Handchirurgischer Ratgeber

298 Pages·1960·13.435 MB·German

by  Wilhelm Schink (auth.)

HANDCHIRURGISCHER RATGEBER
VON
WILHELM SCHINK
PRIVATDOZENT DR. MED.
OBERARZT DER CHIRURGISCHEN UNIVERSITATSKLINIK MUNCHEN
MIT EINEM GELEITWORT VON
PROF. DR. MED. RUDOLF ZENKER
MUNCHEN
MIT 229 ABBILDUNGEN
SPRINGER-VERLAG
BERLIN· GOTTINGEN . HEIDELBERG
1960
ISBN-13: 978-3-642-49040-8 e-ISBN-13: 978-3-642-92792-8
DOl: 10.1007/978-3-642-92792-8
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Buch oder Teile daraus auf photomechanischem Wege (Photokopie, Mikrokopie
zu vervielfaltigen
© by Springer-Verlag OHG I Berlin· GOttingen . Heidelberg 1960
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1960
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in
diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme,
daB solche Namen im Sinn der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung
als irei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diiriten
Meinern Lehrer
NICOLAI GULEKE
zurn Gedachtnis
Geleitwort
Die Handchirurgie gewinnt im Rahmen der Unfall- und Wiederherstellungs
chirurgie auch in Deutschland zunehmend an Bedeutung. Erstaunliche Erfolge
werden durch eine wohliiberlegte Erstversorgung und durch spatere Wieder
herstellungsoperationen erzielt. Solche Ergebnisse haben allerdings umfassende
und griindliche Spezialkenntnisse und eine auBerst sorgfaltige Operationstechnik
zur Vo raussetzung.
Mein Mitarbeiter W. SCHINK, der seine allgemein-chirurgische Ausbildung
N. GULEKE und H. KUNTZEN, Jena, verdankt, hat sich in den letzten 5 Jahren
intensiv mit der Handchirurgie beschaftigt und seine theoretischen und tech
nischen Kenntnisse durch Studienaufenthalte bei E. MOBERG in Goteborg und
M. ISELIN in Paris vertieft. Eigene Erfahrungen sammelte er an den Chirurgischen
Universitatskliniken in Marburg a. d. Lahn und Miinchen. Den in seiner vor
liegenden Monographie angefiihrten Beispielen liegt das von ihm operierte Kran
kengut zugrunde.
Der "Handchirurgische Ratgeber" solI das Erlernen aller fiir Sofortversorgung
und Wiederherstellungschirurgie notwendigen Techniken ermoglichen. Da die
sachgemaBe Erstversorgung mit dem Ziele der Primarheilung das Schicksal einer
verletzten Hand entscheidet, sollte jeder Chirurg sich mit den Prinzipien hand
chirurgischer Eingriffe vertraut machen. Der didaktische Aufbau des Buches
tragt dem Rechnung, daB der Ungeiibte sich bei frischen Handunfallen besser
auf die Wundbehandlung beschrankt, wahrend der Erfahrene auch primar Neben
verletzungen versorgen wird.
Dem praktischen Arzt will der "Handchirurgische Ratgeber" zeigen, welche
Moglichkeiten heute gegeben sind, um durch Wiederherstellungsoperationen den
Gebrauchsweru verletzter Hande zu bessern und angeborene oder erworbene
Schaden zu beseitigen. Das Kapitel liber pyogene Infektionen ist fUr die Praxis
von besonderer Wichtigkeit; die Kenntnis der richtigen Schnittfiihrung schiitzt,
worauf schon R. KLAPP nachdriicklich hingewiesen hat, vor Nebenverletzungen
und dermatogenen Beugekontrakturen und die der richtigen Ruhigstellung vor
bleibenden Gelenkschaden.
Das Buch von W. SCHINK stellt einen wesentlichen Beitrag zur modernen
Unfallchirurgie dar, deren Ausbau im Zeitalter der zunehmenden Technisierung,
in dem aber die vieJseitige Funktion der Hand fUr die Schaffenskraft jedes Men
schen unersetzbarer und wertvoller denn je zuvor ist, weiterhin eine vordringliche
Aufgabe bleibt.
