Hematolojik Aciller ve Tedavileri

17 Pages·2003·0.15 MB·Turkish

Hematolojik Aciller ve Tedavileri
Mustafa ÇET‹N
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Hematoloji - Onkoloji Bilim Dal›
Hematolojik onkolojik aciller primer hastal›¤a Bu bölümde hematolojik-onkolojik acillere
veya tedaviye ba¤l› direkt veya indirekt olarak or- (Tablo 1) hematolojik bir disiplin alt›nda yaklafl›m
taya ç›kan, potansiyel olarak hayat› tehdit eden prensipleri incelenmifltir.
akut komplikasyonlard›r. Hematolojik onkolojik
aciller; (1)malignitelerin komflu dokulara lokal in-
vazyonu veya uzak yerlere metastaz›; (2) sekonder
Tablo 1. Hematolojik-onkolojik aciller
faktörlerin yol açt›¤› koagulapatilerin sonucu olu-
flan tromboz veya kanamalar; (3) damar duvarla- 1. Metabolik Aciller
r›n›n, duktuslar›n tümöral obstrüksiyonu, visseral •Tümör lizis sendromu
boflluklar›n ve seröz membranlar›n infiltrasyonu •Hiperkalsemi
•Hiponatremi ve uygunsuz ADH sendromu
sonucu ortaya ç›kan efüzyonlar; (4) parankimal or-
•Tümöre ba¤l› hipokalemi;
ganlar›n infiltrasyonu sonucu ortaya ç›kan fonksi-
yon kayb› ve organ yetmezli¤i; (5) çeflitli hormonal 2. Mekanik ve Obstrüktif Aciller
veya moleküler tümör materyallerin sal›n›m› so- •Vena cava süperior sendromu
•Kalp tamponad›
nucu oluflan metabolik bozukluklar; (6) bir k›sm›
•Hiperviskozite;
da sadece tümöre ba¤l› olmay›p kemoterapötik
• Medulla spinalis bas›s›
ilaçlar›n direkt yan etkileri veya yol açt›klar› im- •Beyin metastazlar›-K‹BAS
münosupresyona ba¤l› ortaya ç›kabilmektedir (1).
3. Tedavi ‹liflkili Aciller
Hematolojik–Onkolojik acillerin varl›¤› kanser •Kemoterapotiklerin damar d›fl›na kaçmas›
•Sitokin sal›n›m sendromu
tedavisinin daha kompleks hale gelmesine ve prog-
•Anafilaksi ve kapiller kaç›fl sendromu
nozun a¤›rlaflmas›na yol açmaktad›r. Özellikle po-
•Hemorajik sistit
tansiyel kür flans› olan hastal›klarda acil patoloji- •Tedaviye ba¤l› ani ölüm
lerin zaman›nda tan›n›p tedavi edilmesi ile bekle- •Heparine ba¤l› trombositopeni
nen genel yaflam süresine ulafl›lmaktad›r. Hemato-
4.Kan ‹liflkili Aciller
lojik- Onkolojik hastal›klar›n tedavisi s›ras›nda ve-
•Kemik ili¤i bask›lanmas›
ya sonras›nda izlenen patolojilerin do¤ru ve zama- •Anemi
n›nda teflhisi, uygun tedavisi; tedavi cevab›n› ve • Trombositopeni
hastan›n hayat kalitesini yükseltmektedir. Kür ol- • Koagülopati ve akut kanamalar
ma potansiyeli tafl›yan bir hastan›n primer hasta- • Yayg›n damar içi p›ht›laflmas›
l›¤›ndan de¤il de ço¤u tedavi edilebilir ve engellene- • Mikroanjiyopatik hemolitik anemi
• Primer fibrinolizis
bilir ko-morbit bir patolojiden kaybedilmesi nedeni
• Nötropeni ve nötropenik atefl
ile hematolojik-onkolojik acillerin pratisyen he-
kimler dahil çok iyi tan›n›p tedavi edilmesi hayati
öneme haizdir (2,3).
7
ÇET‹N M. Hematolojik Aciller ve Tedavileri
1- Metabolik Aciller ürik asit düzeyinin önemli olabilece¤i düflünül-
mektedir. Ürik asit fizyolojik pH’larda çözülmüfl
1.1- TÜMÖR L‹Z‹S SENDROMU halde iken asidik pH’larda kristalleflmektedir. Yeni
teflhis edilmifl bir hastada üreter ve toplay›c› ka-
Tümör lizis sendromu (TLS) tedaviye ba¤l› veya
nallardaki ürik asit çökeltileri ve özellikle hiperlö-
spontan hücre ölümü sonucu görülen bir dizi me-
kositoz idrar perfüzyonunda azalmaya yol açmak-
tabolik bozukluk sonucu oluflur. Hücre parçalan-
tad›r. Ürat nefropatisi sonuçta lümen içi tübüler
mas› sonucu çok miktarda ürik asit, potasyum,
obstrüksiyon ve oligüriye sebep olmaktad›r (4).
fosfat ve pürin metabolitleri dolafl›ma kat›l›r. Kal-
siyum-fosfat kristallerinin çökmesi sonucu hipo- Hipertfosfatemi; akut böbrek yetersizli¤i olan
kalsemi oluflur. TLS baflta kalsiyum-fosfat ve ürat hastalarda daha belirgin olmaktad›r. Özellikle len-
çökeltisi sonucu oluflan akut böbrek yetmezli¤i foblastlar›n normal lenfositlerden dört kat daha
(ABY) ve di¤er multi organ yetmezlikleri sonucu fazla fosfat içermesi bu hücre patolojisinde önem
yüksek morbitide ve mortaliteye yol açmaktad›r. tafl›maktad›r. Hiperfosfatüri ve hipokalsemiye yol
TLS’ de tedaviden daha önemlisi; riskli hastalar›n açan hiperfosfatemi non-azotemik Burkitt’s lenfo-
önceden tahmin edilerek gerekli önlemleri almak mal› hastalar›n %31’inde, azotemik vakalar›n ise
ve hayat› tehdit eden bu komplikasyonu engelle- %100’ünde gözlenmifltir. Hipokalseminin kalsi-
mektir. yum-fosfat kristallerinin dokuda çökmesi veya uy-
gunsuz düflük plazma 1,25-dihidroksi vitamin D3
TLS en s›k kemoterapiye duyarl› B ve T hücre-
sonucu olabilece¤i iddia edilmektedir. Düflük se-
li non Hodgkin lenfomalar (NHL) ve akut lenfoblas-
rum kalsiyum düzeyi sonucu izlenen parotiroid
tik lösemilerde (ALL) gözlenmektedir. Yüksek be-
hormon düzeylerindeki art›fl proksimal fosfat emi-
yaz küre say›s› ve büyük (bulky) tümör kitlesi ris-
limini azaltmaktad›r. Artm›fl üriner fosfat at›l›m›
ki art›rmaktad›r. TLS akut myeloid lösemi (AML) ve
kalsiyum fosfat çökeltilerine ba¤l› tübüler obstrük-
solid tümörlere de (nöroblastoma, hepatoblastoma,
siyon veya nefrokalsinozis riskini art›rmaktad›r.
hepatosellüler kanser, teratomlar…) efllik etmekte-
Hiperfosfatemili hastalarda hipokalseminin tedavi-
dir. TLS ço¤u zaman kemosensitif tümörlerde ke-
si için idrar›n alkalilefltirilmesi de fosfat çökeltileri-
moterapi veya radyoterapinin ilk befl gününde ve-
ne yol açmas›ndan dolay› ilave bir risk olufltur-
ya cerrahi ve embolizasyondan sonra görülse de;
maktad›r.
