Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2016;8(4): 201-231 Orijinal Makale Balta ve ark

31 Pages·2017·0.54 MB·Turkish

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2016;8(4): 201-231
Orijinal Makale Balta ve ark.
Ekstremitede Metastatik Hastalıkların Güncel Tanı ve Tedavisi: Literatürün Gözden
Geçirilmesi
Current Diagnosis and Treatment of Metastatic Diseases in the Extremity: Review of the
Literature
1Orhan Balta, 2Mehmet Burtaç Eren, 3Kürşad Aytekin, 4E.Çağatay Zengin, 5Recep
Kurnaz, 1Murat Aşçı, 1Bora Bostan

Özet
Metastaz saptanan bireyde tedavi amacımız
1Gaziosmanpaşa
hastayı erken süreçte yakalayarak lokal hastalığın
Üniversitesi Tıp Fakültesi,
progresyonunu ve ilişkili morbidite faktörlerini
Ortopedi ve Travmatoloji
önleyebilecek, lezyon herhangi bir fonksiyon
A.D, Tokat
2Tatvan Devlet Hastanesi, değişikliğine neden olmuşsa hastayı daha önceki
Ortopedi ve Travmatoloji fonksiyonel seviyesine geri getirebilecek bir tedavi
Kliniği, Bitlis yöntemi seçmektir. Kırık olasılığının saptanmasına ve
3Giresun Üniversitesi Tıp bu olasılığın cerrahi stabilizasyon kararına klavuzluk
Fakültesi, Ortopedi ve etmekte yardımcı çok sayıda algoritm ve skorlama
Travmatoloji A.D, Giresun
sistemi mevcuttur. Literatürde ensık Mirels’in skorlama
4Katip Çelebi Üniversitesi
sistemi kullanılır. Tedavi kararının her hasta için özel
Tıp Fakültesi Atatürk
olarak düşünülmesi önemlidir. Tedavide onkolojik
Eğitim Araştırma
prensipler takip edilmelidir. İntramedüller fiksasyon,
Hastanesi, Ortopedi ve
plak veya protez rekonstrüksiyonu; lezyonun yeri, kemik
Travmatoloji A.D, İzmir
5Acıbadem Hastanesi, yıkımının derecesi ve kişinin ömrünü uzatma kabiliyetine
Ortopedi ve Travmatoloji göre seçilmelidir. Tedavi seçeneği etkilenen kemiğe,
Kliniği, Eskişehir kemikle ilişkili anatomik alana, hastalığın derecesineve
yumuşak dokunun bütünlüğüne bağlıdır.Kanser
Sorumlu Yazar hastalarında komplikasyonların tedavisi daha da
Yrd. Doç. Dr. Orhan Balta problemli olduğundan dolayı cerrahi komplikasyonlar en
Gaziosmanpaşa
aza indirilmelidir. Seçilen rekonstrüksiyon tipi dayanıklı
Üniversitesi Tıp Fakültesi,
olmalı ve hastanın kalan ömrü boyunca revizyon
Ortopedi ve Travmatoloji
gerektirmemelidir. Radyoterapi ve embolizasyon çoğu
A.D, Tokat
zaman cerrahi tedavi sonrası veya palyasyon için lokal

bir adjuvan olarak kullanılır.
Tel: [phone]
Bu makalede ekstremite metastazı olan hastaların
Fax: [phone]
sistematik değerlendirilmesi sırasındaki risk yönetimi,

tanı-tedavi yararlığı, ameliyat ve ameliyat dışı tedavi
E-mail:
seçenekleri ve yaşam şansını öngören kılavuzlar
[email protected]
sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Ekstremite, metastaz, tedavi