R. ZENKER
Vorwort
Der Mensch erwirbt sich das tagliche Brot durch die Arbeit seiner Hande;
sie sind ihm das wertvollste Werkzeug. Dem Geiste gefugig, setzen die Hande
unsere Gedanken in die Tat um; und als Sinnesorgane vermitteln sie dem tasten
den Blinden den Kontakt zur Umwelt. So zeichnen Greiffahigkeit und Tast
vermogen die menschliche Hand aus. Beide Eigenschaften zu erhalten oder wieder
herzustellen ist Aufgabe der Handchirurgie.
Den ungeschutzten Handen droht standig Verletzungsgefahr. Selbst aus
unbeachteten Bagatellschaden konnen sich progrediente Infektionen und Ver
kruppelungen entwickeln. Mit der fortschreitenden Mechanisierung nehmen
Zahl und Schwere der Handverletzungen trotz sinnvoller Schutzvorkehrungen
an den Maschinen stetig zu. Entstehende Dauerschaden beeintrachtigen die
Arbeitskraft des Einzelnen und belasten durch Renten die Allgemeinheit.
Der Handchirurgie kommt deshalb eine groBe soziale und wirtschaftliche
Bedeutung zu.
Zahlreiche Beitrage von deutschen Chirurgen und Orthopaden (0. VULPIUS,
G. PERTHES, K. BIESALSKY, F. LANGE, E. LEXER, R. KLAPP, G. HOHMANN
M. LANGE, M. ZUR VERTH, L. KREUZ, W. WACHSMUTH, W. DICK, O. HILGEN
FELDT, A. N. WITT U. a.) bilden fUr die Chirurgie der Hand eine wichtige Grund
lage. In dem Bestreben nach einer optimalen Versorgung hat man besonders
im Ausland neuere Wege beschritten; erfordern doch die zarten Gleitgewebe
der Hand eine Verfeinerung des sonst ublichen chirurgischen Vorgehens.
Diese Erkenntnis ergab sich bei biologischer Denkungsweise aus der Analyse
fruherer MiBerfolge. Richtungweisend auf dem Gebiete der Handchirurgie wurde
ST. BUNNELL in den Vereinigten Staaten; in seinem Buch "Surgery of the hand"
hat er die gesamte moderne Wiederherstellungschirurgie dargestellt. Eine Uber
setzung dieses Standardwerkes verdanken wir J. BOHLER. 1m deutschsprachigen
Schrifttum fanden die Arbeiten uber Handverletzungen von K. KROMER sowie
von J. ENDER, H. KROTSCHECK, R. SIMON-WEIDNER aus der Schule von
L. BOHLER weite Verbreitung. Ihre eindrucksvollen Ergebnisse zeigen, welche
Leistungen in der Handchirurgie erreichbar sind.
Mit meinem "Handchirurgischen Ratgeber" will ich dem operativ tatigen Arzt
die notwendigen Besonderheiten handchirurgischer Operationstechnik vermitteln.
Ich habe daher operative Einzelheiten ausfUhrlich durch Bilder erlautert, weil
diese einer textlichen Darstellung erfahrungsgemaB uberlegen sind. Unter den
verschiedenen Moglichkeiten zur Versorgung von Handschaden wahlte ich nur die
wichtigsten, bei uns erprobten und als empfehlenswert erkannten Methoden aus.
Eigene anatomische Praparate und Rontgenbilder sowie mehr als 1000 Photo
graphien operierter Hande wurden zur Anfertigung der Zeichnungen verwandt.
Aus Grunden der besseren Einpragsamkeit hielt ich es fur berechtigt, die Grund
satze der Handchirurgie wiederholt zu erwahnen. Die anatomischen Namen ent
sprechen der neuen Pariser Nomenklatur (1955); sie sind den alten Baseler
Benennungen (1895) im Register gegenubergestellt.
