hipertansiyon hastalarında crp düzeyleri ile qt dispersiyonu arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi PDF
Preview hipertansiyon hastalarında crp düzeyleri ile qt dispersiyonu arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 5.İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ ŞEF:DR.YILDIZ BARUT HİPERTANSİYON HASTALARINDA CRP DÜZEYLERİ İLE QT DİSPERSİYONU ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ Dr.Ayşegül Dalbeler İstanbul 2005 1 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………………………… …1 GENEL BİLGİLER…………………………………………………………………. .3 MATERYAL VE METOD………………………………………………………… 38 BULGULAR…………………………………………………………………………41 TARTIŞMA………………………………………………………………………… 50 ÖZET…………………………………………………………………………………58 KAYNAKLAR…………………………………………………………………… …59 2 GİRİŞ VE AMAÇ Koroner arter hastalığı ve inme sanayileşmiş ülkelerde en başta gelen ölüm nedenleridir(1).Her iki hastalık için de iyi bilinen risk faktörleri arasında hipertansiyon yer almaktadır. Hipertansiyon özellikle erişkin popülasyonu etkileyen önemli bir sağlık sorunudur.Epidemiyolojik çalışmalar otuzlu yaşlarda %20-25 olan hipertansiyon prevalansının yaşla birlikte belirgin artış göstererek 60 yaş ve üzerinde %50’lere çıktığını göstermektedir(2). Ülkemizde hipertansiyon prevalansının erişkin erkeklerde %36.3, erişkin kadınlarda %49.1 olduğu bulunmuştur (3). Hem erkeklerde hem de kadınlarda hipertansiyon hafif derecede dahi var olsa bile hipertansif olmayan kişilere göre kardiyovasküler hastalık ve kardiyovasküler mortalite insidansında artışa yol açmaktadır (4). ABD’de her yıl yaklaşık 400.000 kişi ani kardiyak ölüm nedeni ile kaybedilmektedir(5).Türk kalp vakfı tarafından bu sayının Türkiye nüfusuna uyarlanması ile ülkemizdeki rakam 100.000 dolaylarında tahmin edilmektedir. Kardiyak kökenli ani ölümün en önemli sebebi ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ile birlikte olan kardiyak aritmilerdir. Elektrokardiografik olarak uzun QT ye sahip hastaların aksiyon potansiyellerinde homojen olmayan değişiklikler mevcuttur ve bunlar erken ve geç repolarizasyon gelişimine neden olarak ventriküler fibrilasyon gelişimini kolaylaştırırlar (6) .QT dispersiyonu (QTd) ventrikül repolarizasyonunun heterojenitesini gösteren; non-invazif olarak yüzey elektrokardiyografisinden hesaplanabilen bir parametredir. Artmış QT dispersiyonu birçok hasta ve hastalık grubunda ciddi aritmi ve ani ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur(7-9). Son çalışmalarla hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklarda inflamasyonun rolü ile ilgili çalışmalar göstermiştir ki inflamasyon bu hastalıklarda önemli bir parametredir. European Society of Hypertension(ESH)European Society of Cardiology (ESC) tarafından 3 hazırlanan ve World Health Organization/International Society of Hypertension (WHO/ISH) 1999 yılında kılavuzunda CRP seviyesinin 1 mg/L’den yüksek olması kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörleri arasına dahil edilmiştir(10). Kardiyovasküler hastalıklarda inflamatuar markerların tanı,risk belirleme ve tedavi sürecinde kullanılması ile ilgili çalışmaların yaygınlaşması ve pozitif bulguların yoğun şekilde yayımlanması sonucunda 2002 yılında CDC/AHA tarafından bir çalışma grubu oluşturulmuş ve bu çalışma grubunun raporları yayımlanmıştır(11).Bu raporlarda özellikle kardiyovasküler hastalıklar ve inflamasyon ilişkisinde inflamatuar marker olarak CRP’nin kullanılması önerilmektedir. Literatürde CRP ile aritmi arasındaki ilişkininin araştırıldığı çalışmalar mevcuttur ancak bunlar atrial fibrilasyon konusunda yoğunlaşmıştır.