yüksek proliferasyon gösteren tümörlerde kendili-
¤inden geliflebilmektedir. TLS gelifliminde risk fak- Allopurinol hipoksantinden ksantin ve ürik
törü olarak; abdominal bulky tümör kitlesi, yüksek asit oluflumunu ksantin oksidaz enzimini inhibe
plazma ürik asit ve laktik dehidrogenaz (LDH) dü- etmek suretiyle engeller (fiekil 1). Sonuçta plazma
zeyi ve azalm›fl idrar ç›k›fl› bildirilmifltir (3). ve idrar ksantin ve hipoksantin düzeyleri artarken
plazma ürik asit seviyeleri azalmaktad›r. Ksantin
Hiperpotasemi TLS’nin en tehlikeli komplikas-
de ürik asite benzer bir flekilde özellikle alkali id-
yonudur. ‹yi hidrasyon ve asit baz dengesinin sür-
rarda çökelti oluflturmak suretiyle akut böbrek ye-
dürülmesi hiperpotasemi riskini azaltmas›na ra¤-
tersizli¤inin patogenezine katk›da bulunmaktad›r.
men ölü hücrelerden ortaya ç›kan potasyum özel-
likle ABY olan vakalarda h›zla hayat› tehdit eden TLS’nin Klinik Özellikleri: Tablo 2’de gösteril-
düzeylere ulaflabilmektedir. mifltir
Hiperürisemi TLS ve ABY olan hastalar›n ço- TLS’den morbidite ve mortaliteyi en aza indire-
¤unda izlenmektedir. Ölü hücrelerin çekirdekleri- cek ideal tedavi yaklafl›m› vakalar›n önceden tah-
nin parçalanmas› sonucu ortaya ç›kan pürin meta- min edilmesi ve koruyucu önlemlerle engellenmesi-
bolitlerinin katabolizmas› sonucu oluflmaktad›r. dir. Tüm yeni teflhis edilmifl malignitelerde plazma
Resim 1’de ürik asit metabolizmas› gösterilmifltir. üre, kreatin, sodyum, potasyum, kalsiyum-fosfat,
Hiperürisemi durumunda ürik asit at›l›m› artmak- magnezyum ve ürat düzeyleri tespit edilmelidir.
la birlikte NHL ve ALL’li hastalarda normal ürik Tablo 3’de TLS’nin engellenmesine yönelik tedbir-
asit seviyelerinde dahi artm›fl glomerüler filtrasyon ler gösterilmifltir. Tümör Lizis Sendromunun en-
izlenmektedir. Ürat nefropatisinin patogenezinde gellenmesindeki en önemli üç olay; (1)hidrasyon;
plazma ürik asit seviyesinden çok artm›fl idrar (2)idrar›n alkalilefltirilmesi; (3)ürik asit oluflumu-
8 XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu
Hematolojik Aciller ve Tedavileri ÇET‹N M.
Pürin ‹nosin Hipoksantin
Prokürsörleri
KsantinOksidaz
Ksantin (-) ALLOPUR‹NOL
KsantinOksidaz
Ürat
Ürik Asit
(+) ALLOPUR‹NOL
Allantoinler
fiekil 1.Ürik Asit Metabolizmas›
nun azalt›lmas›d›r. Non Hodgkin Lenfoma ve ALL’li idrar alkalizasyonu kalsiyum-fosfat ve ksantin çö-
hastalar›n birinci kemoterapisini almadan önce bu keltilerinin oluflumunu art›rmakta ve hipokalse-
önlemler al›nmal›d›r. mik semptomlar›n efli¤ini de düflürmektedir. A¤›r
hiperfosfatemili veya özellikle semptomatik hipo-
Serum potasyum, fosfat ve ürat düzeyleri yük-
kalsemili hastalarda ürik asit seviyeleri normale
sek ve progresyon gösteriyor ise; gecikmeksizin 3 döndükten sonra idrar›n alkalizasyonu da durdu-
lt/m2/gün hidrasyon (kardiyak yetmezli¤i olan rulmal›d›r. ‹drar pH ve plazma bikarbonat düzeyle-
hastalarda tolore edilebilir miktarda) sa¤lanmal›- ri de yak›ndan izlenmelidir (bak›n›z Tablo 3). Çok
d›r.S›v› yüklenmesinden kaç›nmak için gereken va- say›da merkezde idrar alkalizasyonu rutin olarak
kalarda idrar output’unu ≥3 ml/kg/saat olacak kullan›lmakla birlikte idrar alkalizasyonunun do¤-
flekilde diüretikler eklenmelidir. Kan biyokimyas› ru ve emniyetli bir uygulama olup olmad›¤›n›n ran-
s›k aral›klarla (6-12 saat) izlenmelidir. Renal ürik domize kontrol çal›flmalarla test edilmesi gerek-
asit at›l›m›n› kolaylaflt›rmak amac›yla idrar›n alka- mektedir.
lizasyonu sa¤lanmal›d›r. Unutulmamal›d›r ki; afl›r›
Allopurinol oral veya intravenöz yoldan kulla-
n›lmaktad›r. ‹ntavenöz kullan›mda hafif cilt ve
Tablo 2.TLS’nin Klinik Özellikleri
alerjik reaksiyonlar görülmesine karfl›n etkili ve
Faktör Semptom ve Bulgular emniyetlidir. Ksantin oksidaz›n bir alternatifi ola-
rak görülen bir proteolitik enzim ürat oksidaz ürik
Hiperpotasemi Parestezi, gevflek felç. gastrointestinal
asidi on kez daha çözünebilir ve idrardan kolayca
semptomlar, aritmiler, kardiyak arrest,
EKG’de sivri T dalgalar›, PR intervalinde at›labilen allantoinlere parçalamaktad›r (Bak›n›z
uzama ve QRS kompleksinde geniflleme. fiekil 1). Allopurinol’un aksine ürat oksidaz, ksan-
tin ve hipoksantin birikimine yol açmaz. Ürat ok-
Hiperürisemi Letarji, bulant›, kusma
sidaz allopurinol tedavisi alan historik kontrollerle
Hiperfosfatemi Semptomlar›n ço¤u hipokalsemiye ba¤l›d›r. karfl›laflt›r›ld›¤›nda plazma ürik asit, kreatin ve üre
düzeyini daha h›zl› ve etkin bir flekilde azaltt›¤›
Hipokalsemi Latent tetani de Trousseau ve Chovsteks
iflaretleri izlenebilir. Manifest tetanide gösterilmifltir. Birleflik Krall›kta ve k›ta Avrupa’s›n-
karpopedal spazm, laringospazm veya da malignitenin efllik etti¤i hiperüriseminin engel-
konvülsiyonlar. EKG’de QT intervalinde
lenmesinde ve tedavisinde ürat oksidaz seçkin bir
uzama.
ilaç olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r.
