Individuel lægebehandling af traumatiserede flygtninge med depression og PTSD

137 Pages·2016·3.09 MB·Danish

by  Sarah Høidrup

Lægebehandling ved
Kompetencecenter for Transkulturel
Psykiatri

Manual for udredning, medicinsk behandling,
psykoedukation og støttende,
ressourceorienterede samtaler

5. version
Randomiseret klinisk forsøg: PTF5
Udarbejdet December 2015

Udarbejdet af:
Jessica Carlsson, Morten Ekstrøm, Jasmina Ryberg, Trine Hansen, Signe Lund Skammeritz,
Maria Lurenda Westergaard, Laura Lindberg, Maja Nordbrandt og Hinuga Sandahl.

Læger og forskningskoordinator ved
Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP)
Region Hovedstadens Psykiatri
Forord

Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) er et specialtilbud til folk med psykiske lidelser,
som har en anden etnisk baggrund end dansk. CTP er beliggende på Psykiatrisk Center Ballerup og er
dermed en del af Region Hovedstadens Psykiatri. Den største patientgruppe er voksne flygtninge med
traumerelaterede psykiatriske lidelser som PTSD og depression. En mindre patientgruppe er flygtninge,
indvandrere eller familiesammenførte personer som har andre psykiatriske lidelser, men hvor
kulturelle aspekter dominerer i sygdomsbilledet. Der er mange komplicerende sociale og somatiske
faktorer samt en høj grad af komorbiditet med blandt andet psykotiske oplevelser,
personlighedsforstyrrelser og misbrug. Behandlingsforløbene varetages af læger, psykologer,
sygeplejersker og fysioterapeuter i tæt samarbejde med socialrådgivere, tolke og sekretærer.
CTP har ca. 35 medarbejdere, 20 timelønnede tolke og 30 studentermedhjælpere samt praktikanter og
kandidatstuderende tilknyttet. CTP har såvel regionsfunktion som højt specialiseret funktion.
Denne manual er en videreudvikling af tidligere lægemanualer og er udarbejdet i fællesskab af læger
ansat ved CTP.
Denne manual beskriver de lægelige opgaver ved diagnosticering, behandling, journalføring og rating
af målgruppen. Fundamentet i lægebehandlingen er evidensbaseret med udgangspunkt i individuel
psykoedukation og antidepressiv medicin. Al behandling i CTP foregår som veldefinerede
behandlingspakker. Et almindeligt behandlingsforløb for traumatiserede flygtninge (T-pakke) strækker
sig over ca et halvt år og består af 10 lægesamtaler og 16 psykologsamtaler. I CTP er behandling og
forskning tæt integreret og fra 2016-2019 pågår et randomiseret klinisk forsøg med henblik på at
vurdere effekten af 2 forskellige søvnfremmende behandlinger. For patienter som ikke kan indgå i
randomiserede forsøg har vi PLUS pakkerne. PLUS står for Psykolog, Læge, Udredning og Støttende
forløb. PLUS-pakke er en intern betegnelse og det er vedtaget at vi bruger betegnelserne Udrednings-
pakke og Behandlings-pakker til ekstern kommunikation. De er ikke diagnoseafhængige men tilbydes i
henhold til patienternes behov. Efter et udredningsforløb (U-pakke) kan man tilbydes pakkeforløb med
kun lægebehandling (L-pakke), overvejende psykoterapi (P-pakke) eller overvejende sygeplejerske
samtaler (S-pakke). Ved alle pakker er der tilbud om socialrådgiver samtaler.
Manualen er tilgængelig for alle interesserede og kan på forespørgsel tilsendes pr. e-mail som
vedhæftet PDF-fil. Manualen forventes revideret i 2017 hvor et nyt randomiseret forskningsprojekt
opstarter.

