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GUIAS PEDIATRICAS 2015 RESIDENCIA DE CLINICA PEDIATRICA HIAEP Sor María Ludovica La Plata- Buenos Aires Página | 2 GUIAS PEDIATRICAS 2015 RESIDENCIA DE CLINICA PEDIATRICA Edicion 2015 Página | 3 TELEFONOS UTILES Página | 4 INDICE MODULO RESPIRATORIO Bronquiolitis aguda ..................................................................................................................................................... 7 Coqueluche ...............................................................................................................................................................15 Enfermedad sibilante ...............................................................................................................................................22 Displasia broncopulmonar ........................................................................................................................................30 Enfermedad pulmonar crónica post-viral .................................................................................................................37 Asma .........................................................................................................................................................................42 Crisis asmática ..........................................................................................................................................................53 Estridor .....................................................................................................................................................................59 Neumonía adquirida en la comunidad .....................................................................................................................71 Efusiones paraneumónicas y empiema ....................................................................................................................83 Fibrosis quística ........................................................................................................................................................92 MODULO URGENCIAS Reanimación cardiopulmonar pediátrica ...............................................................................................................109 Politraumatismo .....................................................................................................................................................141 Traumatismo encefalocraneano ............................................................................................................................163 Atención inicial del paciente quemado ..................................................................................................................181 Estado epiléptico ...................................................................................................................................................195 Insuficiencia cardíaca .............................................................................................................................................208 Intoxicaciones .........................................................................................................................................................222 Shock ......................................................................................................................................................................242 Evento aparentemente amenazador para la vida (ALTE) .......................................................................................262 MODULO GASTROENTEROLOGIA Y NUTRICION Insuficiencia hepática .............................................................................................................................................268 Hemorragia digestiva..............................................................................................................................................275 Nutricion parenteral ...............................................................................................................................................286 Diarrea aguda .........................................................................................................................................................294 MODULO MEDIO INTERNO Hidratación parenteral y deshidratación................................................................................................................309 Alteraciones del equilibrio acido-base ...................................................................................................................319 Página | 5 Trastornos del sodio ...............................................................................................................................................333 Trastornos del potasio ............................................................................................................................................347 Calcio, fósforo y magnesio .....................................................................................................................................361 Trastornos del calcio ...............................................................................................................................361 Trastornos del fósforo .............................................................................................................................367 Trastornos del magnesio .........................................................................................................................370 MODULO ENDOCRINOLOGIA Cetoacidosis diabética (CAD) ..................................................................................................................................375 Toma y envio de muestras endocrinológicas ........................................................................................................385 Paciente con tratamiento corticoideo ....................................................................................................................386 Crecimiento y desarrollo ........................................................................................................................................388 MODULO NEFROLOGIA Sindrome nefritico ..................................................................................................................................................425 Síndrome nefrótico .................................................................................................................................................431 Sindrome urémico hemolítico (SHU) ......................................................................................................................438 Insuficiencia renal aguda (IRA) ..............................................................................................................................449 Infeccion urinaria ....................................................................................................................................................461 MODULO HEMATOLOGIA Neutropenia febril ..................................................................................................................................................471 Sindrome de lisis tumoral aguda ............................................................................................................................485 Guía de transfusión ................................................................................................................................................491 MODULO INFECTOLOGIA Lactante febril sin foco ...........................................................................................................................................506 Abuso sexual infantil ..............................................................................................................................................515 Uso racional de antimicrobianos en la práctica diaria ...........................................................................................518 MANEJO DEL DOLOR PERSISTENTE .......................................................................................................................530 ANEXOS Calendario de vacunacion 2015 .............................................................................................................................539 Valores normales de tensión arterial .....................................................................................................................540 Valores normales de laboratorio ............................................................................................................................544 Página | 6 BRONQUIOLITIS AGUDA DEFINICIÓN Enfermedad infecciosa aguda de etiología viral con afección difusa del tracto respiratorio superior e inferior, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña. Primer episodio de sibilancias, en un menor de dos años en el contexto de una infección viral. ETIOLOGÍA - Virus Sincitial Respiratorio (VSR): 75 A 80 %. - Otros virus: Parainfluenza 1, 2 y 3: 10 a 30 %. Influenza A y B: 10 a 20 %. Adenovirus: 5 a 10 %. - Metaneumovirus - Rinovirus (menos frecuentes). - Coinfecciones: (con otros virus o con bacterias) 10 a 20 %. EPIDEMIOLOGIA Es la enfermedad del tracto respiratorio inferior más frecuente en los dos primeros años de vida, con un pico máximo entre los 3 y 6 meses, con gran repercusión en todos los niveles de atención. La mayoría de los casos son leves y son manejados en forma ambulatoria, con compromiso exclusivo de vía aérea superior. El 90 % de los niños menores de dos años sufre infección por VSR y de éstos, el 40 % tendrá compromiso de la vía aérea baja. Es la primera causa de internación en lactantes menores de un año, se interna del 0,5 al 3 % de los pacientes. La lactancia materna protege de las infecciones respiratorias y mantenerla durante más de cuatro meses ofrece mayor protección. Enfermedad estacional con máxima incidencia en los meses de otoño, invierno y comienzo de primavera. Es más frecuente en el sexo masculino. Tienen mayor riesgo de enfermedad grave los menores de tres meses, desnutridos, prematuros y pacientes con enfermedades de base (cardiopatías, enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencias). La infección por VSR no genera inmunidad prolongada por lo que son comunes las reinfecciones. En pacientes ambulatorios la vía más frecuente de contagio es el contacto con enfermos, mientras que en pacientes hospitalizados son las manos contaminadas del personal. El virus Parainfluenza muestra una curva de presentación bimodal, con mayor número de casos en otoño y primavera. El Adenovirus produce enfermedad durante todo el año, con manifestaciones clínicas pulmonares y extrapulmonares. El virus influenza produce enfermedad grave sobre todo en pacientes en edades extremas de la vida. La mortalidad global es menos del 1 % en lactantes previamente sanos. FACTORES DE RIESGO DDEELL HHUUÉÉSSPPEEDD:: ffaallttaa ddee llaaccttaanncciiaa mmaatteerrnnaa;; vvaaccuunnaacciióónn iinnccoommpplleettaa;; pprreemmaattuurreezz;; ddeessnnuuttrriicciióónn yy sseexxoo mmaassccuulliinnoo.. Página | 7 DDEELL MMEEDDIIOO:: hhaacciinnaammiieennttoo;; ééppooccaa iinnvveerrnnaall;; nnaacciimmiieennttoo dduurraannttee eell oottooññoo;; aassiisstteenncciiaa aa gguuaarrddeerrííaa;; mmaaddrree aannaallffaabbeettaa;; mmaaddrree aaddoolleesscceennttee;; ccoonnttaammiinnaacciióónn aammbbiieennttaall oo ddoommiicciilliiaarriiaa ((ffuummaaddoorr ppaassiivvoo));; mmaaddrree ffuummaaddoorraa.. FACTORES DE RIESGO PARA BRONQUIOLITIS GRAVE  Prematurez.  Desnutrición.  Menores de 3 meses.  Inmunodeficiencia.  Cardiopatías congénitas.  