Gestação de Alto Risco Manual Técnico

302 Pages·2012·2.03 MB·Portuguese

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Gestação de Alto Risco
Manual Técnico
5ª edição
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Brasília – DF
2012
© 1991 Ministério da Saúde.
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Série A. Normas e Manuais Técnicos
Tiragem: 5ª edição – 2012 – 100.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Área Técnica de Saúde da Mulher
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Equipe Editorial:
Normalização: Solange de Oliveira Jacinto
Revisão: Khamila Silva e Mara Soares Pamplona
Capa: Rodrigo Abreu
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
302 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
ISBN 978-85-334-1767-0
1. Gestação de alto risco. 2. Gestante de risco. 3. Obstetrícia. I. Título. II. Série.
CDU 612.63
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2012/0052
Títulos para indexação:
Em inglês: High-risk pregnancy: technical manual
Em español: Gestación de alto riesgo: manual técnico
SUMÁRIO
Apresentação ............................................................................................................................................................7
Introdução .................................................................................................................................................................9
Gestação de alto risco .........................................................................................................................................11
Bases Gerais ....................................................................................................................................................11
Seguimento das gestações de alto risco ..............................................................................................14
Importância médico-legal dos registros precisos e do partograma ..................................................19
A organização dos serviços de saúde para a assistência ao pré-natal de alto risco ....................23
Cuidados com a saúde bucal em gestantes de alto risco ......................................................................25
Síndromes hipertensivas da gravidez ...........................................................................................................27
Definições ........................................................................................................................................................27
Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez .................................................................28
Hipertensão crônica .............................................................................................................................28
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia ...................................................................................................................28
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica .....................................................................28
Hipertensão gestacional (sem proteinúria) .................................................................................29
Conduta nas síndromes hipertensivas da gravidez .........................................................................30
Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia ....................................................................................................................30
Pré-eclâmpsia leve ................................................................................................................................30
Pré-eclâmpsia grave .............................................................................................................................32
Eclâmpsia .................................................................................................................................................36
Tratamento da hipertensão aguda .........................................................................................................37
Síndrome HELLP ............................................................................................................................................38
Hipertensão crônica .....................................................................................................................................41
Síndromes hemorrágicas ...................................................................................................................................45
Hemorragias da primeira metade da gravidez ..................................................................................45
Abortamento ..........................................................................................................................................45
Ameaça de abortamento....................................................................................................................46
Abortamento completo ......................................................................................................................46
Abortamento inevitável/incompleto .............................................................................................46
Abortamento retido .............................................................................................................................47
Abortamento infectado ......................................................................................................................47
Abortamento habitual .........................................................................................................................48
Gravidez ectópica ..................................................................................................................................49
Mola hidatiforme (neoplasia trofoblástica gestacional benigna) ........................................51
Descolamento corioamniótico .........................................................................................................52
Hemorragias da segunda metade da gestação .................................................................................52
Placenta prévia .......................................................................................................................................53
Descolamento prematuro de placenta .........................................................................................57
Rotura uterina .........................................................................................................................................61
Vasa prévia ...............................................................................................................................................63
Desvios do crescimento fetal ...........................................................................................................................65
Restrição de Crescimento Fetal ...............................................................................................................65
Macrossomia Fetal ........................................................................................................................................68
Alterações da duração da gestação ...............................................................................................................69
Gestação prolongada ..................................................................................................................................69
Trabalho de parto prematuro ...................................................................................................................70
Amniorrexe prematura e corioamnionite....................................................................................................79
Rotura Prematura de Membranas ...........................................................................................................79
Alterações do volume de líquido amniótico ..............................................................................................85
Oligohidrâmnio .............................................................................................................................................85
Polihidrâmnio .................................................................................................................................................86
Náuseas e vômitos da gravidez .......................................................................................................................89
Gestações múltiplas ............................................................................................................................................93
Aloimunização materno-fetal ..........................................................................................................................95
Cesárea anterior ....................................................................................................................................................99
Óbito fetal .............................................................................................................................................................101
Infecção urinária .................................................................................................................................................111
Bacteriúria assintomática .........................................................................................................................111
Cistite...............................................................................................................................................................111
Pielonefrite ....................................................................................................................................................111
Pneumonias na gestação ................................................................................................................................113
Toxoplasmose ......................................................................................................................................................115
Malária ...................................................................................................................................................................119
Malária e gravidez .......................................................................................................................................119
Hanseníase ............................................................................................................................................................125
Tuberculose ..........................................................................................................................................................131
Rubéola ..................................................................................................................................................................133
Citomegalovirose ...............................................................................................................................................135