Morten Ekstrøm,
Overlæge, ph.d.
Indhold
Introduktion af nye læger i CTP ........................................................................................................ 5
Introprogram og tjekliste ........................................................................................................................ 5
Møder for læger i CTP ...................................................................................................................... 7
Fælles morgenbord ................................................................................................................................. 7
Koordinationsmøde inkl tavlemøde (LEAN) og undervisning ................................................................. 7
Tværfaglig behandlingskonference ........................................................................................................ 7
Alle lægemøde ........................................................................................................................................ 8
Overlægemøde ....................................................................................................................................... 8
Supervision af yngre læger ..................................................................................................................... 8
Faglig fordybelse for yngre læger ........................................................................................................... 8
Yngre læge frokost/møde ....................................................................................................................... 8
Transkulturel journalclub ........................................................................................................................ 9
TRAFIK (Transkulturel Film og Kogekunst) .............................................................................................. 9
Transkulturelt lægeforum ....................................................................................................................... 9
Tværfaglig supervision ............................................................................................................................ 9
Yngre læges supervision, lægekonferencer og undervisning på PCB ..................................................... 9
Tolkning i CTP ................................................................................................................................ 10
Resumé ................................................................................................................................................. 10
Formål ................................................................................................................................................... 10
Retningslinjer for rekvirering af tolk ..................................................................................................... 10
Retningslinjer for den praktiske anvendelse af tolk ............................................................................. 10
Betaling ................................................................................................................................................. 11
Ansvar og opgavefordeling ................................................................................................................... 11
Ydelser i CTP .................................................................................................................................. 12
Hvad er en ydelse? ................................................................................................................................ 12
Hvordan registreres ydelserne? ............................................................................................................ 12
Hvor mange ydelser? ............................................................................................................................ 12
Mere om ydelser & registreringer i CTP. .............................................................................................. 12
Aggressive og latent aggressive patienter i CTP .............................................................................. 14
Resumé ................................................................................................................................................. 14
Definition .............................................................................................................................................. 14
Stillingtagen .......................................................................................................................................... 15
Tidspunkt .............................................................................................................................................. 15
Lokale .................................................................................................................................................... 15
Kolleger ................................................................................................................................................. 15
Alarm ..................................................................................................................................................... 15
Deeskalering ......................................................................................................................................... 16
Bagefter................................................................................................................................................. 16
Om det at være læge på CTP .......................................................................................................... 17
Uskrevne regler ..................................................................................................................................... 17
Formidlingsopgaver .............................................................................................................................. 17
Forventet arbejdspres ........................................................................................................................... 17
Supervision og støtte ............................................................................................................................ 18
Ledelse på CTP: ..................................................................................................................................... 18
Arbejdsmiljø .......................................................................................................................................... 18
Tips og tricks til nye læger .............................................................................................................. 18
Vigtige lean dokumenter................................................................................................................ 19
3/137
Visitation ....................................................................................................................................... 20
Henvisning ............................................................................................................................................. 20
MålgruppeTraumepakke (T-pakke) ...................................................................................................... 21
Visitationssamtale ................................................................................................................................. 22
Visitationsjournal .................................................................................................................................. 27
Indledende vurdering ........................................................................................................................... 27
Løbende journalføring .......................................................................................................................... 27
Behandlingsplan .................................................................................................................................... 27
Patientforløb ................................................................................................................................. 28
Patientforløb i PTF5 (Psykiatrisk Traume Forskning 5) ......................................................................... 28
Fase 1 .................................................................................................................................................... 29
Fase 2 .................................................................................................................................................... 30
Patientforløb: Udredningspakke (U-pakke) .......................................................................................... 33
Behandlingsforløb: PLUS-pakker .......................................................................................................... 34
S-pakke .................................................................................................................................................. 34
P-pakke ................................................................................................................................................. 35
L-pakke .................................................................................................................................................. 36
T-pakke .................................................................................................................................................. 37
Psykoedukation ............................................................................................................................. 38
Generelle forhold .................................................................................................................................. 38
Medicinsk behandling .................................................................................................................... 40
Medicinsk behandling under PTF5 ........................................................................................................ 40
Sertralin ................................................................................................................................................. 42
Venlafaxin ............................................................................................................................................. 46
Mianserin .............................................................................................................................................. 50
Imipramin .............................................................................................................................................. 52
Risperdal ............................................................................................................................................... 56
Medicinsk behandling under PLUS-pakker ........................................................................................... 60
Medicinskemaer ................................................................................................................................... 60
Procedure for overlevering af patienter ......................................................................................... 61
Relevant litteratur ......................................................................................................................... 62
Bilag 1: Indledende vurdering ........................................................................................................ 64
Bilag 2: U-pakke anbefaling ............................................................................................................ 66
Bilag 3: Behandlingsplan PTF5 og B-pakker ..................................................................................... 67
Bilag 4: OPUS koder ....................................................................................................................... 68
Bilag 5: Psykoedukation - HUSK ...................................................................................................... 70
Bilag 6: OPUS notat ........................................................................................................................ 93
Bilag 7: Ratingpakker ..................................................................................................................... 94
Bilag 8: HoNOS ............................................................................................................................ 106
Bilag 9: WHODAS ......................................................................................................................... 116
Bilag 10: Vejledning i klinisk vurdering ......................................................................................... 124
Bilag 11: Erklæringer og korrespondance ...................................................................................... 127
Eksempel på brev ved behandlingsstart ............................................................................................. 127
Eksempel på brev ved behandlingsafslutning .................................................................................... 129
Lægeerklæring .................................................................................................................................... 131
Eksempel på lægeerklæring vedr. manglende danskkundskaber i forbindelse med ansøgning om
dansk statsborgerskab ........................................................................................................................ 132
Bilag 12: Huskelist ved inklusion PTF5 .......................................................................................... 134
Bilag 13: Flowchart, lægebehandling PTF5 .................................................................................... 135
Bilag 14: Flowchart U- og B-pakker ............................................................................................... 136
4/137
Introduktion af nye læger i CTP

