Guide de la dialyse

125 Pages·1999·13.543 MB·French

by  Luigi Catizone

Preface
Luigi Catizone
via Badini 12,
40050 Quarto lnferiore
Bologna, ltalie
Les methodes de dialyse de suppleance, hemodialyse et dialyse peritoneale,
Traduction de l'ouvrage « Guida alla dialisi » de Luigi Catizone constituent une avancee therapeutique majeure acquise depuis le debut des
Patron editore, Bologne, 1982. annees 1960 pour le traitement des patients atteints d'Insuffisarice Renale
Chronique au stade terminal (IRCT). Quarante ans apres Jes travaux initiaux
des pionniers et promoteurs de ces methodes (essentiellement l'Equipe de B.
Schribner et coll. a Seattle, U.S.A.) pres d'un million de patients atteints
Traduit par Sylvie Salzmann.
Revision scientifique realisee par le Dr Lucie Mercadal (Service de d'IRCT sont actuellement en vie grke aux techniques de _dialyse. Celles-ci re
Nephrologie, Hopital de la Salpetriere, Paris, France). presentent le premier exemple de la possibilite d'assurer une sun,fo tres pro
longee (plus de 30 annees actuellement chez certains patients) grace a des
procedes techniques qui peuvent pallier les principales deficiences irrever
sibles d'un organe vital.
Les developpements realises depuis 40 ans dans le domaine des methodes
de dialyse et Jes survies souvent tres prolongees des patients ainsi traites ont
permis d'effectuer d'importants progres clans les connaissances de la physio
pathologie de l'uremie chronique avancee et de ses repercussions sur !'en
semble de l'organisme, et ont egalement constitue un apport decisif pour le
developpement du traitement ahernatif de l'IRCT, la transplantation renale.
Un nombre rapidement croissant de personnels medicaux, para-medicaux et
techniques ont ete impliques pour la realisation des traitements, soil en
centres specialises, soit au domicile des patients.
Les donnees epidemiologiques actuellement disponibles laissent prevoir
une constante augmentation pendant encore de nombreuses annees des po
pulations de patients qui devront beneficier de traitements par dialyse de sup
pleance dans !es pays developpes. De plus, la mise en place des structures de
traitement reste encore entierement a realiser clans les pays en voie de deve
loppement ou emergents clans lesquels l'acces aces methodes therapeutiques
n'est actuellement pas encore disponiblc, en raison de facteurs principale
ISBN 2-287-59676-3 ment d'ordre economique.
Dans ce contexte, l'ouvrage du Docteur Luigi Catizone est d'une particu
Jous droits de traduction, de production et d'adaptation reserves pour tous peys. liere actualite. II s'agit de la version Fran9aise de la Troisieme Edition en
15 ans d'un livre redige par un membre de l'Equipe Nephrologique tres re
La lol du 11 mars 1957 interdit les copies ou les reproductions destlnees ii une utilisation c_:ol; nommee dirigee par le Professeur Pietro Zucchelli a Bologne. La structure de
lective. Toute representation, reproduction integrale ou partielle faite par qu_elque precede
que ce soit, sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants cause, _est illlc1te et constJtue l'ouvrage suit une demarche pedagogique tres seduisante: le lecteur pourra
une contrefa~on sanctionnee par les articles 425 et suivants du Code penal. ainsi se familiariser initialement avec les principaux elements de physiologie
du rein normal, prealablement a la description des principales repercussions
Springer-Verlag France, Paris, 1999 cliniques et biologiques entratnees par une defaillance aigue ou chronique de
lmprime en France
l'organe. Sont ensuite decrits de fayon tres detaillee tous Jes aspects tech-
SPIN : 10727858
niques des divers traitements par dialyse extra-corporelle et par dialyse peri Table des matieres
toneale, Jes criteres de surveillance des patients, les aspects preventifs et cu
ratifs des principaux incidents ou complications qui peuvcnt survenir chez Jes
patients dialyses, les modalites d'utilisation des techniques de dialyse a l'inte
rieur ou a l'exterieur de suuctures hospitalieres. De nombreuses illustrations
contribuent a l'agrement de la lecture d'un texte tres clairement redige.
