Hausbesuch und Diagnostik im Notdienst

216 Pages·1991·4.038 MB·German

by  Dr. Hans Tönies (auth.)

Hans Tanies
Hausbesuch
und Diagnostik
im Notdienst
Geleitwort von H. Satke
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona
Dr. HANS TONJES
Zentrum fUr Allgemeinmedizin
der Wiener Arztekammer
Weihburggasse 10-12
A-lOlOWien
Diese Untersuchung wurde unterstiitzt aus Mitteln des medizinisch wissen
schaftlichen Fonds des Biirgermeisters der Stadt Wien.
ISBN-13: 978-3-540-53392-4 e-ISBN-13: 978-3-642-76252-9
DOl: 10.1007/978-3-642-76252-9
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Tonies, Hans:
Hausbesuch und Diagnostik im Notdienst / Hans Tonies. Berlin; Heidelberg; New York; Lon
don; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Springer, 1991
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991
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Geleitwort
Del' Wiener Arztenotdienst del' Arztekammer fUr Wien wurde von diesel' im Ein
veI'llehmen mit del' Wiener Gebietskrankenkasse, Generaldirektor Hofrat Dr. Pa
scher, den SozialversicherungstrageI'll, sowie der Gemeinde Wi en im Jahre 1969
zunachst fiir Wochenenden und Feiertage eingerichtet.
Bis dahin stand jeder niedergelassene Arzt einzeln und fur sich Tag und N acht
den Patienten zur VerfUgung, und war dazu gemaB Gesetzesauftrag auch verpflich
tet.
Zur Linderung dieser Arbeitslast war nach Kriegsende von der Arztekamer
fiir die praktischen Vertragsarzte ein Samstag-Sonntag-Dienst eingeteilt worden.
D. h. am Wochenende standen etwa 80-90 diensthabende Arzte, deren Namen in
den Zeitungen veroffentlicht wurden, fur dringende Visiten zur Verfugung. Die
anderen etwa 700 praktischen Vertragsarzte wurden von dies en diensthabenden
vertreten.
Fiir die zum Dienst eingeteilten Arzte bedeutete dies nach einer arbeitsreichen
vVoche Samstag und Sonntag durchzuarbeiten, und die darauffolgende Woche wie
der Tag und Nacht zur Verfiigung stehen zu mussen.
Fiir die Bevolkerung bestanden immer Schwierigkeiten, einen Arzt zu finden:
es muBte zuerst geklart werden, wer Dienst hat und dann muBte dieser dienstha
bende Arzt fUr die Intervention frei sein - wenn er unterwegs war, konnte es bei
einem wirklich dringenden Notfall zu schwierigen Situationen kommen.
Die Einrichtung einer zentralen Rufnummer, durch welche jedermann am Wo
chenende arztlichen Rat odeI' Auskunft erhielt - libel' offene Ordinationen, Spi
talsambulanzen, Apotheken, nicht zuletzt die Zusage einer arztlichen Visite mit
einem Funkwagen, bei Gefahr im Verzug sogar mit Blaulicht - stellte naturgemafi
einen sehr grofien Fortschritt dar.
Die diensthabenden Arzte mufiten nicht mehr 48 Stunden einsatzbereit sein,
sondeI'll lediglich 12 Stunden und wurden noch durch entsprechende Abmachung
zwischen Arztekammer und Wiener Gebietskrankenkasse durch Nichtvertragsarzte
entlastet.
Die statistischen und kostenmafiigen Grundlagen flir solche Einrichtungen gab
es erst 1962, denn damals erst kam es zu einer gesonderten Honorierung del' dien
sttuenden Arzte am Wochenende, sowie jeder einzelnen Visite. Damit ergab sich
ein statistisches Grundmaterial libel' die Inanspruchnahme von Visiten wahrend
VI Geleitwort
des Wochenendes durch die Bevolkerung. Dieses war die Voraussetzung fur die
Erfiillung der mir in den Jahren 1967 und 1968 gestellten Aufgabe, namlich ei
nen Grundplan fur den voraussichtlichen Einsatzwagen- und Funkarztbedarf und
letzten Endes die Kosten eines solchen Dienstes zu erstellen.
Seit Herbst 1975 versorgt die Einrichtung die Bevolkerung auch in allen Nach
ten wahrend des ganzen Jahres, erganzt durch einen Zahnarztlichen Nachtdienst.
