Haben SAPS II-, SAPS 3-, APACHE II- und SOFA-Score, sowie Anzahl der Organdysfunktionen ...

106 Pages·2017·2.24 MB·German

Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum Ulm
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. M. Georgieff

Haben SAPS II-, SAPS 3-, APACHE II- und SOFA-Score, sowie Anzahl
der Organdysfunktionen, neben der Zeit bis zur Antibiose und
Fokussanierung, eine Aussagekraft bezüglich der Mortalität von
Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock?

Anästhesiologische Intensivstation des Universitätsklinikums Ulm im Vergleich mit der
multizentrischen Studie MEDUSA (Medical Education for Sepsis Source Control and
Antibiotics)

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

Vorgelegt von Anja Hinder
geboren in Biberach an der Riss

2016
Amtierender Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Thomas Wirth

1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Manfred Weiß
2. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Thomas Kapapa

Tag der Promotion: 09.02.2018
Meinen Eltern gewidmet.
Inhaltsverzeichnis
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS III
1. EINLEITUNG 1
1.1. GESCHICHTE UND DEFINITION DER SEPSIS 1
1.1.1. DEFINITION DER SCHWEREN SEPSIS 3
1.1.2. DEFINITION DES SEPTISCHEN SCHOCKS 4
1.1.3.ÜBERBLICK ÜBER DIE PATHOGENESE DER SEPSIS 4
1.2. EPIDEMIOLOGIE UND ÖKONOMISCHE BEDEUTUNG 6
1.3. ALLGEMEINER THERAPIEALGORITHMUS 7
1.4. SSC-GUIDELINES 8
1.5. DIE MEDUSA-STUDIE 9
1.6. SCORING SYSTEME IN DER INTENSIVMEDIZIN 10
1.6.1. SAPS II SCORE 11
1.6.2. SAPS 3 SCORE 12
1.6.3. APACHE II SCORE 13
1.6.4. SOFA SCORE 14
1.7. KRANKENHAUSSTRUKTURDATEN 15
1.8. HYPOTHESE 16
1.9. ZIEL DER ARBEIT 16
2. MATERIAL UND METHODEN 18
2.1.STUDIENDESIGN 18
2.2. STUDIENPHASEN 18
2.3. DURCHFÜHRUNG 21
2.3.1. PATIENTENINFORMATION UND –EINWILLIGUNG 21
2.3.2. EIN- UND AUSSCHLUSSKRITERIEN 21
2.3.3. DATENERFASSUNG 22
2.4. ERHEBUNG DER SCORES 26
2.5. STATISTISCHE ANALYSE 26
3. ERGEBNISSE 28
3.1. AUSWERTUNG DER ANÄSTHESIOLOGISCHEN INTENSIVSTATION 28
3.2 EINFLUSSFAKTOREN AUF DAS GESAMTÜBERLEBEN 29
3.2.1. ZEIT BIS ZUR ANTIBIOSE 29
3.2.2. ZEIT BIS ZUR CHIRURGISCHEN FOKUSSANIERUNG 31
3.2.3. ERGEBNISSE DER SCORES UND ANZAHL DER ORGANDYSFUNKTIONEN 33
3.3 DATENVERGLEICH KONTROLL- UND INTERVENTIONSGRUPPE 39
3.3.1 ANTIMIKROBIELLE THERAPIE UND FOKUSSANIERUNG 40
3.3.2.SCORES UND ANZAHL DER ORGANDYSFUNKTIONEN 41
3.4. DATENVERGLEICH BEI AUFNAHMEDIAGNOSE SCHWERER SEPSIS/SEPTISCHER SCHOCK 42
3.4.1. ANTIMIKROBIELLE THERAPIE UND FOKUSSANIERUNG 43
3.4.2. SCORES UND ANZAHL DER ORGANDYSFUNKTIONEN 45
3.5. MULTIZENTRISCHER DATENVERGLEICH 48
3.5.1. PATIENTENCHARAKTERISTIKA UND ZEIT BIS ZUR ANTIBIOSE BZW. FOKUSSANIERUNG IM
MULTIZENTRISCHEN VERGLEICH 49
3.5.2. SAPS II UND SAPS II-VORHERGESAGTE MORTALITÄT IM MULTIZENTRISCHEN VERGLEICH 53
4. DISKUSSION 56
4.1. METHODENKRITIK 56
I
4.2. BASISCHARAKTERISTIKA DER ANÄSTHESIOLOGISCHEN INTENSIVSTATION 57
4.3. EINFLUSSFAKTOREN AUF DAS GESAMTÜBERLEBEN 59
4.3.1. ZEIT BIS ZUR ANTIBIOSE 59
4.3.2. ZEIT BIS ZUR CHIRURGISCHEN FOKUSSANIERUNG 61
4.3.3. AUSWERTUNG DER SCORES UND ANZAHL DER ORGANDYSFUNKTIONEN 62
4.4. VERGLEICH KONTROLL- UND INTERVENTIONSGRUPPE 70
4.4.1. ANTIMIKROBIELLE THERAPIE UND FOKUSSANIERUNG 70
4.4.2. SCORES UND ANZAHL DER ORGANDYSFUNKTIONEN 72
4.5. VERGLEICH AUFNAHMEDIAGNOSE SCHWERER SEPSIS/SEPTISCHER SCHOCK 73
4.6. MULTIZENTRISCHER DATENVERGLEICH 74
4.6.1.PATIENTENCHARAKTERISTIKA UND ZEIT BIS ZUR ANTIBIOSE, BZW. FOKUSSANIERUNG 74
4.6.2. SAPS II UND SAPS II-VORHERGESAGTE MORTALITÄT 75
5. ZUSAMMENFASSUNG 77
6. LITERATURVERZEICHNIS 79
7. ANHANG 89
8. DANKSAGUNG 99
9. LEBENSLAUF 100