Ein sorgfaltiges Studium der Anatomie ist Grundlage jeglicher handchirur
gischer Tatigkeit. Mir selbst hat dabei die "Praktische Anatomie" von T. V. LANZ
Vorwort VII
und W. WACHSMUTH wertvolle Dienste geleistet. Urn dem Leser jederzeit eine
schnelle Orientierung zu ermoglichen, habe ich ein ausfiihrliches anatomisches
Kapitel nach handchirurgischen Gesichtspunkten meiner Monographie voran
gestellt.
Zu ganz besonderem Dank bin ich meinem hochverehrten Chef, Herrn Pro
fessor R. ZENKER, verpflichtet; er hat mir in Marburg a. d. Lahn und spiiter in
Miinchen alle iiuBeren Voraussetzungen fiir die Abfassung der vorliegenden
Arbeit gegeben. Friiulein I. DAXWANGER fiihrte mit kiinstlerischem Geschick die
Zeichnungen aus, und Herr Professor C. ELZE hatte die groBe Freundlichkeit,
uns bei den anatomischen Darstellungen zu beraten. Der Springer-Verlag sorgte
fiir die Drucklegung und die groBziigige Ausstattung des Buches. Ihnen allen
gilt mein herzlicher Dank.
Miinchen, den 10. Juni 1959.
W. SCHINK
Inhaltsverzeichnis
Seite
A. Vorbemerkungen zur Anatomie und Funktion der Hand. 1
a) Tastbare Knochenpunkte ...... . 1
b) Haut ............... . 1
c) Fascien und Bindegewebsziige . . . . . 5
d) Fiihrungsbander und Sehnengleitapparat 6
e) Muskeln des Unterarmes 8
f) Sehnen ....... . 9
g) Dorsalaponeurose. . . . 12
h) Kurze Handmuskeln .. 14
j) Bewegungsmechanismus. 16
k) Blut- und LymphgefaBe _ 16
1) Nerven . . . . _ . . . 19
m) Knochen, Gelenkbander und Gelenke . 21
n) Funktionsstellung 24
0) Grifformen . . . . . . . . . . . . 25
B. Frische Handverletzungen. . . . . . . . . . 27
1. Allgemeine Richtlinien fiir die Versorgung offener Handverletzungen 27
1. Wunde und Wundheilung . 27
a) Kennzeichen der Wunde ... 27
b) Primarheilung . . _ . . . . . 27
c) Sekundarheilung. . _ . . . . 27
d) Einfliisse auf die Wundheilung . 28
e) Schlecht heilende Wunden .. . 28
f) Pathologie der Narbe .... . 28
2. Untersuchung und Behandlung eines Handverletzten 29
a) Notverband . . . . . . . . . . . . . . 29
b) Untersuchung und Untersuchungsprotokoll 30
c) V orbereitung des Verletzten. . . . . _ . 31
d) Schmerzausschaltung. . . . _ . . . . . 32
e) Ortliche Betaubung. . . . . . . . . . . 32
f) Technik der Infiltrations- und Leitungsanaesthesie 34
()() Infiltrationsanaesthesie. . . . . . . . . . . 34
fJ) Leitungsanaesthesie an Finger und Mittelhand . 34
y) Leitungsanaesthesie am Handgelenk ... 35
il) Leitungsanaesthesie des Plexus brachialis . 36
g) Waschung der verletzten GliedmaBe . 37
h) Anlegen der pneumatischen Blutsperre 38
j) Abdeckung des Operationsgebietes 40
k) Handchirurgisches Armbrett. . . 40
1) Handchirurgische Instrumente. . 41
m) Nahtmaterial . . . . . _ . . . 41
n) Atraumatische Operationstechnik. 44
0) Antibiotica . . . . . . . . 45
p) Cortison. . . . . . . . . . 46
q) Wundstarrkrampfprophylaxe 46
r) Tollwutprophylaxe. . . . . 46
s) Verb and und Ruhigstellung . 47
t) Nachbehandlung und Verhalten bei Komplikationen 49
3. Versorgung der einzelnen Verletzungsarten. 53
a) Oberflachliche Gelegenheitswunden. . . . . . . . 53
Inhaltsverzeichnis IX
Seite
b) Schnitt-, Lappen- und Defektwunden. 53
