Gases Sanguineos Fisiologia De La Respiracion E Insuficiencia Respiratoria

260 Pages·4.293 MB·Spanish

by  Patiño Restrepo

Fisiología de la Respiración
e Insuficiencia Respiratoria Aguda
primeras paginas.p65 3 04/11/04, 09:54 a.m.
Fisiología de la Respiración
e Insuficiencia Respiratoria Aguda
Séptima edición
JOSÉ FÉLIX PATIÑO RESTREPO, MD, FACS (Hon.)
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
Profesor Honorario de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia
EDGAR CELIS RODRÍGUEZ, MD, FCCM
Profesor Asociado de Anestesia - Medicina Crítica, Universidad El Bosque
Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico
“Blanca Osorio de Patiño” Fundación Santa Fe de Bogotá.
con la colaboración de
JUAN CARLOS DÍAZ CORTÉS, MD
Residente de Anestesia, Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico
“Blanca Osorio de Patiño”, Fundación Santa Fe de Bogotá
BOGOTÁ - BUENOS AIRES - CARACAS - MADRID - MÉXICO - SÃO PAULO
Visite nuestra página web:
http://www.medicapanamericana.com
primeras paginas.p65 5 04/11/04, 09:54 a.m.
Pendiente ficha catalográfica??
Gracias por comprar el original.
esfuerzo
sted o de
stán for-
mando, si usted es estudiante. Ten-
ga en cuenta que fotocopiarlo es
un irrespeto hacia ellos y un robo
de sus derechos intelectuales.
Primera edición: mayo de 1977
Reimpresión: julio de 1977
Reimpresión corregida: septiembre de 1977
Segunda edición: septiembre de 1978
Tercera edición: abril de 1980
Cuarta edición: agosto de 1983
Reimpresión: julio de 1986
Quinta edición: agosto de 1995
Sexta edición: agosto de 1998, Editorial Médica Internacional Ltda.
Primera reimpresión revisada: diciembre de 2000
Segunda reimpresión: agosto de 2004
Séptima edición: enero de 2005
La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían
nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos.
Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que sea completa y
acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error
humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la
preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o
completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se
aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el
prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea
correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración.
Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
ISBN: ??????
?????
IMPRESO EN COLOMBIA
Visite nuestra página web:
http://www.medicapanamericana.com
ARGENTINA
Marcelo T. de Alvear 2145 (1122AAG)
Todos los derechos reservados. Buenos Aires, Argentina
Tel.: [phone] / Fax [phone]
Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser e-mail: [email protected]
reproducidos ni archivados en sistemas recupera- COLOMBIA
bles, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún Carrera 7a A No. 69-19 Bogotá DC
medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopia- Tel.: [phone] / Fax: [phone]
e-mail: [email protected]
doras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso
ESPAÑA
previo de Editorial Médica Internacional Ltda. Alberto Alcocer 24 (28036) - Madrid, España
Tel.: [phone] / Fax: [phone]
e-mail: [email protected]
© 2005, EDITORIAL MEDICA
MÉXICO
INTERNACIONAL LTDA. Calzada de Tlalpan No. 5022 entre Tezoquipa y Michoacán
Cra. 7ª A N° 69-19 Colonia La Joya - Delegación Tlalpan - 14090 - México D.F.
Bogotá, D.C. Colombia Tel.: [phone] / Fax: [phone]
e-mail: [email protected]
VENEZUELA
Preparación Editorial: Alvaro Garrido Madrid Edificio Polar, Torre oeste, Piso 7, Of. 7-A
Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobos,
Parroquia El Recreo, Municipio Libertador - Caracas D.F.
Impresión: Panamericana Formas e Impresos S.A.
Tel.: [phone]-5985 Fax: [phone]
primeras paginas.p65 6 04/11/04, 09:54 a.m.
A
LUCIA PATIÑO OSORIO
18 de noviembre de 1957
5 de julio de 1979
“Don’t let it be forgot,
that once there was a spot,
for one brief shining moment
that was known as
Camelot...”
primeras paginas.p65 7 04/11/04, 09:54 a.m.
