hemodiyaliz hastalarında düzeltilmiş qt dispersiyonu ile demir parametreleri arasındaki ilişkinin

40 Pages·2006·0.62 MB·Turkish

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
4. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ DOÇ. DR. HALUK ŞAVLI

HEMODİYALİZ HASTALARINDA DÜZELTİLMİŞ
QT DİSPERSİYONU İLE DEMİR
PARAMETRELERİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. BÜLENT ERDOĞAN
UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL- 2006
TEŞEKKÜR

Bana analitik düşünmeyi, sorgulayıcı ve şüpheci olmayı, attığım her
adımda bilimsellikten ödün vermemem gerektiğini öğreten, deneyimlerini
bizlerle paylaşan hocam
Sayın Doç. Dr. Haluk Şavlı’ya en içten saygılarımı sunarım.

Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma
ve servisimizin bütün hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Bülent Erdoğan
İSTANBUL-2006
İÇİNDEKİLER

Sayfa No
1. GİRİŞ VE AMAÇ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
A. Kronik Böbrek Yetmezliği 2
B. Kronik Böbrek Yetmezliği ve Anemi 4
I. Aneminin Tanımı ve Patogenezi 4
II. Demir Durumunun Değerlendirilmesi 6
C. Demir Yüklenmesi 7
D. Demir Yüklenmesi ve Kardiyovasküler Sistem 8
E. QT dispersiyonu ve Klinik Önemi 10
I. QT Mesafesi 10
II. QT Dİspersiyonu 12
3. MATERYAL VE METOD 12
A. Hasta Seçimi ve Değerlendirilmesi 12
B. QT Dispersiyonunun Ölçümü 14
C. İstatistiksel İncelemeler 14
4. BULGULAR 15
5. TARTIŞMA 22
6. ÖZET 29
7. KAYNAKLAR 31
1. GİRİŞ VE AMAÇ

Anemi, hemodiyaliz hastalarında, sık karşılaşılan bir sorundur. Renal
aneminin gelişmesinde ana sebep böbreklerde üretilen eritropoetinin eksikliğidir.
Demir eksikliği, kısalmış eritrosit yaşam süresi, ciddi hiperparatiroidizm, alüminyum
toksisitesi ve folat eksikliği aneminin gelişmesine katkıda bulunur. Eritropoetin
tedavisine başlamadan önce hastanın yeterli demir depolarına sahip olması
gereklidir. Eritropoetin tedavisiyle kemik iliğinin artacak demir ihtiyacını karşılamak
için hastaya demir verilmesi gerekir.
Ancak renal anemi tedavisi için aşırı demir verilmesi veya tekrarlanan
transfüzyonlar parenkimal dokularda demir birikmesine neden olur. Dokularda
biriken demir, kalıcı organ hasarına sebep olur. Özellikle diğer organlara göre, daha
az demir depolama kapasitesine sahip olan kalpte ciddi hasarlar meydana gelir.
Miyokard repolarizasyonunda bölgesel heterojeniteyi gösterdiği kabul edilen
QT dispersiyonu artışının, reentri mekanizması yolu ile ciddi ventriküler aritmilere ve
ani kalp ölümlerine sebep olduğu gösterilmiştir.
Periton diyalizi tedavisi altındaki hastaların, böbrek fonksiyonları normal olan
bireylere göre QT dispersiyonunun artmış olduğu, QT dispersiyonu artmış olan
hastaların transferrin saturasyon indekslerinin de yüksek olduğu belirlenmiştir.
Çalışmamız; hemodiyaliz hastaları ile böbrek fonksiyonları normal olan
bireylerin QT dispersiyonlarının karşılaştırılmasını, hemodiyaliz hastalarında, QT
dispersiyonu ile demir parametreleri arasındaki ilişkiyi tespit etmeyi
amaçlamaktadır.

1
2. GENEL BİLGİLER

A. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ
Kronik böbrek yetmezliği, çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların progresif
ve geri dönüşümsüz kaybı sonucu böbreklerin fonksiyonlarını yitirmesi olarak
tanımlanır. 2003 yılı itibariyle ülkemizde 22550 kronik böbrek yetmezliği hastası
bulunmaktadır. Kronik böbrek yetmezliğine neden olan hastalıklar ve sıklıkları
aşağıdaki tabloda özetlenmiştir 1.
Etyolojik neden Sayı Yüzde