Infecção congênita por CMV ..................................................................................................................136
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) ...........................................................................................139
Sífilis .................................................................................................................................................................139
Coinfecção sífilis/HIV na gestação ........................................................................................................141
Herpes simples vírus (HSV) ......................................................................................................................142
Hepatites virais ............................................................................................................................................143
Hepatite B ...............................................................................................................................................143
Infecção pelo HIV ........................................................................................................................................147
Infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) ...................................................................................165
Vaginose bacteriana e gestação ............................................................................................................167
Anemias na gestação ........................................................................................................................................171
Anemia ferropriva .......................................................................................................................................171
Anemia megaloblástica ............................................................................................................................173
Hemoglobinopatias ...................................................................................................................................175
Anemia falciforme ...............................................................................................................................175
Talassemia ..............................................................................................................................................179
Anemia microangiopática .......................................................................................................................181
Diabetes .................................................................................................................................................................183
Diabetes gestacional .................................................................................................................................183
Diabetes pré-gestacional .........................................................................................................................185
Tireoidopatias ......................................................................................................................................................193
Hipotireoidismo ..........................................................................................................................................194
Hipertireoidismo .........................................................................................................................................195
Crise tireotóxica ...........................................................................................................................................196
Cardiopatias .........................................................................................................................................................197
Doença Valvar Cardíaca na Gravidez....................................................................................................200
Cardiopatias Congênitas ..........................................................................................................................201
Doença de Chagas ......................................................................................................................................201
Cardiopatia isquêmica ..............................................................................................................................202
Miocardiopatia periparto .........................................................................................................................202
Asma .......................................................................................................................................................................207
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) ..............................................................................................................211
Trombofilia e gravidez ......................................................................................................................................215
Trombofilia Adquirida ou Síndrome Antifosfolípide ......................................................................215
Trombofilia Hereditária .............................................................................................................................221
Doença Tromboembólica na Gestação ......................................................................................................221
Trombose venosa profunda ....................................................................................................................221
Embolia pulmonar ......................................................................................................................................222
Epilepsia .................................................................................................................................................................227
Transtornos psiquiátricos e uso de álcool e drogas ...............................................................................229
Transtornos de humor ...............................................................................................................................230
Transtornos de ansiedade .......................................................................................................................231
Transtornos psicóticos ..............................................................................................................................232
Dependência de substâncias psicoativas ..........................................................................................233
Uso de álcool .........................................................................................................................................233
Outras drogas .......................................................................................................................................235
Transtornos alimentares ...........................................................................................................................236
Câncer e gestação ..............................................................................................................................................239
Câncer de mama .........................................................................................................................................239
Câncer de colo de útero ...........................................................................................................................241
Câncer do ovário .........................................................................................................................................243
Câncer de vulva ...........................................................................................................................................246
Câncer do endométrio ..............................................................................................................................248
Câncer de vagina.........................................................................................................................................249
Câncer da tuba uterina .............................................................................................................................249
Câncer da tireoide ......................................................................................................................................250
Melanoma ......................................................................................................................................................251
Leucemias ......................................................................................................................................................252
Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) .......................................................................................253
Suporte psicossocial à gestante com neoplasia maligna e aos familiares .............................254
Interrupção médica da gestação ..................................................................................................................257
Antecipação eletiva do parto .........................................................................................................................259
Indução do parto ........................................................................................................................................259
Cesárea eletiva .............................................................................................................................................265
Avaliação fetal .....................................................................................................................................................267
Avaliação do bem-estar fetal ..................................................................................................................267
Avaliação da maturidade fetal ...............................................................................................................273
Paralisia cerebral do recém-nascido e modo de parto .........................................................................277
Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral .......................................................................................278
Referências ............................................................................................................................................................283
Equipe de elaboração .......................................................................................................................................301
APRESENTAÇÃO
Nos últimos 30 anos, o Brasil avançou muito na melhoria da atenção ao parto e ao
nascimento, fruto de uma série de esforços e iniciativas do Governo e da sociedade. Porém, a
redução da morbimortalidade materno e infantil permanece um desafio para o País.
