Giornale di Gerontologia n.4 di agosto 2011, volume LIX

71 Pages·2017·1.4 MB·Italian

ISSN 0017-0305
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Organo ufficiale
(cid:19)
(cid:20)
(cid:19)
(cid:25)(cid:18)(cid:21) della Società Italiana
(cid:19)
(cid:23)(cid:18)
(cid:68)(cid:3)(cid:20) di Gerontologia e Geriatria
(cid:68)(cid:87)
(cid:71)
(cid:81)(cid:3)
(cid:36)(cid:3)(cid:76)
(cid:41)
(cid:36)(cid:44)
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(cid:86)
(cid:86)
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(cid:83)(cid:85)
(cid:82)(cid:3)
(cid:68)(cid:87)
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(cid:82) GIORNALE DI
(cid:83)
(cid:72)
(cid:39)
GERONTOLOGIA

1 Cure intensive nell’anziano Agosto 2011
1
0
2
9, Invecchiamento e alterazioni dell’omeostasi del colesterolo Volume LIX
5
2
-
1 Alterata glicemia a digiuno o ridotta tolleranza ai carboidrati
9 Numero 4
1 e declino cognitivo
4,
/
X
I Indagine di prevalenza e incidenza delle lesioni da decubito
L
A,
I Interventi anti-invecchiamento di tipo dietetico
G
O e farmacologico in ratti adulti
L
O
T Carico soggettivo dei familiari (caregiver burden)
N
O di anziani con polipatologia
R
E
G Attività strumentali della vita quotidiana
(cid:19) I
(cid:26)(cid:18)(cid:20) (cid:5)(cid:34)(cid:33)(cid:1)(cid:31)(cid:26)(cid:1)(cid:33)(cid:40)(cid:34)(cid:41)(cid:26)(cid:1)(cid:35)(cid:37)(cid:26)(cid:38)(cid:26)(cid:33)(cid:39)(cid:22)(cid:42)(cid:30)(cid:34)(cid:33)(cid:30)(cid:1) D degli anziani istituzionalizzati
(cid:39)(cid:57)(cid:18)(cid:19) (cid:18)(cid:26)(cid:33)(cid:42)(cid:22)(cid:1)(cid:4)(cid:37)(cid:34)(cid:32)(cid:22)(cid:2)(cid:1)(cid:13)(cid:15)(cid:21)(cid:11)(cid:5)(cid:15)(cid:12)(cid:45)(cid:1) LE
(cid:36)(cid:18)(cid:36) (cid:34)(cid:27)(cid:27)(cid:37)(cid:26)(cid:1)(cid:32)(cid:22)(cid:28)(cid:28)(cid:30)(cid:34)(cid:37)(cid:1)(cid:31)(cid:30)(cid:23)(cid:26)(cid:37)(cid:39)(cid:43)(cid:1)(cid:22)(cid:1)(cid:36)(cid:40)(cid:26)(cid:30)(cid:1) NA Epidemiologia delle piaghe da decubito
(cid:54)
(cid:48) R
(cid:39)(cid:17)(cid:3) (cid:35)(cid:22)(cid:42)(cid:30)(cid:26)(cid:33)(cid:39)(cid:30)(cid:1)(cid:24)(cid:29)(cid:26)(cid:1)(cid:25)(cid:26)(cid:38)(cid:30)(cid:25)(cid:26)(cid:37)(cid:22)(cid:33)(cid:34)(cid:1) O Vertigo and dizziness in the elderly
(cid:38)(cid:50) (cid:35)(cid:34)(cid:39)(cid:26)(cid:37)(cid:1)(cid:38)(cid:24)(cid:26)(cid:28)(cid:31)(cid:30)(cid:26)(cid:37)(cid:26)(cid:1)(cid:30)(cid:31)(cid:1)(cid:32)(cid:34)(cid:25)(cid:34)(cid:1) GI
(cid:35)(cid:26)(cid:37)(cid:1)(cid:31)(cid:34)(cid:37)(cid:34)(cid:1)(cid:35)(cid:30)(cid:44)(cid:1)(cid:35)(cid:30)(cid:22)(cid:24)(cid:26)(cid:41)(cid:34)(cid:31)(cid:26)(cid:1)
Valutazione e criteri per la prescrizione degli ausili
(cid:25)(cid:30)(cid:1)(cid:22)(cid:38)(cid:38)(cid:40)(cid:32)(cid:26)(cid:37)(cid:26)(cid:1)(cid:30)(cid:31)(cid:1)(cid:27)(cid:22)(cid:37)(cid:32)(cid:22)(cid:24)(cid:34)(cid:3)
Associazione tra malattia di Parkinson e rettocolite ulcerosa
PACINI
EDITORE
MEDICINA
Periodico bimestrale - POSTE ITALIANE SPA - Spedizione in Abbonamento Postale
D.L. 353/2003 conv.in L.27/02/2004 n°46 art.1, comma 1, DCB PISA - Taxe perçue - Tassa riscossa - Pisa (Italy)
Aut. Trib. di Firenze n. 705 del 29 gennaio 1953
S
OMMARIO
Editoriale
Editorial
Le cure intensive nell’anziano: tra outcome ed etica
Intensive care for the elderly: between outcome and ethics
C. Zincarelli, N. Ferrara, G. Rengo, M. Manzi, G. Barucco, C. Belluomo Anello 191
Articoli originali
Original articles
Invecchiamento e alterazioni dell’omeostasi del colesterolo: studio dei livelli plasmatici degli steroli idrossilati
come markers metabolici
Aging and alterations of cholesterol homeostasis: study of plasma levels of oxysterols as metabolic markers