ABY Oligüri, anüri, afl›r› s›v› yüklenmesinin
sonucu ödem ve hipertansiyon Fosfat ve potasyum düzeyini azaltma yöntemle-
ri Tablo 3’te gösterilmifltir. Hiperfosfateminin yol
XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi 9
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu
ÇET‹N M. Hematolojik Aciller ve Tedavileri
açt›¤› semptomatik hipokalseminin tedavisi de nunu azaltmaktad›r. Hafif ve orta derecede hiper-
problemlidir. Oral alüminyum hidroksit kullanmak kalsemi de s›v› elektrolit dengesinin ayarlanmas›
suretiyle hiperfosfateminin engellenmesi ve s›v› yeterli iken baz› vakalarda ileri tedavi yöntemleri
replasman› tedavisinin faydas› olmaktad›r. EKG iz- gerekebilmektedir. Bifosfanatlar hidroksiapatit
lenerek %10’luk kalsiyum glikonat›n (0,3- kristallerine ba¤lanarak ve osteoklastlar›ndan ke-
0,4ml/kg) 5-10dk uygulamas› hipokalsemik semp- mik rezorbsiyonunu inhibe eden sentetik pirofosfat
tomlar› h›zla ortadan kald›rmaktad›r. Sonraki giri- anologlar›d›r. S›v› ve diüretik tedavisine cevap ver-
flim fosfat düzeylerine ba¤l›d›r. Semptomatik hipo- meyen çok çeflitli hiperkalseminin tedavisinde ba-
kalseminin efllik etti¤i hiperfosfatemide acil diyaliz flar› ile kullan›lmaktad›r. Pamidronat ve Zolendro-
endikasyonu da ak›lda tutulmal›d›r. nat tercih edilen etkili bifosfanatlard›r. Kalsiyum
seviyesinde 48 saat içerisinde düflmeye yol açar.
Tablo 3’te anlat›lan yöntemlerin uygulanmas›
Ancak hipokalsemik vakalar hipofosfatemi ve hipo-
idrar ak›m› veya elektrolit dengesinin sa¤lanma-
magnezemi yönünden dikkatle izlenmelidir Hipo-
s›nda yeterli olmayabilir. Diyaliz veya hemofiltras-
fosfatemi varsa oral fosfat preparatlar›n›n al›nmas›
yon gerekebilir. Diyaliz endikasyonlar› hastaya ve-
faydal› olabilir. Ancak oral fosfat replasman› daire
ya ünitelerin tercihine göre de¤iflebilmektedir.
yol açabilmektedir. Damardan fosfat uygulanmas›
Elektrolit, ürat seviyelerin düzeltilmesi asit baz
durumundan ekstra osseos kalsiyum depozitlerine
dengesinin normallefltirilmesi ve idrar ak›m›n›n
yol açmaktad›r. Hiperkalseminin kontrolündeki di-
sürdürülmesi amac›yla çeflitli medikal giriflimler
¤er metodlar; (1)kortikosteroidler; (2)kalsitonin;
yap›lsa da oligüri varl›¤›nda diyalizin gereklili¤i ka-
(3)mitramisin; (4)indometazin; (5)galyomitratt›r.
ç›n›lmaz olacakt›r (5).
Glukokortikoidler lenfoproliferatif hastal›klarda os-
teoklast stimülasyonunu inhibe edici etkisi yan›n-
1.2- H‹PERKALSEM‹
da tümör yükünü azalt›c› etkiye de yol açmaktad›r.
Kalsiyum seviyeleri üzerinde geçici etkileri nedeni
Hiperkalsemi serum kalsiyum düzeylerinin
ile glukokortioidler kalsitonin ile birlikte verilmek-
3,24 mmol/lt (13 mg/dl) den daha yüksek oldu¤u
tedir. Mitramisin osteosklastlar› inhibe etmek su-
s›kl›kla semptomatik seyreden bir klinik durum-
retiyle kalsiyum seviyelerini düflürmekle birlikte
dur (6). Yeni teflhis edilmifl maligniteli hastalarda
oldukça toksik bir ilaçt›r. ‹ndometazin prostaglan-
düflük serum albümin düzeyi gerçek de¤erlerinin
din E2 üzerinden etki etmektedir. Medikal önlem-
alt›nda ölçülen kalsiyum düzeyinin saptanmas›na
lere cevap vermeyen vakalarda diyaliz tedavisi ge-
yol açmaktad›r. Hiperkalsemi maligniteli hastala-
rekebilmektedir.
r›n yaklafl›k %20’sinde izlenmektedir. Hiperkalse-
minin çok say›da sebebi vard›r. En s›k rastlanan
1.3- H‹PONATREM‹ VE UYGUNSUZ ADH
neden kemik metaztaslar› sonucu kalsiyumun sa-
SENDROMU
l›nmas› sonucudur. ‹kinci neden ise tümörden sal-
g›lanan paratiroid hormon benzeri peptit, PG-E2, Maligniteler ve sistemik hastal›klar sonucu
TNF, IL-1 ve TGF-alfa gibi humoral faktörler sonu- ve/veya ilaçlara ba¤l› olarak uygunsuz anti diüre-
cu görülmektedir. Hiperkalsemi klinikte kas zafiye- tik hormon (ADH) salg›lanmas› sonucu serum sod-
ti, halsizlik, bulant›, kusma, poliüri, kar›n veya bel yum düzeylerinin 125 mEq/L alt›na düflmesiyle
a¤r›s› ve kab›zl›k flikayetlerine yol açmaktad›r. A¤›r a¤›r hiponatremi oluflur (7). Uygunsuz ADH send-
hiperkalsemi bilinç bulan›kl›¤›na ve bradiaritmile- romu (UADHS) küçük hücreli bronkojenik kanser-
re sebep olabilmektedir. EKG’de PR intervalinde ler baflta olmak üzere birçok malignitede rapor
uzama ve T dalgas›nda geniflleme ve QT intervalin- edilmifltir. Baflta siklofosfamid, vincristine sulfate,
de k›salma izlenir. Tedavinin amac› renal kalsiyum vinblastin, melphalan ve thiotepa olmak üzere çe-
klerensinin art›r›lmas› osteoblastik kemik rezorbsi- flitli kemoterapötikler amitriptilin, klofibrat, klorp-
yonunun inhibe edilmesi ve tümör yang›s›n›n azal- ropamide ve morfin gibi bir k›s›m ilaçlarda uygun-
t›lmas›d›r. Hiperkalseminin bafllang›ç tedavisi s›v› suz ADH sal›n›m›na yol açabilmektedir. Erken ve
al›n›m›n› art›rmak (3-6 lt/m2/gün) ve beraberinde hafif hiponatremi (Na≤135 mEq/L) semptomatik
yüksek doz Furasemid (1-3 mg/kg/ her 6 saatte olmayabilirse de hiponatremi derinlefltikçe
bir i.v.) ile idrar ak›m›n› art›rmakt›r. Bu tedavi re- (Na≤115 mEq/L ) ço¤unlukla halsizlik, ifltahs›zl›k,
jimi renal kalsiyum at›l›m›n› art›r›rken absorbsiyo- bulant› ile bafllayan fizik ve mental düflkünlükten
10 XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu
Hematolojik Aciller ve Tedavileri ÇET‹N M.
Tablo 3. Tümör Lizis Sendromunun Engellenmesi ve Tedavisi
Bulgu Yaklafl›m
Hidrasyon •%0,45 NaCl, %5 dekstroz (potasyum koymay›n›z) 3-6 lt/m2/gün
•S›v› al›n›m›n› ve idrar ç›k›fl›n› yak›ndan takip et.
•Günde 1-2 kez a¤›rl›k (kilo) takibi
‹drar›n •50-100 mmol/lt NaHCO3 hidrasyon s›v›lar›na ekle.
Alkalizasyonu •pH 7-7,5 sürdür.
•Serum HCO3 >30mmol/lt veya idrar pH’s› > 7,5 ise; NaHCO3 azalt.