201
Abstract
The goal of treatment in extremity oluştuğunda patolojik kırık olasılığı
metastasis is to prevent the progression of yüksektir (5,7,8). El ve ayak bileğinin
local disease and related morbidity. distalinde metastaz akciğer kanserinin
Treatment of choice should enable the bulgusu olabilir (3,7,9). Diz altında en sık
patients to reach previous functional state. tibiada metastaz görülür (5,8,10).
There are a large number of algorithms and
Kemik metastazları kemikte farklı
scoring systems that help guide the
mekanizmalarla litik, blastik (sklerotik) ve
decision making in terms of fracture
mikst olarak 3 tip lezyon oluştururlar
probability and surgical stabilization. The
(6,11). Kemik destrüksiyon mekanizması
Mirels scoring system is often used for
(osteoliz) osteoklastların tümörle
long bones. When surgical decision is
indüklenmiş aktivasyonu ve rank, rankl ve
made, it should be planned on indivdual
osteoprotegrin yolu ile olur (5,6,12,13).
basis. The treatment option depends on the
Endotelin-1 osteoblastik kemik
affected bone, the anatomical location, the
metastazından sorumludur (9,12-14).
extent of the disease, and the involment of
Osteolitik metastazda kemikteki osteoliz
soft tissue. Since treatment of
metastatik tümör hücreleri tarafından
complications in cancer patients is even
salınan sitokin ve büyüme faktörlerinin
more problematic, surgical complications
osteoklastları aktive etmesiyle olur (6,8).
should be minimized. The type of
Kemikte rezorbsiyonun en önemli
reconstruction chosen should be durable
stimülatörü PTHRP dir. Osteoblastlardan
and revision should be avoided throughout
rank ligand salgılanmasını uyarır (6,8,13).
the life whenever possible. Radiotherapy
RANKL osteoklastik matürasyon ve
and embolization are often used as a local
aktivasyonu sağlıyan önemli bir sitokindir.
adjuvant after surgery or for palliation.
Rezorbsiyon esnasında kemikte
Following oncologic principles in
depolanmış olan TGF-B, IGF I -II, FGF,
treatment is crucial. Type of fixation or
BMP gibi faktörler açığa çıkar. Bu
prosthetc reconstruction should be chosen
faktörler tümör hücrelerinin daha da
according tolocation of the lesion, grade of
çoğalmasını sağlar. Osteoblastik metastaz
bone destruction, and life expectancy. In
ise osteoblastların osteoklastlara üstün
this article, diagnostic and therapeutic
geldiği durumda görülür. Osteoblastları
guidelines during systematic evaluation of
uyaran endotelin-1, PSA, IGF I-II, PDGF
patients with extremity metastasis were
gibi faktörlerdir (1,7,13,15).
reviewed.
Klinik semptomlar lezyonun
Keywords: Extremity, metastasis,
osteolitik veya osteoblastik olmasına göre
treatment
değişir (3,5,16). Ağrı sıklıkla intermittandır
Giriş: (8,16). Tümör hücrelerinden salınan
sitokinlerin intraosseöz sinirleri
İskelet sisteminde sıklık sırasına
stimülasyonu, kemik içindeki tümör
göre torakal omurgalar, kostalar, pelvis ve
dokusunun basıncı ve kitle etkisi, mekanik
proksimal uzun kemiklerde metastatik
instabiliteye neden olan kemik
lezyonlar görülür (1-8). Diz ve dirseğin
distalinde metastaz nadirdir fakat metastaz
202
destrüksiyonu ve patolojik kırık sonucu üst batın tomografileri,tüm vücut kemik
olmaktadır (8,16-18). sintigrafisi,pozitron emisyon tomografisi
(PET) kullanılır (20,26). Metastatik tümörü
Ekstremitede Metastatik Hastalıkların
ispatlanmış fakat primeri bulunamayan
Değerlendirilmesi
hasta %5-15 arasındadır (8,14,20,26).
Torako-abdomino-pelvik BT bunların bir
Genel olarak bilinmeyen orijinli
kısmında primer odağı tespite yardımcı
kemik lezyonlarında tetkikler öykü ve fizik
olabilir (12,27). Laboratuvar ile birlikte bu
muayene ile başlar (19). Laboratuar,
radyolojik tetkikler sonucu olguların
görüntüleme ve biyopsisi ile devam edilir
%85’inde lezyonun tabiatı ve primerin
(19). Primeri bilinmeyen hastada
