guía para el manejo médico-quirúrgico de heridos en situación de conflicto armado

705 Pages·2011·31.87 MB·Spanish

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GUÍA PARA EL MANEJO
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C EN SITUACIÓN DE CONFLICTO ARMADO

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COMITÉ INTERNACIONAL DE LA CRUZ ROJA
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MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
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CICR
2010.0066 11.2010 500 deR elap úPbMrloiicntaei dscetce iCóroinloo Smobciaial
GUÍA PARA EL MANEJO
MÉDICO-QUIRÚRGICO DE HERIDOS
EN SITUACIÓN DE CONFLICTO ARMADO
COMITÉ INTERNACIONAL DE LA CRUZ ROJA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
GUÍA PARA EL MANEJO MÉDICO-QUIRÚRGICO DE HERIDOS
EN SITUACIÓN DE CONFLICTO ARMADO
COMITÉ INTERNACIONAL DE LA CRUZ ROJA
Christophe Beney
Jefe de Delegación
Dr. Julio Luis Guibert Vidal
Cirujano de Guerra CICR
Marie-Joseé Sierro
Coordinadora Programas de Salud
Dra. Tatiana Flórez
Coordinadora Adjunta Programas de Salud
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Dr. Mauricio Santa María Salamanca
Ministro de la Protección Social
Dr. Javier Humberto Gamboa Benavidez
Viceministro Técnico
Dra. Beatriz Londoño Soto
Viceministra de Salud y Bienestar
Dr. Ricardo Andrés Echeverri López
Viceministro de Relaciones Laborales
Dr. Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
Dr. Luis Fernando Correa Serna
Coordinador Grupo de Atención de Emergencias y Desastres
Diana Marcela Sánchez Alarcón
Profesional Especializada
Grupo de Atención de Emergencias y Desastres
Coordinación Editorial:
Dr. Julio Luis Guibert Vidal
Cirujano de Guerra
Comité Internacional de la Cruz Roja
Norma Bonilla Benavides
Asistente Departamento de Salud
Comité Internacional de la Cruz Roja
Diseño y Producción Editorial:
Ilustración: Jorge Oswaldo Carranza Sánchez
Diseño Gráfico: Andrea Bohórquez González
Impreso por:
Pro-Offset Editorial S.A.
Bogotá, abril de 2011
Fuente de Financiación:
Comité Internacional de la Cruz Roja - CICR
ISBN: 978-958-99875-0-6
Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) Delegación en Colombia
Calle 76 N.0 10 - 02 Tel:+ 57 1 3138630 - Fax: + 57 1 3128282
E-mail: [email protected]
Colaboradores:
Dr. Adolfo Gonzáles
Cirujano General, Jefe Departamento de Cirugía Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle
Dr. Alberto Castro
MD. Médico Oftalmólogo. Jefe Sección de Retina. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dr. Alberto García Marín
Cirujano General. Departamento de Cirugía. Hospital Universitario del Valle
Dra. Alejandra Rojas Ponte
Cirujana Oral y Maxilofacial
Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva Granada
Dr. Alejandro Nieto Bonilla
Cirujano Vascular y Angiólogo
Especialista Servicio Cirugía Vascular y Angiología - Hospital Militar Central
Dr. Alejandro Múnera
Cirujano General IPS Universitaria Clínica León XIII
Universidad de Antioquia. Profesor Asociado Cirugía General
Jefe de Sección Cirugía General
Dr. Alexander Martínez
Médico Oftalmólogo. Médico Asistencial Hospital Universitario del Valle
Dr. Alfredo Pedroza
Jefe de la Sección de Neurocirugía
Universidad del Valle -Subdirector de la UES de Neurocirugía
Hospital Universitario del Valle
Dra. Ana María Guzmán
Residente Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dr. Andres Villarreal
Residente de segundo año. Sección de Neurocirugía. Universidad del Valle
Dr. Beat Kneubuehl
Doctor en Ciencias Forenses, Instituto de Medicina Legal de la Universidad de Berna, en colaboración con
Armasuisse, Centro de Militares y Sistemas de civiles, Ciencia y Tecnología, Laboratorio de Balística, Thun, Suiza.
Brigitte Hoeben
Fisioterapeuta
Comité Internacional de la Cruz Roja
Dr. Camilo Libos Sayegh
Ginecólogo
Subespecialista en Laparoscopía y Ecografía
Dr. Carlos Arias
Médico Residente Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dr. Carlos Ordóñez
Cirujano general. Universidad del Valle.