M. Bertolotti, P. Loria, C. Mussi, E. Pellegrini, M. Del Puppo, C. Galbusera, S. Ognibene, L. Carulli, N. Carulli 198
Relazione tra alterata glicemia a digiuno o ridotta tolleranza ai carboidrati e declino cognitivo
Relation between impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance and cognitive impairment
G. Orsitto 202
Indagine di prevalenza e incidenza delle lesioni da decubito presso il reparto ospedaliero Geriatria Acuti di Aosta
Prevalence and incidence of pressure sores in the acute geriatric ward of Aosta
M. Vezzari, M.C. Cognasso, M.P. Antonietti, P. Bonino 209
Effetti dell’azione combinata di interventi anti-invecchiamento di tipo dietetico e farmacologico in ratti adulti
Effects of dietary and pharmacological anti-aging intervention on adult rats
G. Cavallini, A. Donati, L. De Marinis, F. Favorito, E. Bergamini 213
Il carico soggettivo dei familiari (caregiver burden) di anziani con polipatologia ricoverati in una unità operativa
di geriatria ospedaliera per acuti
The subjective feeling of burden among caregivers of elderly with comorbidity admitted to an acute care geriatric ward
L. Luchetti, N. Porcu, G. Dordoni, F. Franchi 217
Attività strumentali della vita quotidiana degli anziani istituzionalizzati
Instrumental Activities of Daily Living in residents of nursing homes (IADLNH)
A. Bordin, V. Busato, G. Codato, G. Optale, S. Falchero 225
Articoli di aggiornamento
Reviews
Epidemiologia delle piaghe da decubito
Epidemiology of pressure ulcers
R. Bernabei, E. Manes-Gravina, F. Mammarella 237
Vertigo and dizziness in the elderly: evaluation and assessment
Vertigini e capogiri nell’anziano: stima e valutazione
R. Galimi 244
Valutazione e criteri per la prescrizione degli ausili
Evaluation and criteria for the prescription of assistive technologies
L. Panella, O. Critto, R. Ceruti, G. Brustia 251
Caso clinico
Case report
Associazione tra malattia di Parkinson e rettocolite ulcerosa: un caso clinico
Association between Parkinson’s disease and ulcerative colitis: a case report
E. Santillo, M. Migale, F. Balestrini, M. Manini 254
Informazioni per gli autori comprese le norme per la preparazione dei manoscritti consultabili al sito:
www.pacinimedicina.it/gdg
Finito di stampare presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A., Pisa - Settembre 2011
G GERONTOL 2011;59:191-197
Società Italiana
di Gerontologia e EDITORIALE
Geriatria EDITORIAL
Sezione di Geriatria Clinica
Le cure intensive nell’anziano: tra outcome ed etica
Intensive care for the elderly: between outcome and ethics
C. ZINCARELLI, N. FERRARA*, G. RENGO, M. MANZI*, G. BARUCCO*, C. BELLUOMO
ANELLO*
Fondazione “Salvatore Maugeri”, Istituto di Telese Terme (BN), IRCSS; * Dipartimento di Scienze
Anestesiologiche, Chirurgiche e dell’Emergenza, Servizio di terapia intensiva, Seconda Univer-
sità di Napoli
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Premesse
Il miglioramento delle condizioni ambientali, delle abitudini alimentari e com-
portamentali, insieme al trattamento ed alla prevenzione della malattie infetti-
ve, sono stati i responsabili dell’incredibile incremento dell’aspettativa di vita
degli inizi del ventesimo secolo. Le stime del ventunesimo secolo ci confer-
mano che negli Stati Uniti circa il 20% della popolazione avrà più di 65 anni
nel 2030 1 con una particolare distribuzione geografica per cui il 50% della
popolazione vivrà in 9 stati tra cui la California, la Florida, New York ed il
Texas con inevitabili ripercussioni per quanto riguarda la organizzazione dei
servizi 2. Si ritiene che l’aspettativa di vita alla nascita sia aumentata di circa 8
anni dal 1960 ad oggi e che si incrementerà ulteriormente di altri 6 anni nei
prossimi cinquant’anni 1.