Ce « Guide de la Dialyse » contient tous Jes elements susceptibles de re
cueillir le plus vif interet des participants presents et foturs a cette remar
quable conquete medicale de ce siecle que represente le traitement substitu
tif de la fonction renale par les methodes de dialyse. II fait grand honneur a
!'Ecole Nephrologique de Bologne et les se1vices qu'il peut rendre a de nom Preface ................................................................................................................... V
breux medecins, infirmier(e)s. techniciens et patients meritent de lui assurer Notions d'anatomie du rein et des voies urinaires .......................................... ..
un large et legitime succes.
Notions de physiologie renale............................................................................. 5
Professeur Claude J.KOBS
Notions sur le metabolisme hydro-electrolytique ......................................... ,. .. . 13
Groupe Hospitalier Pitie-Salpetricre, Paris
l'insuffisance renale ............................................................................................. 15
Tableau clinique de l'uremie ............................................................................... 23
Concepts gen er aux de la dialyse......................................................................... 35
Le traitement de l'eau pour la dialyse extracorporelle ..................................... 41
Preparation du bain de dialyse pour la dialyse extracorporelle ....................... 47
Les filtres de dialyse et les membranes............................................................... 53
Les acces vasculaires ........................................................................................ 59
Anticoagulation.................................................................................................... 81
la seance d'hemodialyse...................................................................................... 85
Incidents techniques pendant la seance d'hemodialyse .................................... 91
Complications cliniques pendant la seance d'hemodialyse............................... 97
Anatomie et physiologie de la membrane peritoneale .................................... 109
l'acces au peritoine et les catheters peritoneaux.............................................. 115
Solutions de dialyse pour dialyses peritoneales................................................. 131
Methodologies et techniques de dialyse peritoneale........................................ 135
Les complications infectieuses de la dialyse peritoneale................................... 155
Complications non infectieuses de la dialyse peritoneale................................. 173
Indications et centre-indications de la dialyse peritoneale............................... 181
Dose de dialyse adequate.................................................................................... 185
Les differentes formes de traitement extracorporel de l'uremie .................... . 193 Notions d' anatomie du rein
a
Les alternatives la dialyse extracorporelle en milieu hospitalier .................. . 209 et des voies urinaires
Les infections chez les patients en dialyse reguliere ......................................... 217
Aspects nutritionnels et dietetiques. .................................................................. 227
La greffe du rein. ............................................................................................... .. 235
Le rein est un organe pair, place dans la region abdominale, en dehors du pe
ritoine, a la hauteur des deux premieres vertcbres lombaires (Fig. I).
Chez un adulte normal. il pese en moyenne 150 grammes ; sa forme est
celle d'un haricot ; ii mesure environ 12 centimetres de diametre longitudinal,
et 5 cm de diametre transversal.
Si ]'on sectionne un rein dans le sens de la longueur (Fig. 2), on remarquera
qu'il est compose d'une partie exteme appelee corticale, et d'une partie plus
inteme, appelee medullaire. La zone de passage entre ces deux parties s'ap•
pelle juxta-medullaire.
Dans la partie medullaire, nous pouvons voir d'une part !es pyramides de
Malpighi, dom le sommet (la papille) est toume vers !es calices et penetre a
l'interieur de ces derniers, d'autre part les colonnes de Bertin, placees entre
!es pyramides.
La partie corticale conlient !es glomerules, Jes tubules proximaux et dis
taux, une partie des anses de Henle, Jes canaux collecteurs et des vaisseaux
sanguins.
Chaque rein est fait d'un million de structures allongees, tubulaires, appe
lees nephrons (Fig. 3). Le nephron commence par un corpuscule renal (ou
corpuscule de Malpighi), de forme arrondie. II est compose d\m echeveau de
petits vaisseaux capillaires appele glomerule, qui est invagine dans la capsule
glomerulaire de Bowman.
Le pole vasculaire du corpuscule est la partie clans laquelle pcnetre !'arte
riole afferente et de l~uelle sort !'arteriole efferente. La premiere, !'arteriole
afferente, prend naissance des subdivisions repetees que l'artere renale subit
a l'interieur du rein. La deuxieme, !'arteriole efferente, prend naissance de la
convergence des capillaires glomerulaires. Le pole urinaire du corpuscule,
diametralement oppose au pole vasculaire, est le point ou la capsule se res
serre et se poursui t dans la tubule.