Enfermedades pulmonares crónicas  Enfermedades neuromusculares  Errores congénitos del metabolismo FORMAS DE TRANSMISIÓN: Varían de acuerdo al agente etiológico. VSR, Parainfluenza, Rinovirus y Metaneumovirus se transmiten por contacto. TRANSMISIÓN POR CONTACTO: a) Directo: La transmisión se realiza por contacto cercano con una persona con infección activa o contacto directo con secreciones infectadas. Los virus permanecen hasta 12 horas sobre las superficies. Las principales rutas de transmisión son aerosolización a corta distancia de partículas grandes (estornudos). Las pequeñas partículas aerosolizadas son un modo de transmisión menos frecuente. b) Indirecto: por utensilios o por las manos contaminadas por secreciones respiratorias. Por medio de la aerosolización consecuente con la tos y el estornudo se produce la contaminación del medio ambiente que rodea al paciente hospitalizado. TRANSMISIÓN RESPIRATORIA: Con respecto a Adenovirus e Influenza se trasmiten por vía respiratoria, por gotitas de flügge, que quedan suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo o en partículas de polvo, pudiendo ser dispersadas a gran distancia requiriendo medidas de aislamiento respiratorio estricto. La eliminación viral se produce desde 24 a 48 horas antes de la aparición de los síntomas, hasta dos semanas después. En individuos inmunocomprometidos, puede perdurar meses. FISIOPATOLOGÍA El virus ingresa por la conjuntiva o la mucosa nasofaríngea Por diseminación directa y aspiración de secreciones infectadas alcanza el tracto respiratorio inferior. El epitelio ciliado es el más afectado por constituir el sitio de replicación viral. La injuria de la pared produce necrosis y descamación del epitelio dentro de la luz y la obstrucción bronquial. El edema de la pared, la mayor producción de secreciones y la contracción del músculo liso son factores que contribuyen a disminuir aún más el calibre de las pequeñas vías aéreas. El daño bronquiolar en la mayoría de los casos es reversible. La obstrucción bronquiolar determina limitación al flujo aéreo e insuflación pulmonar con atrapamiento aéreo distal al sitio de la obstrucción. Cuando la obstrucción es completa, se puede producir una atelectasia. Debido a estas anormalidades mecánicas ocurre disbalance ventilación – perfusión con alteración del Página | 8 intercambio gaseoso. La alteración más frecuente es la hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas con perfusión relativamente normal. PRESENTACIÓN CLÍNICA FASE INICIAL: de 3 a 5 días. Comienza con un cuadro de infección respiratoria alta leve, con rinorrea serosa, estornudos y tos seca, que puede acompañarse de fiebre moderada y disminución del apetito. PERIODO DE ESTADO: de 5 a 7 días. Marca su inicio la aparición brusca de manifestaciones clínicas de compromiso de la vía aérea inferior. Se observará taquicardia y taquipnea, sibilancias espiratorias aisladas pudiendo presentarse leve tiraje y rales subcrepitantes. Aumento de la tos. Se incrementa el tiempo espiratorio. A medida que se agrava el paciente se agrega aleteo nasal y cabeceo, pudiendo ocurrir cambios: en la coloración de la piel (palidez o cianosis) y en el sensorio (irritabilidad en los casos de hipoxemia o tendencia al sueño sugiriendo insuficiencia respiratoria global). A medida que aumenta el compromiso respiratorio se compromete la alimentación y el sueño. En el 10 al 20% de los pacientes internados se observan apneas con cianosis, generalmente al inicio de la enfermedad y puede preceder a los síntomas de obstrucción bronquial, siendo más frecuentes en los niños menores de 3 meses. CONVALECENCIA: se espera la recuperación de la frecuencia respiratoria (FR) en 15 a 21 días, siendo imprescindible el control de la misma al alta para el seguimiento evolutivo. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD: La valoración clínica de la afectación de un paciente con bronquiolitis es de suma importancia, paso imprescindible para la toma de decisiones. En bronquiolitis utilizamos el Score de TAL: PUNTAJE FC FR SIBILANCIAS USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS < de 6 m > de 6 m 0 < 120 x’ 40 < 30 x’ Ausentes No retracción costal 1 120-140 40-55 30-45 Fin de la espiración Tiraje intercostal leve 2 140-160 55-70 45-60 Inspirat / Espirat Tiraje generalizado 3 > 160 70 > 60 Audible sin estetoscopio Tiraje más aleteo nasal El puntaje mínimo es 0 y el máximo 12.  leve: 4 o menos.  moderada: de 5 a 8.  grave: de 9 a 12. DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente CLÍNICO. Se basa en un detallado interrogatorio y examen físico. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: En la bronquiolitis aguda no se requiere la realización de estudios complementarios. Los utilizaremos en pacientes internados y en las formas moderadas o graves. Página | 9  ASNF para detección de antígenos virales: - No se recomienda de rutina pues no modifican el tratamiento de la bronquiolitis aguda. Son útiles para establecer cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes. Su determinación tiene interés epidemiológico.  RADIOGRAFIA DE TORAX: - No se recomienda realizar de rutina, no es útil para diferenciar una infección bacteriana de una viral, su realización sistemática aumenta el uso innecesario de antibióticos, valorar frente a: - Dudas diagnósticas. - Bronquiolitis grave. - Sospecha de complicaciones (atelectasia, sobreinfección bacteriana). - Deterioro agudo de su situación clínica. - Necesidad de ingresos en cuidados intensivos.  HEMOGRAMA: No realizarlo de forma sistemática. Puede haber leucocitosis con neutrofília, formas inmaduras (VSR y adenovirus). Importante en las formas graves por el Hematocrito y Hemoglobina (Contenido arterial de Oxigeno).  GASES EN SANGRE: No se recomienda de rutina. La alteración más frecuente es la hipoxemia. En casos graves puede sumarse hipercapnia. Suficiente con control de saturometria. CRITERIOS DE INTERNACIÓN  Apnea.  Hipoxemia.  Cianosis.  Ambiente social poco favorable: madre adolescente o analfabeta funcional, domicilio alejado, mal medio socioeconómico que no aseguren el cumplimiento de las indicaciones.  Presencia de factores de riesgo para bronquiolitis grave.  Niños con TAL mayor o igual a 9.  Dificultad para alimentarse. TRATAMIENTO No existe tratamiento farmacológico cuya efectividad se haya demostrado. El tratamiento es de sostén. En muchos casos la estrategia terapéutica empleada carece de evidencia y no consigue alterar el curso natural de la enfermedad. POSICIÓN DE LA CABEZA A 30° con ligera extensión y lateralización de la misma. Mantener la temperatura corporal normal. MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN  Mantenimiento de una adecuada hidratación y nutrición, fraccionando las tomas, si se objetiva dificultad para la ingesta.  Si es posible mantener la vía oral.  Si la FR es de 60 o más colocar SNG y alimentar fraccionado o por enteral continua de acuerdo a la capacidad gástrica.  Si la FR es mayor a 70 por minuto o de 60 o menos con mala mecánica, abundantes secreciones nasales, aleteo y tiraje, ayunar con fluidoterapia intravenosa (vía parenteral), ya que puede favorecer la Página | 10