Haluk Çiftçi, Mert Topoyan, “Dokuz Eylül Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Acil Servis

22 Pages·2007·0.2 MB·Turkish

DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ UYGULAMA ve ARAŞTIRMA HASTANESİ, ACİL SERVİS
BAŞVURULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Haluk ÇİFTÇİ (1), Mert TOPOYAN (2)
(1) Dokuz Eylül Üniversitesi, Uygulama ve Araştırma Hastanesi, İZMİR
(2) Dokuz Eylül Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, İZMİR
Özet
Hastanelerin acil servisleri başvuruların rastlantısal olarak ortaya çıktığı ve hastaların kabul
edilmesi zorunlu olan servislerdir. Hastanenin imajının güçlendirilebilmesi veya korunabilmesi
açısından bu servislerdeki hizmet kalitesinin korunabilmesi, hasta ve yakınlarının olduğu
kadar çalışanların da memnuniyetinin sağlanması gerekir. Bu amaçla etkin bir iş gücü ve iş
analizi planlaması gerekir.
Böylesi bir planlamaya kaynak bilgi teşkil edebilmek amacı ile Dokuz Eylül Üniversitesi Acil
Servisine 01.01.1997 ile 14.07.2004 tarihleri arasında yapılan toplam 214010 başvurunun
tümünün değerlendirildiği bu çalışmada başvuru tanılarının mevsimlere göre, tanıların yaş
gruplarına ve cinsiyete göre farklılıklar gösterdiği, hasta başvuru sayılarında mevsimlere ve
haftanın günlerine göre sayısal farklılık olmamasına rağmen gün içindeki saat dilimlerine
göre farklı yoğunluklar yaşandığı saptanmıştır.
Anahtar kelimeler : Acil servis, tanı kodları, hasta yoğunluğu, personel, iş analizi,
planlama.
Summary
Emergency Departments (ED) of the hospitals are the services where patient admission is
random and obliged. In order to enforce or even conserve the image of hospital, service
quality must be preserved, job satisaction of the employees as well as the satisfaction of
patient and relatives must be obtained. An effective work layout and personel planning is
required for this purpose.
In order to obtain a knowledge resource for this kind of planning, we have evaluated all of
the 214010 ED admissions of the University Hospital of Dokuz Eylul, which have occured
between 01.01.1997 and 14.07.2004. We have found that admittance diagnosis differ
according to the seasons, age groups and sex; also the admission numbers differ in the time
zones of the day but there is not any quantitative difference in between seasons and days of
the week.
Key words : Emergency Department, Diagnosis codes, patient density, personel, work
analysis, planning.
GİRİŞ
Hastanelerin Acil Servisleri hasta ve yakınlarının acil tıbbi gereksinimlerinde ilk başvuru
noktalarıdır. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de acil servis başvurularının kabulü ödeme
1
sistemlerinden bağımsız olarak yapılmaktadır. Hasta ödeme güçlüğüne bakılmaksızın acil
servis başvurusu değerlendirilir, gerekli tedavi ve önerilerde bulunulur, gerekirse ileri tedavisi
planlanarak hasta yataklı servislerde izlem ve tedaviye alınır.
Hastane acil servislerinin çalışmasında doğası gereği randevu kavramı olmadığı için
başvuruların rastsal (random) olduğu kabul edilebilir. Acil durum yaratan hastalıkların
dağılımının da rastsal olduğu varsayılır. Bu dağılımın özelliklerinin saptanması bu çalışmanın
amacını oluşturmaktadır.
Başvuru yapan hasta popülasyonunun, başvuru nedeni olan hastalıkların tıbbi tanılara göre
dağılımının, aynı tanılara ugulanan tedavilerin acil servisi meşgul ediş sürelerinin saptanması
ile acil servisin iş yoğunluğunun saptanarak etkin acil servis çalışma sisteminin planlanması
sağlanabilir.
Elde edilecek bulgular sayesinde gerek hasta ve yakınlarının, gerekse servis çalışanlarının
memnuniyetlerinde artış sağlanabilir. Zira hasta ve yakınlarının bu gibi durumlarda
yaşadıkları heyecanlı bekleyiş ve endişe ile aşırı uyarılmışlık hali yanı sıra belirsizliğin
yarattığı donakalma tepkileri (1) onların gerek acil servis çalışanlarını, gerekse kurumsal
yapısını algılamalarını etkilemekte, ortaya çıkan tepkilerinin akılcı (rasyonel) olmasını
etkilemektedir. Çoğunlukla bu durum hatalı personel planlamaları veya gerçekten umulmadık
felaket durumlarında ortaya çıkan personel yetersizlikleri ile yeterli hizmetin verilmesinde
aksama sonucu ortaya çıkmaktadır. Aynı durumlar acil servis personeli üzerinde de olumsuz
etki yaratmaktadır (2).
Yoğun ve stresli iş ortamının neden olduğu aşırı yorgunluk, motivasyon düşüklüğü uzun
dönemde tükenmişlik sendromuna yol açmakta, çalışanların verimlerini düşürerek, iş
yerinden uzaklaşmalarına neden olmaktadır. Çalışan personelin bu yöndeki taleplerine
yönelik yapılan yurtdışı çalışmalarda da acil servis iş yoğunluğuna yönelik sıkıntıların iş
yoğunluğunun doğurduğu teknik donanım eksikliği kadar çalışanlar arasındaki iletişim ve
eksikliklerine bağlı olduğu, çalışan personelin ise daima işin öneminin farkında olması nedeni
ile sorumluğun yarattığı stressden şikayetçi olduğu saptanmıştır (3).