Zu eiener wissenschaftlichen Auswertung der sehr genau aufgezeichneten Da
ten der Visiten ist es trotz der langen Zeit, die der Dienst schon besteht, bisher
nicht gekommen. Ich freue mich daher besonders, dafi nun mehr eine Arbeit
vorliegt.
Eine Arbeit des praktischen Arztes Dr. Tonies, def ein besonderer Kenner del'
Wiener Verhaitnisse hinsichtlich hausarztlicher Tatigkeit und Visitentatigkeit ist.
Dazu kommt, dafi gerade beim Wiener Dienst die einmalige Situation besteht,
dafi die Analyse des Hilferufs - die naturlich aller Orten und bei allen Hilfsein
richtungen erfolgt, denn jede Feuerwehrzentrale, jede Polizei erkundigt sich nach
den naheren Umstanden - in Wien durch Arzte erfolgt. Diese Arzte arbeiten
sozusagen als Sachverstandige, die die Grundlage fur ihre Entscheidung durch
fernmundliche Information beziehen.
Durch die voranschreitende allgemeine Entwicklung, ich weise nur auf die
EDV-mafiige Datenerfassung in dem meifiten Spitaiern hin, werden in Zukunft
statistische Durchleuchtungen moglich sein, die bisher undenkbar waren. Insbe
sondere ist an vermehrte Ruckkopplungen und Beurteilungell erster Eindriicke
durch spatere Untersuchungen zu denken.
In diesem Sinne betrachte ich die Arbeit von Kollegen Tonies als einen spiiten
aber a'Usgezeichneten Anfang der wissenschaftlichen Bearbeitung eines Materials,
welches voraussichtlich noch viele Erkenntnismoglichkeiten bieten wird.
Wien, im Janner 1990
Obermedizinalrat Dr. Hellmut Satke
Leiter des Arztenotdienstes der
Arztekammel' fiir Wi en
Inhaltsverzeichnis
1 Der Wiener Arztenotdienst 1
1.1 Entstehung und Organisation ........... . 1
1.2 Der Weg arztlicher Hilfe im Wiener Arztenotdienst 2
1.3 Aufzeichnungen des Notdienstes .......... . 4
1.4 Rechtliche Grundlagen ............... . 5
1.5 Grundziige des kassenarztlichen Notfalldienst in der BRD 7
2 Eine U ntersuchung tiber einen primararztlichen Vertretungs
dienst 11
2.1 Ziele der Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11
2.2 Forschungsmethodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12
2.3 Probleme der Bearbeitung und Codierung der diagnostischen Begriffe 14
2.4 Zusammenfassung ........................... 17
3 Zeitliche und raumliche Verteilung der Einsatze 19
3.1 Ergebnisse.............. 19
3.2 Normale und beschleunigte Visiten 22
3.3 Visitendauer 26
3.4 Zusammenfassung ......... 26
4 Theoretische Bearbeitungen der Diagnostik an der erst en arztli-
chen Linie 27
5 Falleverteilung und diagnostischer ProzeB 31
5.1 Eine Untersuchung der Falleverteilung im Wiener Notdienst 31
5.2 Der diagnostische Prozef3 im Notdienst . . . . . . . . . . 33
5.3 Gibt es Vollstandigkeit in den diagnostischen Angaben? 34
5.4 Methode der Darstellung der Ergebnisse . . . . . . . . . 35
6 Diagnostische Ergebnisse im Notdienst 39
6.1 Methode der Darstellung der Ergebnisse . . . . . . . 39
6.2 Diagnostische Zuordnungen vor Arztbesuch bei Tag 40
6.2.1 Die diagnostischen Zuordnungen . . . . . . . 40
6.2.2 Zusammenfassung der Ergebnisse dieses Dienstabschnittes 54
6.2.3 Haufigkeitsreihung vor Arztbesuch bei Tag ........ 55
VIII Inhaltsverzeichnis
6.3 Diagnostische Zuordnungen nach Arztbesuch bei Tag. . 60
6.3.1 Einleitung...................... 60
6.3.2 Gruppensummen der diagnostischen Ergebnisse. 61
6.3.3 Die diagnostischen Zuordnungen 62
6.3.4 Zusammenfassung .. . . . . . . . . . . . . . . 74
6.3.5 Haufigkeitsreihung................ 77
6.4 Diagnostische Zuordnungen vor Arztbesuch bei Nacht 78
6.4.1 Die diagnostischen Zuordnungen . . . . . . . . 80
6.4.2 Zusammenfassung und SchluBfolgerungen tiber die Tele-
phonanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.4.3 Haufigkeiten .................... 94