Diabetes mellitus 5146 22.8
Nedeni bilinmeyen 4961 22.0
Hipertansiyona bağlı SDBY 4072 18.1
Kronik glomerüler hastalık 3192 14.2
Ürolojik hastalıklar 1353 6.0
Bilinen diğer nedenler 1145 5.1
Kistik böbrek hastalığı 1097 4.9
Kronik interstitiyel nefritler 1016 4.5
Renal amiloidoz 468 2.1
Behçet hastalığı 24 0.1
Alport sendromu 76 0.3
Toplam 22550
Tablo 1: 2003 yıl sonu itibariyle (31/12/2003) herhangi bir renal replasman
tedavisinde olan bütün SDBY hastalarında etiyolojik dağılımı
2
Glomerüler filtrasyon hızı (GFH), aylar, yıllar içinde giderek azalır. Klinik
tablonun oluşumuna, hastalıkların yanı sıra böbreklerin hasarlanmaya karşı
geliştirdiği uyum mekanizmaları da katkıda bulunur. Sağlıklı durumdaki hastalıktan
etkilenmemiş nefronlar filtrasyon miktarını artırarak GFH’nı ve serum kreatinin
değerini normale yakın tutmaya çalışırlar. Özellikle renal tübülüsler, geliştirdikleri
uyum mekanizmasıyla plazma kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum ve fosfor
konsantrasyonları ile vücut suyu miktarını normal sınırlar içinde tutmaya çalışır.
Başlangıçta yararlı gibi görülen bu uyum mekanizmaları zamanla sağlıklı
nefronlarda hasarlanmaya neden olmaktadır. Kronik böbrek yetmezliği tanısıyla
izlenen olgular; klasik olarak klinik seyir ve yetmezliğin düzeyinin belirlenmesi
amacıyla GFH düzeylerine göre;
A- Rezerv kayıplı renal yetmezlik (GFH 50-80 ml/dk)
B- Renal yetersizlik (GFH 30-50 ml/dk)
C- Renal yetmezlik (GFH 10-30 ml/dk)
D- Son dönem böbrek yetmezliği (GFH<10 ml/dk)
olarak evrelenir.
Böbrek yetmezliği ilerledikçe böbreklerin fizyolojik, biyokimyasal ve hormonal
fonksiyonlarında kayıplar oluşur. Sağlıklı böbrekler tarafından vücuttan
uzaklaştırılması gereken metabolitler birikerek diğer vücut sistemlerinde
değişikliklere neden olur. Tüm bu değişiklikler sonucu ortaya çıkan tablo üremik
sendrom olarak tanımlanır. Üremik toksinlerin büyük kısmını protein ve aminoasit
metabolizması sonucu ortaya çıkan toksik materyaller oluşturur. En belirgin
değişiklikler kardiyovasküler, hematolojik, iskelet, endokrin ve homeostatik sistemde
olmak üzere tüm sistemlerde ortaya çıkar.

3
B. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ VE ANEMİ

I. ANEMİNİN TANIMI VE PATOGENEZİ

Dünya Sağlık Örgütü, anemiyi erkekte hemoglobinin 13.5 g/dl den, kadında
postmenaposal dönemde ve menstrüasyon dışı dönemde hemoglobinin 12.5 g/dl
den, böbrek hastalarında ise hemoglobinin 12 g/dl den düşük olması olarak
tanımlamakta; böbrek hastalarında hemoglobin değeri 10 g/dl nin altına inmedikçe
tedavi önerilmemektedir 2 .
Renal fonksiyonları azalmaya başlayan hastaların, büyük bölümünde
normositik normokromik anemi görülür. Tedavi edilmezse anemi, dokulara oksijen
taşınmasında bozukluğa 3, kardiyak debide artmaya, sol ventrikül hipertrofisine,
kalp yetersizliğine 4, kognitif ve entelektüel fonksiyonlarda azalmaya 5 ve immün
sistemde bozukluklara 6 neden olur. Eğer uygun şekilde tedavi edilmezse anemi
hastanın yaşam kalitesini ve yaşam süresini azaltır 7.
Renal aneminin gelişmesinde ana sebep böbreklerde üretilen eritropoetinin
eksikliğidir 8. Demir eksikliği, kısalmış eritrosit yaşam süresi, ciddi
hiperparatiroidizm, alüminyum toksisitesi ve folat eksikliği aneminin gelişmesine
katkıda bulunur.
Rekombinant insan eritropoetini, 1986 dan beri renal anemi tedavisinde
kullanılmaktadır 9. Hastaların %5 ile %10 unda eritropoetin tedavisine cevapsızlık
görülür. Cevapsızlık demir eksikliği, devam eden kronik kan kayıpları veya kronik
enfeksiyonlara bağlı olabilir 10. Demir eksikliği; gastrointestinal sistemden gizli kan
kaybı, diyetle yetersiz demir alımı, tetkikler için sık kan alınması ve diyaliz
sırasındaki kayıplardan kaynaklanır 11. Eritropoetin tedavisine başlamadan önce
4
hastanın, yeterli demir depolarına sahip olması ve tedaviyle kemik iliğinin, artan
demir ihtiyacının karşılanması için demir verilmesi gerekir.