CONTENIDO
PRÓLOGO............................................................................................. 15
PREFACIO ............................................................................................. 17
INTRODUCCIÓN ................................................................................. 19
CAPÍTULO I
FÍSICA DE LOS GASES
TRES PRINCIPIOS FÍSICOS DE LOS GASES.......................................................... 21
LAS LEYES DE LOS GASES.............................................................................. 21
EL AIRE O GAS AMBIENTE............................................................................ 22
PRESIÓN PARCIAL DE LOS GASES ................................................................... 23
DIFUSIÓN.................................................................................................. 25
SOLUBILIDAD............................................................................................. 26
EL AIRE O GAS ALVEOLAR............................................................................ 28
LOS GASES DE LA SANGRE............................................................................ 30
LA RESPIRACIÓN A NIVEL DE LOS TEJIDOS....................................................... 33
LA REGULACIÓN ÁCIDO-BASE........................................................................ 33
CAPÍTULO II
FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN
INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 37
MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN.................................................................... 41
OXIGENACIÓN Y EXCRECIÓN DE BIÓXIDO DE CARBONO.................................. 44
EL ALVÉOLO PULMONAR.............................................................................. 45
Difusión............................................................................................. 45
Los gases en el aire y en la sangre ................................................. 48
El aire o gas ambiente................................................................... 49
El gas alveolar .............................................................................. 51
La fracción oxígeno del gas inspirado (FIO) ............................... 54
2
primeras paginas.p65 9 04/11/04, 09:54 a.m.
10 GASES SANGUÍNEOS. FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Di .... 55
2
Valores normales........................................................................... 57
Ventilación ........................................................................................ 60
Causas de hipoxemia.................................................................... 60
El “shunt” intrapulmonar ............................................................ 61
La hipocapnia y la hipercapnia .................................................... 63
Volúmenes pulmonares................................................................. 63
La relación volumen espacio muerto/volumen corriente (V /V ).. 65
D C
Perfusión............................................................................................ 65
La relación ventilación/perfusión ( )........................................ 67
TRANSPORTE DEL OXÍGENO......................................................................... 69
LA PRESIÓN PARCIAL DEL OXÍGENO DE LA SANGRE VENOSA .............................. 71
LA HEMOGLOBINA...................................................................................... 72
CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA OXIHEMOGLOBINA........................................... 77
EL 2,3-DPG (SISTEMAS ENZIMÁTICOS DE FOSFORILASA)................................. 82
TRANSPORTE DEL BIÓXIDO DE CARBONO ....................................................... 83
EL SURFACTANTE PULMONAR....................................................................... 87
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 90
MONOGRAFÍAS .......................................................................................... 90
CAPÍTULO III
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO
FALLA RESPIRATORIA .................................................................................. 91
EL SÍNDROME DE FALLA RESPIRATORIA DEL ADULTO........................................ 94
DEFINICIÓN............................................................................................... 96
ETIOLOGÍA................................................................................................ 97
CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA ............................................................ 98
PATOLOGÍA............................................................................................... 103
HIPOXEMIA: CONSECUENCIA FISIOLÓGICA PRINCIPAL........................................ 105
DIAGNÓSTICO ........................................................................................... 107
MANEJO................................................................................................... 115
¿Cómo actuar? .................................................................................. 117
Evite ............................................................................................. 117
RECONCEPTUALIZACIÓN DEL SDRA ............................................................. 118
EVOLUCIÓN FINAL...................................................................................... 126
TRATAMIENTO........................................................................................... 127
MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE ORGÁNICO................................................ 128
MANEJO DE LOS LÍQUIDOS........................................................................... 131
SOPORTE CARDIOCIRCULATORIO................................................................... 132
SOPORTE VENTILATORIO ............................................................................. 132
PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA............................ 133
SOPORTE NUTRICIONAL............................................................................... 137
primeras paginas.p65 10 04/11/04, 09:54 a.m.