Il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione può essere definito globa-
le per cui nel mondo tra il 2000 ed il 2030 è atteso il raddoppio della popola-
zione di anziani. In prospettiva i paesi attualmente in via di sviluppo vedranno
incrementati sia in termini percentuali sia in termini assoluti il numero di
anziani. Interessante notare che nei paesi sviluppati il cosiddetto rapporto di
dipendenza (rapporto tra la popolazione ultra sessantacinquenne e quella tra
i 15-64) sta crescendo in maniera significativa.
L’Europa rappresenta il continente a più elevato indice di invecchiamento, il
migliorato accesso alle cure, la riduzione della mortalità per patologie acute,
nonché la più efficace gestione delle malattie cronico-degenerative ha da una
parte incrementato il numero della popolazione nella fascia di età anziana
dall’altra la prevalenza di malattie e di disabilità in questa fascia di età 1. L’ef-
fetto complessivo di questo fenomeno è un aumento della popolazione nella
fascia di età anziana. Nei ventisette paesi dell’Unione Europea vi sono 18,2 mi-
PACINI
EDITORE
MEDICINA ■ Arrivato in Redazione il 22/3/2011. Accettato l/8/4/2011.
■ Corrispondenza: Nicoletta Ferrara, Servizio di Terapia Intensiva, Seconda Università di Napoli,
via S. Pansini 5, 80131 Napoli - E-mail: [email protected]
192 C. ZINCARELLI ET AL.
lioni di abitanti di età superiore ad 80 anni, pa- di Terapie Intensive. Al di là della possibilità che
ri al 4% della popolazione, e l’Eurostat prevede alcuni anziani utilizzino l’approccio al Diparti-
che entro il 2014 ve ne saranno 24,1 (ovvero il mento di Emergenze per carenze di risposte a
5,2% della popolazione). Il numero delle perso- livello delle cure primarie, l’esigenza di ricovero
ne di età compresa fra 65 e 79 anni è aumentato in terapia intensiva è spesso reale.
significativamente dal 2000 in avanti, ed il trend Un numero crescente di pazienti anziani sono
rimarrà tale fin verso il 2050 1. ammessi all’ospedale per patologie critiche e il
Il quadro demografico descritto non è senza gap esistente tra le richieste e il supporto for-
conseguenze sul piano epidemiologico. Il pro- nito sta diventando un problema crescente. I
gressivo declino inizialmente delle riserve fun- pazienti anziani con malattie acute sono spes-
zionali e successivamente delle funzioni che so complicati da deficit cognitivo, disabilità e
è osservabile nell’uomo, le modifiche della comorbidità che influenzano l’outcome della
composizione biochimica dei tessuti, la ridotta malattia acuta 6-9. Tali pazienti riceverebbero il
capacità di adattarsi agli “stressor” (intesi co- trattamento ottimale in un setting ospedaliero
me sollecitazioni esterne), la presenza di co- dedicato come ad esempio unità di cura per
morbilità (intesa come coesistenza di 2 o più anziani con malattie acute (UCA). Tuttavia, per
malattie nello stesso soggetto) in diretta corre- i pazienti anziani più critici, c’è bisogno di un
lazione con l’aumento di frequenza delle ma- livello di cure tecnicamente più avanzato: per-
lattie cronico-degenerative con l’età, l’atipia di sonale medico ed infermieristico specializzato,
presentazione clinica e l’incrementato rischio attrezzature tecnologicamente più avanzate, co-
di sviluppare malattie, potenzia la “cosiddetta” me monitor per la funzione cardiaca e polmona-
vulnerabilità alle malattia legata all’invecchia- re, strumenti per la ventilazione meccanica non
mento 3-5. Tali peculiarità condizionano non po- invasiva, pompe volumetriche per la nutrizione
co l’approccio del medico al paziente anziano parenterale o enterale. A tal riguardo Ranhoff
sia sul piano della presentazione clinica che su et al. hanno descritto le caratteristiche del set-
quello del trattamento farmacologico in tutti i ting di una Unità di terapia subintensiva (SICU)
“setting” assistenziali. ricavata dall’aggiunta di 4 letti dedicati, all’inter-
Un particolare aspetto del trattamento dei pa- no delle UCA, descrivendone lo sviluppo, il ma-
zienti geriatrici è quello legato all’incremento di nagement, le caratteristiche economiche e l’uti-
tale popolazione tra gli utenti dei dipartimen- lità sulla base dei dati ottenuti dopo un periodo
ti di Emergenza e tra i pazienti ricoverati nel- di implementazione e paragonando questi dati
le Terapie Intensive e Subintensive, dove i pa- con quelli dei pazienti trattati nella semplice
zienti più anziani si presentano tipicamente con UCA 10. La SICU è un modello innovativo di cura
condizioni mediche complesse e complicate, intermedio tra il trattamento ordinario e la tera-
con degenze più lunghe e complessi regimi di pia intensiva per trattare i pazienti anziani fragi-
trattamento. Nelle terapie intensive è rilevante li con diverse comorbidità. La ridotta mortalità
anche l’elevato rischio di infezioni ospedaliere ospedaliera paragonata con quella dei pazienti
negli anziani sopra i 65 anni legato all’utilizzo più gravi nell’UCA, supporta l’utilità di questo
di ausili invasivi, ai sistemi di ventilazione ed modello che potrebbe fornire una cura ottimale
aerazione, all’impiego non sempre corretto di ed interventi avanzati per i pazienti anziani fra-
antibioticoterapia ed alla condizione di immu- gili e prevenire un sovraffollamento delle unità
nodepressione, tipica del paziente anziano. di terapia intensiva 10.