lokalizasyonu ortaya konabilmektedir.
hemogram, biyokimya, KCFT, TM
%10 olgu identifikasyon için histopatolojik
markerleri serum/idrar PE, PSA, TFT,
tanı gerektirir. %5 olgunun ise tüm
pıhtılaşma profiline bakmak gerekir
incelemelere rağmen tanı alamadığı
(4,13,14,20). Serum protein elektroforezi
bildirilmiştir. Tanı konulmayan metastatik
multipl myelom tanısında önemlidir (21).
hastalık ve çoklu kemik metastazlarının
Önceden kanser öyküsü olan varlığı hayatta kalmanın daha kötü bir
hastalarda kemik metastazı ihtimalini göstergesi olarak bulunmuştur (11,28-35).
belirmeye yardımcı olan osteoprotegerin,
Ekstremitedeki Metastatik Hastalıkların
prostat spesifik antijen (PSA), CA 15-3 ve
kansere ait tümör belirteçleri göz önünde Radyolojik Değerlendirilmesi
bulundurulmalıdır (5,22). Laboratuvar
Preoperatif hazırlık sırasında
bulgusu olarak alkalen fosfataz yüksektir
yapılacak radyolojik tetkiklerde kemiğin
(20).
bütünüyle görüntülenmesi skip metastazlar
ve ileride kırık riski ortaya koyabilecek
Serum alkalen fosfataz kemik
lezyonların tümünün tedavi planına dahil
yıkımına dolaylı olarak osteoblastik yanıtın
edilebilmesi için gereklidir (9,11,23,26).
bir yansımasıdır. Miyelomalar gibi
Bir litik lezyonun radyografik olarak
tamamen litik tümörlerde yükselmez
gösterilebilmesi için demineralizasyonun
(23). Tip II kollajenin n-telopeptidi kemik
%30-50 olması gerekir (3,8,20).
rezorpsiyon belirtecidir fakat yaygın olarak
Radyografilerde özellikle de reaktif yeni
kullanılmamaktadır. SGOT, LDH, ürik asit
kemik oluşumu veya kortikal tutulum
yüksektir (24). Asit fosfotaz yükselir (25).
bulunmadığında kansellöz kemiğin ileri
Trombositopeni görülebilir. Periferik
yıkıcı lezyonları görüntülenemeyebilir
kanda eritroblast ve immatür granülositler
(19). Osteolitik tutulum amiloidoz, kistik
dolaşır. Lökoeritroblastik değişikliklerin
anjiomatoz ve infiltratif kemik iliği
sebebi tümör hücrelerinin mekanik olarak
lezyonlarındada görülebilir. Sklerotik
kemik iliğini istilası veya tümör hücresi ile
metastazları kemik adaları, tuberöz
hemopoetik sitokinler arasındaki
skleroz, mastositoz ve osteopoikiloz da
etkileşimidir (20,25).
görülebilir.
Değerlendirmede bilgisayarlı
Akciğer, tiroid ve böbrek kanser
tomoğrafi (BT) ve manyetik rezonans
metastazları kemiğin mineral faz kaybının
görüntüleme (MR) tetkikleri ile kemiğin
engellendiği alanlar olan primer
bütünüyle görüntülenmesi, toraks, alt ve
203
radyolusen ve osteolitik lezyonlara sebep tespit edebilir (36). 18F-FDG PET’in
olur. Meme kanseri iskelet metastazları dezavantajı inflamasyon ve infeksiyon
herhangi bir yerde lizisden sklerosize alanlarında ve metabolik olarak aktif
uzanan görünüm oluşturur. dokularda da tutulabilmesidir. 18F-FDG
osteoblastik metastazların
Kemik sintigrafisi metastatik
görüntülenmesinde daha az duyarlı iken
lezyonları genel olarak röntgenografiden
osteolitik metastazlar için çok daha fazla
erken gösterir. Eozinofilik granüloma,
duyarlıdır. Prostat metastazlarını
fibröz displazi, enkondrom gibi lezyonlar
değerlendirmede 18F-Florid yüksek
benign olmasına rağmen sintigrafide bu
düzeyde sensitif ve spesifiktir (37).
lezyonlarda aktivite tutulumu gözlenebilir.
Bu yüzden bize bening veya maling Manyetik rezonans
ayırmını kesin olarak vermez. Çok hızlı görüntüleme (MR) yüksek düzeyde
gelişen osteolitik metastazlar, kemik yumuşak doku kontrastı sağlaması
turnoverı yavaş olan lezyonlar ve avasküler nedeniyle rezolüsyonu oldukça iyidir (38).
lezyonlarda kemik sintigrafisi yanlış Detaylı anatomik değerlendirme imkanı
negatif sonuç verebilir. Bu yüzden veren noninvaziv görüntüleme yöntemidir
sensisitivitesi yüksek fakat spesifitesi (38). MR kemik metastazlarının
düşüktür. Renal hücreli karsinom, tiroid saptanmasında 99m tc kemik taramasından
karsinuma, histiositozis, nöroblastoma ve daha duyarlıdır. Tüm vücut difüzyon