Embora o acesso ao pré-natal seja praticamente universal, a qualidade desta atenção
ainda não é satisfatória, sendo necessário que o Governo Federal, por meio do Ministério da
Saúde, assim como os estados e municípios, desenvolvam estratégias que possibilitem a or-
ganização dos sistemas de atenção com o estabelecimento de compromisso e responsabili-
zação pelo cuidado em todos os níveis da atenção à mulher no ciclo gravídico puerperal. Em
muitos lugares a mulher ainda peregrina por vários serviços para encontrar uma vaga no mo-
mento do parto. Por outro lado o modelo de atenção nos serviços não utiliza toda a tecnologia
apropriada e recomendada para a assistência segura e humanizada ao parto e nascimento. É
necessário ainda garantir a continuidade do cuidado assegurando o seguimento da mulher
e da criança no pós-parto, assim como no acompanhamento do desenvolvimento da criança
para que ela alcance todo seu potencial intelectual, cognitivo e motor, em especial nos seus
primeiros vinte e quatro meses de vida.
Nesse contexto de necessidades vivenciadas pela população brasileira, foi lançada no
Brasil em 2011 a Rede Cegonha, uma estratégia do Ministério da Saúde, articulada e pactuada
na Comissão Intergestores Tripartite que visa ampliar o acesso e qualificar a atenção à saúde
por intermédio de redes de cuidados visando assegurar aos homens, mulheres e adolescentes
o direito à saúde sexual e reprodutiva nos vários ciclos de vida, bem como a atenção humani-
zada à gravidez, parto, aborto e puerpério e às crianças o direito ao nascimento sem violência,
seguro e humanizado e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis.
A Rede Cegonha concretiza um modelo de atenção ao parto e ao nascimento que
vem sendo discutido e construído no País desde os anos 90, com base no pioneirismo e na ex-
periência de trabalhadores da saúde, parteiras, doulas, acadêmicos, antropólogos, sociólogos,
gestores, formuladores de políticas públicas, mulheres ativistas e instituições de saúde, entre
muitos outros. Esta estratégia avança no sentido de garantir o acesso e melhoria da qualidade
do pré-natal, a vinculação da gestante à unidade de referência para o parto, incorporação das
boas práticas na atenção ao parto e nascimento, o direito ao acompanhamento de livre es-
colha da mulher durante o trabalho de parto, parto e puerpério e garantia de seguimento da
puérpera e da criança até o segundo ano de vida, propiciando a vivência destas experiências
com segurança, dignidade e o respeito pelos serviços de saúde às dimensões social, afetiva e
sexual do parto e nascimento e às singularidades culturais, étnicas e raciais.
Esta edição ampliada do Manual Técnico de Gestação de altos Riscos contou com a
revisão técnica e atualização do conteúdo do manual anterior com inserção de novos capítu-
los tendo como referência as melhores evidências científicas correntes que orientam deter-
minada prática diagnóstica e/ou terapêutica e vem apoiar os profissionais responsáveis pelo
cuidado na qualificação da atenção à gestante de alto risco.
