Im Mittelpunkt: Selektive Rumpfaktivität in der Behandlung der Hemiplegie PDF
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25 Rehabilitation und Prävention DerWegwarlangundhart- aberEdithgabnichtauf.Sechs Jahre nach der Erkrankung, die sie rechtsseitig lähmte, kannsiesichendlichwiedermitFreudebewegenundesge nießen,trotzderBehinderungimFreienzusein. Theroadislong withmanyawindingturn, thatleadsustowhoknowswhere whoknowswhere... Patricia M. Davies Im Mittelpunkt Selektive Rumpfaktivitat in der Behandlung der Hemiplegie Geleitwort von Susanne Klein-Vogelbach Mit 316 Abbildungen in 533 Einzeldarstellungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH Patricia M. Davies, MCSP Dip. Phys. Ed. Loc. Capannaccia 1-07020 Palau (SS) Sardegna Ubersetzung: Dr. Herta G611er MisgeldstraBe 20 D-45657 Recklinghausen, FRG Fotos: David J. Briihwiller Marianne Tobler CH-7310 Bad Ragaz Titei der englischen Originalausgabe Right in the Middle ISBN 978-3-540-53358-0 Die Deutsche Bibliothek - Einheitsaufnahme Davies, Patricia M.: Im Mittelpunkt : selektive Rumpfaktivităt in der Behandlung der Hemiplegie bei Erwachsenen / Patricia M. Davies. Geleitw. von Susanne Klein-Vogelbach. [Ubers.: Herta Giiller]. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest; Springer, 1991 (Rehabilitation und Prăvention; 25) Engl. Ausg. u. d. T.: Davies, Patricia M.: Right in the middle ISBN 978-3-540-53358-0 ISBN 978-3-642-58213-4 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-58213-4 NE: GT Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfăltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfăltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulăssig. Sie ist grundsătzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wăren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Satzarbeiten: Appl, Wemding 2113111 - Gedruckt auf săurefreiem Papier SPIN 10895719 Geleitwort Was ist das Merkmal und das große Verdienst von Right in the Middle, dem zweitenBuchüberHemiplegie,dasPatriciaM.Daviesgeschriebenhat?Esist einBuch, das einengagierterTherapeutwirklichfür seine praktische Arbeit am Patienten nutzen kann. Wir Therapeuten brauchen solche Bücher. Das Engagementmüssenwirmitbringen. Es ist wie bei einem guten Kochbuch. Zugegeben, man muß etwas vom Kochenverstehen,aberwennmanindieGeheimnissedergroßenKücheein steigenmöchte,nichtunbedingtindieteure,aberindiedifferenzierte,helfen theoretische Abhandlungen wenig. Wenn es an die Praxis geht, bringt der Hinweis"dasmußmanebenimHandgelenkhaben"garnichts. VieleBücher krankendaran,daßderLeserdiepraktischeAnwendungvonTheoriennicht lernen kann, weil der Autor seine Künste verschleiert, oder vielleicht gar nicht will, daß der eifrige Schüler zum Beispiel einen guten Kuchen fertig bringt. Nicht so im vorliegenden Buch. Im ersten, theoretischen Kapitel "Der Rumpf - entwicklungsgeschichtliche und anatomische Überlegungen" be kommt der Leserdie Informationen über die Bedeutung normaler anatomi scher Verhältnisse in der Entwicklung der Körperabschnitte Becken, Brust korb,Kopf.Im2.Kapitel"AspektederRumpfkontrolle"istdieRedevonder muskulären Kontrolle innerhalbdesinsichbeweglichenSystemsdieserKör perabschnitte.InderNomenklaturderFunktionellenBewegungslehrewerden 12unterschiedliche Aktivitätszustände beschrieben, die die Bedeutung des selektivenEinsatzesderMuskulaturinReaktionaufdieSchwerkraftdefinie ren.Im3.Kapitel"Probleme,diedurchdenVerlustselektiverRumpfaktivität beiHemiplegieauftreten"wirddieneue,bedeutendeErkenntnisvonPatricia M.Davies in der Behandlungsmöglichkeit hemiplegischen Patienten be schrieben.EsistdieNotwendigkeit,selektivemuskuläreKontrolleimBereich der Körperabschnitte Becken-Brustkorb-Kopfwiederzuerlangen. Daherder treffendeTitelderMonographie:ImMittelpunkt(RightintheMiddle). Dann der hervorragende, systematisch strukturierte, praktische Teil des Buchs. Die Aktivitäten im Liegen, zwischen Liegen und Sitzen, im