Circa il 30% dei pazienti che accedono al Di-
partimento di Emergenza presenta deficit cogni-
Dipartimento di Emergenza tivo in assenza di demenza, ed una quota si-
e Cure Intensive gnificativa di questi pazienti presenta delirium
durante la degenza in Terapia Intensiva. Per tali
Per quanto riguarda l’accesso al Dipartimento motivi anche nel dipartimento di Emergenza,
di Emergenza una quota superiore al 15% è co- è necessario cogliere precocemente i segni del
stituito da una popolazione di ultra 65enni che disorientamento temporo-spaziale, e prevedere
tendono ad essere anche gli utenti più ammala- nella procedure un appropriato e standardizzato
ti. Di questi oltre il 40% visti in un Dipartimen- assessment cognitivo, anche in considerazione
to di Emergenza sono ammessi al ricovero in che la recente insorgenza di sintomi cognitivi
Ospedale e circa il 5-10% direttamente alle Unità potrebbe indicare una sepsi, una emorragia sub-
LE CURE INTENSIVE NELL’ANZIANO: TRA OUTCOME ED ETICA 193
durale occulta o la presenza di reazioni avverse con un aumentato rischio di morbidità e mor-
a farmaci. talità rispetto ai pazienti più giovani. L’analisi
Il delirium è una condizione frequente nella po- delle caratteristiche cliniche dei pazienti basata
polazione geriatrica, coinvolgendo fino al 30% sulla distinzione di tre fasce d’età ha dimostrato
di tutti i pazienti anziani ospedalizzati con un una maggiore morbidità e mortalità nei pazienti
più alto rischio per i pazienti sottoposti a pro- ultra 65enni rispetto ai più giovani, mentre la
cedure chirurgiche, sia cardiochirurgiche che mortalità dei pazienti tra 75 e 84 anni non è
non. I pazienti con delirium presentano una più significativamente diversa da quella della popo-
alta percentuale di morbidità, un incrementato lazione di ultra85enni, probabilmente a causa
rischio di mortalità precoce ed a lungo termine, del ridotto accesso in Terapia Intensiva di pa-
un’ncrementata dipendenza fisica e frequenza zienti di questa fascia d’età avanzata. Sono stati
di ricovero in nursing home nonché una prolun- identificati come fattori di rischio indipendenti
gata degenza ospedaliera, rappresentando un si- di mortalità la severità della malattia di base, i
gnificativo peso finanziario per i Servizi Sanitari ridotti livelli di coscienza e le infezioni 14 15. Molti
e Sociali 11. La condizione ha acquisito una tale Autori hanno dimostrato che l’età considerata
importanza clinica che si sono sviluppati veloci singolarmente non è associata con una peggiore
strumenti di valutazione come il CAM (Confu- prognosi per i pazienti in terapia intensiva, altri
sion Assessment Method), una scala valutativa fattori influenzano significativamente l’outcome
per aiutare medici non esperti in psichiatria ed come i criteri di selezione dei pazienti, la ma-
in geriatria nella rapida ed accurata diagnosi lattia di base, la comorbidità, la severità della
di delirium applicabile, nella forma CAM-ICU, patologia e le complicazioni durante la degenza
anche ai pazienti ventilati ricoverati nelle tera- in terapia intensiva 16-18.