II
Abkürzungsverzeichnis

AB = Antibiose
APACHE = Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
BAL = Bronchoalveoläre Lavage
BMI = Body-Mass-Index
CPAP = Continuous Positive Airway Pressure
CRF = Case Report Form
GCS = Glasgow Coma Scale
IMC = Intermediate Care (= Wachstation)
IQR = Interquartile Rangle (1. Quartile - 3. Quartile)
ITS = Intensivstation
KI = Konfidenzintervall
MEDUSA = Medical Education for Sepsis Source Control and Antibiotics
MW = Mittelwert
ODF = Organdysfunktion
PaO2 = arterieller Sauerstoffpartialdruck
SAPS = Simplified Acute Physiology Score
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrom
SMR = Standardized Mortality Ratio
SOFA = Sequential Organ Failure Assessment
SSC = Surviving Sepsis Campaign
TISS = Therapeutic Intervention Scoring System
ZNS = Zentrales Nervensystem
ZVK = Zentraler Venenverweilkatheter

III
1. Einleitung

1.1. Geschichte und Definition der Sepsis

Die Zunahme von multiresistenten Keimen, der demographische Wandel sowie die
zunehmende Anzahl an immunsupprimierten Patienten haben einen großen Anteil daran,
dass die Sepsis eine immer häufiger werdende Erkrankung ist (Rosengarten et al. 2014).
Über 150 000 Menschen in Deutschland erkranken jährlich an einer Sepsis. Mit 60 000
Todesfällen stellt dieses Krankheitsbild eine der häufigsten Todesursachen dar (Rosengarten
et al. 2014). In der Todesursachenstatistik des statistischen Bundesamtes rangiert das
Krankheitsbild aber lediglich auf Platz 16 (Leiner 2014). Tatsächlich fordert die Sepsis
jedoch fast ebenso viele Todesopfer wie der Herzinfarkt und deutlich mehr als Brustkrebs
oder Darmkrebs (Bundesministerium für Bildung und Forschung 2016).
Vermutlich würde man die Sepsis in der Statistik an erster Stelle finden, wenn sie als
eigentliche Todesursache korrekt berücksichtigt werden würde (Leiner 2014). Betrachtet
man das Krankheitsbild über allen Intensivstationen gemittelt, stellt es dort schon die
häufigste Todesursache dar.
Trotz technischen Fortschritts und verbesserter Versorgung beträgt die Letalität der Sepsis
30 bis 40 Prozent, die des septischen Schocks sogar 40 bis 70 Prozent (Rosengarten et al.
2014).