Une fois arrivee au pole vasculaire, la couche de cellules qui recouvre la
capsule de Bowman se replie sur elle-meme pour recouvrir Jes capillaires glo
rnerulaires. ll y a done un feuillet visceral, et un feuillet parietal qui delimi
tent un espace virtuel (appele espace de Bowman), ou se retrouve l'urine que
le glomerule produit par filtration. Au pole urinaire, la couche de cellules du
feuillet parietal continue par )'epithelium tubulaire.
Le tubule prend done naissance au pole urinaire du corpuscule glomeru
laire. Le premier tron~on porte le nom de « tubule contourne prmomal » ; son
Les differentes formes de traitement extracorporel de l'uremie .................... . 193 Notions d'anatomie du rein
Les alternatives a la dialyse extracorporelle en milieu hospitalier .................. . 209 et des voies urinaires
Les infections chez les patients en dialyse reguliere ......................................... 217
Aspects nutritionnels et dietetiques ................................................................... 227
La greffe du rein................................................................................................... 235
Le rein esL un organe pair, place dans la region abdominale, en dehors du pe
a
ritoine, la hauteur des deux premieres verLebres lombaires (Fig. I).
Chez un adulte normal, ii pese en rnoyenne 150 grammes ; sa forrne est
celle d'un haricot; ii rnesure environ 12 centimetres de diametre longitudinal,
et 5 cm de diametre transversal.
Si l'on sectionne un rein dans le sens de la longueur (Fig. 2), on remarquera
qu'il est compose d'une partie exteme appelee corticale, et d'une partie plus
inteme, appelee medullaire. La zone de passage entre ces deux parties s'ap
pelle juxta-medullaire.
Dans la partie mcdullaire, nous pouvons voi.r d'une part ks pyramides de
Malpighi, dont le sommeL (la papille) est toume vers lcs calices et penetre a
l'interieur de ces demiers, d'autre part Jes colonnes de Bertin, placees enn·e
Jes pyramides.
La partie corticale contient les glomernles, les Lubules proximaux et dis
taux, une partie des anses de Henle, les canaux collecteurs et des vaisseaux
sanguins.
Chaque rein est fait d'un million de structures allongees, tubulai.res, appe
lees nephrons (Fig. 3). Le nephron commence par un corpuscule renal (ou
corpuscule de Malpighi), de forme arrondie. II est compose d'un echeveau de
petits vaisseaux capillaires appele glomern\e, qui est invagine dans la capsule
glomerulaire de Bowman.
Le pole vasculaire du corpuscule est la partie dans laquelle penetre !'arte
riole afferente et de l~uelle sort l'arteriole efferente. La premiere, )'arteriole
afferente, prend naissance des subdivisions repetees que l'artere renale subit
a l'interieur du rein. La deuxieme, !'arteriole efferente, prend naissance de la
convergence des capillaires glomernlaires. Le pole urinaire du corpuscule,
diametralement oppose au pole vasculaire, esLl e point ou la capsule se res
serre et se poursuit dans la tubule.
Une fois an-ivee au pole vasculaire, la couche de cellules qui recouvre la
capsule de Bowman se replie sur elle-meme pour recouvrir Jes capillaires glo
mern!aires. II y a done un feuil!eL visceral, et un feuillet parietal qui delimi
tent un espace virtue) (appele espace de Bowman), ou se retrouve !'urine que
le glomerule produit par filtration. Au pole urinaire, Ia couche de cellules du
feuillet parietal continue par !'epithelium tubulaire.