multiple myelom gibi yüksek dereceli ağırlıklı MR görüntüleme metastatik
agresif tümörlerde sintigrafi yanlış hastalığın tüm iskeletinin
negatiflik gösterebileceği akılda tutulması değerlendirilmesinde TC 99m kemik
gereken önemli bir husustur. Tarama ve taramasının bir alternatifidir (39).
takip için sintigrafi akciğer, meme ve
MR erken dönemde intramedüller
prostat kanserleri gibi kemiğe sık metastaz
malign kemik lezyonunu tespit edebilir.
yapan tümörlerde kullanılmaktadır. Meme
MR da kemik metastazları T1-ağırlıklı
kanserli bir hastada sternumda izlenen tek
görüntülerde fokal veya diffüz hipointens
lezyon yüksek olasılıkla metastatiktir oysa
alanlar olarak görülür. MR kortikal kemik
kostalarda sıralı olarak izlenen lezyonlar
destrüksiyonunun tespitinde BT’ye göre
çoğu zaman travmaya bağlıdır. Kolon,
daha az sensitiftir.
serviks, uterus, baş ve boyun kanserleri
gibi nadiren kemik metastazı yapan
BT lezyonların iğne biyopsilerine
tümörlerde klinik olarak şüphe var ise
klavuzluk etmekte yaygın olarak
sintiğrafi yapılmalıdır (12). kullanılmaktadır. BT vertebral kemik
kollapsının riskini belirleyebilir (26).
PET maliyet olarak yüksek bir
Bilgisayarlı tomografi trabeküler ve
tetkik olması nedeniyle metastazların
kortikal kemik yıkımının, yumuşak doku
araştırılmasından daha çok canlı tümör
genişlemesinin ve nörovasküler yapıların
dokusunu gösterebildiği için kemoterapi ve
tutulumunun saptanmasında radyografiden
radyoterapiye cevabın
oldukça üstündür (5). BT’de kemik
değerlendirilmesinde faydalıdır. 18F-FDG
metastazının görünür hale gelmesi için
PET/BT belirgin kemik destrüksiyonu
kortikal harabiyetin oluşması gereklidir.
oluşmadan kemik iliği tutulumunu erken
BT taraması radyografiden üstün olmasına
204
rağmen kansellöz kemiğin bazı gelişmiş tipine bağlıdır (3,17,41-45). Visseral veya
destrüktif lezyonları özellikle reaktif yeni non-osseöz metastaz varlığı sağ kalımı
kemik veya kortikal tutulum olumsuz etkilemektedir (29,44-53).
bulunmadığında BT taramalarında
Ameliyat öncesi hemoglobin
görülmeyebilir.
düşüklüğü kötü prognoz işretidir (3,43-
Biyopsi perkutan ya da açık 45,47,54). Metastazlı hastada
yaklaşım ile yapılabilir. Genellikle trombosit<100,000/μl, serum kalsiyum
sarkoma yanlışlıkla metastaz muamelesi ≥10.3 mg/dl, total bilirubin ≥1.4 kritik
yapılmaması için şüpheli metastatik prognoz olarak değerlendirilirken crp ≥ 0.4
hastalığın olduğu alandan biyopsi mg/dl, ldh ≥ 250 IU/L, serum albumin <3.7
yapılması önerilebilir. Perkutan iğne g/dl olması anormal prognostik faktördür
aspirasyon biyopsi (FNAB) veya core (14,18,23-25,43-45).
biyopsi BT eşliğinde yapılmalıdır. FNAB
Performans skorunun sağkalımın
biyopsi örneklerinde hücresel yapı
bir öncüsü olduğu ve daha yüksek bir
görünümü hakkında yeterli patolojik veri
performans skorunun anlamlı olarak daha
sağlamada sınırlıdır. Daha çok primeri
iyi bir prognoz gösterdiği bulunmuştur
bilinen ekstremite lezyonları için yapılır.
(14,18,26,37,44,45,55,56). ECOG (Eastern
Açık biyopsilerde kesinlik oranı daha
Cooperative Oncology Group) performans
yüksektir. Biyopside onkolojik prensiplere
skalası skoru 3 (kişisel bakım faaliyetlerini
bağlı kalınmalıdır. FNAB ile tesbit edilen
kısıtlı olarak gerçekleştirebilirken uyanık
sitolojik tanı görüntüleme, fizik muayene
olduğusaatlerin %50’sinden fazlasında
ve öykü sonucu şüphe edilen tanı ile
yatağa ya da sandalyeye bağlı olma) veya 4
uyumsuz ise her hangi bir major cerrahi
(tamamen yetersiz kişisel bakım
prosedur uygulanmadan önce açık biyopsi
faaliyetlerinin hiçbirini yapamama,
yapılmalıdır (4,6,20).
tamamen yatağa ya da sandalyeye
Ekstremite Metastatik Hastalıklarında bağımlı), önceki kemoterapi, multipl
Prognostik Faktörler iskelet metastazı önemli prognostik
faktördür (18,23,41,44,45,57). Ortopedik
İtalyan ortopedi ve travmatoloji
tedaviden önce Karnofsky performans
