Gesundheitsokonomische Evaluationen GERMAN

616 Pages·2008·3.44 MB·German

by  Oliver Schoffski

Gesundheitsökonomische Evaluationen
Oliver Schöffski
J.-Matthias Graf v. d. Schulenburg
Herausgeber
Gesundheitsökonomische
Evaluationen
Dritte, vollständig überarbeitete Auflage
Mit86Abbildungenund52Tabellen
123
ProfessorDr.OliverSchöffski
UniversitätErlangen-Nürnberg
LehrstuhlfürGesundheitsmanagement
LangeGasse20
90403Nürnberg
[email protected]
ProfessorDr.J.-MatthiasGrafv.d.Schulenburg
UniversitätHannover
ForschungsstellefürGesundheitsökonomie
undGesundheitssystemforschung
KönigswortherPlatz1
30167Hannover
ISBN978-3-540-49558-1SpringerBerlinHeidelbergNewYork
ISBN978-3-540-67208-12.Aufl.SpringerBerlinHeidelbergNewYork
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Vorwort zur dritten Auflage
„Zwei Schritte vor und einen zurück!“ Dieses Prinzip scheint im Gesundheitswe-
sen sehr häufig Anwendung zu finden, insbesondere auch im Bereich der Thema-
tik des hier in der dritten Auflage vorliegenden Buchs. Gesundheitsökonomische
Evaluationen (im Volksmund und in den aktuellen Gesetzesentwürfen auch „Kos-
ten-Nutzen-Analysen“ genannt) sind in Deutschland zwar immer noch nicht ge-
setzlich vorgeschrieben, man nähert sich diesem Zustand aber mit großen Schrit-
ten. Schon im Jahr 2003 sollte das im Zuge des GKV-Modernisierungsgesetzes
(GMG) ins Leben gerufene Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Ge-
sundheitswesen (IQWiG) entsprechende ökonomische Betrachtungen vornehmen.
Erst in der letzten Überarbeitungsrunde des Gesetzentwurfs machte man wieder
den berühmten Schritt rückwärts und beschränkte das IQWiG bei Arzneimitteln
auf eine reine Nutzenbetrachtung. Zwar werden auch die Kosten einer Maßnahme
beim tatsächlichen Entscheidungsgremium – dem Gemeinsamen Bundesaus-
schuss – betrachtet, dieses geht aber bislang in der Regel über eine budgetäre Be-
trachtung nicht hinaus, das Verhältnis von Kosten und Nutzen spielt nur eine un-
tergeordnete Rolle.
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz des Jahres 2007 wird der Stellen-
wert von ökonomischen Evaluationsstudien stark steigen. Nachdem das Deutsche
Institut für Mediznische Dokumentation und Information (DIMDI) in den vergan-
gen Jahren wertvolle methodische Erfahrungen in der Durchführung von Health
Technology Assessment Studien für Gesundheitsleistungen gesammelt hat, kommt
nun dem IQWiG die Aufgabe zu, Kosten-Nutzen-Analysen für Arzneimittel
durchzuführen. Sie werden unter anderem als Grundlage für Preisverhandlungen
und Höchsterstattungsbeträge herangezogen werden. So groß die Widerstände in
Deutschland auch sind, die notwendige Rationierung in der GKV auf transparente
gesundheitsökonomische Konzepte und Analysen zu basieren, dem internationalen
Trend kann man sich offensichtlich nicht entziehen.
Traditionell ist es vor allem die pharmazeutische Industrie gewesen, die in der
gesundheitsökonomischen Evaluation ihrer Produkte eine Gefahr bzw. eine „unge-
rechtfertigte" vierte Hürde sah. Aber auch in der Industrie ist ein Umdenken be-
züglich Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen für ihre Produkte festzustellen. War
man Anfangs strikt gegen entsprechende Studien, da sie Geld und insbesondere
Zeit kosten, bevor sich ein Produkt am Markt etablieren kann, gab es eine zweite
Phase, in der man zwar gern entsprechende Studien in Auftrag gab, wenn man
sich positive Marketingaspekte vom Ergebnis versprach, einem gesetzlichen oder
anders gearteten Zwang zur Durchführung wollte man aber auf keinen Fall unter-
worfen sein. Aktuell geht die Auffassung etwa in die Richtung, dass es gut wäre,
wenn man entsprechende Studien hätte, aber diese müssen natürlich qualitativ
VI Vorwort zur dritten Auflage
hochwertig sein und die Anforderungen an das Studiendesign müssen im Vorfeld
feststehen, damit nicht sinnlos Geld investiert wird und die Ergebnisse hinterher
keinen der Entscheidungsträger interessieren.