Özellikle atrial dilatasyonun da bulunduğu hastalarda CRP değerleri yüksek atrial fibrilasyon riski ile uyumlu bulan çalışmalar vardır(12).Fakat CRP ile ventriküler aritmiler ve QT dispersiyonunun ilişkisinin araştırıldığı çalışma sayısı yetersizdir. Bu çalışmada hipertansiyon hastalarında kabul edilmiş kardiyovasküler risk faktörleri ve CRP düzeyleri kaydedilerek EKG ölçümleri ile elde edilen QTdispersiyonu üzerine etkisi araştırılmıştır. 4 GENEL BİLGİLER HİPERTANSİYON Hipertansiyon arterlerde ölçülen kan basıncının normal kabul edilen değerlerin üzerinde olmasıdır.Tüm dünyada ve ülkemizde hastaların doktora başvurmalarına yol açan en spesifik hastalık sebebi özellikle erişkin popülasyonu etkileyen önemli bir sağlık sorunudur.Epidemiyolojik veriler otuzlu yaşlarda %20-25 olan hipertansiyon prevalansının 60 yaş ve üzerinde %50’lere çıktığını göstermektedir(2).Ülkemizde hipertansiyon prevalansının erişkin erkeklerde %36,3 erişkin kadınlarda ise %49,1 olduğu bulunmuştur (3). Hipertansiyon dünyada mortalite ve moriditenin önde gelen sebeblerindendir ve dünya nüfusunun yaş ortalaması ve sanayileşme seviyesi arttıkça halk sağlığı üzerinde daha da büyük etkileri olacaktır(13).Koroner arter hastalığı ve inme sanayileşmiş ülkelerde en başta gelen ölüm nedenleridir ve her iki hastalık için iyi bilinen risk faktörleri arasında hipertansiyon yer almaktadır(1). Kan basıncı sürekli bir değişkendir.Vücudun aktivitesine ve emosyonel uyarılara bağlı olarak değişiklik gösterebileceği gibi günün saatlerine göre de değişiklik gösterir.Bu fizyolojik değişiklikler içinde en yüksek kan basıncına sabah saat 8 ila 12 arasında rastlanır. Normal kan basıncı değerlerinin saptanması için uzun süreli kitlesel araştırmalar gerçekleştirilmiştir. Son yıllarda kesin hipertansiyon seviyesi gittikçe aşağı seviyelere çekilerek 160/95mmHg’ lerden 140/90 mmHg seviyelerine inmiştir.Bu konuda en son yayımlanan JNC7(Joint of National Committee on Prevention ,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure) raporuna göre hipertansiyonun sınıflaması aşağıdaki gibidir.Önceki rapora göre bu sınıflamanın daha basitleştirildiği dikkat çekicidir. 5 JNC 7 Hipertansiyon Sınıflaması Kan Basıncı Sınıfı Sistolik Kan Basıncı Diastolik Kan Basıncı Normal 120 Ve 80 Prehipertansiyon 120-139 Veya 80-89 Evre 1Hipertansiyon 140-159 Veya 90-99 Evre 2 Hipertansiyon 160 100 Bu tablo ile ilgili ek olarak şunlar söylenebilir. 1-Bu tablo 18 yaş ve üzeri erişkin grubu yaş kan basıncı sınıflandırmasıdır. 2-Sınıflama 2 veya daha fazla hasta vizitinde hasta vizitinde oturur pozisyonda ve her defasında 2 veya daha fazla sayıda uygun şekilde ölçülmüş kan basıncına göre yapılmıştır. 3-Prehipertansiyon bir hastalık kategorisi değildir.Hipertansiyon için yüksek riskli hastaları belirlemek için dizayn edilmiştir ki hem hastalar hem de klinisyenler risk açısından alarmda olup gerektiğinde araya girmeye ,korunmaya veya hastalığın oluşumunu yavaşlatmaya girişebilsinler.Prehipertansif bireyler kan basınıcı değerlerine göre ilaç tedavisi için uygun olmamakla birlikte gelecekte oluşabilecek hipertansiyon riskini azaltmak için hayat stili değişiklikleri yapması gerektiği sıkı ve belirgin bir şekilde ifade edilmelidir.Bunun da ötesinde diabeti ve böbrek hastalığı olan prehipertansiyonlu bireylerde eğer hayat tarzı değşiklikleri kan