Herz- und Kreislauferkrankungen im Alter

200 Pages·1990·10.15 MB·German

by  Priv.-Doz. Dr. M. M. Schönharting (auth.)

15.Q - 8.Mai 1990
205 Seiten, zah1r. Abb. und
Tab.
Gebunden DM 72,-
Gesamtherste11ung: Betz-Druck,
Darmstadt-Arhei1gen
Herz-und Kreislauferkrankungen im Alter
B. Kark, H. Werner (Hrsg.)
Herz- und
Kreislauferkrankungen
imAlter
Dr. B. Kark
Dr. H. Werner
Stadtisches Krankenhaus Hochst
Klinik fur Innere Medizin
GotenstraBe 6
6230 Frankfurt
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Herz-und Kreislauferkrankungen im Alter 1
B. Kark; H. Werner (Hrsg.). [Ubers. d. eng!. Beitr. (Lye ... ) ; ins Dt.: H. Werner].
Darmstadt: Steinkopff, 1990
ISBN-13: 978-3-642-85385-2 e-ISBN-13: 978-3-642-85384-5
DOl: 10.1007/978-3-642-85384-5
NE: Kark, Bendix [Hrsg.]
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Copyright © 1990 by Dr. Dietrich SteinkopffVerlag, GmbH & Co. KG, Darmstadt
Verlagsredaktion: S. Muller - Herstellung: Heinz J. Schafer
Softcover reprint of the hardcover I st edition 1990
Ubersetzung der englischen Beitrage (Lye, Bourke, Schmuziger) ins Deutsche:
Dr. H. Werner, Frankfurt
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Gesamtherstellung: Betz-Druck, Darmstadt-Arheilgen
Gedruckt auf saurefreiem Papier
Vorwort
L'arteriosclerose est fa rouille de fa vie (Bichat) - die Arteriosklerose ist der "Rost des
Lebens"; er zeigt sich im Alter durch Erkrankungen der Arterien des Herzens, des
Gehirns und der Extremitaten.
Weltweit sind Erkrankungen des Herzkreislaufsystems und der Scblaganfall die haufig
sten Todesursachen von Menschen jenseits des 65. Lebensjahres. Diese Tatsache zwingt
den geriatrisch tatigen Arzt, sich immer wieder aufs neue mit der Problematik der Herz
und Kreislauferkrankungen im Alter auseinanderzusetzen.
Moderne diagnostische und therapeutische Verfahren der Kardiologie und der Angiolo
gie kommen in der Anfangsphase ihres Einsatzes in erster Linie jiingeren Menschen zu
gute. Fiir den alten Pa,tienten reichen entweder die vorhandenen Kapazitaten nicht aus,
oder das hohere Lebensalter wird oft - willkiirlich und zu Unrecht - als Kontraindika
tion fUr diese Methoden angesehen.
Vielerorts hat es die Zeit mit sich gebracht, daB steigende Kapazitaten oder bessere flan
kierende MaBnahmen (z.B. der Anasthesie) eine Ausdehnung der Indikation auch auf
Patienten im hohen Lebensalter moglich machten. Die Erfolge sind oft iiberraschend
gut, ja sogar teilweise besser als bei jiingeren Patienten, wie z.B. die Ergebnisse der
Chirurgie am offenen Herzen zeigen.
Der geriatrisch tatige Arzt muB neben vielfaltigen anderen Kenntnissen eine breite kar
diologische und angiologische Ausbildung fUr seine Arbeit mit alten Menschen mitbrin
gen. Er muB mit den Indikationen, Vorteilen und Komplikationen diagnostischer und
therapeutischer Methoden, wie sie die invasive Kardiologie, die Kardio-und GefaBchi
rurgie und die interventionelle Angiologie heute anbieten, gut vertraut sein. Kritisches
und prospektives Denken ist gefordert, wenn es gilt, Sinn und Zielsetzung einer antihy
pertensiven oder antiarrhythmischen Therapie gegen moglichen Schaden fUr den alten
Menschen abzuwagen.
Bei wissenschaftlich noch umstrittenen Therapien wie der Hamodilutionsbehandlung
beim akuten Schlaganfall miissen die bisher vorgelegten Studien sehr kritisch gepriift wer
den, bevor eine Therapieentscheidung getroffen werden kann.
