Handlungsspielräume des Krankenhausmanagements: Bestandsaufnahme und Perspektiven

329 Pages·1994·9.362 MB·German

by  Ilsabe Sachs (auth.)

Sachs
Handlungsspielräume des Krankenhausmanagements
GABLER EDITION WISSENSCHAFT
IIsabe~chs
Handlungsspielräume des
Kran kennausmanagements
Bestandsaufnahme und Perspektiven
Mit einem Geleitwort von Prof. Dr. Jörg Sydow
DeutscherUniversitäts Verlag
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Sachs, Ilsabe:
Handlungsspielräume des Krankenhausmanagements :
Beslandsaumahme und Perspektiven / llsabe Sachs.
Mit einem Geleilw. von Jörg Sydow.
-Wiesbaden: Dt. Univ.-Y1g. ; Wiesbaden: Gabler, 1994
(Gabler Edition Wissenschaft)
Zug!.: Berlin, Freie Univ., Diss., 1993
NE:GT
D 188
Der Deutsche Universitäts-Verlag und der Gabler Verlag sind Unternehmen der
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Gabler Verlag, Deutscher Universitäts-Verlag, Wiesbaden
© Betriebswirtschaftlicher Verlag Dr. Th. Gabler GmbH, Wiesbaden 1994
Lektorat: Claudia Spl ittgerber
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ISBN 978-3-8244-6005-2 ISBN 978-3-322-93469-7 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-322-93469-7
Geleitwort
Vor dem Hintergrund der zunehmenden Kostenexplosion im Gesundheitswesen stellt sich das
Problem eines effektiven Krankenhausmanagements mehr denn je. Ausgangsthese der vorlie
genden Arbeit ist, daß angemessene Handlungsspielräume des Krankenhausmanagements einen
Beitrag zur gewünschten Effizienzsteigerung leisten können. Im Vordergrund steht dabei die
Überlegung, daß freigemeinnützige wie auch öffentliche Krankenhäuser bereits heute erhebli
che, gleichwohl unterschiedlich ausgelegte Handlungsspielräume aufWeisen. Die Frage, ob es
sinnvoll scheint, diese Handlungsspielräume im Zuge verwaltungsreformerischer Ansätze
prinzipiell auszuweiten (etwa im Sinne eines 'lean hospital'), werden am Rande mit reflektiert.
Im einzelnen geht es llsabe Sachs darum, aus einer Managementperspektive den Begriff der
Eigenständigkeit, wie er besonders im Bereich der freigemeinnützigen und öffentlichen Kran
kenhäuser zu finden ist, inhaltlich zu präzisieren, indem die konkreten Handlungsspielräume
des Krankenhausmanagements in diesen Krankenhaustypen untersucht werden. Dazu werden
nicht nur Determinanten der vorgegebenen Handlungsspielräume des Krankenhaus
managements erfaßt (u.a. der Einfluß der Krankenhausplanung und -finanzierung), sondern
auch die subjektive Wahrnehmung dieser Handlungsspielräume durch das Krankenhaus
management. Dabei wird, und hierin liegt eine der Stärken der Arbeit, die Wahrnehmung und
Nutzung dieser Spielräume durch das Krankenhausmanagement im Spannungsdreieck von
ärztlicher, pflegerischer und kaufmännischer Krankenhausleitung verortet. Auf der Basis einer
eingehenden Analyse organisationstheoretischer Literatur sowie einer Vielzahl auch praxis
naher Beiträge zum Krankenhausmanagement, aber auch auf der Grundlage einer eigenen,
explorativen Befragung von Trägem und Managern freigemeinnütziger und öffentlicher Kran
kenhäuser, werden schließlich die Funktionen und Wirkungen der Handlungsspielräume des
Krankenhausmanagements auf Inidividual- und Organisationsebene (einschließlich Effizienz
wirkungen) erkundet.
llsabe Sachs gelingt es mit dieser Arbeit, grundsätzliche Einsichten in das Krankenhaus
management zu vermitteln. Diese Einsichten sind sowohl rur den an einer Aufklärung seiner
eigenen Handlungssituation interessierten Krankenhausmanager als auch rur den an einer
Managementlehre des Krankenhauses interessierten Wissenschaftler von Bedeutung. Insgesamt
leistet diese Arbeit, der ich eine breite Rezeption wünsche, einen wichtigen Beitrag zur
Entwicklung einer Managementlehre des Krankenhauses, die das subjektive Moment des
Managements nicht länger ausblendet.