1 Debra A. Bournes, Gail J. Mitchell : Waiting: The experience of persons in a critical care waiting
room. Research in Nursing Health, 2002, 25, 58-67.
2 Pınar Özdemir ve ark. : İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Cerrahi Kliniğinde çalışan
hemşirelerin motivasyon durumlarının değerlendirilmesi. Modern Hastane Yönetimi, 2004, Cilt 8, Sayı
1, Sf. 63-73.
3 Ann S. Chinnis, Debra J. Paulson, Stephan M. Davis. : Using Q Methodology to assess the needs of
emergency medicine support staff employees. The Journal of Emergency Medicine, 2001, Vol. 20, No.
2, pp. 197-203.
2
Acil servise olan başvuruların dağılımının saptanması aynı zamanda gelecekteki
başvuruların da öngörümlenmesi olanağını sağlayacaktır. Bu sayede yapılacak iş yerinin fizik
mekan olarak ve yapılacak işlerinde ne şekilde yapılacağının planlanması da etkin hizmet
sunumunda faydalı olacaktır. Nitekim Seth ve arkadaşlarının 1998 yılında acil servislerde
yaptığı araştırma ve uygulama ile 23 özellikli tanıya uygun doktorlar tarafından onaylanarak
kabul edilmiş uygulama algoritması kullanılarak yapılacak tanı ve tedavi yaklaşımları
standardize edilerek hastaların nihai faturalarında hasta başına %28’lik, hasta başına
laboratuvar giderlerinde %46’lık, radyoloji giderlerinde %20’lik tasarruf sağlanmıştır4.
Günümüzde sağlık sektöründe maliyetlerdeki artışlar kadar ödeyici kurumların bu konudaki
düzenlemeleri neticesi hastaya yansıttıkları ödemelerin hasta ve yakınlarının hastanenin
kurumsal algısındaki etkisi göz önüne alındığında gelişen sağlık ekonomisi içinde maliyet
etkinliğin ne derece önem kazanmakta olduğu açıktır. Acil serviste ortaya çıkan durumların
belirsizliğinin kaldırılması ise hazırlıksızlığı da ortadan kaldırarak hizmetin etkin şekilde
verilmesini sağlayacaktır.
Çalışma ortamı olarak belirsizliğin öngörüldüğü acil servis başvurularının genel dağılımının
örüntüsünün ortaya konulması başvurularda yapılması gereken hasta değerlendirme ve
dağıtma planlamasına hazırlık olmayı da sağlayacaktır. Bu amaçla geliştirilen “triaj”
uygulamalarının etkin şekilde planlanmasını da sağlayacaktır 5.
Çalışmamızda amaç, acil servis başvurularının sıklık ve yoğunluğunun değerlendirilerek,
etkin iş gücü planlamasına kaynak olacak bilgi sağlanmasıdır. Bu amaçla hastaların
demografik verileri, acil servise yapılan başvuru ve servisten ayrılma zamanı ile
başvurularının tanısı incelemeye alınmıştır. Yapılan inceleme neticesinde başvuruların
dağılımındaki zamana özel örüntüye ilave olarak tanılardaki genel dağılım, yaş gruplarına,
cinsiyete ve zamana göre dağılım saptanmaya çalışılmıştır. Tanılardaki dağılımın
incelenmesindeki amaç hastalığa özel olarak tıbbi müdahalenin de değişerek iş yükü ve
planlanmasında farklılık yaratacağı öngörüsüdür.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmanın uygulama bölümü için Dokuz Eylül Üniversitesi Uygulama ve Araştırma
Hastanesi Acil Servis’ine 01.01.1997 ile 14.07.2004 tarihleri arasında başvuran hastalarla
ilgili veriler değerlendirmeye alınmıştır. Hastane Bilgi İşlem Bölümünde tutulan Acil Servis
Kayıtları veri tabanı üzerine yapılan özel sorgu ile Acil Servise başvurarak hasta kartı açılan