Bei diesen vi€lfach sehr ,komplizierten Problemen ist der Geriater auf die Beratung und
Unterstiitzung der Spezialisten auf dem jeweiligen Gebiet angewiesen. Auf der anderen
Seite ist es ebenso wichtig, daB die Geriatrie ihr spezielles "geriatrisches Denken" in
diese Teilgebiete der Medizin einbringt.
1m Sinne eines solchen interdisziplinaren Charakters der Geriatrie kommen im vorliegen
den Band - dem 5. in dieser Reihe - Geriater und Spezialisten aus den verschiedenen
Teilgebieten zu Wort, urn aktuelle "Highlights" auf dem Gebiet der Herz- und Kreis
lauferkrankungen im Alter darzustellen.
Interessierten Arzten in Klinik und Praxis solI damit die Gelegenheit geboten werden, ihr
Wissen auf diesem Gebiet zu erneuern und auszuweiten.
Frankfurt, im Februar 1990 Bendix Kark
Hansjorg Werner
v
Inhaltsverzeichnis
v
Vorwort .................................................
Arteriosklerose
Die Rolle von monoDlikleiren Zellen und deren Zytokinen in der
Pathophysiologie vaslruliirer Erkrankungen
Schonharting, M. M. . ............. ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Beziehungen zwischen Fettsucht und atherogenen Risikofaktoren in einer
Lingsschnittstudie nach 9 Jahren
Hunecke, I., W. Reuter, I. Sauer und W. Ries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
Beeinflu8barkeit arteriosklerotischer Veriinderungen
Haase,J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 25
Zur sogenannten 'fiansmineralisierung iDI Alter
Schmidt, U. J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 31
Hypertonie/Hypotonie
Welche Bedeutung haben die gro8en Hypertonie-Interventionsstudien
fiir die Geriatrie?
Oster, P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 39
Prinzipien der modemen Hypertoniebehandlung iDI Alter
Lang, E. und B. M. Lang .................................... 45
Kalziumantagonisten und Hypertonie beiDI ii1teren Patienten
Kiowski, W. ....... '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 57
Einsatz der aktiven Kipptisch-Orthostase-Untersuchung zur Beurteilung der
Qualitat der autihypertensiven Tberapie iDI hOheren Lebensalter
GroBmann, M. und J. Schulz .................................. 63
Hypotonie bei a1ten Menschen - Risiken, Diagnose und Tberapie
Garnier, B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 69
VII
Zerebrale GefaBerkrankungen
Neue Erkenntnisse zur Patbophysiologie der Gro6enentwickluug uud der
Ausdebnuug des koUateraien Odems ischiimischer Hirnliisionen
Meier-Ruge, Wo,Ao BruderundDo Theodore 79
000000000000000000000000
Analyse der extrakranieUen Strombahnen mit hochauflosender U1traschaU-
Duplex-Systemanalyse der zerebralen Ischiimien im Alter
Weisner, Boo 87
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Zur Akuttherapie des ischiimischen Hirninsults
Schulz, Ao,Ao JehleundToJehle 91
00000000000000000000000000000000
Was ist gesichert in der Hiimodilutionstberapie des akuten ScblaganfaUs?