Le tubule prend done naissance au pole urinaire du corpuscule glomeru
laire. Le premier n·orn;on porte le nom de « tubule contoume proximal » ; son
v.,., __ -· ••• ••••••,1• •
Colonne, Zone
Veine ttnales conicalc
cave Veine 1~naJe Zi.n:rn'.<ldl:lin:
A1i~n: (f)taioo,)
Glande renal,
suntnalc Pa~iUc
gauche
elV aeritn~er e Rein Capsul CPaclllvei.o.- .
ri\:nalc droite gauche n!nal
Aorte A Urctcrc B
Urct~n=
droit J
AnCres I
iliaqucs
commu1)eS
Fig. 2 A et B. Anatomic macroscopique du rein
PCritoine
Rectum
Tubule
torch1e. distnlc
Vcssic urinaire TubuJe tordue
1>1'0~imalc
Glommile
Fig. 1. Anatomic topographiquc des reins
parcours est tortucux, et ii est loge dans la zone corticalc du rein. On trouve
ensuite l'anse de Henle, qui est en forrne d'epingle a chignon, et dont une
branche est descendanlC et l'autre ascendante. Lanse entre profondemcnt Ansede
dans la zone medullaire. La branche ascendante, dans son retour a la zone Henle
corticale, est prolongee par le « tubule comoume distal •·
Les canaux collecteurs prennent naissance de la confluence de dcux tu
bules distaux ou plus. Ils s'unissenl a leur tour pour s'ouvrir au sommet de la
papille renale.
Co1\duh Collecteur
Lensemble du g)omerule, du tubule proximal, de I'anse de Henle, du tubule
distal ct du canal collecteur, fonne le nephron. Le nephron quant a lui, est
!'unite anatomo-fonclionnelle du rein.
Chaque papille est envcloppee par un calicc dans lequel elle debouchc ;
I'ensemble des calices fonne le bassinet renal qui se poursuit clans l'urettre.
Ce dernier se dirige vers le bas et en direction mediale, pour arriver a la ves
sie, apres en avoir traverse la paroi en sens oblique. En partant de la vessie, Papille n!nak
lcs voies urinaires communiquent avec l'extcricur par l'interrnediaire de l'ure-
1.()re. Fig. 3. Le Nephron
Rappelons egalement l'appareil juxtaglomerulaire, situe a !'angle entre l'ar Notions de physiologie renale
tere affercnte et l'artere efferente, et par consequ_ent au niveau du pole vascu
laire du glomernle. Cet appareil est constitue de : I) cellules de la paroi de l'ar
teriole afferente, appelees cellules juxtaglomernlaires ;
2) cellules du trons;on du tubule distal qui passe en adherent a l'arteriole
afferente, et qui forment la macule dense ;
3) cel!ules interposees entre !es cellules juxtaglomernlaires et la macule
dense.
La fonction principale du rein est de reguler la composition des liquides cor
porels, et d'eliminer Jes produits cataboliques qui derivent du metabolisme de
tout l'organisme.
Pour assumer cette tache vitale, le rein rei;oit environ 20-25 % du sang
pompe par le co,ur en une minute, c'cst-a-dire du debit cardiaque. Cctte quan
tile correspond a environ 1000-1500 ml/min de sang. Le rein n'utilise qu'une
petite partie de cette quantite pour ses besoins metaboliques. comme le
prouve la difference minime de contenu en oxygene entre le sang arteriel qui
arrive au rein, ct le sang veineux qui en sort. Le sang afflue done au rein en
grande quantile pour y eu·e epure.
{;urine se forme au moyen de trois procedes :
- la filtration glomeiulaire ;
- la reabsorption tubulaire d'eau et de solutes;
- la secretion tubulaire de certains solutes.
La filtration glomerulaire
a
Ce procede s'accomplit travers la paroi des capillaires glomemlaires et
consiste a soumettre a une ultrafiltration le sang qui anive aux anses du glo
merule, par le passage d'eau et de cristalloYdes dans l'espace de Bowman. Une
petite quantite de proteines aussi traverse le filtre glomernlaire. mais n'appa
rait pas dans !es urines, car cllc est presquc entierernent reabsorbee au niveau
tubulaire.
I:ultrafiltration est produite par I'action combinee de forces de nature phy
sique:
I. la pression hydrostatique intercapillaire (pression de filtration), qui a
tendance a favoriser la filtration ;
2. la prcssion osmotique ou oncotique qui, cxcrcec par Jes proteines du
sang qui penetrent Jes capillaires glomerulaires, s'oppose a la filtration ;
3. la pression hydrostatique intracapsulaire qui, se trouvant clans la cap
sule de Bowman, a tendance elle aussi a s'opposer a la filtration.