Fellow cirugía de Trauma y Emergencias. Universidad del Valle
Dra. Carolina Alarcón
Médico Residente Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dr. Chris Giannou
Cirujano de Guerra CICR
Comité Internacional de la Cruz Roja
Coronel Médico Francisco Arroyo Arboleda
Cirujano Vascular y Angiólogo
Jefe Servicio Cirugía Vascular y Angiología - Hospital Militar Central
Profesor Cátedra de Cirugía Vascular y Angiología- Universidad Militar Nueva Granada
Coronel Médico Carlos Franco Corredor
Cirujano Vascular y Angiólogo
Especialista Servicio Cirugía Vascular y Angiología - Hospital Militar Central
Profesor Cátedra de Cirugía Vascular y Angiología- Universidad Militar Nueva Granada
Dr. Diego Fernando Castillo C.
Médico Urólogo
Universidad del Valle
Dr. Fabio Cortés
Profesor asociado de cirugía
Universidad Nacional de Colombia
Dr. Gabriel Paredes
Cirujano General. Clínica Nueva
Consultor en Sistemas de Emergencias Médicas
Dr. Gino Arbeláez
Médico Urólogo
Universidad del Valle
Günter Schuelein
Ortoprotesista - Protesista (Cat.I)
Coordinador del Programa de Rehabilitación Física
Comité Internacional de la Cruz Roja
Dr. Henry Francisco Baptiste
Cirujano general. Universidad del Valle
Dr. Herney Andrés García P.
Médico Urólogo - Universidad del Valle
Candidato a grado de Magíster en Epidemiología Clínica
Universidad de la frontera (Chile)
Dr. Hugo Ocampo
Médico Oftalmólogo. Sección de Retina. Clínica de Oftalmología de Cali
Dr. Jacinto H. Bolaños R.
Ortopedia Y Tramatologia
Coordinador del Servicio de Traumatología y Ortopedia de la Clínica La Estacia y
Hospital Susana López dee Valencia de Popayán
Dr. John Berrío
Cirujano General, Universidad del Valle, Especialista en Cirugía Vascular
Dr. Jorge Carbonell G.
Medico Urólogo
Profesor y Jefe del Servicio de Urología. Universidad del Valle
Dr. Jorge Iván López
Director Centro de Simulación. Facultad de Medicina
Docente Universidad de Antioquia
Dr. José A. Posada Villa
Médico Psiquiatra
Consultor en Salud Mental
Ministerio de la Protección Social
Dr. Juan Carlos Rivera
Médico Residente Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dr. Juan Carlos Suárez
Médico Oftalmólogo. Residente Segunda especialidad. Órbita y Oculoplastia
Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dr. Juan Pablo Borrero González
Médico Ortopedista y Traumatólogo, Servicio de Amputados y Prótesis Hospital Militar Central, Bogotá
Dr. Julio Luis Guibert Vidal
Cirujano de Guerra
Comité Internacional de la Cruz Roja
Dr. Laureano Quintero
Jefe de Trauma y Reanimación Hospital Universitario del Valle
Fellow Colegio Americano de Cirujanos. Fellow Cirugía de Trauma y Emergencias Universidad del Valle
Dr. Leonardo Maldonado Clavijo
Residente de IV Año del Programa de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Militar Central-Universidad
Militar Nueva Granada
Dr. Luis Carlos Ortiz Monsalve
Administrador Público. Magíster en Economía, Política y Relaciones Internacionales
Ministerio de la Protección Social
Dr. Luis Ghedini Ramos
Cirujano General. Universidad del Valle
Dr. Marco Baldan
Cirujano de Guerra CICR
Jefe del Departamento de Cirugía
Comité Internacional de la Cruz Roja en Ginebra - Suiza
Dra. María Cecilia Cedeño
Médico Residente Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dra. María Helena Gaitán
Cirujana General de la Universidad Pontificia Bolivariana. Docente de Cirugía General en la Universidad
del Quindío. Cirujana en el Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia. Miembro de la Asociación
Colombiana de Cirugía, Sociedad Panamericana de Trauma y Asociación Colombiana de Trauma.
Matthieu Laruelle
Coordinador regional para América Latina Departamento Contra la Contaminación por Armas Acreditado
por la International School for Security and Explosive Education en el Área de Desactivación de Artefactos
Explosivos y desminado. Comité Internacional de la Cruz Roja.