derneği (SIOT) kemik metastazlı hastaları
skoru ile de değerlendirilebilir (58).
incelemek ve tedaviyi iyileştirmek için
kemik metastazı çalışma grubu'nu kurdu Hedefe yönelik ilaç ile tedavi
(6,20). İskelet metastazlı hastalar için edilmeyen akciğer, kolorektal, gastrik,
ameliyattan sonraki 3. ve 12. aylarda pankreas, baş-boyun, özafagus, ürogenital,
hayatta kalma olasılığını tahmin edebilen melanom, hepatoselüler, safra kesesi,
bir klinik karar destek aracı serviks, primeri bilinmeyen metastazlar
geliştirdiler (www.pathfx.org) (40). hızlı büyüme gösterir (44,45). Hedefe
yönelik ilaç ile tedavi edilen akciğer,
Hayatta kalma visseral metastaz
hormon bağımsız meme ve prostat, renal
varlığı, patolojik kırık, çoklu metastazlar,
hücreli, endometrial ve over, sarkomlar ve
hastanın performans puanı, primer sahip
diğerleri orta hızda büyüme gösterir
olduğu tümör, preoperatif kan elemanları
(6,9,18,37,39). Meme kanseri
seviyesi, yaş ve gerçekleştirilen ameliyatın
metastazından sonra 1 yıllık sağkalım
205
ortalama oranı %50 civarındadır (32,35). gelir ve bu nedenle kötü bir prognoz
Prostat kanseri metastaz yaptıktan sonra 1 göstergesidir (14,18,23,37,38,44). Plevral,
yıllık sağkalım oranı %30 civarındadır peritoneal, leptomeningeal gibi dissemine
(54). Akciğer kanseri ve melanom için metastazlar nodüler, viseral veya serebral
metastaz sonrası 1 yıllık sağkalım oranı metastaza göre daha ciddi bir prognostik
daha düşüktür (28,59). Miyelom, lenfoma, faktörtür (37,38,44).
meme kanseri ve böbrek kanseri bulunan
İskelet metastazı için prognostik
hastalarda bir yıllık hayatta kalma oranları
faktörler (Katagiri skorlaması) ile
daha yüksek iken prostat, akciğer veya
değerlendirilebilir (tablo 1). Katagiri ve
bilinmeyen primer hastalar ise bir yılda
ark.’nın tanımladığı bu skorlama sistemi
hayatta kalma oranının daha düşüktür
iskelet metastazlı hastaların hayatta kalma
(44,45,47). Beklenen sağ kalım süresi
oranlarını önceki skorlama sistemlerine
uzadıkça, kırık iyileşme potansiyeli artar
göre daha doğru bir şekilde tahmin
(3,4,7,8,11,18,19,26,58).
edebilmektedir. 0-3 puan, 4-6 puan ve 7-10
Fottner ve ark.renal hücreli puan almasına göre yaşam süresini tahmin
karsinomda metastatik hastalık nedeniyle edip optimal bir tedaviyi seçmek için
tümörsüz enblok rezeksiyon uygulanan yararlı olabilir (44).
hastaların sağkalımının anlamlı düzeyde
Hızlı büyüme (karaciğer, akciğer ve
daha iyi olduğunu buldular (33). Les ve
mide karsinomu) yavaş büyüme (meme,
ark.intralezyonel prosedürleri doğrudan
prostat, tiroid karsinomu, lenfoma,
tümörlerin daha marjinal veya geniş
myelom) orta hızlı büyüme (diğer
rezeksiyonu açısından karşılaştırmış ve
karsinom ve sarkomlar)da görülür (23-
lezyona daha geniş rezeksiyon veya
26,36-40). Beklenen sağ kalım süresi
marjinal yaklaşım ile tedavi edilenler
uzadıkça, kırık iyileşme potansiyeli artar.
arasında anlamlı şekilde artmış sağkalım
Metastatik patolojik kırıklar kötü
süresi bulmuşlardır (60). Szendroi ve ark.
sağkalımın bağımsız bir prediktörüdür (3).
tek metastazın radikal rezeksiyondan
Patolojik kırık travmatik kırık gibi değildir,
sonra, daha uzun sağkalım bulmuşlardır
patolojik kırıkta hastalar daha düşkündür
(61).
(26,36-40). İkinci bir cerrahi genellikle
Wegener ve ark.meme kanseri mümkün olmaz (57). Tekrar ameliyat riski
metastazı ile başvuran hastalarda daha iyi daha fazladır. Patolojik kırık geçirmeyen
bir sağkalım için geniş rezeksiyon hastaların ortalama sağkalım süresi kırıklı
önerdiler (51). Satcher ve ark. tiroid hastalara göre anlamlı ölçüde uzundur.
kanseri metastazı ile başvuran hastalar için Kirkinis 462 hastalık serisinde patolojik
tümörün eksizyonunun önemli bir faktör kırığın sağkalım süresini olumsuz
olduğunu bulmuşlardır (62). etkilediği ifade etmiştir (3).
Visseral metastaz ve çoklu metastaz
varlığı daha geniş bir tümör yükü anlamına