La cornbinaison de ces forces opposees provoque la pression reelle de filtra
tion, qui est positive, a cause de la superiorite de la premiere sur les deux
l autres.
La pression hydrostatique intercapillaire est en effet le facteur principal
[
qui regule la formation et le volume du filtrat glomfrulaire. Elle depend de la
pression anerielle systemique et des resistances des aneriolcs afferentes et ef-
ferentes du glomerule, dont la constriction, ou la dilatation, a tendance a mo secretec, la valeur de U dans la formule mentionnee ci-dessus. est elevee et
difier la pression de filtration glomerulaire. par consequent, la clairance de la substance en examen est superieure a cel!e
Les modifications des arterioles afferentes et efferentes peuvent maintenir de l'inuline ; si au contraire elle est reabsorbee, la valeur de U est basse, et par
un flux sanguin renal et un volume de filtration glomerulaire constants. consequent, la clairance de la substance est inferieure a celle de l'inuline.
meme en presence d'amples oscillations de la pression arterielle systemique. Dans la pratique clinique, afin d'eviter !'introduction de substances exo
On peut done dire qu'il existe une veritable autoregulation, grace aux varia genes, le debit de filtration glomerulaire est mesure en calculant la clairance
tions du tonus des arterioles. II va sans dire que cette regulation est exercee de la creatinine endogene. En fait, cette substance est, dans de faibles pro
sans depasser ccrtaines limites : en effet, lorsque la pression arterielle syste portions, secretee par le tubule. Sa clai.rance est done leger·ement superieure
mique descend en dessous de 80 mmHg, ii se produit une chute de la pression a celle de l'inuline.
hydrostatique dans Jes capillaires glomenilaires, et par consequent, une chute
de la filtration glomerulaire. La reabsorption tubulaire
I.:augmentation de la pression intracapsulai.re a la suite d'une obstruction
des voies d'excretion urinaires. peut elle aussi determiner une reduction ou Nous avons clit precedemment que le volume de !'urine primitive est d'envi
l'annulation de la filtration glomerulairc. ron 170 litres en 24 heures, alors qu'en fait le volume urinaire quotidien est
Le liquide filtre a la suite du concours des forces indiquees ci-dessus prend entre 1 I et I 1/2 I. II existe egalement des differences considerables quant a la
le nom de urine primitive et correspond a environ 120 ml/min et done a plus concentration des differents solutes. On peut done en deduire que !'urine pri
de 170 litres en 24 heures. La pre-urine est constituee de tous !es composants mitive en passant a travers le tubule renale, subit d'importants processus de
plasmatiques, exception faite des prolt~ines (nous avons deja dit qu'une in reabsorption d'eau et de solutes.
fime quantile d'entre eUes passe le filtre glomerulaire, mais est ensuite reab Ce phenomene peut i!tre passif, c'est-a-dire qu'il a lieu sans consommer
sorbee au niveau tubulaire). Certaines de ces substances subissent un proces d'energie, et suivant des gradients de concentrntion ou de potentiel electrique.
sus de reabsorption le long du tubule, alors que d'autres parcourent la Mais ii peut aussi etre actif, avec consommation energetique et contre gra
lumiere tubulaire sans subir de modifications et apparaissent entierement dient.
dans Jes urines.
Du point de vue pratique. certaines substances sont utiles (comme l'inu Reabsorption du sodium. - La quasi-totalite du soclium filtre est reab
line, le mannitoL, le thiosulfate), eu-angeres a l'organisme, qui presentent la sorbee et 70 % de cettc reabsorption a lieu au niveau du.!_ubule proximal, par
caracteristique d'etre filtrees par le glomerule, et de traverser la tubule sans un mecanisme actif appele pompe a sodium. Pour des raisons d'electroneu
subir de modifications. L'elimination de ces substances est done directement tralite, le passage du sodium dans l'espace intercellulaire est accompagne par
proportionnelle a la quantite de plasma filtre : c'est-a-dire que l'on peut cal la reabsorption du chlore. De plus, ii se cree, entre la lumiere tubulaire et l'es
culer leur clairance renale, si !'on connatt !'elimination urinaire/min et leur pace intracel!ulaire, un gradient osmotique qui determine la reabsorption
concentration plasmatique. d'une quantite considerable d'eau, afin de maintenir l'iso-osmoticicite (on ob
La clairance d'une substance est le volume de plasma epure de cette sub tient ainsi une reabsorption d'eau passive et obligatoire).