1997 ist die erste Auflage dieses Buchs erschienen. Damals war es ein hartes
Stück Arbeit den Verlag zu überzeugen, dass es sich um ein kommendes Thema
handelt. Man war sehr skeptisch, da sich gerade Bücher auf der Schnittstelle zwi-
schen zwei Disziplinen (hier Medizin und Wirtschaftswissenschaften) nicht – wie
man meinen könnte – besonders gut sondern besonders schlecht verkaufen. Trotz-
dem hat es funktioniert, so dass im Jahr 2000 die zweite, vollständig überarbeitete
Auflage erstellt wurde. Da auch diese relativ schnell vergriffen war wurde eine in-
haltsgleiche Studienausgabe im Jahr 2002 auf den Markt gebracht, die es ermög-
lichte die Inhalte auch verstärkt im Rahmen der Lehre an den Universitäten zu be-
handeln. Viele hundert, wahrscheinlich sogar einige tausend Studenten haben sich
seitdem allein in Deutschland intensiv mit entsprechenden Fragen auseinanderge-
setzt und auch für die weitere Verbreitung nach ihrem Studium gesorgt. Nach
sechs Jahren haben sich einige Rahmenbedingungen geändert und auch die Me-
thodik hat sich weiterentwickelt, so dass die dritte Auflage nun dringend notwen-
dig ist.
Es handelt sich bei dieser dritten Auflage wiederum um eine vollständig über-
arbeitete Auflage und das betrifft nicht nur die aktuelle Rechtschreibung, die uns
hoffentlich geglückt ist. Einige weniger relevante Kapitel wurden aus der zweiten
Auflage nicht übernommen (z. B. die krankheitsspezifischen Lebensqualitätsmess-
instrumente, die bei ökonomischen Studien nur eine untergeordnete Bedeutung
haben, und das Kapitel zum Datenschutz, der keine spezifische Fragestellung für
dieses Thema ist), andere Themen sind neu hinzugekommen (z. B. eine Abhand-
lung über Budget Impact Modelle, um deren Unterschiede zu den Evaluationsstu-
dien aber auch deren Berechtigung bei Entscheidungen aufzuzeigen, eine Diskus-
sion über das Schwellenwertkonzept, die Analyse von relevanten Institutionen wie
NICE oder IQWiG sowie die Darstellung des Health Technology Assessment),
noch andere wurden anders gewichtet (z. B. haben die Ausarbeitungen zur Model-
lierung einen breiteren Rahmen erhalten, eine Entwicklung, die sich schon in der
zweiten Auflage abzeichnete). Die übrigen Kapitel wurden überarbeitet und aktua-
lisiert.
Die Autoren waren wieder spontan bereit an der Überarbeitung des Buchs mit-
zuwirken. Dafür gebührt ihnen unser besonderer Dank. Aber auch bei dieser Aus-
gabe wirkten im Hintergrund viele Personen mit, ohne die eine Realisierung nicht
möglich gewesen wäre. Zu nennen ist hier insbesondere Stefan Schmidt, der sich
in der heißen Phase der Manuskripterstellung nahezu Tag und Nacht um das Pro-
jekt gekümmert hat. Wir hoffen, dass unser aller Einsatz gerechtfertigt war und die
Leser einen möglichst hohen Nutzen aus dieser dritten Auflage ziehen.
Nürnberg/Hannover, im Januar 2007
O. Schöffski
J.-M. Graf v. d. Schulenburg
Vorwort zur zweiten Auflage
Wie bereits in der ersten Auflage prognostiziert, hat sich das Interesse an ökono-
mischen Aspekten des Gesundheitswesens weiter verstärkt. Diskussionen über
Globalbudgets, Notprogramme und Leistungseinschränkungen zeigen, dass Öko-
nomie und Medizin weitaus mehr miteinander verknüpft sind, als dieses noch vor
wenigen Jahren deutlich war. Die Evaluationsforschung in der Medizin erhält da-
durch eine immer breitere Basis. Nicht mehr nur Ökonomen beschäftigen sich mit
dem Thema, sondern auch Mediziner, Apotheker und Sozialwissenschaftler haben
mittlerweile ein profundes Grundlagenwissen auf diesem Gebiet und sind bei der
Methodenentwicklung aktiv beteiligt.