•A¤›r Hiperfosfatemi veya hipokalsemi durumunda alkalizasyonu dikkatli yap. *Ürik asit seviyeleri normale dönünce veya
semptomatik hipokalsemi düzelince alkalizasyonu durdur.
Ürik Asit •Allopurinol 100 mg/m2/günde 3 kez oral veya 150 mg/m2/günde 2 kez
Azalt›lmas› •Böbrek yetmezli¤i durumunda Allopurinol dozunu azalt.
•Ürat oksidaz 50-100 U/kg/gün, ›.v en az 30 dk infüzyon veya ‹M
Diüretikler •Furasemid 0,5-1 mg/kg her 6 saatte bir ›.v bolus
•Mannitol 0,5gr/kg/ her 6 saatte bir IV. en az 30 dk infüzyon.
•Hipervolemiden kaç›nmak veya iyi idrar ak›m›n› (≥3ml/kg/saat) sa¤lamak için diürez sürdürülmelidir.
Fosfat •Alüminyum hidroksit 50mg/kg/8 saatte bir a¤›zdan.
Azalt›lmas›
Potasyum •Potasyum içeren s›v› ve yiyeceklerin al›n›m›n› durdur.
Azalt›lmas› •Potasyum ba¤lay›c› reçineler baflla; Polystyrene sulfenatrezin 0,25 gr/kg/ her 6 saatte oral (1 gr reçine 1-2mmol potas
yum de¤ifltirir).
•‹ntravenöz Furasemid (gerekli ise)
•Yak›n EKG izleme ve aritmi veya QRS kompleksinde belirgin geniflleme varsa myokard› korumak amac›yla %10’luk kalsi
yum glukonat 0,3-0,5ml/kg yavafl ›.v.bolus (5-10dk içerisinde ve EKG de yak›n bradikardi takibi alt›nda )
•Potasyum düzeylerini h›zl› azaltmak amac›yla: (1) 0,25 U/kg/insülin; 1gr/kg/glikoz içinde i.v infüzyon; (2) Salbutamol
2,5-5 mg/nebulise veya 4µ/g/kg i.v. yavafl 5 dk infüzyon; (3) Asidoz varl›¤›nda bikarbonat 1-2mmol/kg i.v. (%0,9 NaHCl
içerisinde 1;10 periferik damardan 1;5 santral venöz damardan)
•Diyaliz (gerekli durumlarda)
Semptomatik •%10’luk Kalsiyum glukonat 0,3-0,5 ml/kg IV yavafl 5-10dk bolus (EKG’de yak›n bradikardi takibi alt›nda); kalsiyum-fos
Hipokalseminin fat çökelme riski nedeni ile sadece semptomatik hipokalsemili hastalarda.
Düzeltilmesi •Diyaliz (gerekli durumlarda)
Diyaliz ve •Diyaliz ve hemofiltrasyon endikasyonlar›:
Hemofiltrasyon Hiperpotasemi ,Hiperürisemi, Hiperfosfatemi, Semptomatik hipokalsemi
Üremi, Yüksek kreatin düzeyi , Oligüri, Volüm yüklenmesi Kemoterapinin devam›
• Seçenekler
Periton diyalizi, Hemodiyaliz, Devaml› arteriyel venöz hemofiltrasyon (CAVH)
Devaml› arteriyel venöz hemodiyafiltrasyon (CAVHD),Devaml› veno venöz
hemofiltrasyon (CVVH),Devaml› veno venöz hemodiyafiltrasyon (CVVHD)
XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi 11
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu
ÇET‹N M. Hematolojik Aciller ve Tedavileri
ileri vakalarda (Na105 mEq/L ) nöbet ve hatta Ancak bu durumda bile günlük düzeltme yine de
a¤›r komaya kadar de¤iflen nörolojik bulgular vere- toplam 12 mEq/L’ yi geçmemelidir. Hiponatremi-
bilmektedir. Serum sodyum konsantrasyonlar›nda nin h›zl› düzeltilmesi osmotik demiyelizasyon
yavafl ve kademeli bir de¤iflim çok iyi tolore edile- sendromuna (santral pontin myelinoziz) ve bir ta-
bilmesine karfl›n 1-2 mEq/L/saat veya daha fazla k›m nörolojik defisitlere yol açabilmektedir. Kronik
bir düflme serebral ödem ve nörolojik disfonksiyo- vakalar›n tedavisinde temel prensip s›v› k›s›tlama-
na yol açar. Hayat› tehdit eden semptomlar genel- s›d›r (500-100ml/gün). Bu tedavinin yetersiz kald›-
likle sodyum konsantrasyonlar›n›n 105 mEq/L al- ¤› vakalarda klinikte nefrojenik diabetes insipitusa
t›nda ortaya ç›karken ancak sodyum konsantras- yol açabilen tetrasiklin ve demokolinden faydalan›-
yonunun 24 saat veya daha k›sa sürede 120 l›r. Demokolin karaci¤er bozuklu¤u olmayan has-
mEq/L’nin alt›na düfltü¤ü durumlarda izlenebil- talarda 00-600 mg PO. günde 2 kez verilir. Ancak
mektedir. etkinin bafllamas› bir haftay› almaktad›r. Gerçek
hipovolemik hiponatremide tuzlu solüsyonlar hipo-
Hiponatremi genellikle afl›r› s›v› al›n›m›na efllik
natremiyi düzeltir ve ADH sekresyonunu da bask›-
eden s›v› retansiyonu sonucu oluflur. S›v› retansi-
lamak suretiyle serbest s›v› at›l›m›n› sa¤lar. Ödem
yonu ise azalm›fl dolaflan efektif intravasküler vo-
ve asit nedeni ile hipervolemik hiponatremi olan
lumün azalmas›na ba¤l›d›r. Kanserli hastalarda
vakalar›n tedavisinde su ve tuz k›s›tlanmal›, efektif
ödematöz durumun efllik etti¤i hiponatremi; kara-
intravasküler volüm düzeltilmeli ve her fleyden
ci¤er hastal›¤›, veno-oklusif hastal›k, enfeksiyon-
önemlisi altta yatan hastal›¤›n tedavisi yap›l-
lar, ilaç toksisitesi ve çok çeflitli nedenlere ba¤l› or-
mal›d›r.
taya ç›kmaktad›r. Gerçek volüm deplesyonunun
yol açt›¤› hiponatremi nadir olmakla birlikte a¤›r
1.4- TÜMÖRE BA⁄LI H‹POKALEM‹
diare kanama, asit/effüzyonlar›n drenaj› ile s›v›-
dan çok elektrolit kayb› ile oluflur. Hipotonik s›v›- Tümöre ba¤l› hipokalemi akut lösemilere (mye-
lar›n yüklenmesi de hiponatreminin bir di¤er nede- lomonositik ve monositik) ve bir k›s›m gastrointes-
nidir. Oligürik hastalarda idrar sodyumu ≤ 15 tinal tümörlere efllik etmektedir. Akci¤erin küçük
mEq/L olup böbreklerden afl›r› tuz kayb›, ilaçlara hücreli kanseri, ince barsa¤›n endokrin tümörleri
ba¤l› nefropati, adrenal yetmezlik ve tiazid grubu ve bir k›s›m over tümörlerinin yol açt›¤› ektopik
diüretiklerin kullan›m› sonucu ortaya ç›kabilmek- kortikotropin sendromu hipokalemik alkaloza yol
tedir. Böbrek kaynakl› hiponatremi de genellikle açabilmektedir (8). Hipokalemi, alkolozis (solu-
hiponatremi ve uygunsuz yüksek idrar sodyum at›- numsal veya metabolik) ve ilaçlara (antibiyotik ve-
l›m› birlikte olmaktad›r. Kanserli hastalarda tespit ya diüretiklerin kullan›m›) ba¤l› oluflabilir. Sinsi
edilen hiponatreminin 1/3’ünden UADHS sorum- bafllayan halsizlik, bulant› ve çarp›nt› olabilir.