4 Seth J. Guterman, Michael J. VanRooyan. : Cost-Effective Medicine:The financial impact that
practice guidelines have on outpatient hospital charges in the emergency department. The Journal of
Emergency Medicine, 1998, Vol 16, No2, pp 215-219.
5 Ayhan Özşahin, Ertuğrul Göksoy. : Acil durumlarda hastanelerde ve öncesinde triaj uygulamaları.
Modern Hastane Yönetimi, 2003, cilt 7, sayı 1, Sf. 24-29.
3
yukarıdaki tarih aralığındaki tüm hastalara ait başvuru tarih ve saati, hasta protokol
numarası, hasta cinsiyeti, hasta doğum tarihi, tanı kodu, tanı kodu açıklaması, hasta kartı
kapatılması tarih ve saati kayıtlarından oluşan veri kayıtları ile oluşturulan veri yığını üzerinde
çalışılmıştır. Değerlendirmeye alınan acil servis başvuru kayıt sayısı 214.010 adettir. Bu
verilerin bir kısmı yapılan hatalı kayıtlar ve benzeri nedenler ile analizlerin bazılarında
geçersiz sayılmış ve nedenleri ilgili analizin açıklamasında verilmiştir.
Veri yığını SPSS for Windows Ver. 11 kullanılarak işlenmiştir.
BULGULAR
Ele alınan yaklaşık yedi buçuk yıllık süre içerisinde acil servise başvuran hastaların
cinsiyete göre değerlendirilmesi Tablo 1’de verilmiştir. Buna göre % 56,2 ile kadın hastalar
acil servise daha sık başvurmaktadır. Şekil 1’de acil servise başvuran hastaların
cinsiyetlerinin dağılımı görülmektedir. Bu değerlendirmelerde kayıtlara cinsiyetleri girilmemiş
olan 319 hasta değerlendirmeye alınmamıştır.

Tablo 1 : Başvuruların cinsiyet dağılımı

Frekans Yüzde Geçerli Yüzde Kümülatif Yüzde
Geçerli Kadın 120185 56,2 56,2 56,2
Erkek 93506 43,7 43,8 100,0
Toplam 213691 99,9 100,0
Değerlendirilmeyen 319 ,1
Toplam 214010 100,0

4
Erkek
43,8%
Kadýn
56,2%

Şekil 1 : Başvuruların cinsiyet dağılım grafiği.

Acil servise gelen başvurular arasında genel olarak en sık rastlanan on tanı Tablo 2’de
verilmiştir. Şekil 2’de bu on tanının bir birlerine göre ağırlık değerleri verilmiştir. Buna göre en
sık rastlanan tanı genel toplamın % 4,8’i ile J00 ile Akut Nazofarinjit’dir. Bu çalışmanın
tamamında geçen tanı kodları ile ilgili liste Ek 1’de sunulmuştur.

Tablo 2 : En sık rastlanan on tanı.