Ansvarlige for uddelingering af opgaver ifm. introduktion: Morten (klinik/overordnet), Maritxell
(MA) (administrativt) og Jessica (JC) (forskning). Ansvarlig for opdatering af introprogram:
Hinuga/Maja

Introprogram og tjekliste
Opgave: Navn: Planlagt Udført:
dato:
Individuel intro til Region Hovedstadens Psykiatri (5
dages intro på Kristineberg)
Individuel intro til PCB
Introduktionsprogram, generel intro og lægemanual,
protokol for igangværende PTF tilsendes inden
ansættelsesstart
SCAN-kursus
Administrativt
Intro til sekretariatet Maritxell
 Bookning procedure (booking seddel)
 Journal håndtering (procedure), arkiv
 Outlook procedure
 H- og P-drv, problemer med IT
 Køkken, morgenmad, mv.
 Koder, nøgler, skilt
 ICD-10 udleveres
Intro til HR-relevante emner
(procedurer v. fravær, sygemelding, udlæg) Maritxell
Intro til brug af tolke Maritxell
Lægeopgaver
Intro til strukturen i CTP
(møder, konferencer, supervision,) Morten
Intro til lægemanual inkl. medicinering og Morten
psykoedukation
Intro til overordnede procedurer i psykiatrien Morten
(behandlingsansvar, hvem har ansvar for hvad,
hvornår)
Intro til indledende vurdering, behandlingsplan, EL YL
brev, epikrise (P-drev)
Intro til journalnotatskrivning + kodning i OPUS YL
Intro til Labka, EPM/FMK, muse, VIP, intranet YL
5/137
(kursusportalen, kursusansøgning)
Intro til procedure for blodprøver/ekg YL
Deltagelse i 5-10 visitationer sammen med anden
læge (første 2 hvor anden læge er hovedaktør og
sidste 2-3 hvor anden læge er observatør)
5 første indledende vurderinger, behandlingsplaner,
start breve og epikriser læses af overlæge og der gives
feedback
Forskning
Intro til forskningen generelt Ansvarlig for
igangværende
PTF/Hinuga
Intro til PTF4 og PTF5 Ansvarlig for
 CV skal foreligge underskrevet og dateret igangværende
 Underskrift på uddelegeringsliste for aktuelle PTF/Hinuga og
forsøg Maja
 Alle læger anbefales at tage online GCP-kursus
og aflevere certifikat til forsøgsansvarlige.
Intro til forskningsjournalen (CRF) Ansvarlig for
(klinisk vurdering, ratings) igangværende
PTF/Hinuga
Intro til PLUS pakker, u-pakke, PLUS forskning Signe
Øvrige faggrupper mm.
Intro til psykologgruppens arbejde (inkl Karina
kapacitetsliste)
Intro til fysioterapeuternes arbejde Helena
Intro til socialrådgiverens arbejde Bjarke
Intro til arbejdsmiljø + arbejdsmiljørepræsentant Bjarke
(fokusområder i CTP, trivsel i en travl hverdag;
information om arbejdsmiljø på intra).
Intro til LEAN (leantavlen, V-drevet og leantankegang) Trine

6/137
Møder for læger i CTP

Fælles morgenbord
Tidspunkt: onsdag 08.00-8.15
Deltagere: alle ansatte i CTP
Sted: konferencelokalet
Form: ugens ”duks” fremgår af en liste på sekretariatet. Her sørger man for at køkkenet er
rent og pænt, starter opvaskemaskine etc. Ansatte i CTP har derudover på skift en
uge, hvor man køber morgenmad og mælk onsdag.