ludur. Hiponatremi serbest su retansiyonunun yol EKG’de T dalgas›nda düzleflme, U dalgas› ve ST
açt›¤› sodyum dilüsyonu ve artm›fl üriner sodyum aral›¤›nda çökmeye yol açabilen ventriküler irribi-
kayb›na ba¤l›d›r. litalite izlenir. Potasyumun hücre içi bir katyonu
olmas› nedeni ile total vücut potasyumundaki
Semptomatik a¤›r hiponatreminin (Na≤115
azalma belirgindir. Örne¤in serum potasyum düze-
mEq/L ) tedavisi acildir. Tedavinin amac›; (1) int-
yi 3 mEq/L veya daha az olanlarda 300 mEq vücut
ravenöz Furasemid ile h›zl› bir diürezin bafllat›lma-
potasyumu kaybedilmiflken; potasyum seviyesi 2
s›, (2) ‹drardan kaybedilen sodyum ve potasyumun
mEq/L veya daha afla¤› olanlarda kaybolan total
replasman›d›r. Bu amaçla potasyum ilave edilmifl
vücut potasyumunun 1000 mEq’dan daha fazlad›r.
%0,9 NaCl solüsyonu kullan›l›r. Asemptomatik
Oral potasyum replasman tedavisi tercih edilmeli-
UADHS vakalar›nda primer tedavi s›v› k›s›tlamas›
dir. Ancak gerekirse intravenöz potasyum replas-
iken santral sinir sistemi semptomlar› olan vaka-
man› (10 mEq/saati geçmemek flart›yla) yap›labi-
larda %3 NaCl (2-4 ml/kg) solüsyonu ile birlikte
lir. ‹ntravenöz replasman tedavisi glikozsuz solüs-
Furasemid tedavisi diürezi olmayan vakalarda ek-
yonlar ile yap›lmal›d›r (glikoz infüzyonu serum po-
lenir. Kronik serum sodyum konsantrasyonunun
tasyum düzeyinde azalmaya yol açabilmektedir).
düzeltilme h›z› 0,5 mEq/L/ saatten daha h›zl› ve
Serum magnezyum düzeyleri de yak›ndan izlenme-
24 saat boyunca toplam 12 mEq/L ‘den fazla de¤i-
li gerekirse magnezyum replasman› da yap›lmal›d›r
flim olmamal›d›r. Çok a¤›r vakalarda ilk 3-4 saatte
(Hipomagnezemi potasyum seviyelerinin düzelme-
1-1,5 mEq/L/saat düzeltecek %3 NaCl verilebilir.
sini engellemektedir ).
12 XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu
Hematolojik Aciller ve Tedavileri ÇET‹N M.
2- Mekanik ve Obstrüktif Aciller VCSS tedavisinde öncelikle hasta yata¤› bafl
ucundan yükseltilmeli ve oksijen deste¤i verilmek
2.1- VENA CAVA SUPER‹OR SENDROMU suretiyle geçici rahatlama sa¤lanmal›d›r. Baz› has-
talarda erken dönemde diüretik tedavisinin ra-
Süperior mediastinal yap›lar› veya lenfatikle-
hatlat›c› etkisi gösterilmifl olsa da dehidratasyon
ri s›k›flt›ran herhangi benign ya da malign pato-
ve trombotik olaylar› tetiklemek suretiyle hastan›n
lojilerin ince duvarl› vena cava süperiora (VCS)
performans›n› daha da bozabilmektedir. Tart›flma-
bask› yapmak suretiyle kalbe venöz dönüfle engel
l› olmakla birlikte kortikosteroid tedavisi özellikle
olmas› vena cava süperior sendromu (VCSS) ola-
tümör nekrozu, enflamasyon ve ödemin efllik etti¤i
rak bilinir. VCS’ un kompresyonu, invazyonu ve-
VCSS’da semptomlar›n hafiflemesine yard›mc›
ya trombozu sonucu oluflur. Süperior mediastinal
olabilmektedir. Hastada kortikosteroid tedavisi ve
lenfatikler özellikle sa¤ akci¤er ve sol alt lobun len-
bronkodilatatörlere cevap vermeyen stridor ve so-
fatik drenaj›n› yapmaktad›r. Bunun sonucu sa¤
lunum yetmezli¤i varsa entübasyon ve acil trake-
pulmoner lezyonlar›n yol açt›¤› VCSS soldan dört
astomi gerekebilir. SSS semptomlar› olan hasta-
kat daha fazlad›r (9).
larda artm›fl kafa içi bas›nc› azaltmak amac› ile
deksametazon tedavisi yap›lmal›d›r. Histopatalojik
Akci¤er kanserlerinin %2,4 ile %4,2’sinde VCSS
olarak do¤rulanmayan ancak hayat› tehdit eden
görülmesine karfl›n tüm vakalar›n %65-78’ini
durumlarda iyi klinik de¤erlendirme ve radyolojik
oluflturmaktad›r. S›kl›kla santral yerlefliminden
destekle ampirik kemoterapi veya radyoterapi ço-
dolay› en s›k küçük hücreli akci¤er kanserinde
¤u zaman yanl›fl de¤ildir. Geç dönemde hücre par-
rastlan›r. Lenfomalar VCSS vakalar›n›n %4-10’
çalanmas› ve nekrozun histopatalojik tan›y› im-
undan sorumludur. Neoplazmlar tüm VCSS’lar›-
kans›z hale getirece¤inden dolay› olanak veren va-
n›n de¤iflik serilerde %78-97’sinden sorumlu iken
kalarda ilk üç günde biyopsi almak suretiyle kesin
en s›k görülen non-malign patolojiler granüloma-
tan› konulmaya çal›fl›lmal›d›r. VCS trombozu vaka-
toz veya fibrotik mediastinit, histoplazma, tüber-
lar›n %50’sinde görülür. Özellikle tedaviye kötü ce-
küloz, guatr, aort anevrizmas› ve santral venöz ka-
vap vakalarda VCS trombozunu akla getirmelidir.
teter trombozudur. Hodgkin hastal›¤›nda VCSS
Komputerize tomografi veya kontrast tomografi ile
nadir iken non Hodgkin lenfomalardan diffüz bü-
tromboz saptanan vakalarda heparin ve warfarin
yük hücreli ve lenfoblastik lenfomalarda en s›kt›r.