Dieses große Interesse an der Thematik hat dazu geführt, dass die erste Auflage
des Buchs schnell vergriffen war. Bei der Erstellung einer zweiten Auflage hat
man prinzipiell zwei Möglichkeiten: Man kann keine (oder nur geringe) Änderun-
gen zur ersten Auflage vornehmen („Nachdruck“) oder man überarbeitet das Buch
komplett. Die zweite Möglichkeit ist für alle Beteiligten sehr zeit- und arbeitsauf-
wendig, führt allerdings (hoffentlich) zu einem größeren Nutzen für die Leser.
Wir haben uns aus verschiedenen Gründen für die zweite Lösung entschieden.
In den letzten beiden Jahren hat sich ergeben, dass eine Reihe von methodischen
Fortschritten bei der gesundheitsökonomischen Evaluierung erzielt worden sind,
die unbedingt berücksichtigt werden mussten. Weiterhin hat sich gezeigt, dass in
der ersten Auflage einige inhaltliche Lücken vorhanden waren, die die praktische
Umsetzung von Studien erschwerten. Hier handelt es sich beispielsweise um eine
explizite Darstellung der Entscheidungsbaum-Technik und der Markov-Modelle,
die sich immer größerer Beliebtheit in Studien erfreuen. Die Fallzahlberechnung
bei ökonomischen Studien war in der Vergangenheit häufig ein heißes Eisen, das
ungern angefasst wurde. Ähnliches gilt für Fragen des Datenschutzes und der Da-
tensicherheit. Die Internationalität der Studien führt zu der Frage, ob und gegebe-
nenfalls wie eine Übertragung von nationalen Ergebnissen auf andere Länder er-
folgen kann. Diese Fragen tauchen bei Studien regelmäßig auf, wurden jedoch
bislang noch nicht in zusammenhängender Form beantwortet. Die zweite Auflage
des Buchs füllt diese Lücke. Zusätzlich zu den neu aufgenommenen Themen wur-
den viele Kapitel, die bereits in der ersten Auflage vorhanden waren, wesentlich
ausführlicher behandelt. Dieses gilt beispielsweise für die Studienformen, wo die
Entscheidungsregeln für die Auswahl der effizientesten Behandlungsform bzw.
des effizientesten Gesundheitsprogramms dargestellt werden. Die nutzentheoreti-
sche Lebensqualitätsmessung wird breiter diskutiert. Auch den Alternativen zum
QALY-Konzept wurde ein größerer Raum zur Verfügung gestellt.
Durch die zusätzlichen Kapitel und die ausführlichere Darstellung der bisheri-
gen Kapitel hat der Umfang des Buchs wesentlich zugenommen. Um in einem
VIII Vorwort zur zweiten Auflage
halbwegs vertretbaren Rahmen zu bleiben, mussten wir uns schweren Herzens von
Teilen der ersten Auflage trennen. Der Teil C der ersten Auflage („Standortbe-
stimmung“) musste komplett entfallen, obwohl er eine Fülle von interessanten In-
formationen geliefert hatte. Den Lesern, die sich insbesondere für die Akzeptanz
der Studien bei den Adressaten und gesundheitspolitische Aspekte interessieren,
sei daher weiterhin auch die erste Auflage des Buchs ans Herz gelegt. Die Heraus-
geber überlegen jedoch, zu den Themen, welche in Teil C der vorherigen Ausgabe
angesprochen wurden, in absehbarer Zeit einen gesonderten Band herauszugeben,
denn Ökonomie ist eine entscheidungsorientierte Wissenschaft und leitet daher ih-
ren Wert aus der Akzeptanz der von ihr entwickelten Instrumente bei den Ent-
scheidungsträgern ab.