pie intensive. L’insorgenza di delirium prevede Bo et al. 4 hanno eseguito uno studio prospettico
l’interazione tra fattori di rischio predisponenti di coorte su 659 pazienti identificando i fattori
e fattori precipitanti il delirium. La prevenzione prognostici indipendenti predittivi di mortalità
risulta essere il perno fondamentale nel mana- intra-ospedaliera per pazienti ultra65enni in te-
gement del delirium e si esplica nel controllo o rapia intensiva: perdita di autonomia nelle atti-
nell’eliminazione dei fattori di rischio modifica- vità quotidiane, decadimento cognitivo modera-
bili quali un adeguato controllo del dolore post- to-severo, elevato APACHE II, basso Body Mass
operatorio, un’attenta selezione dei farmaci ed Index. Invece Saulius Vosylius et al. 14 effettuan-
un approccio terapeutico omnicomprensivo e do uno studio di coorte monocentrico prospetti-
multidisciplinare per pazienti così complicati 12. co su 2067 pazienti hanno analizzato altri fattori
Il delirium è anche una comune condizione di rischio di mortalità intra-ospedaliera nei due
dell’anziano in terapia intensiva ed è stato mes- gruppi ultra 75enni vs. pazienti di età inferiore
so in relazione con la deprivazione del sonno, a 65 anni. I fattori di rischio indipendenti erano
uno dei suoi fattori di rischio modificabili iden- i seguenti: coma, infezioni all’accesso, infezio-
tificati. È noto che i pazienti critici in terapia ni acquisite in unità di terapia intensiva e pun-
intensiva vivono l’esperienza della scarsa quali- teggio di severità della malattia all’ingresso. In
tà del sonno con frammentazione e interruzio- questo studio gli Autori hanno dimostrato che
ne della sua architettura. Anche se la relazione la severità della malattia di base valutata il pri-
tra delirium e la deprivazione del sonno rimane mo giorno di accesso all’unità di terapia intensi-
controversa, numerosi studi hanno dimostrato va, attraverso la scala SAPS II (Simplified Acute
molte similitudini tra i profili clinici e fisiologi- Physiology Scoring II), rappresenta uno dei più
ci del delirium e della deprivazione del sonno significativi predittori di mortalità, significativa-
individuando quest’ultimo come un fattore di mente influenzato dall’età.
rischio modificabile per lo sviluppo di delirium Inoltre, con l’incremento dell’età si assisteva ad
con importanti implicazioni per gli outcome a un incremento in percentuale di infezioni in
breve e lungo termine dei pazienti critici 13. terapia intensiva, che si verificavano con mag-
giore frequenza negli anziani rispetto ai pazien-
ti giovani. In sintesi l’essere più severamente
Outcome malato, avere un’infezione o un livello ridotto
di coscienza erano i determinanti di prognosi
I pazienti anziani che accedono alle Unità di te- peggiore indipendente dall’età. In accordo con
rapia Intensiva rappresentano una popolazione questo risultato, Dardaine et al., analizzando
194 C. ZINCARELLI ET AL.
117 pazienti ultra75enni sottoposti a ventilazio- tà più significativo dopo l’accesso nell’Unità di
ne meccanica per più di 24 ore, hanno riportato terapia intensiva 25.
gli outcome per pazienti anziani in uno studio Una problematica centrale, importante ed an-
di coorte prospettico. Gli Autori hanno identi- cora controversa, è quella relativa ai rapporti
ficato i seguenti fattori predittivi di mortalità a tra età avanzata, infezioni nosocomiali e mor-
sei mesi: elevato punteggio omega e SAPS II e talità nelle Unità di Terapia Intensiva. Una re-
circonferenza del braccio inferiore al decimo cente osservazione epidemiologica italiana
percentile per la popolazione dei più anziani in ospedaliera (2003-2004) ha evidenziato che su
buona salute 19. 5.353 campioni le infezioni più gravi si sono
Altri Autori hanno anche dimostrato l’impatto verificate in oltre il 20% nelle terapie inten-
della disfunzione d’organo sull’outcome dei pa- sive dove i germi maggiormente responsabi-
zienti anziani. Esteban et al. 20 hanno riportato li erano lo Pseudomonas aeruginosa (26%) e
che le variabili associate con la mortalità dei lo Staphylococcus aureus (19%). In un studio
pazienti ultra 75enni con ventilazione meccani- pubblicato nel 2001 Stèphan et al. 26 hanno pro-
ca sono l’insufficienza renale acuta, lo shock, il spetticamente studiato 406 pazienti ammessi
punteggio SAPS II e il livello di saturazione di in una Terapia Intensiva post-chirurgica di cui
O nel sangue arterioso. circa il 26% aveva oltre 75 anni di età. Le va-
2
In altri studi ancora, i fattori correlati con incre- riabili principali prese in considerazioni erano
mentata mortalità ospedaliera dei pazienti ultra le infezioni nosocomiali, la severità del quadro
85enni erano l’insufficienza respiratoria acuta, clinico, le terapie utilizzate e gli outcome ospe-
l’uso di ventilazione meccanica e degli inotropi, dalieri. Gli Autori concludono che in pazienti
l’insufficienza renale acuta ed il punteggio di se- ricoverati in Terapia Intensiva dopo procedure
verità della malattia 21. chirurgiche l’età avanzata (> 75 anni) di per
Sebbene in generale i pazienti ultra85enni siano sé non sembra essere un predittore autonomo
meno ammessi nelle Unità di Terapia Intensiva di infezioni ospedaliera e di mortalità durante
rispetto ai pazienti di età compresa tra 65 e 84 il ricovero, mentre l’incidenza di infezioni era
anni, va sottolineato che il ricorso alla terapia in- significativamente più elevata nel complesso
tensiva è strettamente associato alle condizioni della popolazione ultra60enne senza incidere
mediche ed ai trattamenti rispetto al mero da- significativamente sulla mortalità.