Sitzen, beim Aufstehen, beim Stehen, und, bevor die Gangschulung des Hemiplegi kerszuWorte kommt,dasTrainierendesGleichgewichtsmitHilfedesBalls. HierfindetmandaszäheRingendesgutenTherapeuten.DieseArbeitistmit akribischerGenauigkeitsystematischaufgebautunddargestellt.Manmöchte V direkt in die praktische Arbeit einsteigen. Das reiche und hervorragende Bildmaterialzeigtdie VerbundenheitderTherapeutinPatmitihremPatien ten. Die schwere Behinderung der Hemiplegie wird zwar deutlich sichtbar, aberdurchdasEngagement,mitdemallePatientenmitihrerTherapeutinar beiten, ist die Trostlosigkeitverschwunden, der Ausdruck ist positiv, der Pa tientistinseinerWürdebeschützt. Faszinierend und interessant sind die Bilder, die Kleinkinder zeigen, bei denen Bewegungsbilder,diespäterbeimHemiplegikerpathologischsind,ei neStufederEntwicklungimnormalenBewegungsverhaltendarstellen. Nochein Wort zur Beziehungzwischen PatM.Davies und mir. Wirdurf ten in freundschaftlicher Zusammenarbeit neue Einsichten gewinnen. Die Funktionelle Bewegungslehre erforscht das Bewegungsverhalten des gesun den Menschen und sucht, durch Beobachtung, den Schlüssel des normalen Bewegungsverhaltens in der unterschiedlichen Intensität der ökonomischen Aktivitätzufinden.Jebesseresgelingt,BewegungüberdieWahrnehmungzu verstehenundzuvermitteln,umsodeutlicherhebtsichdaspathologischeGe schehen vom Gesunden ab. Alle Krankheit stellt sich als Defizit des Gesun dendar. Sofindet diefunktionelle Bewegungslehreden ZugangzurBehand lungvonPatienten. Eine auf dem Gebiet der Neurologie erfahrene Therapeutinwie Pat Da vies ist den umgekehrten Weggegangen. Aus der Fülle der Erfahrungenmit Patienten folgt die Erkenntnis der Krankheit als Mangel an Gesundheit. Gleichsam aus der Peripherie vieler pathologischer Aspekte erkennt sie die HarmoniedergesundenMitte.Diefunktionelle Bewegungslehrekommtaus dergesundenMitteunderkenntdieKrankheitalsAngriffaufdenvitalenAn spruch, gesund zu sein. Auf diesen zwei entgegengesetzten Wegen sind wir uns begegnet. Wir durften voneinander lernen und brauchten uns nicht ge geneinanderzu behaupten. Daswar ein Geschenk. Eigentlich ein Geschenk auchfürdiefunktionelle Bewegungslehre,diefüralleSpezialgebietederPhy siotherapiedasWissen umdieGeheimnissedernormalenBewegungvermit telnmöchte. Bottmingen,imMärz1990 S.Klein-Vogelbach VI Vorwort DiesesBuchistnundasErgebnisvonfünfweiterenJahrenErfahrungmitPa tienten, deren Schicksal es war, eine Hemiplegie zu bekommen. Es enthält jüngste Beobachtungen, Gedanken und Entwicklungen in der Behandlung, die,soglaube ich,zu einem besserenVerständnis des Problems und zu mehr ErfolginderRehabilitationführen werden. Nachdemichmein erstesBuch Steps to Follow (Hemiplegie. Anleitungzu einer umfassenden Behandlung von Patienten mit Hemiplegie) geschrieben hatte, warich mit mirselbst recht zufrieden. Ich hatte viele Patientenzu be handeln,ichwarAutorineinesLehrbuchsüberHemiplegieundmeineKurse waren voll ausgebucht. Mir wurde aber bald deutlich, daß meine Patienten noch nicht zufrieden waren und mitgrößeren Erwartungen und Hoffnungen immer wieder zurückkamen. Sie sehnten sich danach, sich besser, schneller undbehenderbewegenzukönnen,ohnediesespermanenteÜbermaßan An strengung. Sie wollten ihre gelähmte Hand wenigstens wieder etwas gebrau chen können und sich nicht mit einem offensichtlich spastischen Arm abfin den, der die Aufmerksamkeit der Mitmenschen mehr auf das zog, was sie nichtkönnenalsaufdas,wassiekönnen. IhreHoffnungenundZielespornten mich an, und ich begann aufzuschreiben, was ich mit meinen Patienten ent deckteundentwickelte,manchesmitdeutlicheremErfolgalsanderes. Das Ergebnis ist dieses ganz neue Buch Im Mittelpunkt (Right in the Middle). EsersetztnichtStepsto Follow(Hemiplegie), sondernergänztesund führtdarüberhinaus.Alles,wasinderfrüherenArbeitbeschriebenist,umdie selektive Aktivität der Extremitätenwiederzu erlangen, sollte als Vorberei tungfür deren funktionellen