IX) Chirurgische Wundbehandlung. . . 53
fJ) MaBnahmen fiir die Erstversorgung 54
c) Stichwunden. . . . . . . . . . . . . . . 59
d) RiB- und Quetschwunden, Ab- und Ausrisse . 59
e) Decollement. . . . . . . . . 60
f) BiB- und Kratzwunden . . . . . . . . . . 60
g) SchuBwunden . . . . . . . . . . . . . . 61
h) Fremdkorper . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4. Versorgung thermischer und chemischer Handverletzungen. 62
a) Verbrennungen. . . . . . . . 62
b) 6rtliche Erfrierungen. . . " ......... 66
c) Rontgen- und Radiumschaden. . . . . . . . . . . . 66
d) Elektrounfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
e) Chemische Verletzungen . . . . . . . . . . . . .. . 67
II. Spezielle Richtlinien fur die Versorgung offener Handverletzungen 68
1. Hauttransplantationen bei Defektwunden der Hand 68
a) Freie und gestielte Plastiken. . . . . 68
b) Hautinseln nach REVERDIN . . . . . 72
c) Dermatom-Briefmarken nach GABARRO 73
d) Hautinseln nach DAVIS. . . . . . . 76
e) Hautlappen nach OLLIER-THIERSOH. . 76
f) Dermatomlappen nach PADGETT. . . 77
g) Vollhautlappen nach WOLFE-KRAUSE. 80
h) Verschiebelappen . . . . . . . . . 81
j) Seitlicher Fingerlappen nach BUNNELL 82
k) Rotationslappen . . . . . . . . . . 83
1) Fahnchenlappen nach VILLAIN. . . . 83
m) Gekreuzter Fingerlappen nach TEMPEST. 83
n) Gestielter Fingerlappen yom Daumen- oder Kleinfingerballen nach
BUNNELL. . . . . . . • . . . . . . . . 85
0) Z-Plastik nach DENONVILLIERS. . . . . . . 86
p) Ausnutzung der Fingerhaut bei Amputation. 87
q) Gestielte Armhautlappen . . . . 87
r) Gestielter Brust-Bauchhautlappen 89
s) Muffplastik. . . . . . . . . . 90
t) Deckung von Granulationsflachen 90
u) Fingernagelverletzungen. . 92
v) Fingerkuppenverletzungen. 92
2. Traumatische Amputationen. . . . 94
3. Offene Knochenbriiche . . . . . . 100
a) Fingerglieder . . . . . . . . . . . 101
b) Mittelhand- und Handwurzelknochen . 102
c) Unterarmknochen . . . . . . . . . . 103
4. Offene Gelenkverletzungen und Verrenkungen 106
a) Fingergelenke . . . . . . . 106
b) Handwurzelknochen . . . . 109
c) Handgelenk. . . . . . . . . . . 109
5. Offene Verletzungen der Nerven . . . 109
a) Sofortige Nervennaht. . . . . . . 109
b) Friihzeitige verzogerte Nervennaht . 113
c) Verspatete Nervennaht . . . . . . 113
6. Offene. Sehnenverletzungen . . . . . 113
a) Heilungsvorgang bei Sehnenverletzungen 115
b) Technik der Sehnennahte . . . . . 116
c) Nahtmaterial . . . . . . . . . . 116
d) Nahtmethoden. . . . . . . . . . 117
IX) Versenkte Dychno-Bunnell-Naht. 117
fJ) Sehnennaht nach MASON . 117
y) Achternaht . . . . . . . . . . 117
!5) Einrollnaht . . . . . . . . . . 118
e) Doppelrechtwinkelnaht. . . .. . .. 118
C) Fixation des Sehnenendes am Endglied nach BUNNELL . 118
1]) Ausziehbare Drahtnaht nach BUNNELL. . .. ..• 119
f)) Sehnennaht nach LENGEMANN. . . . . . . . . . . . 120
x
Inhaltsverzeichnis
Seite
e) Behandlung der offenen Beugesehnenverletzungen ........... 121
IX) Lokalisation I - dreigliedrige Finger. . . . . . . . . . . . . . . . 121
Reinsertion am Endglied 121 - Tenodese mit temporarer Arthrodese
nach MOBERG 121 - "Niemandsland" iiber den dreigliedrigen Fingern