to anagrafico 22. D’altro canto, Hamel et al. effet- Più recentemente Blot et al. 27 in uno studio retro-
tuando una analisi dello studio SUPPORT (uno spettivo, analizzando una coorte di pazienti tra il
studio di coorte prospettico su 9105 affetti da 1-9 1992 ed il 2006, hanno dato un notevole contri-
comorbidità all’ingresso ed una percentuale di buto epidemiologico allo studio delle sepsi no-
mortalità a sei mesi del 47%) hanno riportato una socomiali durante la degenza in terapia intensiva
modesta associazione tra età e sopravvivenza a dei pazienti anziani. Gli Autori, suddividendo la
sei mesi dopo correzione per lo stato funzionale, casistica in pazienti adulti (45-64 anni), anziani
la severità della malattia e l’entità delle cure 23. (65-75 anni) e molto anziani (> 75 anni), hanno
Di contro, Taylor et al., analizzando i dati rela- osservato un incremento della popolazione ul-
tivi a 26.237 pazienti ricoverati nell’arco di due tra75enne del 33% nei ricoverati tra il periodo
anni nei 24 “trauma centres” in Maryland, hanno 1992-1996 e il 2002-2006. Tra i pazienti con sepsi
individuato l’età superiore ai 65 anni come fat- la proporzione di quelli molto anziani si incre-
tore predittivo indipendente di mortalità intra- mentava significativamente nel tempo dal 7,2%
ospedaliera 24. (1992-1996) al 17,4% (2002-2006). Questo trend,
Per quanto riguarda i pazienti oldest old, Kass tuttavia, non veniva confermato quando i dati di
et al. hanno studiato la mortalità in 105 pazienti incidenza erano espressi in giorni-paziente, anzi
ultra85enni ospedalizzati nelle unità di terapia l’incidenza di sepsi (per 1.000 giorni-paziente)
intensiva. Gli Autori hanno riscontrato una per- si riduceva dall’9.4 per mille in età adulta a 4.6
centuale di mortalità del 43% dopo 30 giorni per mille in età molto avanzata. La mortalità si
dalla dimissione e del 64% dopo 1 anno; tutta- incrementava con l’età, ma l’analisi multivariata
via, veniva riscontrata una mortalità del 100% in rilevava una relazione significativa solo per i pa-
caso di malattie interessanti due o più organi, zienti molto anziani. Gli Autori concludono che
per cui gli Autori concludono che per la popo- negli ultimi 15 anni un numero incrementato di
lazione molto anziana, la severità della malattia pazienti anziani era ammesso nelle terapie inten-
all’ingresso era il fattore prognostico di mortali- sive, che l’incidenza di sepsi nosocomiale era più
LE CURE INTENSIVE NELL’ANZIANO: TRA OUTCOME ED ETICA 195
bassa nei pazienti molto anziani, tuttavia in que- 3 mesi dopo terapia intensiva 31-33. Senza tener
sti pazienti l’impatto negativo di questa infezione conto, inoltre, che esistono considerazioni eti-
era particolarmente grave. che che rendono la scelta del “no treatment” di
difficile attuazione. Yu et al., analizzando i pa-
zienti del programma Medicare del 1992, han-
Etica no riportato una buona percentuale di soprav-
vivenza a 90 giorni per i pazienti ultra 85enni
È diffusa l’opinione che i pazienti che ricevono dimostrando, inoltre, che la maggior parte de-
cure in Unità di Terapia Intensiva dovrebbero gli ospedalizzati del loro studio (più del 60%
essere i più appropriati in termini di severità dei pazienti del gruppo più anziano) soprav-
di malattia e probabilità di outcome positivo, vive, così come l’84% dei pazienti di età com-
considerando l’elevato costo di tali cure. Per presa tra 65 e 74 anni. Inoltre, solo il 5% del
tali motivi si ritiene un interrogativo etico ine- gruppo dei più anziani riceveva cure intensive
ludibile il chiedersi quando o se le cure inten- nelle quali la spesa di ospedalizzazione totale
sive siano appropriate per quella singola per- ricadeva nel decile più costoso degli ingressi
sone di età molto avanzata 28. Esiste un con- nell’unità di terapia intensiva. In aggiunta, la
siderevole dibattito se l’età tra 85 e 90 anni percentuale di ospedalizzazioni coinvolgenti le
sia da considerare un limite al quale aspettarsi cure di terapia intensiva diminuivano con l’età,
che l’invecchiamento fisiologico determini la soprattutto per i più anziani. Nel complesso,
fine della vita inevitabilmente vicina. Tutta- queste osservazioni suggeriscono che solo mo-
via è indispensabile, basandosi sui dati della desti risparmi potrebbero ottenersi prendendo
demografia, considerare che anche le età più la decisione eticamente inaccettabile di negare
avanzate hanno una adeguata prospettiva di le cure intensive ai più anziani 22.