206
Faktör skor

Hızlı büyüme (karaciğer, akciğer ve mide karsinomu) Moleküler hedefli ilaçlar ile 3
tedavi edilmeyen akciğer kanseri, kolorektal kanser, mide kanseri, pankreas kanseri,
baş ve boyun kanseri, özofagus kanseri, diğer ürolojik kanserler, melanom,
hepatosellüler karsinom, safra kesesi kanseri, serviks kanseri ve köken bilinmeyen
kanserler

Yavaş büyüme 0
Hormon bağımlı meme ve prostat kanseri, tiroid kanseri, multipl miyelom ve malign

lenfoma

Orta hızlı büyüme 2
Moleküler hedefli ilaçlar tedavi edilen akciğer kanseri, hormondan bağımsız meme ve
prostat kanseri, renal hücreli karsinom, endometriyal ve over kanseri, sarkom ve
diğerleri

İç organlar ya da beyine metastaz 1

Dissemine metastaz: Plevral, peritoneal veya leptomeningeal yayılım varsa 2 puan

Laboratuvar verileri 1

Anormal: CRP ≥ 0.4 mg/dL, LDH ≥ 250 IU/L, or serum albumin <3.7 g/dL ise 1
Kritik: trombosit <100,000 / μL, serum kalsiyum ≥10. 3 mg / dL veya total bilirubin
≥1. 4ise 2 puan
Performans durumu (ECOG* 3 veya 4) 1

Önceki kemoterapi 1

Multipl iskelet metastazı 1

Tablo 1. İskelet metastazı için prognostik faktörler (Kategori skorlaması) (44).