Der Begriff Sepsis hat seinen Ursprung in dem griechischen Wort σηπω für "faul machen"
und wurde von Hippokrates (ca. 460-370 v. Chr.) eingeführt. Bereits Ibn Sina (979-1037)
beobachtete, dass im Zuge mit der Fäulnis des Blutes auch Fieber einhergeht. Diese antike
Definition der Sepsis wurde bis in das 19. Jahrhundert verwendet, als Louis Pasteur (1822-
1895) Fäulnis mit Bakterien bzw. Mikroben assoziierte und Ignaz Semmelweis (1818-1865)
seine Bakterientheorie aufstellte. Als Hugo Schottmüller (1867-1936) Sepsis als eine
Erkrankung beschrieb, bei der von einem Herd ausgehend pathogene Bakterien in den
Blutkreislauf gelangen und somit Krankheitserscheinungen ausgelöst werden, kam man der
Ätiologie und Pathogenese der Sepsis einen großen Schritt näher. Die noch heute gültige
Definition wurde erstmals von Roger C. Bone (1941-1997) im Jahre 1989 formuliert:
"Sepsis ist definiert als eine Invasion von Mikroorganismen und/oder ihrer Toxine in den
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Blutstrom zusammen mit der Reaktion des Organismus auf diese Invasion" (Deutsche
Sepsis-Gesellschaft e.V. o. J.).
Diesen Denkansatz nahmen die amerikanischen Gesellschaften American College of Chest
Physicans und Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) als Grundlage, um bei
einer Consensus Conference die Sepsis als Krankheitsbild verbindlich zu formulieren.

Infektion ist definiert als eine entzündliche Reaktion auf die Anwesenheit von
Mikroorganismen oder deren Invasion in sonst steriles Wirtsgewebe.

Bakteriämie bedeutet die Anwesenheit von existenzfähigen Bakterien im Blut.

SIRS steht für Systemic Inflammatory Response Syndrom und beschreibt eine systemische
Entzündungsreaktion des Organismus unterschiedlicher Genese. ≥2 der folgenden Kriterien
müssen zutreffen:
Temperatur: >38° oder <36°C
Herzfrequenz: >90/min
Atemfrequenz: >20/min oder paCO <33 mmHg
2
Leukozyten: <4000/mm3 oder >12.000/mm3

Sepsis wird ausgelöst durch eine systemische Immunantwort (SIRS) auf eine Infektion. Sie
liegt vor, wenn ≥2 der oben genannten Kriterien durch eine Infektion bzw. durch einen
mikrobiologischen Erreger bedingt sind.

Schwere Sepsis ist eine Sepsis verbunden mit Organdysfunktion, Hypoperfusion oder
Hypotension. Mögliche Symptome dabei: Oligurie, Enzephalopathie, Laktatazidose (siehe
Kapitel 1.1.1.).

Septischer Schock beschreibt eine Sepsis verbunden mit einer Hypotension trotz adäquater
Volumensubstitution (siehe Kapitel 1.1.2.).

(Bone et al. 1992)

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Im diesem Jahr (2016) wurden die internationalen Sepsisdefinitionen überarbeitet und neu
veröffentlicht. Singer und Mitarbeiter beschreiben Sepsis darin als eine lebensbedrohliche
Organdysfunktion, verursacht durch eine fehlregulierte Wirtsreaktion auf eine Infektion.
Ein septischer Schock liegt vor, wenn zirkulatorische, metabolische und zelluläre
Abnormitäten mit einem höheren Mortalitätsrisiko assoziiert sind, als bei einer Sepsis ohne
Schock (Opal et al. 2016).