An dieser Stelle möchten wir uns noch sehr herzlich bei allen Autoren der ein-
zelnen Kapitel bedanken, die motiviert die umfänglichen Überarbeitungen, Ergän-
zungen und Neuerstellungen vorgenommen haben. Bei der technischen Realisie-
rung der zweiten Auflage war wiederum eine Reihe von Personen beteiligt, denen
ebenfalls unser Dank gilt. Insbesondere ist hier Michael Sachse zu nennen, der für
die graphische Umsetzung der Gedanken der Autoren sorgte.
Wir hoffen, dass sowohl der Durchschnittsnutzen dieses Buchs (für den Erstle-
ser) als auch der Grenznutzen der zweiten im Vergleich zur ersten Auflage (für
den Leser, der bereits die erste Auflage kennt) unsere Bemühungen (Grenzkosten)
übersteigt. Damit wäre das Ziel, das wir uns gesteckt haben, erreicht.
Hannover, im Januar 2000
O. Schöffski
J.-M. Graf v. d. Schulenburg
Vorwort zur ersten Auflage
„Rationalisierung vor Rationierung!“ Diese Forderung beschreibt sehr anschaulich
die derzeitige Situation des deutschen Gesundheitswesens. Trotz zahlreicher Kos-
tendämpfungsgesetze konnten die Beitragssätze zur Gesetzlichen Krankenversi-
cherung (GKV) nur kurzfristig stabil gehalten werden. Die seit 1988 im SGB V
geforderte Beitragssatzstabilität erweist sich als nicht realisierbar, zumindest nicht
ohne regelmäßige externe Eingriffe in das System, d. h. neue Gesetze. Die Hoff-
nung auf ein stabiles, selbst steuerndes Gesundheitssystem blieb ein Traum. Zwar
wurde mit einer Reihe von Gesetzen in den letzten Jahren (zuletzt den beiden
GKV-Neuordnungsgesetzen, die zum 1. Juli 1997 in Kraft getreten sind) verstärkt
marktwirtschaftliche Elemente eingeführt, gleichzeitig wurden jedoch die Hand-
lungsspielräume der Beteiligten weiter beschnitten. Umstritten sind vor allem die
Einschränkungen im Leistungskatalog der GKV. Die Selbstbeteiligungen der Pati-
enten haben in der Zwischenzeit eine Höhe erreicht, die noch vor wenigen Jahren
kaum vorstellbar war. In anderen Bereichen des Gesundheitssystems wurden die
Kapazitäten nicht so ausgebaut, wie es aus medizinischer Sicht wünschenswert
gewesen wäre. Warteschlangen sind zu beobachten, d. h. es wird bereits jetzt eine
Rationierung der Leistungen über die Zeit in einigen Bereichen vorgenommen.
Auf der anderen Seite besteht kein Zweifel an der Tatsache, dass im Gesund-
heitssystem noch erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven schlummern. Negativ
formuliert bedeutet dies nichts anderes, als dass noch immer eine enorme Mittel-
verschwendung existiert. Von einer effizienten Ressourcenallokation, d. h. der
Zuweisung knapper Mittel auf die bestmögliche Verwendungsart, kann bislang
nicht gesprochen werden. Unstrittig ist, dass die Rationalisierung einer Rationie-
rung vorzuziehen ist, wenn es gilt, die Ausgaben stabil zu halten.
Die effiziente Ressourcenallokation bzw. Rationalisierung setzt voraus, dass
sowohl die Kosten als auch die Nutzen medizinischer Leistungen und Programme
erkannt, erfasst, bewertet und gegeneinander abgewogen werden. Genau dies ist
die Aufgabe ökonomischer Evaluationsstudien im Gesundheitswesen. Waren ent-
sprechende Untersuchungen vor 1990 in Deutschland eher die Ausnahme, so kann
man jetzt feststellen, dass die Nachfrage nach entsprechenden Studien zunimmt.
Immer mehr innovative Arzneimittel kommen auf den Markt, für die eine Kosten-
Nutzen-Betrachtung vorgenommen wurde. Auch in anderen Bereichen des Ge-
sundheitswesens nimmt die Zahl ökonomischer Studien zu. Mittlerweile existiert
auch eine umfangreiche methodische Literatur zu diesem neuen Wissenschafts-
zweig an der Schnittstelle von Ökonomie und Medizin.