basıncını 130/80 mmHg veya daha da altına düşürmezse ilaç tedavisi göz bulundurulmalıdır. JNC7’e göre tüm hipertansif hastalar (Evre 1 ve Evre 2) tedavi edilmelidir.Hipertansiyonu olan bireylerde başka bir hastalık olmadığı takdirde tedavi hedefi 140/90 mmHg’dır. 6 Tüm doktorlar rutinde kan basıncı artmış hastalarla karşılaşırlar.Kesin hipertansiyonu olan hastalarda tedavi seçimi önemlidir ama gittikçe artan sayıda bireyde kan basıncını düşürmek kesin hipertansiyon tanısı konmasa bile yararlı olabilir.Bunun ötesinde 40 yaşını geçip de henüz hipertansiyon tedavisi için yeterli kriterleri taşımayanların çoğunluğu hayat tarzını değiştirmekten yarar göreceklerdir.Bu halk sağlığı açısından kan basıncını düşürmenin ucuz ve güvenli bir yoludur.Kan basıncını düşüren veya artış oranını azaltan bir çok alışkanlık herkesin hayatına erkenden girmelidir(14). HİPERTANSİYON HASTALARINDA PROGNOZU BELİRLEYEN FAKTÖRLER Kardiyovasküler Hastalıklar İçin Risk Faktörleri Sistolik ve diastolik kan basıncı düzeyleri Yaş Erkekte> 55 yaş Kadında> 65 yaş Sigara Dislipidemi Total Kolesterol> 250 mg/dl LDL-kolesterol >155 mg/dl HDL-Kolesterol;Erkeklerde 40 mg/dl Kadınlarda 48 mg/dl Ailede erken yaşta kardiyovasküler hastalık öyküsü Erkekte 55 yaş Kadında 65 yaş Abdominal obezite Karın çevresi; Erkekte≥ 102 cm Kadında≥ 88 cm C-reaktif protein düzeyi≥1mg/L Hedef Organ Hasarı Sol ventrikül Hasarı EKG: Skolow-Lyons 38 mm Cornell 2440 mm.ms EKO: Sol ventrikül kitle indeksi;Erkeklerde 125g/m2 Kadınlarda 110 gr/m2 Arteriel Duvar Kalınlaşması Karotis intima–media kalınlığı 0,9 mm veya aterosklerotik plak varlığı 7 Serum kreatin düzeylerinde hafif artış Erkekte 1,3-1,5 mg/dl Kadında 1,2-1,4 mg/dl Mikroalbuminüri varlığı İdrarda albumin 30-300 mg/24 saat Albumin/Kreatinin oranı:Erkeklerde 22 mg/g Kadınlarda 31 mg/g Diabetes Mellitus Açlık Kan Şekeri>126 mg/dl veya Postprandial kan şekeri >198 mg/dl Eşlik Eden Hastalıklar Serebrovasküler Hastalık İskemik inme Serebral kanama Geçici iskemik atak Kalp Hastalığı Myokard infarktüsü Angina Pektoris Koroner revaskülarizasyon Konjestif kalp yetmezliği Böbrek hastalığı Diabetik nefropati Böbrek fonksiyon bozukluğu Serum kreatinin düzeyi:Erkekte>1,5 mg/Dl Kadında1,4mg/Dl Proteinüri>300 mg/24 saat Periferik damar hastalığı İlerlemiş retinopati Kanama veya eksüda Papilödem Hipertansif hastalarda tedavinin asıl amacı kan basıncı yüksekliğine bağlı gelişecek mortalite ve morbiditeyi önlemektir.Bu riskler Framingham çalışması ve 1950 60 ‘lı yıllarda yapılan ve günümüze kadar gelen bir çok epidemiolojik çalışmada gösterilmiştir(15,16). Ayrıca kan basıncı doğrudan sol ventrikül hipertrofisi ve kalp yetmezliği periferik vasküler hastalık karotis aterosklerozu,böbrek yetmezliği,ve subklinik hastalık ile ilişkilidir(17-20). Kannel ve arkadaşları Framingham kalp çalışmasında kardiovasküler risk faktörlerinin hipertansiflerde toplandığını göstermişlerdir(21). 8 Hipertansiflerde özellikle artmış serum trigliseridin ve azalmış HDL nin olduğu dislipidemiler ile tip 2 DM sık görülür.Bunun nedeni hipertansiyon ve şişmanlığın birlikte sık görülmesi sonucu gelişen insülin direnci olabilir(22). Son birkaç yılda özellikle 50-60 yaşından büyüklerde hipertansiyona bağlı risklerin diastolik kan basıncından ziyade sistolik kan basıncı ile daha çok ilişkili olduğu açığa çıkmıştır(23,24).Sistolik kan basıncının olayları ve hedef organ hasarını diastolik kan basıncından daha iyi gösterdiği 1970’lerde tartışılmış ancak