vita. Per esempio i dati ISTAT 2010 ci dicono Per alcuni sembrerebbe, quindi, necessario svi-
che l’aspettativa di vita nel 2007 per gli uomi- luppare una strategia clinica etica per indivi-
ni ottantenni era di 7,9 anni e per le donne duare con più precisione, ed a livello indivi-
era di 9,8 anni 29 30. Sarebbe sufficiente questa duale, i benefici ed i rischi delle tecniche utiliz-
osservazione basata sull’evidenza dei dati per zate in Unità di terapia Intensiva, tenuto conto
far cadere il pregiudizio circa l’utilizzo di cure che l’età in sé può essere considerato soltanto
intensive per i pazienti molto anziani. Tuttavia uno tra i tanti criteri. Tra gli elementi che sono
ancor’oggi l’approccio terapeutico aggressivo importanti per tale decisione è il rispetto dei
nei confronti dei pazienti anziani soprattutto desideri del paziente, quando può essere otte-
degli oldest old (85enni ed oltre) è un argo- nuto. In studi condotti negli Stati Uniti, dal 50
mento di ampia discussione ritenendo che le al 90% delle persone anziane intervistate non
unità di terapia intensiva rappresentino un luo- desiderava essere risuscitato in caso di arresto
go di cura che determina una gran parte dei cardiaco. Per cui la decisione di ricoverare pa-
costi ospedalieri 22. L’elemento di discussione zienti anziani nelle Unità di Terapia Intensiva
principale riguardo le Unità di Terapia Inten- deve tenere in conto le condizioni funzionali
siva è che questo tipo di intervento, molto co- del paziente, espresse attraverso le scale di va-
stoso, possa essere eccessivamente utilizzato, lutazione delle attività quotidiane e di mobili-
soprattutto nel management dei pazienti molto tà, e le condizioni neuro-psicologiche, prima
anziani che sono “alla fine del loro periodo di dell’ospedalizzazione. Parallelamente, la seve-
vita naturale”. Le conclusioni cliniche basate su rità delle patologie sottostanti e il peso delle
ricerche per ridurre la spesa conseguente a cu- disfunzioni d’organo, valutate attraverso le sca-
re potenzialmente inefficaci, sono speculative le di severità all’ingresso sembrano essere ele-
e non condivisibili. Il risparmio sui costi sareb- menti prognostici più attendibili rispetto all’età
be possibile solo se si riuscisse ad identificare del paziente. Nella pratica clinica la scelta di
rapidamente dopo l’ospedalizzazione quei pa- ammettere pazienti anziani alle cure intensive
zienti che morirebbero entro pochi mesi dopo richiede un approccio multidisciplinare che
costose terapie intensive. Non esistono, tutta- tenga in considerazione le volontà del paziente
via, ancora dei mezzi appropriati per identifi- e della sua famiglia, il rapporto rischi/benefici
care tali pazienti senza incorrere nel rischio di delle procedure, ma anche, in alcuni casi, non
negare cure appropriate alla maggior parte de- dimenticarsi il principio della dignità della fine
gli anziani destinati a sopravvivere per almeno della vita 34.
196 C. ZINCARELLI ET AL.
Conclusioni identificare i pazienti a più elevato rischio, senza
incorrere nel pericolo di negare cure idonee alla
Dall’analisi della letteratura è possibile conclu- maggior parte dei pazienti anziani destinati a so-
dere che una importante percentuale delle cure pravvivere oltre i tre mesi dopo la terapia inten-
intensive è allo stato attuale dedicato ai pazien- siva. Inoltre, anche i dati meramente economici
ti più anziani. Tale percentuale sembra crescere sembrano contraddire l’osservazione dell’ecces-
non solo per la transizione demografica a cui sivo costo dei pazienti anziani, che ricevono cure
stiamo assistendo ma anche per le aumentate ca- intensive rispetto alla spesa globale delle ospeda-
pacità della medicina moderna di “incidere” posi- lizzazioni, per cui anche volendo superare (per
tivamente sulla sopravvivenza dei soggetti dopo noi insuperabili) obiezioni di tipo etico i risparmi
un evento acuto. Va sottolineato che non tutti gli in termini economici sarebbero modestissimi a
studi sono concordi nel ritenere che il solo dato fronte di una crescita di una cultura dell’“agei-
anagrafico sia il più importante fattore di rischio smo” che a nostro parere è inaccettabile. Per tali
per la mortalità, ma nelle analisi multivariate si motivi ci sembra che, nella scelta di ammettere i
osserva che hanno un ruolo prognostico indipen- pazienti anziani, l’approccio multidisciplinare che
dente dall’età la severità della malattia di base, le tenga in considerazione la volontà del paziente e
gravi condizioni di deficit funzionali e cognitivi, della sua famiglia e del rapporto rischio/benefi-
lo stato tossinfettivo, ecc. Inoltre, nessuno studio cio delle procedure sia quello che deve orientare
scientificamente appropriato ha di fatto dimo- una moderna medicina che sappia coniugare la
strato l’esistenza di adeguate misurazioni tese ad tecnologia all’etica.