Tanı Kodu Açıklaması Kümülatif
Tanı kod Frekans Yüzde Yüzde Geçerli Yüzde
1. J00 Akut nazofaranjit 10347 4,8 4,8 19,0
2. R07 Boğaz ve göğüs ağrısı 6701 3,1 7,9 12,3
3. N23 Renal kolik 6585 3,1 11,0 12,1
4. N30 Sistit 6218 2,9 13,9 11,4
5. R42 Baş dönmesi ve sersemleme 5896 2,8 16,7 10,8
6. R68 Diğer genel semptomlar 4879 2,3 19,0 9,0
7. G43 Migren 3626 1,7 20,7 6,7
8. R10 Abdominal ve pelvik ağrı 3442 1,6 22,3 6,3
9. L50 Ürtiker 3427 1,6 23,9 6,3
10. R16 Hepatomegali ve splenomegali 3343 1,6 25,5 6,1
Toplam 54464 100,0

5
10
9 1
6,1%
6,3%
8
19,0%
6,3%
7
6,7%
12,3% 2
9,0%
6
12,1%
10,8%
11,4%
3
5
4

Şekil 2 : En sık rastalanan on tanı yüzde dağılımları.

Tanıların sıklıklarının cinsiyete göre değerlendirildiğinde Tablo 3 ve Tablo 4’te görüleceği
üzere akut nazofarenjit en çok görülen hastalık tanısı olmaya devam ettiği halde diğer
sıralarda farklılık ortaya çıkmaktadır.

Tablo 3 : Kadınlarda tüm yaş gruplarında en sık rastlanan on tanı.

Tanı Tanı Kodu Açıklaması
Kümülatif Yüzde
kod Frekans Yüzde Geçerli Yüzde
1. J00 Akut nazofaranjit 6046 5,0 5,0 18,2
2. N30 Sistit 4498 3,7 8,7 13,6
3. R42 Baş dönmesi ve sersemleme 3986 3,3 12,0 12,0
4. R07 Boğaz ve göğüs ağrısı 3488 2,9 14,9 10,5
5. R68 Diğer genel semptomlar 2939 2,4 16,3 8,9
6. N23 Renal kolik 2840 2,4 18,7 8,6
7. G43 Migren 2721 2,3 21,0 8,2
8. R10 Abdominal ve pelvik ağrı 2237 1,9 22,9 6,7
9. L50 Ürtiker 2211 1,8 24,7 6,7
10. R51 Başağrısı 2209 1,8 26,5 6,6
Toplam 33175 100,0

6
Tablo 4 : Erkeklerde tüm yaş gruplarında en sık görülen on tanı.

Tanı Tanı Kodu Açıklaması
Kümülatif Yüzde
kod Frekans Yüzde Geçerli Yüzde
1. J00 Akut nazofaranjit 4293 4,6 4,6 18,5
2. N23 Renal kolik 3739 4,0 8,6 16,1
3. R07 Boğaz ve göğüs ağrısı 3199 3,4 12,0 13,8
4. R68 Diğer genel semptomlar 1936 2,1 14,1 8,3
5. R42 Baş dönmesi ve sersemleme 1899 2,0 16,1 8,2
6. I24 Unstabil angina pektoris 1823 1,9 18,0 7,8
7. N30 Sistit 1714 1,8 19,8 7,4
8. S80 Kruris yüzeyel yaralanmaları 1649 1,8 21,6 7,1
9. J44 Diğer kronik obstruktif akciğer
1639 1,8 23,4 7,0
hastalıkları
10. I21 Akut miyokardial enfarktüs 1356 1,5 24,9 5,8
Toplam 23247 100,0

Tanıların rastlanma sıklıklarına göre yapılan değerlendirmede saptanan en ilginç nokta
Tablo 5’te görüldüğü gibi ilk 88 tanının, yani toplam olası tanı sayısının % 5,9’unun toplam
başvuruların % 75,2’sini oluşturmasıdır.

Tablo 5 : Rastlanma sıklıklarına göre tanı sayıları.