1.1.1. Definition der schweren Sepsis
Eine schwere Sepsis wird durch Vorliegen von sämtlichen der folgenden drei Kriterien
definiert (Bloos u. Reinhart 2010):
1. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation
(mindestens eins der folgenden Kriterien)
a. mikrobiologisch gesicherte Infektion
b. klinisch gesicherte Infektion
2. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS)
(mindestens zwei der folgenden Kriterien)
a. Hypo- (≤36 °C) oder Hyperthermie (≥38 °C)
b. Tachykardie (≥90 /min)
c. Tachypnoe (≥20 /min) und/oder arterieller pCO ≤4,3 kPa (33 mmHg) und/oder
2
maschinelle Beatmung
d. Leukozytose ≥12.000/µl oder Leukopenie ≤4.000/µl und/oder Linksverschiebung
≥10%
3. Infektionsbezogene Organdysfunktion innerhalb der letzten 24 Stunden
(mindestens eins der folgenden Kriterien)
a. Akute Enzephalopathie (reduzierte Vigilanz, Unruhe, Desorientiertheit, Delir ohne
Beeinflussung durch Psychotropika)
b. Thrombozytopenie (Thrombozyten ≤100.000/μl oder Thrombozytenabfall >30%
innerhalb von 24 Stunden ohne akute Blutung oder immunologische Ursache)
c. Arterielle Hypoxämie (Pa0 <10 kPa (≤75 mmHg) unter Raumluft oder PaO /FiO
2 2 2
≤33 kPa (≤250 mmHg) unter Sauerstoffapplikation ohne manifeste pulmonale oder
kardiale Erkrankung als Ursache der Hypoxämie)
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d. Arterielle Hypotension (systolischer arterieller Blutdruck ≤90 mmHg oder mittlerer
arterieller Blutdruck ≤70 mmHg über mindestens eine Stunde trotz adäquater
Volumenzufuhr bei Abwesenheit anderer Schockursachen)
e. Renale Dysfunktion (Urinausscheidung ≤0,5 ml/kg/Stunde über mindestens eine
Stunde trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder Anstieg des Serum-
Kreatinins ≥2x über den Referenzbereich des jeweiligen Labors)
f. Metabolische Azidose (Basendefizit ≥5,0 mmol/l oder eine Plasma-Laktat-
Konzentration ≥1,5x oberhalb des Referenzbereiches des jeweiligen Labors)

1.1.2. Definition des septischen Schocks
Ein septischer Schock liegt vor, wenn alle der drei folgenden Kriterien erfüllt sind
(Brunkhorst et al. 2010):
1. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation (siehe Kapitel 1.1.1.)
2. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS, siehe
Kapitel 1.1.1.)
3. Nachweis einer arteriellen Hypotonie trotz adäquater Volumentherapie:
Systolischer Blutdruck ≤90 mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck ≤70 mmHg
für mind. 2 Stunden bzw. Einsatz von Vasopressoren (Dopamin >5µg/kg/min bzw.
Noradrenalin, Adrenalin, Phenylephrin oder Vasopressin in jeder Dosierung)
erforderlich, um den systolischen Blutdruck >90 mmHg oder den arteriellen
Mitteldruck >70 mmHg zu halten.

1.1.3.Überblick über die Pathogenese der Sepsis
Die mikrobielle Sepsis kann definiert werden als Reaktion auf pathogene Keime und deren
Produkte, die aus dem Infektionsherd in den Blutkreislauf eindringen und dort
lebensbedrohliche pathophysiologische Veränderungen auslösen. Der septische Prozess
kann vereinfacht in fünf Säulen eingeteilt werden (Werdan et al. 2015):

1.) Infektionsherd oder Infektionsquelle als Ausgangspunkt (Septischer Fokus)
2.) Invasion pathogener Keime und toxischer Keimprodukte (Invasion)
3.) Bildung und Aktivierung von Mediatoren (Mediatorexplosion)
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