ile antikoagülan tedavi önerilmektedir. Antikoagü-
VCSS genellikle sinsi bir bafllang›ç gösterir. lan tedavi hastan›n erken rahatlamas› ve hasta-
Klinik a¤›rl›k altta yatan patolojiye, obstrüksiyo- nede kal›fl süresini k›saltmas›na ra¤men, %10 va-
nun h›z›na ve yeterli kolleteral damar geliflip gelifl- kada fatal intrakranial kanamaya yol açmas›ndan
medi¤ine ba¤l›d›r. Kimi vakalarda 200-500 cmH2O dolay› toplam yaflam süresine bir katk›s› gösterile-
kadar yükselebilen venöz bas›nç bafl-boyun ve üst memifltir. Fibrinolitik tedavinin kardiyak, pace-
vücutta venöz distansiyona yol açar. En s›k flika- maker lead’leri, Swan.-Ganz kateterler, parenteral
yet nefes darl›¤›, yüzde boyunda ve üst ekstremite- beslenme ve tedavi amaçl› tak›lan kal›c› santral ve-
lerde fliflliklerdir. Nadir vakalarda, laringeal ödem, nöz kateterlerin yol açt›¤› VCSS’ da etkin ve güven-
stridor, artm›fl intrakranial bas›nç, sagital sinüs li oldu¤u gösterilmifltir. Trombolitik tedavi 46 has-
trombozu ve serebral ödem klinikte izlenebilir. tal›k bir seride katetere ba¤l› VCSS vakalar›nda
%73 baflar›l› iken di¤er nedenlerde % 20 baflar›
Nefes darl›¤›, kardiyovaskuler kollaps ve yük-
saptanm›flt›r. Bu seride ciddi bir kanama kompli-
sek kafa içi bas›nc› acil tedavi gerektiren durum-
kasyonlarda bildirilmemifltir. Bir k›s›m vakada
lard›r. Akci¤er grafisi ço¤u zaman süperior medi-
Balon Angioplasti ile baflar›l› sonuçlar rapor edil-
astinal kitle veya genifllemeyi gösterir. Vakalar›n
mifltir. Yukar›da önlemlerle palyasyon sa¤lanma-
%3-16’ da akci¤er radyografisi normal olabilir. To-
yan vakalarda kaval stent yerleflimi faydal› olabi-
mografi (CT) VCS obstrüksiyonu tespit etmekle
lir. Bir çal›flmada dirençli VCSS 18 vakan›n 14’ün-
kalmaz, mediastinal kitle veya lenfadenopatilerin
de tam veya tama yak›n düzelme gösterilmifltir.
hakk›nda da bilgi verir. Magnetik rezonans (MR)
Uzun yaflam beklentisi olan cevaps›z vakalarda
görüntüleme, VCS obstrüksiyonu göstermede da-
cerrahi by-pass ile vaka takdimleri fleklinde bafla-
ha duyarl›d›r.
r›l› sonuçlar rapor edilmifltir.
XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi 13
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu
ÇET‹N M. Hematolojik Aciller ve Tedavileri
2.2- KALP TAMPONADI bilateral plevral effüzyon, subkarinal köflenin ge-
nifllemesi ve normal pulmoner vaskülarite art›fl›
Kansere ba¤l› perikardiyal effüzyonlar kardiyak
izlenebilir. EKG’de sinüs taflikardisi, non-spesifik
tamponad›n en s›k nedenidir (genellikle metastatik
ST ve T dalgas› de¤ifliklikleri, QRS voltaj supresyo-
perikardiyal hastal›klard›r, primer perikardiyal tü-
nu ve elektriksel alternans görülebilir. Ekokardi-
mörlerde çok nadirdir). Perikard metastaz› yapan
yografi perikardiyal effüzyon ve tamponad› en do¤-
tümörler aras›nda akci¤er ve meme kanseri %75
ru gösteren non-invaziv tan› yöntemidir. CT ve MR
oranla baflta gelir. Bunlar› GIS tümörleri, lösemi,
da tan›da yard›mc›d›r ve perikard anatomisi hak-
NHL, HH, melanom ve sarkomlar izler. Perikardiyal
k›nda detayl› bilgi verir. (2) ‹nvaziv yöntemler:
tamponad ayr›ca AIDS'e ba¤l› kaposi sarkomunda
Swan-Ganz ve sa¤ kalp kateterizasyonunda tam-
da görülür. Akut tamponad kronik konstrüktif pe-
ponad tan›s› sa¤ atriyum, ventrikül ve pulmoner
rikardit ve medisatene uygulanan radyoterapiye de
arterde eflitlenmifl diyastolik bas›nçlar›n tespit
ba¤l› olabilir. Kanserli hastalarda perikardiyal s›v›-
edilmesi ile do¤rulan›r. ‹lave olarak sa¤ atriyal ba-
n›n nedenleri; (1) perikard metastaz›na (akci¤er,
s›nc›n diyastol boyunca devam eden h›zl› ve erken
meme Ca gibi..) sekonder venöz ve lenfatik obst-
diyastolik yükselmesi kuvvetle tamponad› düflün-
rüksiyon; (2) primer perikard tümörü (mezotelyo-
dürür. Malign perikardiyal effüzyonun kesin tan›s›
ma, sarkoma gibi..); (3) direkt lokal tümör invazyo-
diyagnostik perikardiyosentez ile perikardiyal s›v›
nudur.Dispne, ortopne, gö¤üs a¤r›s›, öksürük ya-
ya da dokuda malign hücrelerin gösterilmesiyle
k›nmalar› ön plandad›r. Tamponad semptomlar›
konur. Perikardiyal s›v›dan kültürler (bakteri ve
altta yatan kardiyak fonksiyonlar›n yan› s›ra total
mikobakteri) ve mikrobiyolojik boyama (gram ve
s›v› hacmi ve s›v› birikim h›z›na ba¤l›d›r. Tamamen
asit’e rezistan boya) yap›lmal›d›r. Perikard s›v›s›
asemptomatik olan vakalar yan› s›ra nefes darl›¤›,
seröz veya hemorajik olabilir. Sitopatolojik çal›fl-
gö¤üs a¤r›s›, öksürük, ses k›s›kl›¤›, h›çk›r›k, bu-
malarla tan› konulamazsa, cerrahi eksploratif do-
lant›, kar›n a¤r›s› ve anksiyete yak›nmalar› olabilir.
ku tan›s› için gerekli olabilir.
Asemptomatik hastalarda,fizik muayene normal
olabilir. Semptomatik hastalarda kalp sesleri zor Malign tamponad›n tedavisi histolojik tipine,
iflitilebilir; juguler venöz bas›nçta artma, arteriyel antineoplastik tedavinin etkinli¤ine, uygulanabilir-
nab›z bas›nc›nda artma, taflikardi, pulsus para- li¤ine ve hastan›n performans durumuna ba¤l›d›r.