Gottstein, Uo 97
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Herzerkrankungen
Chronobiologische Aspekte bei Herzkreislauferkrankuugen im Alter
de Nicola, Po, Ao Eo Tammaro und Go Casale 109
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Farbdopplerechokardiograpbie beim Erwachsenen
Reifart, No 120
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Herzchirurgische EingrHfe bei iiber 7QjiiIuigen Patienten
Schmuziger, Mo und Eo Mosimann 133
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Behandluug der Herzinsuffizienz mit neuen positiv inotropen Substanzen
Gilfrich, Ho Jo 141
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diuretika im Alter
Lye,Mo 147
000000000000000000000000000000000000000000000000
Diagnostische uud tberapeutische Aspekte der stillen Ischiimie
Lollgen, Ho, Co Hildt und R. Bausch 157
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Herzrythmusstoruugen bei a1ten Menschen - MogIichkeiten uud Grenzen der
Therapie
SchOneberger, Ao Ao 163
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Arrhythmogene WU'kuugen von Antiarrhythmika bei a1ten Patienten
Bourke, Jo Po und Ro W F. Campbell 185
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Angiologie
Risiko uud Operationsindikationen beim Bauchaortenaneurysma im hoheren
Lebensalter
Stelter, W-Jo und R. C. Schimmer 195
VIII
Arteriosklerose
Die Rolle von mononuklearen Zellen und deren Zytokinen
in der Pathophysiologie vaskularer Erkrankungen
~.~.Schonharting
Klinische Forschung, Hoechst AG Werk Albert, Wiesbaden
Einleitung
Vaskulare Erkrankungen spielen bei der heute vorherrschenden Altersstruktur der Be
vOlkerung in der westlichen Welt eine dominierende Rolle, sowohl was die ~orbiditat als
auch die ~ortalitat anbelangt. Dabei sind es - vielleicht mit Ausnahme von traumati
schen Ereignissen mit akutem Blutverlust - nicht die GefiiBlasionen per se, die das klini
sche Bild bei manifesten vaskularen Erkrankungen beherrschen, vielmehr dominieren
die daraus resultierenden Organbeeintrachtigungen mit allen ihren Folgeerscheinungen.
Es sind also in erster Linie Storungen in der nutritiven ~krozirkulation, die die klinische
Symptomatik bedingen. Die therapeutischen Interventionsversuche der jiingeren Zeit
zielen folgerichtig darauf ab, das FlieBverhalten des Blutes im ~krozirkulationsbereich
positiv zu beeinflussen, wobei den intrinsischen FlieBeigenschaften ein besonderer Stel
lenwert beigemessen wird (1, 2). So hat es nicht an Ansatzen gefehlt, sowohl durch ge
zielte Verbesserung der rheologischen Eigenschaften von Erythrozyten (3), Thrombozy
ten (4) oder Plasmaproteinen (5) als auch unspezifisch durch unterschiedliche Hamodilu
tionsverfahren (6, 7) die FlieBeigenschaften des Blutes speziell im Bereich der nutritiven
~ikrozirkulation zu verbessero.
Die Leukozyten waren bei diesen therapeutischen Ansatzen zunachst ausgespart, hat
man ihnen doch aufgrund ihrer geringen Zahl anfangs eine nur untergeordnete Bedeu
tung bei solchen FlieBphiinomenen im Kapillarbereich zugestanden. Nach gangigem Ver
standnis der Leukozyten war deren Rolle vielmehr auf die Infektabwehr bei mikrobiellen
und entziindlichen Prozessen beschrankt. Aufgrund neuerer Befunde bedarf dieses Bild
jedoch einer grundlegenden "Oberholung. Es gilt heute als gesichert, daB bei einer Reihe
von Organschadigungen, die auf eine ~angeldurchblutung im Kapillarbereich zuriickge
fiihrt werden miissen, die Leukozyten eine zentrale Rolle einnehmen (8 -12). 1m Folgen
den solI vers'Ucht werden, die vielfaltigen einschlagigen Ergebnisse aus sehr unterschied
lichen Versuchsansatzen in ein Bild einzufiigen, das zum Verstandnis der bei GefaB
erkrankungen ablaufenden pathophysiologischen Ereignisse beitragen solI. Erst die ein
gehende Kenntnis derartiger Vorgange erlaubt es, die ~oglichkeiten einer gezielten phar
makologischen Intervention unter Beriicksichtigung der zugrundeliegenden Pathome
chanismen sowohl qualitativ als auch quantitativ besser beurteilen zu konnen.