122 - Naht auf Distanz nach BUNNELL 123 - BIockiernahte nach
VERDAN 123 - Sehnentransfixation nach BSTER 124
f3) Lokalisation 1-Daumen ..................... 124
Z.formige Sehnenverlangerung 124 - "Niemandsland" iiber dem Dau
men 125
y) Lokalisation II - Hohlhand ..... 126
b) Lokalisation III - Handgelenkkanal. . . . . 126
e) Lokalisation IV - Unterarm ....... . 126
f) Nachbehandlung nach Beugesehnennahten ... . 126
g) Behandlung der offenen Strecksehnenverletzungen 127
7. Offene Verletzungen der GefaI3e . . . . . . . . . 129
III. Allgemeine Richtlinien fiir die Versorgung geschlossener Handverletzungen. 130
1. Quetschungen der Hand ..................... . 130
a) Quetschung des Fingerendgliedes. 130
b) Ruptur der Fibrocartilago volaris. 132
2. Zerrung der Gelenkbander. . . . 132
a) Fingergelenke . . . . . . . . . 132
b) Handgelenk. . . . . . . . . . 132
3. Banderrisse an den Fingergelenken . . . 133
a) Naht des Seitenbandes am Daumengrundgelenk 133
b) Subcutane Sehnenverletzungen. 134
4. Verrenkungen .......... . 135
a) Verrenkungen der Fingergelenke . . . . 135
b) Verrenkungen der Handgelenke . . . . 136
c) Perilunare Verrenkungen der Hand. . . 137
d) Perilunare Verrenkungsbriiche der Hand 141
5. lCnochenbriiche. . . . . . . . 142
a) Diagnostik der Fingerbriiche. . 142
b) Endgliedbriiche . . . . . . . . . 143
c) Mittel- und Grundgliedbriiche ... 145
d) lCnochenbriiche der Mittelhand. . . 147
IX) Briiche des I. Mittelhandknochens 147
fJ) Briiche des H.-V. Mittelhandknochens. 149
e) Briiche der Handwurzelknochen .. 151
IX) lCahnbeinbruch . . . . . . . . . . . 151
f3) Weitere Handwurzelverletzungen ... 154
f) Handgelenknahe Unterarmbriiche . . . . 155
IX) Epiphysenlosung am distalen Speichenende 155
f3) Speichenbriiche am peripheren Ende. . . 155
C. Wiederherstellungschirurgie bei veralteten Handverletzungen. 159
a) Behandlungsplan ... 159
b) Vorbereitung der Haut 159
I. Haut ......... . 160
1. Narbenkorrektur. . . . 160
a) Dermatogene Fingerkontraktur 161
b) Geschrumpfte Zwischenfingerfalten. 162
c) Narbenkorrektur an der Mittelhand. 163
II. Nerven .............. . 166
1. Diagnostik der veralteten Nervenlasionen 166
a) Storungen der Motilitat .. 166
IX) Ausfall des N. medianus . . . . . 167
f3) Ausfall des N. ulnaris ...... . 167
y) Ausfall des N. radialis . . . . . . 168
b) Ausfall des N. medianus und N. ulnaris . 168
b) Storungen der Sensibilitat. . . . . . 169
c) Storungen der vegetativen Funktionen 169
2. Zeitpunkt der sekundaren Nervennaht. 170
3. Technik der sekundaren Nervennaht 170
a) Partielle N ervenlasion . 172
b) Defektiiberbriickung . . . . . . . 172
Inhaltsverzeichnis XI
Seite
4. Erfolgsaussichten nach sekundarer Nervennaht. 174-
5. Schmerzhafte Neurome im .Amputationsstumpf. 174
6. Der "blinde" Daumenstumpf. ....... . 175
7. Vorgehen bei irreparablen Nervenlasionen .. . 175
a) Sehnenplastik bei irreparabler Radialisparese 176
IX) "GroBe Perthes-Plastik" . . . . . . . . 177
fJ) "Kleine Perthes-Plastik" . . . . . . .. . 178
b) Sehnen- und Gelenkplastiken bei irreparabler Medianusparese 180
IX) Arthrodese des Daumensattelgelenkes. . . 180