Jörg Sydow
v
Vorwort
Bei allen Reformbestrebungen, die auf eine größere Wirtschaftlichkeit und Leistungsfahigkeit
der Krankenhäuser abzielen wird selten gefragt, welche Rolle dabei die Krankenhausmanager
selbst spielen. Dabei sind sie es, die handeln und entscheiden.
In meiner eigenen Erfahrung in der Arbeit im Krankenhaus konnte ich immer wieder beobach
ten, wie entscheidend das Handeln und Verhalten des einzelnen Mitarbeiters, der einzelnen
Führungskraft dafiir ist, ob etwas bewegt wird oder nicht.
Ausgehend von diesen Erfahrungen stellte sich mir die Frage, ob es denn überhaupt die fehlen
den betriebswirtschaftlichen Konzepte sind, die zur mangelnden Effizienz der Krankenhäuser
fuhren. Oder ob die Gründe darin zu suchen sind, daß die Krankenhausmananger keine ausrei
chenden Handlungsspielräume besitzen oder sie die bestehenden Handlungsspielräume nicht
nutzen.
Unabhängig wie diese Frage im einzelnen zu beantworten ist, fuhrt diese Arbeit ein Plädoyer
rur eine stärkere Orientierung des Krankenhausmanagements an den Menschen, den Managern
und Managerinnen mit ihrer beruflichen Qualifikation und Sozialisation. Denn auch jedes
Management-Konzept läßt sich nicht per Regelung verordnen, sondern muß von den beteilig
ten Akteuren selbst geschaffen werden.
Die vorliegende Arbeit ist als Dissertation am Fachbereich Wirtschaftswissenschaft der Freien
Universität Berlin angeno=en worden. Sie entstand während meiner Arbeit als Wissen
schaftliche Mitarbeiterin am Institut fiir Management bei Prof Dr. Wolfg ang H. Staehle. Ihm
gilt mein besonderer Dank fiir die vielen grundlegenden Denkansätze, die er mir fiir meine
Arbeit vermittelt hat, sein großes Interesse und den mir gewährten Freiraum, in dem ich diese
Untersuchung entfalten konnte. Die von ihm geforderte Selbständigkeit hat mir nach seinem so
frühen Tod dabei geholfen, die Arbeit erfolgreich abzuschließen. Mein Dank gilt dabei vor
allem Prof Dr. Jörg Sydow, der trotz seiner Belastungen in dieser Zeit die Betreuung über
no=en hat und mir nochmals wesentliche Hinweise fiir die Ausarbeitung des Konzeptes gab.
Darüber hinaus möchte ich mich an dieser Stelle bei all den Menschen, eingeschlossen viele
Freunde und Kollegen, bedanken, die beim Entstehen dieser Arbeit eine wichtige Rolle gespielt
haben. Hierzu zählen auch die Berliner Krankenhausfiihrungskräfte, die sich an der schriftli
chen Befragung und den Interviews beteiligt haben sowie Prof Dr. Siegfried Eichhorn und Dr.