Koordinationsmøde inkl tavlemøde (LEAN) og undervisning
Tidspunkt: onsdag klokken 08.15 – 09.00
Deltagere: alle ansatte i CTP
Sted: konferencelokalet
Form: En overlæge fungerer som mødeleder. Der laves indledningsvist en dagsorden,
hvor hver deltager melder ind med punkter. Det kan have karakter af almindelig
information, orientering, forslag, opklarende spørgsmål, drøftelser, etc. Referat skrives
af en fast gruppe fra CTP der skiftes om tjansen og gemmer referatet på P-drevet.
Tavlemøde: alle mødes om Forbedringstavlen hvor vi drøfter mål, nye forslag,
igangværende arbejdsgruppers resultater og evaluerer på vedtagne procedurer.
Undervisning: 15 min. præsentation af et relevant emne, tema, projekt, bogkapitel eller
lignende.

Tværfaglig behandlingskonference
Tidspunkt: onsdag 09.00-9.55
Deltagere: læger, psykologer, sygeplejersker, socialrådgivere og fysioterapeuter i CTP
Sted: konferencelokalet
Formål: At planlægge forløb, evaluere og justere den transkulturelle patients
behandlingsforløb.
At informere om og koordinere det tværfaglige samarbejde. At reflektere og undervise
tværfagligt
Form: Overlægerne er på skift tovholder. Der er runde og tiden prioriteres efter antal cases.
1.onsdag i måneden er der samrating efter kort runde.
U-pakkerne gives max 10 minutter sidst på konferencen. Der sigtes at opnå et miljø,
hvor vi alle kan komme til orde og hvor vi kan gå mere i dybden med evt. svære cases
og få tværfagligt input til videre behandling.
09.45-09.55 Faggruppe specifik case. På skift skal faggrupperne have forberedt 10
minutters oplæg der vurderes at have tværfaglig læringsmæssig værdi. Det kan være
mundtligt og/eller skriftligt.
Skabelon til casefremstilling;
 Kort præsentation af problem/ønske om tilbagemelding på.
7/137
 Navn, pakke, alder, oprindelsesland, behandlere.
 Baggrund, kort om oplevelser der kan relateres til nuværende problemstilling,
tidligere behandling og effekt, herunder medicin, fysioterapi, psykolog
behandling, hvad der vurderes relevant for nuværende problemstilling.
 Aktuelt; kort opsummering af aktuelle oplysninger om tilstand samt egen
vurdering af denne (herunder hvad der er relevant for aktuelle problemstilling)
Kulturelle faktorer
 Egen foreløbige konklusion/forslag eller spørgsmål til plenum.

Alle lægemøde
Tidspunkt: første onsdag i hver måned kl 12-13
Deltagere: alle læger ved CTP
Sted: Mortens kontor
Form: Morten indkalder til mødet 1-2 uger før og beder i den forbindelse om punkter til
dagsorden.

Overlægemøde
Tidspunkt: onsdag i hver uge kl 12-13, fraset første onsdag, hvor der er alle lægemøde.
Deltagere: overlæger
Sted: Jasminas kontor

Supervision af yngre læger
Tidspunkt: hver anden onsdag fra 13-14
Deltagere: yngre læger
Sted: overlæge kontor
Form: problemstillinger vedr. patienter kan diskuteres og yngre læger medbringer cases

Faglig fordybelse for yngre læger
Tidspunkt: hver tredje onsdag fra 13-14 (skiftevis YL frokost/faglig fordybelse)
Deltagere: yngre læger
Sted: overlæge kontor
Form: Yngre læge skiftes til at gennemgå emne efter eget valg

Yngre læge frokost/møde
Tidspunkt: hver tredje onsdag fra 13-14 (skiftevis YL frokost/faglig fordybelse)
Deltagere: yngre læger
Sted: Et YL kontor

8/137
Transkulturel journalclub
Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-17
Deltagere: læger, psykologer, sygeplejersker, socialrådgivere og fysioterapeuter
Sted: konferencelokalet
Form: I første time gennemgås og drøftes et internt CTP forskningsprojekt. I anden time
gennemgåes og drøftes en videnskabelig artikel med fokus på enten forskningsdesign
eller metode.