Dr. Mauricio Atehortúa Trujillo
Residente cuarto año cirugía general. Universidad del Valle
Mauricio Hernández
Abogado
Especialista en Derecho Internacional Humanitario
Comité Internacional de la Cruz Roja
Dr. Mauricio Rodríguez Ruiz
Médico Ortopedista
Profesor Asociado Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dra. Natalia Contreras
Médico Residente Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dr. Omar Salamanca
Residente Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Jefe de Residentes. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dr. Oscar Piñeros
Médico Oftalmólogo. Jefe (E) Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle
Dra. Pilar Gabriela Rincón
Medica Anestesióloga, Neuroanestesia Hospital Militar Central, Grupo de Trauma
Comité de Seguridad del Paciente, Unidad de Garantía de Calidad
Dr. Ricardo Ferrada
Cirujano Intensivista, Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle, Centro Médico Imbanaco
Dr. Ricardo Uribe
Jefe del Grupo de Trauma y Cirugía de Emergencia
Hospital Militar Central Bogotá
Dra. Sandra Mileth García
MD. Médico Oftalmólogo. Médico Asistencial Hospital Universitario del Valle
CONTENIDO
Introducción 8
I. Consideraciones legales y éticas sobre el ejercicio de las 11
especialidades médicas en Colombia
II. Consideraciones prácticas relacionadas con la aplicación del DIH 18
por el personal sanitario
III. Diferencias entre la cirugía en tiempo de conflicto 32
y en la práctica civil
IV. Mecanismos de lesión en los conflictos armados 41
V. Guía de evacuación y clasificación de lesionados 70
VI. La controversia del torniquete 97
VII. A. Manejo prehospitalario de heridos por arma de fuego 104
B. Cuidado en la sala de urgencias 118
VIII. Cirugía de control de daño 137
IX. Manejo de las heridas de guerra 174
X. La infección en heridas de guerra 191
XI. Heridas penetrantes por arma de fuego o fragmentos 203
abandonadas o maltratadas
XII. Heridas por explosión 213
XIII. Trauma penetrante de cuello 235
XIV. Trauma penetrante de tórax 262
XV. Trauma abdominal penetrante 284
XVI. Contaminación por armas: Heridas por artefactos explosivos y 332
minas antipersonal
XVII. Trauma penetrante en las extremidades 345
XVIII. Las amputaciones en heridas de guerra 381
XIX. Rehabilitación física para heridos de guerra 434
XX. Trauma urogenital penetrante 446
XXI. Trauma ocular en guerras 678
XXII. Trauma maxilofal 526
XXIII. Trauma penetrante por proyectil o fragmentos al SNC 554
XXIV. Trauma vascular penetrante por proyectil o fragmentos 578
XXV. Guía de manejo anestésico en trauma de guerra 602
XXVI. Quemaduras en conflicto armado 620
XXVII. Manejo posoperatorio y cuidados de enfermería 650
XXVIII. Violencia y abuso sexual en situaciones de conflicto armado 663
XXIX. Salud mental en heridos en el conflicto armado 679
INTRODUCCIÓN
La cirugía que se realiza en víctimas de una situación de conflicto armado es en general
diferente a las que se efectúan en tipos diversos de trauma. Las heridas originadas en
conflictos armados son causadas por balas o fragmentos de la explosión de minas o
bombas y siempre se consideran lesiones contaminadas. Se asocian en general con
la destrucción masiva de tejidos blandos, huesos y otras estructuras. Así las cosas, los
cuidados que se deben proporcionar en los casos de heridas de esta naturaleza son
específicos y deben tener en cuenta lo ya mencionado.
La cirugía que se practica como consecuencia del conflicto armado y la cirugía
8
por trauma civil tienen sin embargo algunas similitudes. Ambas requieren que
los profesionales de salud funcionen en equipo con el debido sentido de urgencia
y que sean capaces de controlar los daños a través de intervenciones quirúrgicas y
no quirúrgicas. Para estas intervenciones es importante que los médicos cirujanos,
anestesiólogos y enfermeras comprendan las particularidades de las heridas generadas
en el conflicto y que tengan un rápido acceso a los conocimientos de como proceder
en tales casos. Esta Guía aspira contribuir con estos propósitos.
Muy a menudo los primeros auxilios y a veces las cirugías son efectuadas en las
proximidades del escenario del conflicto armado o en hospitales periféricos donde
las condiciones son austeras y los recursos limitados. Esto implica la importancia de
un plan para acceder al próximo escalón de cuidados que es cuando los pacientes son
transferidos a hospitales mejor equipados o de mayor complejidad.