doksus tespit edilebilir.Tamponada ba¤l› fizik mu- Non-spesifik tedavi [Terapötik perikardiyosentez,
ayene bulgular› vard›r. Telekardiyografi, ekokardi- Perikardiyodesis ve cerrahi] semptomlar›n palyas-
yografi ve CT tan›da kullan›lan yöntemlerdir. Peri- yonu için etkili antineoplastik tedavinin yoklu¤un-
kardda s›v› saptanmas› acil tedavi endikasyonu de- da yap›l›r. Terapötik perikardiyosentez hem tan›
¤ildir, ancak tamponad varsa acil bir durumdur. hem de tedavi için kullan›labilir. Yerlefltirilen kate-
Hayat kurtar›c› tedavi perikardiyosentez veya cer- ter perikardiyal alanda 3-5 gün kal›r. Bu süre için-
rahi perikardiyotomi ile perikardiyumun acil de- de infeksiyon geliflimini önlemek için IV antibiotik
kompresyonudur. Hasta stabillefltikten sonra ke- verilmelidir. Tetrasiklinler veya bleomisin ile peri-
sin tedaviye bafllan›r (Perikardiyal skleroz, perikar- kardiyal bofllu¤un sklerozisi (perikardiyodesis) ya-
diyektomi). Sistemik kemoterapi ile ilaca duyarl› p›labilir. 25cc salin içinde 500 mg tetrasiklin 2-3
tümörlerde kontrol sa¤lan›r. Afl›r› perikardiyal s›v› dk içinde veya 20 cc salin içinde 30 ü bleomisin
kalbin diastolde doluflunu engeller, bafllang›çta ta- kateter içinden verilir. Bu ifllemin önemli bir
flikardi ve artm›fl kardiyak kontraktilite sonuçta komplikasyonu yoktur. Hastalar›n %75’inde bir
kardiyak debide azalma ve hemodinamik bozulma- aydan daha uzun süre rekürrensi önler. Cerrahi
ya yol açar. H›zl› geliflen vakalarda az miktarda hem tan› hem de tedavi amac› ile yap›labilir; (a)
bir s›v› (<200 ml) tamponada yol açabilirken yavafl Subxiphoid perikardiyotomi: torakotomi yapma-
geliflenlerde çok fazla s›v›n›n (>2000 ml) birikmesi dan perikardiyal bofllu¤un d›flar› drenaj›n› sa¤lar
gerekir. ve lokal anestezi alt›nda yap›labilir. Bir çok merkez
taraf›ndan tercih edilen yöntem olup, rekürrens
Tan›da; (1) Non-invaziv yöntemler: Toraks grafi-
oran› %6-12 dir; (b) Perikardiyal pencere: torakoto-
sinde kalp gölgesinde büyüme görülebilir, ancak
mi gerektirir ve perikard plevral bofllu¤a drene
normal bir kalp gölgesi tamponad olas›l›¤›n› ekarte
olur. Bu ifllemin komplikasyon oran› düflüktür fa-
ettirmez. Di¤er radyolojik bulgular, unilateral veya
kat rekürrens oran› perikardiyektomiden yüksek-
14 XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu
Hematolojik Aciller ve Tedavileri ÇET‹N M.
tir: (c) Perikardiyektomi: bu ifllemde perikardiyu- 2.4- BEY‹N METASTAZLARI - K‹BAS
mun ço¤u al›n›r. Rekürrens oran› çok düflüktür,
Kanserli hastalar›n %20-30'unda beyin metas-
ancak mortalite ve morbiditesi yüksekdir. Bu ne-
taz› geliflir. Akci¤er ve meme kanseri, beyin metas-
denle seçilmifl hastalar d›fl›nda kullan›m› s›n›rl›d›r.
tazlar›n›n en s›k iki nedenidir. Kafa içindeki tümö-
Konstrüktif perikardite sekonder tamponad için
rün büyümesi s›ras›nda bas›nç art›fl› acil bir sorun
seçilecek en iyi tedavi yöntemidir. Spesifik tedavi
olmaktad›r. Bafl a¤r›s›, bulant› ve kusma bafll›ca
[Kemoterapi ve radyoterapi]: Esas amaç malignite-
belirtilerdir. Mental fonksiyon bozuklu¤u, nöbetler,
nin tedavisi olup hemen bafllanmal›d›r. Kemotera-
letarji görülebilir. En korkulan komplikasyon her-
pi ile tamponad›n erken palyasyonu nadirdir. Lö-
niasyondur. Nörolojik semptomlar geliflti¤inde be-
semi, lenfoma ve meme Ca’da kullan›labilir. Rad-
yin metastaz›n› ekarte etmek için en s›k kullan›lan
yoterapi radyosensitif tümörlerde özellikle tampo-
yöntem kontrastl› BT'dir. MR daha özgül ancak da-
nad›n acil palyasyonu için de faydal› olabilir
ha pahal›d›r. Herniasyona neden olabilece¤i için
(10,11).
lomber ponksiyon yap›lmamal›d›r. Beyin ödemini
azalt›p, kafa içi bas›nc›n› düflürmek için deksame-
2.3- MEDULLA SP‹NAL‹S BASISI
tazon günde 4 kez 4 mg. dozda bafllan›r. Hernias-
Kanserin en korkulan komplikasyonlar›ndan yon tehlikesi varsa kafan›n 30° yükseltilmesi, hi-
birisidir. Ço¤unlukla ekstradural metestazlar perventilasyon ve serum osmolaritesinin art›r›lma-
(%95), daha az oranda da intradural metestazlarla s› yararl›d›r. Hiperventilasyon kafa içi bas›nc›n› en
ortaya ç›kar. Akci¤er, meme ve prostat Ca omuri- h›zl› düflüren yöntemdir. Multipl beyin metastazla-
lik bas›lar›n›n %50'sini olufltururlar. Multiple r› radyoterapi ile tedavi edilir. Tek metastatik lez-
myelom, lenfomalar, melanom, renal tümörler ve yon varsa ve cerrahi giriflim için uygun yerdeyse
primeri bilinmeyen kanserlerde s›k olarak izlenir. ç›kar›lmal›d›r (1-3).
En s›k tutulum torakal bölgedir, ikinci s›rada lum-
bosakral, üçüncü s›rada servikal bölgedir (12). 2.5- H‹PERV‹SKOZ‹TE
Bafllang›çta vakalar›n %90'›nda lokalize olan böl-
Kan viskozitesini etkileyen bafll›ca faktörler kan
gede a¤r› vard›r. Daha ileri dönemde bacaklarda
hücrelerinin say›s›, kan proteinleri, kan hücreleri-
güçsüzlük, yürüme bozuklu¤u, parmaklarda uyu-
nin flekil de¤ifltirmeye dirençlerinin artmas›d›r (ör:
flukluk bafllar. Motor ve his kayb›, otonomik dis-
orak hücreli anemi). Polistemi, akut ve kronik löse-
fonksiyona ba¤l› idrar retansiyonu veya inkonti-
milerde blastik kriz, böbrek, akci¤er kanserlerin-
nans, kab›zl›k geliflebilir. Metastatik vertebra kor-
deki lökomoid reaksiyonlar; kan hücresi art›fl›yla
pusu hassast›r. Alt ekstremitede yüzeyel duyu
birlikte hiperviskoziteye yol açar. Multipl myelom,
kayb›, derin duyu kayb› varsa ataksi, derin tendon
waldenström makroglobülinemisi gibi hastal›klar-
reflekslerinde artma, Babinsky iflareti, glob vezika-
da hiperviskozite protein art›fl›na ba¤l›d›r. Belirti
le saptanabilir. Nörolojik muayene ile bas› düzeyi
ve bulgular: kanama diyatezi (paraproteinlerin fib-
belirlenir. Direkt vertebra grafileri, MRI ve CT
rin polimerizasyonunu ve trombosit fonksiyonunu
önemli tan› yöntemleridir. Lokal ve radyasyona
bozmas›na ba¤l›), retinopati, nörolojik bozukluklar
duyarl› tümörlerde (lenfoma, myelom, küçük hüc-
ve konjestif kalp yetmezli¤idir. Altta yatan nedenin
reli Akciger Ca, seminom Ewing sarkom gibi) pri-
çözümü kal›c› tedavi sa¤lar. Palyatif yöntemler ola-
mer tedavi radyoterapidir. Kortikosteroidler vazoje-
rak hücre art›fl› varsa lökoferez, protein art›fl› var-
nik ödemi azaltarak ve duyarl› tümörlerde lizis ya-
sa plazmaferez uygulanabilir (2,3).