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Società Italiana
di Gerontologia e ARTICOLO ORIGINALE
Geriatria ORIGINAL ARTICLE
Sezione di Geriatria Clinica
Invecchiamento e alterazioni dell’omeostasi
del colesterolo: studio dei livelli plasmatici
degli steroli idrossilati come markers metabolici
Aging and alterations of cholesterol homeostasis:
study of plasma levels of oxysterols as metabolic markers
M. BERTOLOTTI*, P. LORIA*, C. MUSSI*, E. PELLEGRINI*, M. DEL PUPPO**,
C. GALBUSERA**, S. OGNIBENE*, L. CARULLI*, N. CARULLI*
* Dipartimento di Medicina, Endocrinologia, Metabolismo e Geriatria, Università di Modena e
Reggio Emilia, Modena; ** Dipartimento di Medicina Sperimentale, Università di Milano Bicocca,
Monza
Objectives. Modifications of cholesterol metabolism with aging are ill-defined.
(cid:53)(cid:73)(cid:70)(cid:1)(cid:80)(cid:67)(cid:75)(cid:70)(cid:68)(cid:85)(cid:74)(cid:87)(cid:70)(cid:1)(cid:80)(cid:71)(cid:1)(cid:85)(cid:73)(cid:74)(cid:84)(cid:1)(cid:84)(cid:85)(cid:86)(cid:69)(cid:90)(cid:1)(cid:88)(cid:66)(cid:84)(cid:1)(cid:85)(cid:80)(cid:1)(cid:69)(cid:70)(cid:71)(cid:74)(cid:79)(cid:70)(cid:1)(cid:66)(cid:72)(cid:74)(cid:79)(cid:72)(cid:14)(cid:66)(cid:84)(cid:84)(cid:80)(cid:68)(cid:74)(cid:66)(cid:85)(cid:70)(cid:69)(cid:1)(cid:66)(cid:77)(cid:85)(cid:70)(cid:83)(cid:66)(cid:85)(cid:74)(cid:80)(cid:79)(cid:84)(cid:1)(cid:80)(cid:71)(cid:1)(cid:85)(cid:73)(cid:70)(cid:1)(cid:69)(cid:74)(cid:71)-
(cid:71)(cid:70)(cid:83)(cid:70)(cid:79)(cid:85)(cid:1)(cid:78)(cid:70)(cid:85)(cid:66)(cid:67)(cid:80)(cid:77)(cid:74)(cid:68)(cid:1)(cid:81)(cid:66)(cid:85)(cid:73)(cid:88)(cid:66)(cid:90)(cid:84)(cid:1)(cid:68)(cid:80)(cid:79)(cid:85)(cid:83)(cid:80)(cid:77)(cid:77)(cid:74)(cid:79)(cid:72)(cid:1)(cid:68)(cid:73)(cid:80)(cid:77)(cid:70)(cid:84)(cid:85)(cid:70)(cid:83)(cid:80)(cid:77)(cid:1)(cid:73)(cid:80)(cid:78)(cid:70)(cid:80)(cid:84)(cid:85)(cid:66)(cid:84)(cid:74)(cid:84)(cid:1)(cid:67)(cid:90)(cid:1)(cid:66)(cid:79)(cid:66)(cid:77)(cid:90)(cid:84)(cid:74)(cid:84)(cid:1)(cid:80)(cid:71)(cid:1)
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Results. A significant correlation was detected between age and cholesterol lev-
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PACINI
EDITORE ■ Arrivato in Redazione il 30/3/2011. Accettato il 14/4/2011.
MEDICINA
■ Corrispondenza: Marco Bertolotti, U.O. Geriatria, Dipartimento di Medicina, Endocrinologia,
Metabolismo e Geriatria, Università di Modena e Reggio Emilia, Nuovo Ospedale Civile di Mo-
dena, via Giardini 1355, 41026 Modena - E-mail: [email protected]