stance par minute par les reins. Dans le trom;:on ascendant de l'anse de Henle, environ 15-20 % en plus de
Pour ces substances. qui ne sont ni secretees ni reabsorbees par !es tubules, sodium filtre est reabsorbe activcment. Cela n'implique cependant pas qu'a ce
la clairance correspond au debit de filtration glomerulaire. La formule qui niveau ii y ait reabsorption d'eau puisque ce trons,on du nephron y est im
permet de calculer ce parametre est : permeable. Entre 5 et 10 % de plus sont reabsorbes de fa~on active au niveau
du tubule distal, sous la modulation de l'aldosterone, une hormone produite
FG = (U x V): P par la corticosurrenale qui a aussi une action sur le canal collecteur, portant
sur la reabsorption du sodium filtre restant.
FG = debit de filtration glomenilaire ou clairance de la substance conside-
ree, en ml/min ; Reabsorption du glucose. - il s'agit d'un phenomene actif, contre gra
U = concentration urinaire en mg/ml de la substance en elle-mi!me ; dient, qui a lieu dans le tubule proximal et qui mene generalement a !'absence
V = volume,urinaire en m\/min ; totale de glucose dans Jes urines. Si la concentration de ce sucre dans le
P "' concentration plasmatique en mg/ml de la substance. plasma augmente, elle montera aussi dans !'urine primitive, jusqu'a ce qu'elle
.. atteigne un niveau critique appele seuil renal minimum pour le glucose. Au
En confrontant la clairance d'une substance donnee avec celle d'une sub dela de ce seuil apparail la glycosurie.
stance n'etant ni secretee ni reabsorbee, comme l'inuline. ii sera possible Au-dessus du seuil renal, le tubule reabsorbera une quantile constante de
glucose definie comme capacite zubulaire maximum de reabsorption pour le
d'etablir si elle est secretee ou reabsorbee au niveau du tubule. Si elle est
glucose, indiquee par TmG, et qui correspond a 374 mg/min: c'est-a-dire que sodium qui est au contraire reabsorbe. I:aldosterone est l'hormone qui in
le rein normal est capable de reabsorber 374 mg/min de glucose. Au-dela de fluence ces cchanges.
cette valeur, ii y a glycosurie. Le potassium, filtre par le glomerule, est presque entierement reabsorbe de
deux manieres : passivement, par le tubule proximal, et activement, par l'anse
Reabsorption d'acides amines. - II s'agit d'une reabsorption active qui a de Henle. La quantile retrouvee dans les urines n'est que le fruit de la secre
lieu a 98-99 % au niveau du tubule proximal. tion tubulaire distale. La secretion d'ions hydrogenes est inversement con-e
lee a la secretion d'ion potassium.
Reabsorption des phosphates. - II s'agit d'un phenomene actif, regule
par !'hormone parathyroidienne (PTH), qui a lieu principalement dans le tu
La regulation de l'equilibre acide-base
bule proximal.
Cette fonction renale d'une extreme importance, qui s'accomplit par le biais
Reabsorption du calcium. - Environ 99 % est reabsorb<: au niveau du tu de processus de secretion et de reabsorption, se base sur trois processus fon
bule proximal et de l'anse de Henle, tout comme le sodium. damcntaux:
1) recuperation des bicarbonates : elle a generalement lieu au niveau du tu
Reabsorption de l'uree. - Il s'agit d'un phenomene considere comm e pas
bule proximal et en partie au niveau du tubule distal. Elle consiste essentiel
sciofn rdeusuitl taa nutn ed efo lrat er ecaobnscoernpttriaotnio dnu d seosd sioulmut eqsu ei,n deontturabiunlaanirte ds,e p la'eramui a lveesqc uleulis, lement a recuperer du carbonate monosodique de la lumiere tubulaire, en
l'echangeant contre des ions hydrogenes.