Gebrauch indas Behandlungsprogramm aufge nommen werden. Bestimmte Aktivitäten, hauptsächlich solche, die sich mit dem Training von Gleichgewichtsreaktionen befassen, habe ich nochmals dargestellt,jedochsehrviel differenzierter und mit besonderemAugenmerk aufdieselektiveRumpfaktivität. EinBeispieldafürsinddie Gleichgewichts reaktionenimSitzen,beidenendas GewichtzurSeiteverlagertwird. Bei der Verwendungdieses Buchs und der darin beschriebenenAktivitä ten sollten auch wichtige Gedanken und Überlegungen anderer berücksich tigt und in die Beobachtung und Behandlung der Patienten miteinbezogen werden. So sagten die Bobaths oft: "Die einzige Antwort auf die Frage, ob das, was wir tun, für den Patienten richtig ist, ist die Reaktion des Patienten aufdas, was wir tun". Spastizitätbeispielsweise ist einverläßlicher Indikator VII für die Therapeutin, der anzeigt, wann der Patient sich zu sehranstrengt, ob eine Aktivitätzuschwierigist oderdaß die Therapeutinzu wenigUnterstüt zunggibt. Klein-Vogelbachhatgelehrt,wiewichtigexakteBeobachtungundAnaly sevonBewegungsind. Siezeigte,wieschongeringstesAusweichendasMus kelzusammenspielvollständigverändernkann. Maitland (1986) tritt dafür ein, im Verlauf jeder Behandlungssequenz ständig zu überprüfen, ob sich die Beschwerden des Patienten als Folge der angewandtenMaßnahmebessern. DieTherapeutinmuß diejenigensubjekti ven Beschwerden und objektiven Befunde identifizieren,die sichimVerlauf des Behandlungsprozesses,sollererfolgreichsein,verändern müssen. Bewe gungen, die bei der Befunderhebung schmerzhaft oder eingeschränkt sind, werden protokolliert und nach der Behandlung wiederholt. Jede Änderung der Bewegungsfreiheit, des Grads der Beschwerden oder des Verhältnisses zwischenSchmerzundBeweglichkeitwerdenvermerkt."Dieentscheidenden Befundemiteinemgroßen,unübersehbarenSternchenzukennzeichnen,ver pflichtetdieTherapeutinnichtnurmitNachdruckdemBehandlungsziel,son dernerleichtert,beschleunigtundoptimiertspätervergleichendeBefundkon trollen". Auch bei der Behandlung eines hemiplegischen Patienten ist die Thera peutin gut beraten, ein ähnliches Prinzip zu wählen, das die Qualität einer bestimmten Bewegung oder Funktion, die zu verbessern sie sich zum Ziel gesetzt hat, beurteilt. Auch Maitlands "Brick-wall-concept" istgut übertrag bar; es ist ein Konzept, in dem Röntgenbefunde und die Diagnose die Be handlung zwar beeinflussen, aber letztlich das Verhalten der Beschwerden und Symptome des Patienten die Therapeutin führen. Bei der Behandlung ~lemiplegischerErwachsener führt das pragmatische Problemlösungsverhal ten zu einer Verbesserung der funktionalen Fähigkeiten und der Qualität der Bewegungen.Theoretische Informationen überdie Läsionen dienen der Therapeutin lediglich dazu, ihr Wissen zu erweitern und ihr Verständnis zu vertiefen. Diein diesem Buch abgebildetenPatienten sind in unterschiedlichenSta dien der Rehabilitation. Ihre Hemiplegie ist Folge eines Schlaganfalls, einer Aneurysmablutung,einesTumorsodereinesSchädel-Hirn-Traumas.DasAl terderPatientenreichtvon15-75Jahren, aberAlterspieltinderRehabilita tion keine so große Rolle (Adler et al. 1980). Die Begriffe "gesunde Seite", "gelähmte/hemiplegischeSeite","betroffeneSeite"wurdenausGründender Eindeutigkeit bei der Beschreibung der Befunde und Behandlung benutzt. Dabeidarfnichtvergessen werden, daß beijedernormalen Bewegungbeide Körperseitenaufeinanderangewiesensind.Auch handeltessichumzentrale Läsionen, die als solche bis zu einem gewissen Grad beide Körperseiten be einflussen(Broda11973). ImTextwirdvondemPatienten- er- undderTherapeutin- sie- gespro chen,indenAbbildungslegendenwurdejedochdaszutreffendePersonalpro nomen benutzt. Manche Patienten sind rechtsseitig, andere linksseitig ge lähmt,dieSeitederLähmungistimmereindeutigangegeben. VIII DiesesBuchsollinderklinischenArbeitbenutztwerden. DieAktivitäten sollten stets ausprobiert, aufgebaut und verbessert werden. Behandlungen