Heinz Naegler, die mich insbesondere bei der Vorbereitung der Befragung fachlich unter
stützten.
llsabe Sachs
VB
Inhaltsverzeichnis
1 Einführung 1
2 Die Eigenständigkeit der Krankenhausbetriebe 6
2.1 Gesundheitsökonomische Perspektive 6
2.2 Mikroökonomische Perspektive 8
2.3 Politisch-soziologische Perspektive 10
2.4 Systemorientierte Perspektive 12
2.5 Managementperspektive 14
3 Das Handlungsspielraumkonzept 16
3.1 Die Entwicklung des Handlungsspielraumkonzeptes im
Rahmen organisationstheoretischer Ansätze 16
3.1.1 Einsatz von Regeln zur Steuerung von Organisationen 18
3.l.2 Interpretation von Handlungsspielräumen im Rahmen
des Rollenkonzeptes 21
3.1.3 Infragestellung des rational entscheidenden Individuums 23
3.1.4 Der Determinismus des situativen Ansatzes 26
3.2 Die Elemente des Handlungsspielraumkonzeptes 31
3.2.1 Handlungsalternativen 31
3.2.2 Constraints 31
3.2.3 Akteure 36
3.3 Funktionen von Handlungsspielräumen 39
3.4 Handlungsspielräume des Managements 42
3.5 Ansatz zur Analyse und Beurteilung von
Handlungsspielräumen des Krankenhausmanagements 51
4 Rahmenbedingungen des Krankenhausmanagements 57
4.1 Unternehmensverfassung der Krankenhäuser 57
4.1.1 Öffentliche Trägerschaft 58
4.1.2 Freigemeinnützige Trägerschaft 69
4.1.3 Mitbestimmungsregeiungen 77
4.2 Krankenhausplanung 80
4.2.1 Funktionen der Planung 80
4.2.2 Die Elemente der Krankenhausplanung 81
4.2.3 Handlungsspielräume im System der Krankenhausplanung 91
4.3 Finanzierung des Krankenhauses 97
4.3.1 Finanzierung als Managementaufgabe und Machtbasis 97
4.3.2 Das Finanzierungssystem des Krankenhauses 100
4.3.3 Finanzierung und Handlungsspielraum 108
4.4 Interne und externe Kontrolle 110
4.4.1 Kontrollkonzeptionen 110
4.4.2 Elemente des Kontrollsysterns des Krankenhauses III
4.4.3 Kontrolle des Handlungsspielraumes 119
IX
4.5 Krankenhausstruktur 122
4.5.1 Merkmale der Organisationsstruktur 122
4.5.2 Struktur des Krankenhausbetriebes 124
4.5.3 Die Regelung der Krankenhausstruktur in den öffentlichen
und freigemeinnützigen Krankenhäusern Berlins 136
4.5.4 Übergreifende Strukturmerkmale des Krankenhauses
und Handlungsspielräume 138
5 Struktur der Unternehmensleitung des Krankenhauses 146
5.1 Die Krankenhausleitung als ein Organ der Unternehmensleitung 147
5.2 Die Mitglieder der Krankenhausleitung 149
5.3 Aufgaben und Kompetenzen der Krankenhausleitung 151
5.4 Koordination der Unternehmensleitung des Krankenhauses 161
5.5 Struktur der Krankenhausleitung und Handlungsspielräume 163
6 Wahrnehmung des Handlungsspielraumes durch
das Krankenhausmanagement 177
6.1 Die Bedeutung des Wahrnehmungskonzeptes
rur das Managerverhalten 177
6.2 Erhebung der subjektiven Wahrnehmung der
Handlungsspielräume der Mitglieder der Krankenhausleitung 183
6.3 Ergebnisse der Befragung 187
6.3.1 Die Gesamtsicht des Handlungsspielraumes 187
6.3.2 Wahrnehmung der verschiedenen Rahmenbedingungen
in bezug auf die Einschränkung des Handlungsspielraumes
und den bestehenden Änderungsbedarf 190
6.3.3 Wahrnehmungsdifferenzen 191
6.3.4 Die Wahmehmung des Handlungsspielraumes in
Abhängigkeit vom Krankenhausträger 192