La guía ha sido preparada para proveer a los médicos cirujanos parámetros para el
manejo de los heridos en el conflicto armado y con ésta, esperamos sepan cuales son
los problemas que enfrentan y puedan preparase de una mejor manera.
Los principios médicos quirúrgicos en este tipo de cirugías no son nuevos y han
sido conocidos por décadas y no incluyen sofisticaciones técnicas en términos de
tratamientos médicos; es la ciencia de hacer mucho con poco, lo cual es un desafío.
También en cada conflicto armado se presentan nuevos retos y nuevas soluciones
para viejos problemas. Por esto, las cirugías en un escenario de conflicto armado
necesitan ser reaprendidas por cada nueva generación de cirujanos.
Recordando los principios de la cirugía en situaciones de conflicto armado, las metas
son:
1. Salvar vidas
2. Prevenir complicaciones infecciosas
3. Salvar las extremidades
4. Minimizar la discapacidad residual
Un punto de vista positivo es que la gran mayoría de las víctimas son pacientes
físicamente saludables hasta el momento del incidente, lo cual facilita su
recuperación. El médico debe considerar esto y la edad del paciente cuando se
decide acerca del tratamiento.
Como se ha mencionado anteriormente, las condiciones de trabajo en escenarios de
conflicto armado son radicalmente diferentes de aquellas que prevalecen en tiempos
de paz. Con recursos limitados, heridas masivas y pacientes críticos, no solo se deben
seguir las reglas del manejo médico sino que deben improvisar o comprometer sus
decisiones de manejo médico quirúrgico.
Un punto prioritario, es la seguridad de los pacientes y del equipo médico.
Otros aspectos que consideramos válidos y deben ser tenidos en cuenta son:
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1. Hacerlo bien la primera vez. La primera operación es la más importante para una RO
recuperación rápida y no complicada y determina el resultado final. D
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2. Prever el plan y objetivo, por ejemplo un objetivo de la cirugía en situaciones de IÓ
conflicto armado es minimizar las complicaciones infecciosas N
3. Las infecciones son comunes. En heridas recientes la infección postoperatoria es
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causada por una cirugía anterior incompleta.
4. El médico cirujano es parte de un equipo
5. Los resultados en las cirugías en escenarios de conflicto armado están influenciados
por:
• El tipo de herida.
• Las condiciones generales del paciente y su edad.
• Los primeros auxilios inmediatos.
• El tiempo que se necesita para transportar al paciente a un hospital.
• La calidad de la atención (la cirugía, el cuidado postoperatorio, la rehabilitación)
• La posibilidad de evacuar al paciente a un hospital mejor equipado.
La cirugía en situaciones de conflicto armado es una cirugía que muchas veces
involucra a una cantidad masiva de víctimas. La lógica de un triage en estos
escenarios se diferencia considerablemente del triage de rutina de un servicio de
urgencias normal. El triage de heridos en el ámbito de un conflicto armado puede
requerir incorporar la categoría de “dejar morir con dignidad” la cual es inexistente
en la práctica civil cotidiana.
Este tipo de cirugía comprende el tratamiento escalonado de los heridos, a menudo
en distintos niveles de la atención médica y por diferentes cirujanos. Incluso en un
contexto humanitario como en los programas quirúrgicos del CICR el paciente puede
pasar por los cuidados de varios cirujanos destacados en misiones breves. En la
práctica civil en general, un mismo cirujano asume la responsabilidad de la totalidad
del tratamiento quirúrgico de sus pacientes.
En Colombia la cirugía para víctimas del conflicto armado en los hospitales más
especializados tienen un enfoque pluridisciplinario para el beneficio del paciente.

Esta guía ha sido escrita por representantes de algunas de las más prestigiosas
instituciones prestadoras de los servicios de salud del país.
Otros elementos no médicos deben ser tomados en cuenta en el cuidado de las
víctimas de la guerra relacionados con la Ley internacional y su particular estatus
con las Convenciones de Ginebra. La literatura en este punto es muy vasta y no será
cubierta en esta guía.
Christophe Beney
Jefe de la Delegación del CICR en Colombia
Julio Luis Guibert Vidal
Cirujano de Guerra del CICR
Luis Fernando Correa
Coordinador del Grupo de Atención de Emergencias y Desastres
Ministerio de la Protección Social
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