İlk 10 tanı % 25,5
İlk 32 tanı % 50,3
İlk 88 tanı % 75,2
Toplam 1491 tanı % 100,0

Tanıların kodlanmasındaki güvenirliliğin göz ardı edildiği tanıya dayalı bu değerlendirmeler
aynı zamanda uzun dönemli çalışmalara veri kaynağı teşkil edecek olan veri kaydının ne
derece önemli olduğunu da göstermektedir.
Hastaların tıbbi olarak genel kabul gören yaş dönemlerine göre gruplaması Tablo 6’da
gösterildiği şekilde yapılarak tanılarının dağılımı genel ve cinsiyete göre incelendiğinde tablo
7, 8 ve 9’da gösterilen dağılım saptanmıştır.
Yaş gruplanmasının analizi aşamasında hastanın başvuru tarihinde olduğu yaş doğum
tarihi kullanılarak hesaplanmıştır. Bu aşamada varolan 214.010 kayıttan, doğum tarihi kayıt
edilmemiş olan 116 adedi, yaşı hatalı doğum tarihi nedeni ile negatif çıkan 23 adeti, yaşı
başvuru tarihinde 100 üzerinde olan 62 adedi ve cinsiyet bilgisi bilinmeyen olarak kayıt edilen
313 adet kayıt değerlendirme dışı bırakılarak elde edilen 213.496 kişiyi kapsayan veri yığını
üzerinden değerlendirme yapılmıştır.
7
Tablo 6 : Hastaların yaşlarına göre gruplandırılması

Yaş Grubu
0-1 yaş
1-5 yaş
5-12 yaş
12-16 yaş
16-35 yaş
35-60 yaş
60-80 yaş
80 yaş üstü

Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre tanılarında farklılıklar bulunmuştur.
Değerlendirmede çocuk yaş grubuna ait başvuru sayısının azlığı acil serviste çocuk kabul ve
değerlendirilmesi ile hastane genelinde yataklı çocuk servisleri bulumasına rağmen İzmir
metropolitan alanında bulunan çocuk hastanesinin daha yaygın olarak bilinir ve kullanılır
olmasına bağlanmıştır.
Hastalık tanılarının genel dağılımında mevsimsellik arz edip etmediğini ortaya çıkarabilmek
amacı ile yapılan değerlendirme sonucunda sırası ile kış, ilkbahar, yaz ve sonbahar
mevsimlerinde başvuranların tanılarından en çok başvuru olan on tanı aynı sıra ile Tablo 10,
11, 12 ve 13’te gösterilmiştir.
Görüldüğü üzere başvuru tanılarında mevsimlere göre farklılıklar mevcut olup, yaz
dönemlerinde idrar yolu enfeksiyonları olan sistit ve renal kolik birinci ve ikinci sırayı alarak
%6,7’lik bir başvuru oranı oluşturmaktadır. Kış aylarında üst solunum yolu enfeksiyonları olan
Akut nazofarenjit ile boğaz ve göğüs ağrısı ilk iki sırada toplam 11,6’lık başvuruyu
oluşturmaktadır. İlkbahar aylarında ise yine aynı sıralama ile bu oran 8,1’e düşmektedir.
Sadece bu iki tanıya göre değerlendirme yaptığımızda aslında üçüncü basamak sağlık
hizmeti konusunda daha etkin olması gereken bir üniversite acil servisinin aslında birinci
basamak hizmetlerinde halledilebilecek bu şikayet ve tanılar ile %10’ları bulan oranda işgal
ediliyor olması ise ülkemizdeki birinci basamak sağlık hizmetleri kullanımı ve/veya yetersizliği
hususunda dikkat edilmesi gereken bir husustur.