6.5 Diagnostische Zuordnungen nach Arztbesuch bei Nacht 97
6.5.1 Die diagnostischen Zuordnungen 97
6.5.2 Haufigkeiten ......... 110
7 Vergleich der vier Dienstabschnitte 113
7.1 Summen diagnostischer Gruppen ................... 113
7.2 Symptome, Diagnosen - Gruppen von Diagnosen und Symptomen 115
8 Welche Treffsicherheit hat die Telephonanamnese? 119
8.1 Das MaB der Sicherkeit fUr arztliche Erkenntnis und fUr arztliches
Handeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
8.2 Kann der Telephonarzt aus Erfahrung lernen? ............ 121
8.3 Bedingungen fUr den Beweis der Treffsicherheit von Klassifizierungen122
9 Diagnostische Zuordnungen und Alter der Patienten 137
9.1 Altersstruktur ...... . 137
9.2 Diagnostische Zuordnugen 139
9.3 Gruppenvergleiche . . . . 141
10 Gechlechterverteilung der Notdienstpatienten 145
10.1 Vergleich der diagnostischen Ergebnisse in den vier Dienstabschnitten146
10.2 Tagbesuch . . 148
10.3 Nachtbesuch 149
11 Diagnostische Ergebnisse und Uhrzeit des Anrufes 153
11.1 Zeitabhangiges Auftreten von Symptomen und Diagnosen 154
11.2 Klassifizierungen mit zeitlich variablem Auftreten .. 157
12 Dringlichkeitszuordnung und Telephonprognostik 159
12.1 Die Haufigkeit beschleunigter Visiten ........ . 160
13 Vergleiche internationaler epidemiologischer Untersuchungen 179
13.1 Diagnostische Zuordnungen nach Arztbesuch bei Tag. 181
13.2 Alterstruktur der Notdienstpopulation bei Tag . 182
14 Die diagnostische Schliisselrolle der Symptome 185
Inhaltsverzeichnis IX
15 Was wird im Notdienst nicht diagnostiziert? 195
16 Kurze Beantwortung der wichtigsten Forschungsfragen der Stu-
die 201
17 Der Notdienst in der allgemeinmedizinischen Literatur 205
Anhang 209
Literat urverzeichnis 215
Sachverzeichnis 221
Kapitell
••
Der Wiener Arztenotdienst
1.1 Entstehung und Organisation
Der Arztenotdienst der Wiener Arztekammer ist als Vertretungsdienst fiir wesent
liche Funktionen des Hausarztes entstanden. Zur Zeit seiner Begriindung im Jahre
1969 war es fiir die maBgeblichen Entscheidungstrager offensichtlich, daB der ein
zelne, zum Wochenenddienst eingesetzte, Praktische Arzt im Bezirk nicht pflicht
gemaB die volle Last einer Wochenendvertretung aller Kollegen erfUllen konnte.
Es war oft nur unter groBen Schwierigkeiten moglich, einen Vertretungsarzt
zu finden. Zu viele Hilferufe ergingen an die Wiener Rettung, die bestimmungs
gemaB gar nicht die Aufgabe hatte, Besuche in Wohnungen durchzufiihren, und
bei Befolgung solcher Berufungen in Gefahr geraten ware, ihre wirkliche Aufgabe,
die Notfallmedizin auBerhalb der Wohnungen der Patienten, nicht zu erfiillen.
Die Einfiihrung dieser Wochenendvertretung wurde mit Argumenten der Oko
nomie, der sinnvollen Arbeitsbelastung fUr die tatigen Arzte, aber auch der besse
ren Versorgung von Wiens Patienten begriindet. Sie war auch in Zeiten geringer
Arztdichte zur Motivation der Kollegenschaft fiir den damals minder akzeptierten
Beruf des Praktischen Arztes gedacht. Der Wochenendnotdienst war erfolgreich
und erfreute sich steigender Beliebtheit. 1m Jahr 1975 schloB sich an diese erste
Vertretungsregelung eine weitere an:
Sie bot dem Hausarzt die Moglichkeit, unter der Woche, zwischen 19 und
7 Uhr, Nachtvisiten fakultativ, das heiBt nach seinem Wunsch und Vertretungs
bediirfnis, an den Vertretungsdienst abzugeben. Damit war fUr die volle Dauer des
auch ansonsten, etwa bei Landarzten, iiblichen Vertretungszeitraumes, eine zen
trale Vertretung eingerichtet, die im Sinne der geltenden Auffassung iiber eine freie
arztliche Praxis nicht von staatlichen oder kassenadministrativen Stellen, sondern
von der Standesorganisation der Arzte, der Arztekammer fUr Wien, eingerichtet
war.