parak etkili olur. Ayr›ca radyoterapiye ba¤l› geliflen
ödemi azalt›rlar. Cerrahi omurga bütünlü¤ünün
3- Tedavi ‹liflkili Aciller
bozuldu¤u, doku tan›s›n›n bilinmedi¤i olgularda ve
daha önce baflar›s›z radyoterapi olgular›nda uygu-
lan›r. Kemoterapinin omurilik bas›s›n›n lokal teda- 3.1- KEMOTERAPOT‹KLER‹N DAMAR
DIfiINA KAÇMASI
visinde yeri yoktur. Kemoterapi duyarl› tümörler-
de cerrahi ve radyoterapi uygulanamayacaksa kul-
Vezikan kemoterapötik ajanlar›n damar d›fl›na
lan›labilir.
kaçmas› (ekstra-vazasyon) lokal a¤r› ve hassasiyet-
ten doku hasar› ve a¤›r nekroza kadar giden so-
nuçlara yol açabilir. ‹rritan ilaçlar damar d›fl›na
XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi 15
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu
ÇET‹N M. Hematolojik Aciller ve Tedavileri
kaçmaks›z›n da a¤r›, flebit veya lokal hipersensi- ba¤lanmas› sonucudur. Doksorubicin, dauno-
vite reaksiyonlar›na yol açabilmektedir. Non vezi- rubicin, aktinomisin ve mitomisin kronik ve
kan ilaçlar ise damar d›fl›na kaçt›klar›nda nadiren ilerleyici a¤›r doku nekrozuna sebep olmakta-
akut reaksiyonlara veya doku nekrozlar›na yol aç- d›r. Lokal k›zar›kl›k, a¤r›, hafif enflamasyon
maktad›r. Tablo 4’de antineoplastik ilaçlar›n s›n›f- rahats›zl›¤›yla büyüyen skar dokusu ekstra-
lamas› gösterilmifltir. A¤›r ekstra-vazasyon hasar- vazasyonun bafllang›c›ndan itibaren aylar sü-
lar› sadece ilac›n direkt aktivitesi ile ilgili olmay›p ren nekrotik ülserasyona yol açmaktad›r.
ayn› zamanda ilac›n zay›f çözünürlü¤ü nedeni ile Nekrotik dokulardan hasarl› bölgeye devaml›
dokuda çökmesi sonucu oluflur. Literatürde vezi- ilaç geçifli olmas› nedeni ile yak›n dokular› da
kan antineoplastik ilaçlar›n ekstra-vazasyonunun etkileyen kronik ve ilerleyici nekroz (endosito-
insidans› % 0.1-6.6 aras›nda bildirilmifltir. Bir ça- liz) olmaktad›r. Ekstra-vazasyondan aylar veya
l›flmada santral venöz katetere ba¤l› ekstra-vazas- haftalar sonra bile nekrozu çevreleyen dokuda
yon riski (% 0.9) ile periferik venöz kateterlerin yüksek konsantrasyonda doksorubicin sapta-
ekstra-vazasyon riski aras›nda fark saptanama- nabilmektedir. Doku lezyonu fasia, kas ve ten-
m›flt›r. Kemoterapötiklerin intravenöz kullan›lar› don ve kemi¤e kadar ilerlemekte sonuçta kont-
hakk›nda standardizasyon yoktur. Hematolog On- raktür sinir lezyonlar› fonksiyon kayb› ve ko-
kologlar›n ço¤u periferik venöz yolla vezikan veya zaljiye yol açmaktad›r. ‹mmün-kompromize
irritan ilaçlar› kullanmaktad›r. ‹nfüzyon s›ras›nda hastalarda ekstra-vazo lezyon bölgesinden
hastan›n gözlenmesi herhangi bir a¤r› hassasiyet kaynaklanan enfeksiyonlar›n da s›kl›¤› artm›fl-
flikayeti durumunda infüzyonun h›zla durdurul- t›r.
mas› gerekmektedir. Vezikan ilaçlar eski damar yo-
Antraksilinlerin ekstra-vazasyonunun te-
lundan kullan›lmamal›, lokal hasar ve k›smi trom-
davisinde lokal kortikosteroid enjeksiyonlar›n
boz riski nedeni ile dikkatli olunmal›d›r (13).
granülosit makrofaj kolonistümülatif faktör
Yanl›fl yerlefltirilmifl veya zedelenmifl santral ve- (GM-CSF), bikarbonat, sodyum tiosülfat, topi-
nöz kateterlerden s›zan vezikan ilaçlara ba¤l› medi- kal dimetil sülfoksik ve alfa tekoferol öneril-
astinitis rapor edilmifltir. Eksta-vazasyondan flüp- mekle birlikte hiç birisinin klinik etkinli¤i tam
helenildi¤i zaman ilaç infüzyonu hemen durdurul- olarak gösterilememifltir. Deneysel olarak Ok-
mal›, ekstremiteye çapraz turnike uyguland›ktan somorfolinil radikal dimerleri antrasiklinleri ve
sonra i¤ne ç›kart›lmadan aspire edilmeli ve ç›kar- mitomisini inhibe etti¤i gösterilmifltir. Bu bir-
t›lmal›d›r. Doku hasar› ve ilerleyici ülserasyon lefliklerin lokal enjeksiyonundan sonra ülser
ekstra-vazo olan ilaçlar›n hücre nükleik asitlerine büyüklü¤ünde %80 azalma ve belirgin yara
iyileflmesi hayvan modelinde gösterilmifltir;
Tablo 4.‹ritan Kemoterapik ‹laçlar ancak klinik tecrübe yoktur. Vezikan anti-tü-
mör, antibiotik ilaçlar›n ekstra-vazasyonun te-
S›n›f ‹laçlar
davisinde önerilecek en iyi tedavi ilk 24 saat
Vezikan Actinomycin, Daunorubicin, Doxorubicin, içerisinde hastan›n tolore edebilece¤i kadar
‹laçlar Epirubicin, ‹darubicin, Mechlorethamide, olay bölgesini buz kal›plar› uygulamak suretiy-
Mitomycin, Paclitaxel, Vinblastine, Vincristine,
le so¤uk tutmak ve ekstremitenin yükseltilme-
Vinoralbine
sidir. Historik kontrollerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda
‹ritan Busulfan, Carmustine(BCNU), 2-Chlorodeox bu erken müdahele progresif ülser görülme
‹laçlar yadenosine(2-CdA), Dacarbazine (DTIC), oran›n› %50’den %11’e düflürmüfltür. Progre-
Docetaxel, Etoposide(VP-16), G-CSF ve
sif a¤r›, fliflme ve ülserasyonun ilk 48 saatte
GM-CSF, Mithramycin, Pentostatin,
Streptozocin, Teniposide (VM-26) olufltu¤u yüksek volümlü ekstra-vazasyon du-
rumlar›nda acil plastik cerrahi konsültasyonu
Non- Asparaginase, Azacytidine, Bleomycin,
ve ülserasyon ve morbiliteyi en aza indirecek
vezikan Carboplatin, Cisplatin, Corticosteroids,
‹laçlar Cyclophosphamide, Cytarabine(ara-C), düzeyde antrasiklinin ekstra-vaze oldu¤u do-
Fludarabine, 5-Fluorouracil, Floxuridine kular›n agresif debritman› gerekmektedir.
(FUdR), Gemcitabine, Ifosfamide,
E¤er ç›kar›lan bölgeye graft uygulanacaksa
‹nterleukin-2, ‹nterferons, ‹rinotecan,
tüm nekrotik dokular ve sa¤lam görünen kom-
Methotrexate, Mitoxantrone, Thioguanine,
Thiotepa, Topotecan ‹laçlar flu alanlar›n da ç›kart›lmas› esast›r. Ultraviyo-
16 XXX. Ulusal Hematoloji Kongresi
III. Hematoloji ‹lk Basamak Kursu