8
Tablo 7 : Yaş Gruplarına Göre En Sık Rastlanan On Tanı

Yaş 0-1 yaş 1-5 yaş 5-12 yaş 12-16 yaş 16-35 yaş 35-60 yaş 60-80 yaş 80 yaş üstü
Grupları
Kod F % Kod F % Kod F % Kod F % Kod F % Kod F % Kod F % Kod F %
J00 3 0,0014 J00 5 0,0023 J00 16 0,0075 J00 22 0,0103 J00 5232 2,4506 J00 3909 1,8310 J44 1738 0,8141 I50 292 0,1
r R07 3 0,0014 R16 5 0,0023 J06 5 0,0023 S80 10 0,0047 N23 2380 1,1148 R07 3810 1,7846 R42 1617 0,7574 N30 256 0,1
a
nıl R16 3 0,0014 N30 4 0,0019 N23 5 0,0023 R07 8 0,0038 N30 2061 0,9654 N23 3409 1,5968 N30 1541 0,7218 J44 223 0,1
a
T
n R96 3 0,0014 I24 3 0,0014 I21 4 0,0019 R16 8 0,0038 J06 1632 0,7644 R42 2804 1,3134 I24 1536 0,7194 S72 223 0,1
a
n
a F43 2 0,0009 J18 3 0,0014 R07 4 0,0019 A04 7 0,0033 S80 1589 0,7443 N30 2336 1,0942 R07 1402 0,6567 R68 180 0,1
stl
a J02 2 0,0009 N23 3 0,0014 R68 4 0,0019 N30 7 0,0033 R68 1569 0,7349 R68 1967 0,9213 I10 1260 0,5902 J18 171 0,1
R
k J44 2 0,0009 R07 3 0,0014 S80 4 0,0019 H60 6 0,0028 L50 1475 0,6909 G43 1885 0,8829 R68 1146 0,5368 I24 163 0,1
Sı
n K27 2 0,0009 R42 3 0,0014 F41 3 0,0014 S07 6 0,0028 R16 1475 0,6909 R51 1545 0,7237 I50 1085 0,5082 R42 142 0,1
E
N30 2 0,0009 R68 3 0,0014 G43 3 0,0014 S62 6 0,0028 R10 1436 0,6726 R29 1512 0,708 J00 1083 0,5073 I21 141 0,1
R51 2 0,0009 J06 2 0,0009 I10 3 0,0014 T96 5 0,0023 R07 1318 0,6173 L50 1500 0,7026 I21 922 0,4319 R07 136 0,1

* Kod: Tanı kodu
** F: Frekans
*** % : (x/100)

9
Tablo 8 : Kadınlarda Yaş Gruplarına Göre En Sık Rastlanan On Tanı

Yaş 0-1 yaş 1-5 yaş 5-12 yaş 12-16 yaş 16-35 yaş 35-60 yaş 60-80 yaş 80 yaş üstü
Grupları
Kod F % Kod F % Kod F % Kod F % Kod F % Kod F % Kod F % Kod F %
K27 2 0,0017 N30 3 0,0025 J00 6 0,0050 J00 10 0,0083 J00 2894 2,4103 J00 2408 2,0055 R42 1018 0,8 I50 174 0,1449
r R07 2 0,0017 J06 2 0,0017 J06 4 0,0033 R16 6 0,0050 N30 1696 1,4125 R07 1982 1,6507 N30 928 0,8 S72 157 0,1308
a
nıl S72 2 0,0017 J18 2 0,0017 N23 4 0,0033 H60 5 0,0042 N23 1090 0,9078 R42 1916 1,5958 I10 862 0,7 N30 139 0,1158
a
T
n C25 1 0,0008 L50 2 0,0017 F10 2 0,0017 S80 5 0,0042 R16 997 0,8304 N30 1723 1,4350 R07 821 0,7 J44 108 0,0900
a
n
a F41 1 0,0008 R10 2 0,0017 F41 2 0,0017 N30 4 0,0033 R10 991 0,8254 G43 1466 1,2210 I24 722 0,6 R68 108 0,0900
stl
a F43 1 0,0008 R16 2 0,0017 G43 2 0,0017 T96 4 0,0033 G43 975 0,8120 N23 1363 1,1352 J00 686 0,6 R07 91 0,0758
R
k G44 1 0,0008 R42 2 0,0017 J22 2 0,0017 A04 3 0,0025 J06 960 0,8000 R68 1244 1,0361 J44 683 0,6 R42 89 0,0741
Sı
n J00 1 0,0008 A08 1 0,0008 N30 2 0,0017 S05 3 0,0025 R68 958 0,7979 R51 1144 0,9528 R68 622 0,5 I24 84 0,0700
E
J02 1 0,0008 E11 1 0,0008 R07 2 0,0017 A08 2 0,0017 R42 956 0,7962 L50 996 0,8295 I50 559 0,5 I21 83 0,0691
J03 1 0,0008 G12 1 0,0008 R68 2 0,0017 F39 2 0,0017 L50 920 0,7662 R29 940 0,7829 R29 416 0,3 J18 83 0,0691

* Kod: Tanı kodu
** F: Frekans
*** % : (x/100)

10