l'uree, jouant ainsi le r6le de gradient de concentration entre la lumiere et l'in
2) transform.ation de phosphates bisodiques en phosphates monosodiques :
terstitium. Ce phenomene a lieu dans le troni;on proximal du tubule et dans on assiste la aussi a la reabsorption de bicarbonate de sodium et a l'elimina
le canal collecteur. I:uree reabsorbee dans ce dernier tronr;on repait en circu
tion des ions hydrogenes principalemem dans le tubule distal. En effet, les
lation, en se deplai;ant dans l'interstitium et dans la portion ascendante de
ions hydrogenes, en se liant aux phosphates, constituent cc qu'on appelle
l'anse de Henle. l'acidite titrable.
3) secrerion d'ammoniaque: c'est un phenomene essentiellement distal qui
Reabsorption de I'eau. - La reabsorption dans le tubule proximal est pas
pe,met non seulement la reabsorption du bicarbonate de sodium, mais aussi
sive et obligatoire puisqu'elle est liee a celle du sodium. La reabsorption est
!'elimination d'ammoniaque qui dans la lumiere devient chlorure d'ammo
egalement passive dans le tubule distal et dans le col!ecteur, mais elle est mo niaque, en se lianl a des ions hydrogenes.
dulee par !'hormone antidiuretique (ADH), qui rend Jes cellules tubulaires
permeables a J'cau et en pennet ainsi la reabsorption.
Le mecanisme renal de concentration et de dilution des urines est lie a ce Hormones renales
phenomene, par le biais d'une pompe a sodium qui agit sur la branche as Au-dela de la fonction d'excretion, le rein possede une fonction endocrinienne
cendante de l'anse de Henle (impermeable a l'eau) et qui transfert le sodium
qui est fondamentale.
dans l'interstitium et dans le troni;;on descendant de l'anse. Ce passage dans
chaque segment des deux branches (effet individuel) multiplie graduellement Renine. - II s'agit d'un enzyme proteolytique produit par Jes cellules myo
ses effets pendant que le fluide endotubulaire parcourt l'anse de Henle, en epilheliales de l'appareil juxtag omcriiiaire et dans lequel elles sont contenues
augmentant peu a peu la concentration sodique dans la zone medullaire, au sous forme de granules. II agit sur une cx2-globuline plasmatique synthetisee
fur ct a mesure que l'on avance vers la papille. Pour conclure, l'extremite de par le foie, appelee angiotensinogene, en la transfmmant en angiotensine l qui,
l'anse et l'interstitium environnant seront tres riches en sodium et, en reve par !'action d'un autre enzyme, !'enzyme de conversion, d'origine pulmonaire
nant vers la zone medullaire, la concentration sodique diminuera. Les ou renale, se transforme en angiotensine fl. Cette derniere est la substance qui
conduits collecteurs, qui sont eux aussi noyes dans l'interstitium, ressentiront presente le plus d'importance biologique. Ses actions sont systemiques et lo
Jes variations osmotiques de ce demier, et en presence ou en !'absence de cales. Elle agit en tant que vaso~o11strict.5'U!,jlrte;i.olaire_et...Yeinulaire, facili
ADH (qui rend leurs parois permeables), ii pourra y avoir ou pas reabsorption tant l'entree du calcium dans la musculature lisse vasculaire ;dkd°etermine
d'eau, et par consequent concentration ou dilution des urines, en raison de ce la liberation de noradrenaline au niveau des synapses nen,euses en produi
mecanisme part.iculier appele mecanisme de concentration a conrre-courant. sant une vasoconstriction ; elle provoque la liberation de l'aldosterone de la
glande surrenale. Au niveau local renal, elle enn·aine une reduction du flux
plasmatique dans le rein.
La secretion tubulaire
Ces actions de l'angiotensine TT sont telles que le systeme renine-angioten
Les substances secretees par le tubule sont principalemem le potassium et Jes sine-aldosterone joue un r6le fondamental dans la regulation de la tension
ions hydrogenes. lls sont secretes par le tubule distal et echanges contre le arterielle systemique.