TRAFIK (Transkulturel Film og Kogekunst)
Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-20
Deltagere: Alle ved CTP
Sted: konferencelokalet
Form: Fagligt oplæg i arbejdstiden fra kl. 15 – 16 eller længere ved behov. Herefter valgfri
deltagelse i socialt arrangement med filmfremvisning og fælles middag.

Transkulturelt lægeforum
Tidspunkt: 6 gange årligt fra 15-17
Deltagere: læger ved PCB og andre interesserede læger samt lægestuderende i Danmark
Sted: konferencelokalet
Form: Oplæg og efterfølgende diskusion i plenum. Emnerne er klinisk relevante for læger med
interesse for transkulturel psykiatri.

Tværfaglig supervision
Tidspunkt: Fire gang i foråret og fire gange i efteråret fra kl. 13.30-15.30. Datoer slås på på tavlen
uden for konferencerummet.
Deltagere: For fysioterapeuter, læger, socialrådgivere og sygeplejersker på CTP (psykologer har
egen supervision).
Sted: konferencelokalet
Form: Supervision om hvad det gør ved os som behandlere at have med vores patientgruppe
at gøre.

Yngre læges supervision, lægekonferencer og undervisning på PCB
Ved PCB er der i bygning 12, 1. sal:
 Mandag 8.15-9 konference
 Torsdag 13.30-15.30
o Klinik (hver anden torsdag)
o YL møde (en gang om måneden)
o Supervision (en gang om måneden)
 Fredag 8.15-9.15 konference
9/137
Tolkning i CTP

Resumé
Kompetencecenter for Transkulturel Psykiatri (CTP) er forpligtet til at rekvirere tolk til patienter, som
ikke behersker dansk.
Det er den enkelte behandler, der vurderer behovet for tolkning.
Tolken rekrutteres primært ved hjælp af tolkekoordinatoren.
Tolken rekvireres/ bookes af sekretærerne.

Formål
At sikre en optimal kommunikation med patienter og deres pårørende, således at man kan tilbyde en
høj faglig kvalitet i behandlingen.

Retningslinjer for rekvirering af tolk
Hvis det udfra henvisningen vurderes, at patienten ikke behersker dansk eller at der er tvivl herom,
bestilles tolk. Ofte vil der således være bestilt tolk til den første visitationssamtale af sekretariatet.
Bemærk at en tolkesamtale tager dobbelt så lang tid som en samtale, der foregår på dansk. Dette skal
derfor tages i betragtning, når man bruger tolk.
Såfremt der ikke er bestilt tolk og det findes nødvendigt, skal CTPs sekretærer kontaktes med hensyn
til bestilling af tolk. I tilfælde af deres fravær henvises som første valg til CTPs tolkeliste (forefindes i
sekretariatet).
Såfremt det ikke er muligt for sekretariatet at rekvirere en tolk fra tolkelisten, rekvireres en tolk fra
Social-Medicinsk Tolkeservice (www.tolkeservice.dk).
Familiemedlemmer, særligt børn og patientens venner bør ikke benyttes som tolke.
Afbestilling af tolkning skal finde sted senest 24 timer inden tolkningstidspunktet, ellers betales
fuldtakst.

Retningslinjer for den praktiske anvendelse af tolk
 Vær opmærksom på at bestille en tolk, der taler det rigtige sprog
 Hvis patienten ønsker at bruge en bestemt tolk, meddeles patienten, at vi kun bruger de tolke
fra vores egen liste. Såfremt særlige forhold gør sig gældende, kan denne regel undtagelsesvis
omgås efter aftale med de tolkeansvarlige personer.
 Orienter tolken om indhold og varighed af samtalen.
 Sekretariatet søger for, at tolkene ved 1. samtale på CTP får udleveret retningslinjerne for
tolkning (se pjecen ”Generelle retningslinjer for tolkning i CTP_2014”)
 Tolken placeres et sted, hvor tolken kan se og høre alle parter. Hvis der er flere behandlere til
stede, er det mest hensigtsmæssigt, at tolken sidder ved siden af patienten. Giv tolk og patient
tid til at udveksle nogle ord med hinanden inden samtalen
 En tolketime er på 50 minutter
 Præciser tolkens og din egen tavshedspligt
10/137