtung, die mit der ordnenden und ver
anschaulichenden Tätigkeit jeder Forschung und Lehre zwangsläufig verknüpft
ist, steht die Individualität des Lebens als schwer zu bewältigender Gegenpol
gegenüber. Diese wie auch die Komplexität alles Geschehens bedingen, daß alle
Verallgemeinerungen nur einen Notbehelf darstellen können und deshalb oft genug
mit schweren Mängeln unserer Beurteilung erkauft werden. Die Methode der
schulgemäßen klinischen Krankenbeurteilung besteht großenteils darin, "Krank
heiten ..., Einheiten des krankhaften Geschehens ... aus der Gleichartigkeit oder
Ähnlichkeit von Zustandsbildern und Verläufen" zu erschließen, "ein im Erfolge
zweifelhaftes Verfahren" (A. KRONFELD 1920), dessen Gefahren u. a. darin be
stehen, daß "die diagnostischen Auffassungen klinischer Einzelfälle ... schwan
kend und widerspruchsvoll werden. Es bilden sich schulmäßige Gegensätzlich
keiten und die klinische Forschung selber bietet uns kein Mittel, um sie zu über
winden" (KRONFELD). Die endlosen, unerquicklichen und unproduktiven Polemi
ken in der Geschichte der Medizin bieten hierfür mannigfache Belege.
Es geht aber keineswegs allein um akademische Debatten, sondern -wie in
diesem Buche noch genügend belegt werden wird - auch um höchst konkrete
Fragen der Beurteilung und Behandlung kranker Menschen. Kein Geringerer als der
berühmte Kliniker und Experimentalforscher ALEx. ÜARREL hat dies mit nach
drücklichem Ernste ausgedrückt: "Das Mißtrauen der Offentlichkeit gegen die
Medizin ... , die Hilflosigkeit der Heilkunde ... ist vielleicht verschuldet durch die
Verwechselung der Symbolwelt ... mit dem konkreten Kranken ... Der Mißerfolg
der Ärzte kommt davon, daß sie in einer imaginären Welt leben. Statt ihrer Patienten
sehen sie Krankheiten vor sich, wie sie in den medizinischen Lehrbüchern beschrieben
sind". Vom Arzt werde aber "die unmögliche Leistung verlangt, eine Wissenschaft
der besonderen Fälle aufzubauen". Die Führer unserer klinischen Medizin haben
diese bedrohliche Lücke unserer Heilkunde keineswegs übersehen. So schreibt
K. WuNDERLICH (1841): "Der gleiche Name, unter dem man eine Anzahl von
Fällen zusammenfaßt, bedeckt und verhüllt nur die unendlichen Modifikationen,
die jeden einzelnen Fall auszeichnen, und die am Ende gerade die Hauptsache sind".
Fast ein Jahrhundert später hören wir von KREHL (1929): "Die Schwankungen
1*