Warum bedarf es dennoch eines neuen Buches zum Thema? Wurden doch be-
reits unzählige Monographien, Beitragswerke und Publikationen in Fachzeitschrif-
ten, nicht nur im englischsprachigen Raum, sondern auch in Deutschland, veröf-
X Vorwort zur ersten Auflage
fentlicht. Was bisher fehlt ist ein umfassender Überblick. Zwar gibt es einige
Sammelwerke, die die Ergebnisse von Konferenzen zusammenfassen. Darin wer-
den einige Aspekte sehr detailliert dargestellt, bei anderen Themen gibt es Über-
schneidungen, einzelne Teilbereiche werden gar nicht behandelt und das Fachvo-
kabular wird häufig in unterschiedlicher Art und Weise verwendet. Immer
häufiger kommen Personengruppen (z. B. Ärzte, Apotheker, Krankenhausverwal-
tungsleiter, Krankenkassenvertreter) mit ökonomischen Evaluationen in Berüh-
rung – sei es, dass sie an der Studie aktiv beteiligt sind oder dass ihnen die Ergeb-
nisse präsentiert werden –, für die diese Art von Untersuchungen etwas Neues ist.
Einen umfassenden Überblick über das Themengebiet gesundheitsökonomischer
Evaluationen konnten diese Personengruppen anhand der verfügbaren Literatur
bisher nicht gewinnen.
Aus diesem Grund wurde dieses Buch konzipiert, bei dem alle Aspekte ge-
sundheitsökonomischer Evaluationen auch für Nicht-Ökonomen verständlich be-
handelt werden. Im Teil A des Buches werden dabei die eher „klassischen“ öko-
nomischen Fragen diskutiert, der Teil B ist den Lebensqualitätseffekten gewidmet.
Beide Teile wurden im Wesentlichen (bis auf einige Spezialgebiete) von Wissen-
schaftlern der Forschungsstelle für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystem-
forschung der Universität Hannover angefertigt. Zielsetzung war die Verwendung
eines einheitlichen Vokabulars, die Überschneidungsfreiheit der einzelnen Kapitel
sowie die Berücksichtigung insbesondere der Verhältnisse im deutschen Gesund-
heitswesen. Gerade in den entsprechenden englischsprachigen Publikationen do-
minieren häufig die Eigenheiten des amerikanischen oder britischen Gesundheits-
systems, die eine Übernahme der vorgestellten Methodik wesentlich erschweren.
Wie erwähnt, ist auch in Deutschland bereits eine Reihe von Studien durchge-
führt worden. Allerdings ist nicht klar, inwieweit diese auch tatsächlich zur Ent-
scheidungsfindung im Gesundheitswesen herangezogen werden. Um die derzeiti-
ge und zukünftige Umsetzung gesundheitsökonomischer Ergebnisse abschätzen zu
können, wurden Repräsentanten der in der Konzertierten Aktion im Gesundheits-
wesen vertretenen Institutionen (z. B. Krankenkassen, Ärzteschaft, Apotheker-
schaft, Krankenhäuser, Ministerium) gebeten, den Nutzen solcher Studien aus der-
zeitiger Sicht zu bewerten, Qualitätsanforderungen aufzustellen und die
zukünftige Entwicklung zu prognostizieren. Diese Standortbestimmung befindet
sich im Teil C des Buches.
Allen Autoren, den hannoveraner Kollegen und vor allem den Praktikern aus
dem Gesundheitswesen sei ganz herzlich gedankt. Obwohl keinerlei ökonomische
Anreize gesetzt wurden, waren die angesprochenen Personen ohne zu zögern be-
reit, sich an diesem Buch zu beteiligen. Dies bestätigt die Relevanz der Thematik.
Besonders bemerkenswert ist, dass die zum Teil umfangreichen Manuskripte in
einer Zeit verfasst wurden, in der das Gesundheitswesen durch die Neuordnungs-
gesetze wie selten zuvor verändert wurde.
Unser Dank gilt insbesondere auch der Firma Lilly Deutschland GmbH, die die
Finanzierung des Buches übernommen hat. Weiterhin erhielten die Herausgeber
Unterstützung durch das EU-Biomed-II-Projekt „European Network on Methodo-
logy and Application of Economic Evaluation Techniques“ (Projekt-Nr. BMH4-
CT96-1666).