fJ) Opponensplastik nach STEINDLER . . . . 182
y) Sehnenverlagerungen nach BUNNELL ... 182
c) Sehnenplastik bei irreparabler Ulnarisparese . 183
IX) Sehnenplastik nach v. NUSSBAUM . . . . . . 183
fJ) Wiederherstellung der Abduktion des Zeigefingers nach BUNNELL 184
d) Sehnenplastik bei kombinierter Medianus- und Ulnarisparese. 184
III. Knochen. . . . . . . . . . . . . . . . 185
1. Korrektur der Deformitaten . . . . . . 185
a) Fingerglieder und Mittelhandknochen. 186
b) Bennettscher Bruch . . . . . . 187
c) Speichenbruch an typischer Stelle . . 189
d) Speichenbruch im distalen Drittel . . 191
2. Kahnbeinpseudarthrose . . . . . . . . . 192
a) Extraartikulare Spanplastik mit dorsalem Zugang nach MURRAY 194
b) Matti-Plombierung mit palmarem Hautschnitt nach ENDER, RUSSE 195
IV. Gelenke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
a) Kapsulektomie an den Fingergrundgelenken nach HOWARD 198
b) Arthroplastik eines Fingergrundgelenkes nach BUNNELL . 200
c) Bandplastik am Daumengrundgelenk. . . . . . . 200
d) Arthrodese der Fingergelenke . . . . . . . . . . 201
e) Arthrodese des Handgelenkes . . . . . . . . . . 201
f) Korrektur des liberstreckten Fingermittelgelenkes nach BUNNELL,
ADAMS .......................... . 202
V. Sehnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
1. Untersuchungsmethoden zur Erkennung veralteter Sehnenverletzungen 204
a) Beugesehnen der dreigliedrigen Finger . . . . . . . . . . . 204
b) Beuge- und Strecksehnen des Daumens . . . . . . . . . . . 206
c) Strecksehnen der dreigliedrigen Finger . . . . . . . . . . . 206
2. Vorbedingungen flir Wiederherstellungsoperationen an den Sehnen 207
3. Wiederherstellungsoperationen an durchtrennten Sahnen. . . . . 209
a) Behandlung der veralteten Beugesehnenverletzungen . . . . . 210
IX) Lokalisation I - dreigliedrige Finger. . . . . . . . . . . . .. 210
Freie Sehnenplastik nach veralteten Sehnendurchtrennungen im
"Niemandsland". . . . . . . . . . . . . . . . 210
fJ) Lokalisation I - Freie Sehnenplastik am Daumen . 216
y) Lokalisation II . . . . . . . . . . . . . . . . 217
b) Lokalisation III . . . . . . . . . . . . . . . . 217
e) Lokalisation IV . . . . . . . . . . . . . . . . 217
b) Behandlung der veralteten Strecksehnenverletzungen . 219
IX) Raffnaht der Strecksehne liber dem Endgelenk nach GEORG. 219
fJ) Iselin-Plastik bei Defekten der Strecksehnen liber demMittelglied und
Endgelenk ........................... 219
y) Sekundarnaht des Tractus intermedius liber dem Mittelgelenk. . . . . 220
b) Fowler-Plastik bei Defekten der Strecksehne liber dem Mittelgelenk oder
Grundglied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
e) Wiederherstellung der Strecksehnen am Handriicken ......... 221
C) Wiederherstellung der Daumenstrecksehnen. . . . . . . . . . . . . 221
n) Verpflanzung der Extensor indicis-Sehne auf die lange Daumenstreck-
sehne ............... . 222
4. Binnenmuskelkontraktur . . . . . . . . . 223
VI. Ersatzoperationen bei Finger- oder Handverlust 224
1. Daumenersatz . . . . . . . . . . . . . . 224
a) Drehosteotomie . . . . . . . . . . . . 224
b) Fingerauswechselung: "Mittelfinger-Daumenbildung" nach HILG ENFELDT 225