Die Finanzmittel kamen dennoch von allen genannten Stellen: Das Budget des
Wiener Arztenotdienstes (er hieB zeitweilig Arztefunkdienst) wird zu wesentlichen
Anteilen von der Gemeinde Wien und der Wiener Gebietskrankenkasse mitgetra
gen. Angestellte der Wiener Arztekammer versehen Dienst in den Schliisselrol
len der Organisation. Standespolitische Funktionare (von der Griindung an Herr
2 1 Der Wiener Arztenotdienst
OMR Dr. Hellmuth Satke, sowie Herr OMR Dr. K. Uvizl) leiteten die Organi
sation. Ein Verwaltungsrat hat Planungs- und Supervisionsaufgaben. Mit einem
Volumen von jahrlich (1986) rund 70 000 Visiten ist der Wiener Arztenotdienst
eine groBe Organisation geworden. Die millionste Visite seit Bestand des Arzte
notdienstes ist Mitte 1987 erfolgt. Eine Begleitforschung der taglich produzierten
Daten ist dennoch hochst selten erfolgt. Das ist einer der Griinde fiir die folgende
Studie: Fiir ihre Zwecke konnten die Primardaten des Dienstes, die nicht flir
Forschungszwecke festgehalten wurden, verwendet werden, um die Funktion des
Dienstes zu verdeutlichen und die Epidemiologie der betreuten Krankheitsformen
darzustellen.
1.2 Der Weg arztlicher Hilfe im Wiener Arztenot
dienst
Der Patient kann den Arztenotdienst uber eine offentlich bekanntgegebene Not
rufnummer erreichen. Er wird dadurch mit einer Telephonzentrale verbunden, in
der bei Tag vier, bei Nacht zwei bis drei Arzte seine Beschwerden und Anfra
gen anhoren und mit ihm im Telephonat ein wei teres Vorgehen besprechen und
entscheiden. 1st die Telephonleitung uberbelegt, so wird das Gesprach in eine
Warteschaltung ubernommen, bis ein Telephonarzt fur den Anruf frei wird.
Der Telephonarzt hat im wesentlichen die folgenden Entscheidungsmoglichkei
ten:
• Er kann nach entsprechender Beratung mit dem Anrufer entscheiden, daB
das Problem keiner weiteren Hilfe als der erfolgten Beratung bedarf und die
Bemuhungen beenden.
• Der Telephonarzt kann auch, wie in der Hausarztpraxis iiblich, bei offen
sichtlich geringem Risiko, das er aus dem Anruf erschlieBt, eine vorlaufige
Therapie besprechen und durchfiihren lassen. Das wird besonders zutref
fen, wenn ein Rat iiber bereits bekannte oder zweifelsfrei diagnostizierte
Beschwerden und deren Therapie mit Medikamenten gegeben werden kann,
die in der Wohnung vorhanden oder in der Apotheke frei erhaItlich sind.
• 1st das Problem diagnostisch und prognostisch ausreichend geklart, so
wird auch der Besuch einer Spitalsambulanz telephonisch empfohlen wer
den konnen.
• Der Telephonarzt kann einen Hausbesuch eines Arztes aus dem fahrenden
Dienst mit diesem Problem angemessener Eile (normal, dringlich, Blau
licht) veranlassen. Der Zweck dieser Intervention ist wie im alltaglichen
arztlichen Hausbesuch: Es solI eine diagnostische Zuordnung bisher un kla
rer Krankheitsgeschehnisse erfolgen und fur sie ein entsprechendes medizi
nisches Verfahren veranlaBt werden. Der Notdienst transportiert, anders
als die Rettung, keine Patienten. Der Arzt kann aber sofort durch Injek
tion oder Tablettenzufuhr (im dringendsten Notfall) eine Pharmakotherapie