sınıflandırmalarda sistolik ve diastolik kan basıncı değerlerine eşit ağırlık verilmiştir(23-25). Hafif hipertansiyon tedavisi ve hipertansiyonun optimum tedavisi çalışmalarında en düşük kan basıncı olan grup en az şikayet etmiştir(26,27).Bu çalışmalarda kan basıncını düşürmek için çeşitli ilaçlar kullanılmış ve açıkça kan basıncını düşürmenin sadece güvenli olmadığını aynı zamanda hastaların kendilerini daha iyi hissettiği gösterilmiştir.Hipertansiyon önceden düşünüldüğü gibi asemptomatik bir durum olmayabilir. PATOFİZYOLOJİ Hipertansiyon bir kan basıncı regülasyonu rahatsızlığıdır ve birçok nedenden dolayı ortaya çıkar.Kan basıncının kontrolü böbrekler,santral sinir sistemi,periferik sinir sistemi ve vasküler endotel arasındaki kompleks bir ilişkiyle sağlanır.Adrenal ve hipofiz de buna katkıda bulunur.Kalp bu sistemler tarafından yapılan değişimlerin çoğuna yanıt veren organdır.Ayrıca diğer yerlerde üretilen maddelerle etkileşen lokal ve sistemik etkili hormonlarda salgılayarak kan basıncının kontrolüne yardım eder.Genetik olarak hipertansiyona yatkın olanlarda,kan basıncını düzenleyen sistemler arasında dengesizlik oluşur.Sempatik sinir sistemi,renin – angiotensin-aldosteron sistemi,vazopressin nitrik oksit ve kalp ile diğer farklı hücrelerden (endotel ve vasküler düz kas hücreleri gibi) üretilen peptidler ve endotelin ,adrenomedullin gibi vazoaktif peptidler hep birlikte sistemlerin yanıtını düzenleyerek kan basıncını optimum fiziksel ve mental durum için gerekli sınırlarda tutar. 9 Bu sistemler böbreği etkileyerek Na ve su tutulmasına yol açar.Guyton ve arkadaşlarına göre kan basıncının primer kontrolü bu yolla sağlanmaktadır(28). Sempatik Sinir Sistemi ve Renal Sodyum Tutulumu Guyton ve arkadaşları sempatik sinir sistemi ve renin angiotensin aldosteron sisteminin kan basıncının kısa dönemli kontrolü için önemli olduğunu,böbreğin ise uzun dönemde kan hacminden ve kan basıncından sorumlu olduğunu belirtmişlerdir(28). Sempatik sinir sisteminin uyarımı sonucunda periferik vazokonstrüksiyon,kalp hızında artış adrenallerden norepinefrin salınımı ve kan basıncında artış gelişir.Sempatik sinir sistemi aktivitesindeki artışın lokal vasküler hipertrofi ve sertlik gelişmesinde rolü vardır.Renal efferent sempatikler de aktive edilir, böylece renal kan akımında düşme ve renal vasküler dirençte artmayla seyreden internal vazokonstrüksiyona neden olur(29).Renal sempatik sinir sistemi ayrıca direkt sodyum reabsorbsiyonunu ve jukstaglomerüler aparattan renin salınımını uyarır(30-32).Sempatik sinir sisteminin hiperaktivitesi esansiyel hipertansiyonu olan özellikle genç ve yüksek –normal kan basıncı(130-139/80-89mmHg)grubundaki hastalarda tanımlanmıştır(33-34).Artmış kalp hızı ve kardiak indekslerle beraber yükselmiş plazma norepinefrin seviyeleri yeni tanı almış hipertansiyon hastalarında tanımlanmıştır (33-34) . Baroreseptör duyarlığındaki bir bozukluğun sempatik sinir sistemine anormal yanıttan sorumlu olduğu iddia edilmiş ve bu bazı hipertansif hastalarda fark edilen artmış kan basıncı ve kalp hızı değİşkenliğini açıklayabilir(35). Hipertansif hastalarda santral ve sempatik sinir sistemlerinin aktivasyonu böbrekteki renal afferent sempatiklerden kaynaklanabilir.Deneysel hipertansiyon modellerinde renal sempatektomi kan basıncında azalmayla sonuçlanmıştır(30- 34). Sempatik sinir sisteminin böbrekte sodyum tutulumuna etkisi detaylı olarak incelenmiştir(35). 10
Description:The list of books you might like