II. DEMİR DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Sağlıklı bir insanın vücudunda kilogram başına 35-45 mg demir
bulunmaktadır. Demirin %85 i hemoglobin ve miyoglobin yapısında, geri kalan
kısmın büyük bölümü ferritin ve hemosiderin şeklinde depolanmış olarak küçük bir
bölümü ise transferrin (toplam demirin % 0,5 ten azı) ve diğer demir içeren hücre
bileşenlerinde bulunur.
Serum Demiri (Fe): Serumda 50-170 µg/dl arasında demir bulunmaktadır.
Bu demiri bağlamak üzere 250-450 µg/dl transferrin bulunur. Demir eksikliği
anemisinde, demir seviyesi azalır. Sabahları yüksek, akşamları ise düşük değerlere
sahip olması nedeniyle kan örneklerinin sabah alınması önerilmektedir.
Total Demir Bağlama Kapasitesi (TDBK): Plazmadaki transferrinin
bağlayabileceği azami demir miktarını gösterir. 250-450 µg/dl arasında normal
kabul edilir. Demir eksikliğinde artış gösterir.
Transferrin Saturasyon İndeksi (TSAT): Serum demirinin tamamına yakın
bir kısmı transferrine bağlı olarak taşınmaktadır. Tranferrin saturasyon indeksi
( Fe/TDBK ) x100 formülüyle yüzde olarak hesaplanır. Normal seviyeleri % 16-45
arasında değişmektedir. Transferrin saturasyonu %20 nin altına inince kemik iliğine
eritropoez için gerekli demirin sağlanmasında azalma olur. %50 nin üzerine
çıktığında ise karaciğer, kalp, deri ve pankreas gibi dokularda demir birikmeye
başlar.
5
Ferritin: Apoferritin olarak adlandırılan bir protein kılıf içinde, demir molekülü
depolayabilen bir demir protein kompleksidir. Plazmada 30-400 ng/ml seviyesinde
bulunur.

TSAT hemoglobin sentezine hemen katılabilecek demir düzeyini, ferritin ise
vücut demir depolarını gösterir. Renal anemisi olan hastaların %25 ile %37,5 inde
demir eksikliği görülmektedir 12. Demir eksikliği mutlak demir eksikliği ve fonksiyonel
demir eksikliği olarak ikiye ayrılır.
Mutlak demir eksikliği, normal populasyonda olduğu gibi transferrin
saturasyon indeksinin %16 dan, ferritinin 12 ng/ml den düşük olmasıdır.
Fonksiyonel demir eksiliği ise demir depolarının yeterli olduğu durumda kemik
iliğine yeterli demirin sağlanamaması sonucu oluşan göreceli demir eksikliğidir.
Fonksiyonel demir eksikliği varlığında, tek başına demir tedavisi hematokrit
değerlerini yükseltebilir 13. Her iki durumda da eritropoetin tedavisine cevapsızlık
gözlendiği için ferritinin 200 ile 500 ng/ml arasında tutulması, transferrin
saturasyonunun ise % 20 nin üzerinde tutulması önerilmektedir 14. Bu değerlere
ulaşmak için son yıllarda demir preparatları daha yüksek dozlarda ve daha sık
kullanılmaya başlandı. Demir tedavisi, mutlak demir eksikliğinin düzeltilmesi veya
eritropoetin tedavisinden önce demir depolarını iyice doldurmak için kullanılır.
Demir preparatlarının, oral ve parenteral formlarının kullanılabilmesine
rağmen oral kullanıldığı zaman intolerans gelişmesi, özellikle fonksiyonel demir
eksikliğinde gastrointestinal sistemden emilim azaldığı ve ihtiyacı karşılamada
yetersiz kaldığı için parenteral yol tercih edilmektedir.

6
C. DEMİR YÜKLENMESİ

Tekrarlayan kan transfüzyonları ve demir tedavisiyle oluşan sekonder
hemosideroz, üremik hastalarda oldukça sık görülür, ancak. çoğunlukla fark
edilmez. Elementer demir, oksijen taşıyan moleküllerde ve enzimatik reaksiyonlarda
kofaktör olmasının yanısıra çeşitli oksidasyon-redüksiyon reaksiyonlarında yer alır.
Transferrin ve ferritin, demir molekülünü yapılarına katarak transportunu
sağladıkları gibi istenmeyen redoks reaksiyonlarından da korur 15. Demir, süperoksit
ve hidrojen peroksitle Haber-Weiss reaksiyonu (Tablo 2) olarak isimlendirilen
reaksiyona girerek reaktif hidroksil radikallerini oluşturur.

Şekil 1: Haber-Weiss reaksiyonu sonucu güçlü bir oksidan olan reaktif hidroksil
radikalleri oluşur

Haber-Weiss reaksiyonu neticesinde ortaya çıkan reaktif hidroksil radikalleri;
polisakkaritleri depolimerize eder, DNA kırılmalarına sebep olur, enzimleri inaktive
eder ve hücre zarındaki lipidlerin peroksidasyonunu başlatır. Bu reaksiyon, demire
toksik potansiyel kazandırır. İnflamasyon ve iskemi halinde dokuda bulunan demir,
7