207
Kırık Tehdidi skorlamasına göre daha yüksek duyarlılık,
özgünlük, pozitif ve negatif prediktif değer
Harrington kırık tehdidi
sunar (68).
(impending) risk faktörleri kriterleri olarak
BT’de %50 üzerinde diafizyel korteks Profilaktik internal tespit ile bir
yıkımı; proksimal femurda 2.5 cm’nin kanser hastasının patolojik kırıktan
üzerinde metafizyel lezyon, litik lezyon, korunmasının birçok avantajı vardır
trokanter minör avülziyon kırığı olarak (63,64). Bunların başında kırık geçirmeyen
tanımlamıştır (63). Subtrokanterik bölgede hastalarının sağkalımlarının kırıklı
permeatif kemik yıkımı ve radyoterapi hastalara göre daha uzun olması gelir
sonrası kalıcı ağrı kırık için önemli risk (3,17,41-43). Kirkinis ve ark.’nın 462
oluşturur (64). kanser hastasına ait verileri retrospektif
olarak derledikleri çalışmalarında patolojik
Mirels skorlaması yerleşim, ağrı,
kırık sağkalım süresini olumsuz etkileyen
lezyon tipi, boyut, kırık tehdidi
bağımsız bir değişken olarak ortaya
(impending) risk faktörleri tanımlamıştır
konmuştur (25,26). Uzun intramedüller
(65,66). Bununla birlikte, bu yöntem
çivileme uzun kemiklerde daha az agresif
hastanın ömrünü hesaba katmaz ve hangi
olması, kapalı cerrahi olanağı, hızlı
profilaktik cerrahinin kullanılmasının daha
rehabilitasyon izin vermesi nedeni ile daha
iyi oduğu hakkında bilgi vermez. Mirel
avantajlıdır. Plak femur dışındaki uzun
skorlamasının (duyarlılık %91, özgüllük
kemiklerin metafizyel lezyonlarında tercih
%35) özgüllüğü düşüktür. Bu nedenle kırık
edilebilir (3). İntramedüller çiviler statik
riskini abarttığı ve hastaları bu nedenle
kilitlenmeli, kilitli plak ile rijid fiksasyon
gereği olmayan cerrahilere yönelttiği ileri
sağlanmalıdır. Komplikasyonların en aza
sürülmektedir (65-67). 9 puan ve üstünde
indirgenmesi ve rekonstrüksiyonun
profilaktik internal fiksasyon yapılmalı, 8
dayanıklı olması ve hastanın kalan ömrü
puan: internal fiksasyon göz önünde
boyunca revizyon gerektirmemesi çok
bulundurulmalıdır. Mirel sınıflamasının
önemlidir (39). Fiksasyonun mümkün
özgüllüğü düşük olduğundan hastayı
olmadığı eklem tutulumu veya epifizyal
gereksiz profilaktik çivilemeye açık hale
yerleşimlerde artroplasti yapılmalıdır
getirmektedir (68).
(7,19).
BT görüntülerinde dayanıklılık
Temel Cerrahi İlkeler
analizleri yapılan yöntemlerin Mirels
sınıflamasına göre duyarlılık, özgüllük, Metastatik patolojik kırığın tedavisi
pozitif ve negatif prediktif değerler cerrahidir (3). Ortalama ömrü 3-12 ay olan
alanlarında daha üstün bulunduğu hastalarda daha uzun süreli rehabilitasyona
bildirilmiştir. Rutin kullanıma henüz ihtiyaç duymayan daha az invazif cerrahi
girmeyen BT’ye dayalı yapısal rigidite rekonstrüksiyon prosedürleri tercih etmek
analizinden elde edilen BT görüntülerinin gerekir (7). Daha uzun yaşam beklentisine
sağlıklı kemik ile karşılaştırılması ve sahip hastalar için (12 ay) soliter
belirlenen zayıf noktaların torsiyon, metastazda metastazın rezeksiyonu
bending ve aksiyel kompresyon yapılmasını ve protez rekonstrüksiyonu
kuvvetlerine karşı dayanıklılığının gibi dayanıklı rekonstrüksiyon
ölçülmesi esasına dayanır. Mirels prosedürlerini tercih edilmelidir (12).
208
Cerrahi işlem, beklenen yaşam süresi; alt yönelik rutin labratuvar değerleri,
ekstremite lezyonlarında 6 hafta, beslenme durumu ve önerilen cerrahi
vertebrada 2-3 ay, üst ekstremite alanda yumuşak doku kılıfının bütünlüğü
lezyonlarında 3 aydan fazla ise yapılmalı dikkatle incelenmelidir (13,14,18-20,22-
ve yapılacak cerrahi ikincil girişime 25). Renal ve tiroid karsinomaları hızlı ve
gereksinim bırakmamalıdır (26,37). hayati tehdit edebilecek potansiyeldeki
Olabildiğince erken cerrahi girişim hacimlerde kan kaybı meydana gelebilir.
yapılmalıdır (37,38). Konservatif tedavi Arteryal embolizasyon intraoperatif
terminal dönemdeki hastalara uygundur kanama riskini en aza indirmek için
(36-41). Patolojik kırık sonrası sağ kalım ameliyat öncesi düşünülmelidir.
için en önemli faktör primer tümörün
Uzun süreli sağkalımı olan
prognozudur (43-45).
hastalarda daha dayanıklı bir tespit seçme
Metastatik kırıklar düşük enerjili ihtiyacıvardır (6-9,11-13). Genellikle