Ministério da Saúde
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INTRODUÇÃO
Promover a maternidade segura é um compromisso do Ministério da Saúde e
de todos nós.
A morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no
Brasil, incompatíveis com o atual nível de desenvolvimento econômico e social do País.
Sabe-se que a maioria das mortes e complicações que surgem durante a gravidez,
parto e puerpério são preveníveis, mas para isso é necessária a participação ativa do
sistema de saúde. Vários países em desenvolvimento já conseguiram obter excelentes
resultados na melhoria de seus indicadores por meio de ações organizadas, amplas,
integradas e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplificadas e eco-
nomicamente viáveis.
Após a Conferência Internacional de População e Desenvolvimento realizada
no Cairo, Egito, em 1994, o conceito de saúde reprodutiva evoluiu, ganhando enfoque
igualmente prioritário os indicadores de saúde relativos à morbidade, à mortalidade e
ao bem-estar geral da população feminina. Esse conceito lança novo olhar sobre o pro-
cesso saúde-doença, ampliando a cidadania das mulheres para além da ma ternidade.
A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução se dá na
maior parte dos casos sem intercorrências. Apesar desse fato, há uma parcela pequena
de gestantes que, por serem portadoras de alguma doença, sofrerem algum agravo
ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de evolução des-
favorável, tanto para o feto como para a mãe.
Essa parcela constitui o grupo chamado de “gestantes de alto risco”. Esta visão
do processo saúde-doença, denominada Enfoque de Risco, fundamenta-se no fato
de que nem todos os indivíduos têm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer,
sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferença estabelece um
gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mínimo, para os indivíduos
sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos, até o máximo necessário
para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos à saúde.
Para uma atuação eficiente da equipe de assistência, visando à identificação
dos problemas que possam resultar em maiores danos à saúde das mulheres e/ou seus
filhos ou filhas, é necessária a utilização de instrumentos discriminadores no processo
de recomendar, gerar e fornecer cuidados de maneira diferenciada.
As necessidades das mulheres que não apresentam problemas durante a gravi-
dez são resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nível primário
de assistência. Embora as mulheres que apresentam problemas possam necessitar de
procedimentos mais complexos que só podem ser solucionados nos níveis secundário
e terciário, com equipe de saúde e tecnologia sofisticadas, alguns casos também po-
dem ser resolvidos no nível primário. A definição do nível de assistência necessário
para a solução dos problemas dependerá do problema apresentado e qual intervenção
será realizada. Como exemplo, uma gestante tabagista que poderia apresentar com-
plicações durante a gestação, principalmente em relação à criança, poderá ser mane-
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jada no nível primário, por intermédio de medidas educativas que visem à cessação
do hábito de fumar. Por outro lado, se essa mesma gestante desenvolve problemas
como uma restrição grave do crescimento fetal, deverá ser assistida em um nível mais
complexo de assistência.
As normas de assistência devem permitir identificação precoce e adequada
dos problemas que a gestante apresente, assim como os procedimentos diagnósticos
e terapêuticos necessários, e em que nível de assistência os mesmos serão realizados.
Assim, o controle pré-natal da gestante sem problemas poderá ser diferente daquela
que apresenta problemas, seja em objetivos, conteúdos, número de consultas e tipo
de equipe que presta a assistência.
A finalidade da presente norma é auxiliar a equipe de saúde, disponibilizando
instrumentos no processo de organização da assistência materna e perinatal, uni-
formizando conceitos e critérios para a abordagem da gestação de alto risco. Ela pre-
tende cobrir os aspectos clínicos associados à gestação de risco, sem se sobrepor às
informações e recomendações de outras normas e manuais técnicos do Ministério da
Saúde, incluindo o de pré-natal e puerpério, de doenças sexualmente transmissíveis,
de emergências e outros.
Por outro lado, com a forma esquemática adotada, pretende-se facilitar o pro-
cesso de tomada de decisões no atendimento obstétrico e perinatal, sem dispensar o
conhecimento de outras fontes técnico-científicas.
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