sindniestarrfestgelegt,sondernentwickelnsichstetsweiterundwerdenfort laufenddenBedürfnissenderPatientenangepaßt. Während der Behandlung sollte besondere Mühe daraufverwendet wer den, daß der Patient einen Zustand optimaler Konzentration erreicht, einen Zustand, den Csikszentmihalyi "slow state" nennt und so charakterisiert: "Das Individuum überschreitet die scheinbaren Grenzen seines Ich" (Newsweek,2.Juni1986).VonsolcherKonzentrationwirdderPatientgetra gen, wenn die gestellte Aufgabe seinen persönlichenFähigkeitengenauent spricht. ZuhoheForderungenverursachenAngst,zugeringe Anforderungen erzeugen Langeweile. Wenn jedoch die Herausforderung und die Fähigkeit übereinstimmen, dann wirken die Behandlungsstunden anregend, machen Freudeundführenweiter- unddemPatientenbleibtdieDemütigungerspart, als"nichtmotiviert"bezeichnetzuwerden. DerBarthel-Index(Mahoneyand Barthel1965)istwahrscheinlichdiefür Forschungszwecke am weitestenverbreitete Formel, mit der die Aktivitäten destäglichenLebenserfaßtundbewertetwerden(WadeundLangton-Hewer 1987).FürdieDokumentationderunabhängigenBasisselbstversorgungeines Patientenmagsienützlichsein,siesollteabernicht,wieschonvorgeschlagen wurde, als Kriterium für die BeendigungderTherapiebenutztwerden. Zum Lebengehört bestimmtmehralseinTestergebnis von100% aufderBarthel Skala! Mit der in diesemBuchbeschriebenenBehandlungsollte es möglichsein, daßPatientenübereinelangeZeitihreFähigkeitenständigverbessern.Wenn irgendmöglich,sollte diese BehandlungeinemPatientensolangezurVerfü gungstehen,wiesieseineLebensqualitätweiterverbessert undsichersolan ge, bis er sich außerhalb der Grenzen seines Wohnbereichs frei bewegen kann. BadRagaz,April1990 PatDavies IX Danksagungen Dieses Buch wäre wohl nie geschrieben worden, wenn ich nicht Karel und Bertie Bobath begegnet wäre und von ihnen gelernt hätte. Ihr Konzept war die GrundlagemeinerArbeitundihrerEntwicklungindenletzten20Jahren. Ich möchte ihnenfür ihren unendlichen Einsatz für die Patienten mit Hemi plegie in der ganzen Welt und für uns, die Therapeuten, die sie behandeln, danken. Ich möchte auch den Mitgliedern des internationalen Verbands der Bo bathLehrer/innen(IBITAH)dankenfürihresehrpositiveReaktionaufmei ne Arbeit über selektive Rumpfaktivität, die ich auf dem 3.Internationalen Kongreß 1987 vorgestellt habe. Ihre begeisterte Aufnahme ermutigte mich, dasBuchfertigzustellenundderkollegialeGedankenaustauschinnerhalbder Gesellschaftsporntemichdabeiimmerwiederan. Susanne Klein-Vogelbach bin ich sehr dankbar für ihre Anleitung, den RumpfmitneuenAugenzusehen,sowiedieKomplexitätderRumpfmuskeln undihrerFunktionzuverstehen.VielederindiesemBuchbeschriebenenAk tivitäten basieren aufihren einzigartigen Ideen, und ichfühle mich durch ihr GeleitwortzudiesemBuchgeehrt. Ich bin Jürg Kesselring zu Dank verpflichtet, der das Manuskript korri giert und mich ständig ermuntert hat durchzuhalten, bis die Arbeit abge schlossen war. Mein Dank gilt auch seiner bewundernswerten Sekretärin AnniGuntlie,diemeinechaotischenhandschriftlichenAufzeichnungeninein geordnetes Manuskript verwandelte, und Evi Nigg, die einige der früheren Kapitelinihrerfreien Zeittippte. MeinDankgehtauchanHertaGöller,dieinihremUrlaub mitmirmeine Ideen diskutierte, die Literatursammlung ordnete und obendrein die Mam mutaufgabeübernahm,dasBuchindie deutscheSprachezu übersetzen. Dank sei auch Urban Diethelm, der mit mir Bücher und Artikel aus tauschte und die Röntgenbilderfür die Illustrationen beitrug, und Marianne Brune,dieeinWochendedamitverbrachte,dievielenAbbildungenauszusor tierenundzunumerieren. Ich möchte den Eltern der herzerfrischenden Babys danken, daß sie sich die Zeit genommen haben, für die vergleichenden Bilderins Studiozu kom men. MeinganzbesondererDankgiltallenPatienten,dieniemalsaufgabenund mich dadurchermutigten, nach immerneuen Lösungen zu suchen. Ganz be- XI
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