CONTENIDO 11
TRATAMIE .... 137
NUEVOS ENFOQUES Y PERSPECTIVAS .............................................................. 140
RESUMEN.................................................................................................. 141
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 142
CAPÍTULO IV
MECÁNICA RESPIRATORIA Y PRINCIPIOS
DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 145
PPI (O IPPB) = PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE....................................... 147
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA......................................... 151
Los ventiladores................................................................................. 151
La ventilación mecánica .................................................................... 155
Modos o modalidades de ventilación........................................... 156
PPC (O CPPB O CPPV) = PRESIÓN POSITIVA CONTINUA. PEEP Y CPAP....... 160
LA DISTENSIBILIDAD O COMPLIANCIA (COMPLIANCE). EL VOLUMEN
CRÍTICO Y LA CFR..................................................................................... 167
EXPANSIÓN PULMONAR Y VOLÚMENES CRÍTICOS ............................................. 170
MANTENIMIENTO DE LA CFR CON PEEP.................................................... 178
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 180
CAPÍTULO V
ENFOQUE SISTEMÁTICO PARA LA INTERPRETACIÓN
DE GASES SANGUÍNEOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 183
EQUIPO..................................................................................................... 184
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA........................................................................ 184
¿QUÉ DATOS SE OBTIENEN?......................................................................... 185
SIGNIFICADO DE LOS VALORES PRINCIPALES .................................................... 186
Análisis de la PaO ............................................................................. 186
2
Análisis de la PaCO .......................................................................... 189
2
Análisis del pH .................................................................................. 191
Análisis del bicarbonato..................................................................... 194
Amortiguadores o “buffers”.......................................................... 197
Hipoxemia por hipercapnia ......................................................... 199
Hipocapnia en alcalosis metabólica.............................................. 200
Compensación.............................................................................. 201
Análisis del bicarbonato real y de la base exceso................................ 202
EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.......................................................................... 204
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE .............. 209
Cómo iniciar el análisis de los gases arteriales................................... 210
primeras paginas.p65 11 04/11/04, 09:54 a.m.
12 GASES SANGUÍNEOS. FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
1. .... 210
2. ¿Qué hallazgos de la historia y el examen físico ayudan
en el diagnóstico?..................................................................... 212
3. ¿Cuál es el defecto primario? ................................................... 212
4. ¿Está compensado el defecto primario? ................................... 214
5. Si es acidosis metabólica nos preguntamos: ¿Cuál es la brecha
aniónica?.................................................................................. 217
6. En caso de una acidosis metabólica de brecha
aniónica elevada ...................................................................... 222
6.1 ¿Cuál es el delta de brecha aniónica y cuál es el
bicarbonato previo esperado? ......................................... 222
6.2 ¿Existe alguna otra alteración metabólica asociada? ...... 223
7. En caso de una acidosis metabólica de brecha aniónica normal... 223
8. En caso de alcalosis metabólica................................................ 224
EJERCICIOS................................................................................................ 225
CONCLUSIÓN............................................................................................. 238
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 239
APÉNDICES
SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS.......................................................................... 241
Para gases .......................................................................................... 241
Para sangre ........................................................................................ 242
Ejemplos............................................................................................ 243
Para volúmenes, capacidades y función pulmonares......................... 244
Otros símbolos .................................................................................. 244
FÓRMULAS Y CÁLCULOS DE UTILIDAD CLÍNICA ................................................ 245
CÁLCULO DE LA DIFERENCIA ALVÉOLO-ARTERIAL AaDO ................................ 246
2
OTRAS FÓRMULAS Y ECUACIONES DE UTILIDAD................................................ 246
VALORES NORMALES .................................................................................. 247
OTROS VALORES NORMALES......................................................................... 248
Difusión e intercambio gaseoso......................................................... 248
Gases arteriales .................................................................................. 248
Mecánica ventilatoria........................................................................ 248
GRÁFICAS ................................................................................................. 249
Presiones vasculares normales en los sistemas circulatorios
sistémicos y pulmonar....................................................................... 249
Valores normales de aire ambiente, gas alveolar, gases
arteriales, venosos y de tejidos y gas espirado, a nivel del mar.......... 249
Valores normales de aire ambiente, gas alveolar, gases
arteriales, venosos y de tejidos y gas espirado, a la altitud
de Bogotá .......................................................................................... 250
Volúmenes y capacidad pulmonar. Valores normales ........................ 250
primeras paginas.p65 12 04/11/04, 09:54 a.m.
CONTENIDO 13
Curva .... 251
Afinidad de la Hb por el oxígeno...................................................... 252
Nomograma de Siggaard-Andersen................................................... 253
TABLAS..................................................................................................... 254
Parámetros respiratorios básicos y cambios que indican
ventilación artificial (altitud de Bogotá)........................................... 254
Diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda. Altitud
de Bogotá .......................................................................................... 255
Oxigenoterapia. Guía para calcular la FIO con sistemas
2
de bajo flujo....................................................................................... 255
Criterios para usar sistemas de oxigenación de bajo flujo.................. 256
Altitud, presión barométrica y presión parcial
de oxígeno en el aire inspirado.......................................................... 256
Análisis de gases arteriales ................................................................. 257
Respuesta compensatoria esperada.................................................... 258
Acidosis metabólica ........................................................................... 259
Alcalosis metabólica .......................................................................... 260
ÍNDICE ANALÍTICO ..................................................................................... 261
primeras paginas.p65 13 04/11/04, 09:54 a.m.