Das Endothel-ein plnripotentes Regnlationsorgan
Zahlreiche Befunde der jiingsten Zeit stiitzen die Annahme, daB den Wechselwirkungen
zwischen Leukozyten und der GefiiBwand bei der Pathogenese verschiedenster vaskula-
3
rer Erkrankungen cine wesentliche Bedeutung zukommt (13 -16). Das Endothel, das die
GefaBwand auskleidet, muB hierbei als pluripotenter Zellverband aufgefaBt werden (17,
18), der nicht nur eine trennende Schutzzone zwischen dem potentiell reaktiven GefiiBin
halt und der bindegewebshaltigen thrombogenen GefaBmatrix darstellt, sondem tiber
vielfaltige Regulationsmechanismen gleichzeitig eine gut funktionierende Kontrolle z. B.
tiber das hamostatische Gleichgewicht (19, 20), tiber Wachstum (21), GefaBtonus (22),
Endozytose (23) oder den Zellstoffwechsel austibt (24, 25). Die Tatsache, daB das Endo
thel mengenmaBig beim Erwachsenen mit mehr als 100 g bereits in die GroBenordnung
anderer Vitalorgane reicht (26) und im Bereich der Mikrozirkulation mit dem stromen
den Blut eine geradezu gewaltig anmutende Austauschflache von bis zu 5000 cm2/ml auf
weist (27), unterstreicht die Bedeutung dieser Zellart nicht nur in qualitativer, sondem
auch in quantitativer Richtung.
Die vielfliltig moglichen Regulationsphanomene des Endothels spielen sich aber nicht
nur auf der luminalen Seite ab, vielmehr wird die Reaktivitat der GefaBwand auch durch
basal auftretende Faktoren gesteuert. Dies ist durchaus verstandlich, wenn man die ei
gentliche Funktion des GefaBsystems im Gesamtorganismus bedenkt, die nicht nur in ei
ner allgemeinen passiven Ver-und Entsorgung des Gewebes besteht, sondem bei Bedarf
auch gewebsspezifischen Besonderheiten gerecht werden muB. Die - meist mediatorver
mittelte - biologische Information hierzu kann jedoch nur tiber das Interstitium und wei
ter tiber die basale Seite des Endothels aus dem Gewebe in die Blutbahn gelangen. Erst
derartige Rtickkopplungsmechanismen erlauben es dem Organismus, rasch und effizient
auf spezifische lokale Erfordernisse zu reagieren.
Zytokine a1s Mediatoren der Immunantwort
Wie aIle anderen zellularen Blutbestandteile auch stammen samtliche Leukozyten von ei
ner pluripotenten Stammzelle im Knochenmark abo Uber eine Reihe von Wachstums
und Differenzierungsschritten kommt es letztendlich zur Ausbildung von im peripheren
Blut zirkulierenden Granulozyten, Monozyten und Lymphozyten, die aIle an unter
schiedlichen Immunreaktionen des Organismus beteiligt sind (28). Eine Vielzahl dieser
Reaktionen werden von Zytokinen gesteuert. Hierunter versteh{ man Polypeptide ohne
Enzymaktivitat, die von der produzierenden Zelle in die Umgebung abgegeben werden
und tiber einen Rezeptor auf die Zielzelle wirken (29). Dadurch wird eine Kommunika
tion zwischen unterschiedlichen Zelltypen ermoglicht. Wie aus Tabelle 1 hervorgeht, kon
nen so1che Zytokine vielfaltige Wachstums-, Differenzierungs-undAktivierungsprozesse
auslosen, wovon - direkt oder indirekt - manchmal auch die zytokinproduzierende Zelle
seIber betroffen ist, was einen Verstarkermechanismus zur Folge hat.
Eine der ersten Reaktionen in der Kaskade der Ereignisse, die eine Immunantwort aus
losen konnen, dtirfte die Synthese und Freisetzung von Tumomekrosefaktor (TNF) und
Interleukin 1 (IL-l) ,durch stimulierte Makrophagen darstellen, weshalb diese beiden Zy
tokine in jtingster Zeit im Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses stehen (30 - 32).
TNF aktiviert nicht nur Granulozyten (33) und Endothelzellen (34, 35), sondem regt
auch im Sinne eines selbstinduzierten Verstarkereffektes die monozytaren Zellspezies
seIber zu weiterer Synthese von TNF und IL-l an (36, 37). Dartiberhinaus besitzt dieses
Zytokin sowohl eine unmittelbare wie auch eine makrophagenvermittelte Zytotoxizitat
gegentiber verschiedenen Thmorzellen (38, 39). IL-l hingegen ist ein potenter Stimulator
4