6.3.5 Merkmale der Personen und der individuellen
Arbeitssituation der Krankenhausleitungs-Mitglieder 196
6.3.6 Die Wahrnehmung des Handlungsspielraumes in
Abhängigkeit von der Position in der Krankenhausleitung 204
6.3.7 Die Wahrnehmung des Handlungsspielraumes in
Abhängigkeit von der Struktur der Krankenhausleitung 208
6.3.8 Die Wahrnehmung des Handlungsspielraumes und
Wahrnehmungsdifferenzen: Zusa=enfuhrung der Einzelaspekte 209
7 Wirkung von Handlungsspielräumen auf das
Verhalten von Krankenhausmanagern 211
7.1 Entscheidungsvorbehalt des Trägers 214
7.2 Vorsteuerung durch Planung 216
7.3 Substitution der Führungsfunktion 218
7.4 Ausformung von Managerrollen 222
7.5 Steuerungsdefizite durch Wahrnehmungsdifferenzen 228
7.6 Qualifikation und professionelle Orientierung 230
7.7 Bildung subjektiver Theorien 238
X
8 Wirkung des Bandlungsspielraumes auf die
EffIzienz des Krankenhauses 241
8.1 Nichtbefolgen von Organisationsprinzipien 244
8.2 Fehlende Übereinstimmung mit den internen
und externen Merkmalen des Krankenhauses 246
8.3 Mangelnde Anpassungs-und Entwicklungs-
fahigkeit des Krankenhauses 252
8.4 Das Effizienzkonzept der Wirtschaftlichkeit
und Leistungsflihigkeit 258
8.5 Alternative Effizienzkonzepte 263
9. Schluß betrachtung 269
Literaturverzeichnis 276
Anhang 297
XI
Abbildungsverzeichnis
Abb.l: Beispiele fiir Anreiz-Beitragsbeziehungen in der Koalition Krankenhaus
Quelle: Philippi, 1987, S.30
Abb.2: Das System Krankenhausbetrieb und seme relevante Umwelt
Quelle: Dlugos, 1984, S.49
Abb.3: Entscheidungskategorien der entscheidungsorientierten Betriebswirtschaftslehre
Quelle: Kappier, 1987, S.247.
Abb.4: Erweitertes Modell des (verhaltenswissenschaftlichen) situativen Ansatzes
Quelle: ConradJSydow, 1984, S.30
Abb.5: Die begrenzte Wahl von Begrenzungen strukturbezogener Wahlmöglichkeiten
Quelle: Kubicek, 1980, S.45.
Abb.6: Beschreibung von zehn Managerrollen
Quelle: Schirmer, 1991, S.224; in Anlehnung an Mintzberg, 1973
Abb.7: Constraints des Handlungsspielraumes
Abb.8: Übersicht über die Rechtsformen öffentlicher Betriebe
Quelle: Landerer, 1990, S.213
Abb.9: Organe der Untemehmensleitung der Krankenhäuser
Abb.l0: Entscheidungskompetenzen der Krankenhauskonferenz (§29 I und 11 LKG
Berlin)
Abb.ll: Vorbehaltsaufgaben der Haupt-und Bezirksverwaltung (gern. DVO-AZG)
Abb.12: Auszug aus den Aufgaben und Kompetenzen der Betriebskommission, der
Gemeindevertetung und des Gemeindevorstandes in Hessen (gern. EigBGes.
Hessen vom 09.06.1989)
Abb.13: Aufgaben- und Kompetenzverteilung in der Krankenhausleitung (gern. §§42-45
LKG-Berlin)
Abb.14: Häufigste zustimmungspflichtige Geschäfte in der AG und GmbH
Quelle: Gerum u.a., 1988; S.78 und S.86
Abb.15: Weisungs-und Zustimmungsvorbehaltsrechte von Aufsichtsrat und Gesell
schafterversammlung in mitbestimmten GmbHs
Quelle: Rinninsland, 1990, S.128
Abb.16: Interaktionistische Interpretation des Handlungsspielraurnkonzeptes
Abb.17: Substitute der Führung
Quelle: Kerr/ Mathews, 1987, S.920
Abb.18: Contextual Model of Leadership and Sociotechnical Influences on Nurse's Job
Performance
Quelle: Sheridan u.a., 1984, S.60
XII