travmalarla bazen de spontan olarak protez replasmanı ostesosentetik cihazlarla
gerçekleşir. Yumuşak doku hasarı karşılaştırıldığında daha düşük reoperasyon
minimaldir. Metastatik kırık tedavisinde oranı ve daha düşük implant başarısızlığı
amaç, hastayı en kısa sürede kırık öncesi ile daha güvenilir bir yöntemdir (69).
aktivite seviyesine ulaştırmaktır (23-
Protez rekonstrüksiyonunun
26,36). Metastatik kanser bir sistemik
osteosentetik cihazlara kıyasla daha yüksek
hastalıktır, hasta global olarak
bir komplikasyon oranı ile sunduğunu
değerlendirilmelidir (23-26,36,37).
tespit edilmiştir (46,70). Özellikle alt
Enfeksiyon, kanama ve pulmoner emboli
ekstremite ve vertebra metastazları
riski daha yüksektir (36-41). Metafizer
varlığında hastanın 6 ile 12 haftalık yaşam
kırıklarda genellikle çimentolu
beklentisi söz konusu ise internal fiksasyon
endoprostetik rekonstrüksiyon, diafizer
uygulanmalıdır (6-9,11-13). Üst
kırıklarda genellikle tüm segmenti stabilize
ekstremitede özellikle kısıtlı yaşam
edici ve özellikle hastayı yatmaktan
beklentisi olan hastalarda konservatif
kurtarıcı olan intramedüller tespit
yaklaşımların başarı oranı daha yüksektir
uygulanır (3). Metastatik kemik
(6-9,11-13).
hastalığında ortopedik tedavinin amacı
metastatik bir ortamda ağrıyı hafifletmek,
Soliter metastatik lezyon,primer
hareketliliği artırmak ve fonksiyonel
tümörden en az 3 yıl sonra metastaz tespit
bağımsızlığı sağlamaktır (17,38-41).
edilmiş tümörler, primeri iyi prognoza
Metastatik kemik hastalığının başlangıç
sahip kanser türleri (iyi diferansiye tiroid,
zaman farkı yüksek olması sağkalım
prostat, adjuvan tedavilere duyarlı meme,
açısından pozitif prediktör olduğu tespit
rektum, berrak hücreli renal, lenfoma,
edilmiştir (28,31,48,61).
myeloma) Capanna tedavi değerlendirme
kriterleri sınıf 1 olarak sınıflamış ve sınıf
Planlamada hastanın daha önceki
hastalar için primer tümör gibi amaç hem
komorbiditeleri, hastanın immün sistemini
onkolojik hem de mekanik olarak uzun
baskılayan ve ya kardiyak fonksiyonlarını
süreli kür geniş cerrahi sınırlar ile artiküler
etkileyen mevcut kemoterapi rejimleri,
ya da interkalar rezeksiyon çimentolu
özellikle hiperkalsemi ve koagülopatiye
mega protez/interkalar spacer ile
209
rekonstrüksiyon fibula, klavikula, sınıf 1’e (RT) (3000 ile 5000 cgy). Dirsek, diz, ayak
ait skapula ve kosta lezyonları ile iliak bileği kemiğin yarısından azını
kanat ve anterior pelvik ark lezyonlarına ilgilendiriyorsa küretaj, defektin çimento
ile doldurulması ve plak osteosentez
geniş rezeksiyon önermiştir (71,72).
kemiğin yarısından fazlasını
ilgilendiriyorsa distal humerus, distal
Capanna tedavi değerlendirme
femur ve proksimal tibia için eklem içi
kriterleri önemli uzun kemiklerdeki
rezeksiyon ve prostetik rekonstrüksiyon
patolojik kırık Capanna tedavi
ayak bileği için artrodezlokal adjuvanlar;
değerlendirme kriterleri sınıf 2, majör yük
fenol, kriyoterapi, ameliyat sonrası RT
alan bir kemikte (önemli uzun kemik veya
(3000 ile 5000 cgy). Capanna tedavi
periasetabuler bölge) kırık tehdidini sınıf 3
değerlendirme kriterleri sınıf 2 / 3, diafizer
olarak sınıflamıştır (71,72). Capanna
lezyonlarda ise beklenen sağ kalım,
tedavi değerlendirme kriterleri sınıf 2/3,
lokalizasyon, boyut, adjuvan tedaviye olan
epifizometafizer humerus/femur proksimal
yanıta göre tedavi seçilmektedir (71,72).
uç: erken fonksiyonel iyileşme geç
Sınıf 2/3, diafizer 3-5 puan; minimal ya da
dönemde hastalığın progresyonu nedeniyle
basit osteosentez, 5-10 puan;
gelişebilecek bir yetmezliğin önlemi.
güçlendirilmiş osteosentez, 10-15 puan;
Rezeksiyon ve prostetik replasman ile
megaprotez ya da interkalar spacer
agresif tedavi ameliyat sonrası radyoterapi
önerilmektedir (71,72).
Tablo 2. Capanna tedavi değerlendirme kriterleri.

Tahmini yaşam Biyomekanik Defekt boyutu Adjuvan tedaviye
Tahmini yanıt
<1 yıl, 1 puan Tibia, Küçük (1/3), Var,
1 puan 1 puan 0 puan
1-2 yıl, 3 puan Femur ve humerus, Büyük (1/2), Yok,
2 puan 2 puan 3 puan
>2 yıl, 6 puan Subtrokanterik ve Defektli veya
patolojik kırık,3
Suprakondiler alan,
puan
3 puan

210