Funktionelle Diagnostik innerer Erkrankungen

163 Pages·1950·9.016 MB·German

by  Dr. Anton Fischer, Dr. Camillo Sellei (auth.)

Funktionelle Diagnostik
innerer Erkrankungen
Von
Dr. Anton Fischer Dr. Camillo Sellei
und
Priv.-Doz. an der Universitat Priv.-Doz. an der Universitat
Budapest Budapest
Mit 26 Textabbildungen
Wien
Springer-Verlag
1950
ISBN-13: 978-3-211-80139-0 e-ISBN-13: 978-3-7091-7737-2
DOT: 10.1007/978-3-7091-7737-2
Aile Rechte, insbesondere das der Dbersetzung
in fremde Sprachen, vorbehalten
Copyright 1950 by Springer-Verlag in Vienna
Herrn Professor Dr. E. Haynal
aus Anlaj3 seiner zehnjiihrigen Lehrtiitigkeit
in freundschaftlicher Verbundenheit gewidmet
Vorwort.
1m Laufe der letiten zehn Jahre hat die Funktionspriifung der
inneren Organe grof~e Fortschritte erzielt. Altere Methoden sind
verbessert, neue Methoden sind eingefiihrt worden, welche eine
exaktere Diagnose und Kontrolle vieler Krankheiten ermoglichen.
Die meisten Methoden der Funktionspriifung sind angewandte
Physiologie; es ist daher selbstverstandlich, daB die groBen Fort
schritte der Physiologie der Nierpn, der Nebennieren usw. d~n
Ausbau neuer Methoden der Funktionspriifung ermoglicht haben.
Aher aueh die urspriillglieh empiriseh gewonnenen Funktionspro
ben, die unter andern auch in der Leberdiagnostik eine bedeu
tende Rolle spielen, werden allmahlich auf pathologische Grund
lagen zuriickgefiihrt und wirken befruchtend auf die Physiologic,
zuriiek.
Einige Untersuchungen der letitcn Jahre haben uns auBer
ordentlich wertvolle Einblicke in das krankhafte Geschehen er··
moglicht; so hat es z. B. die von For ssm a n und C 0 urn and
entwickelte Technik der Herzkatheterisierung ermoglicht, die
Druekverhaltnisse und die GroBe der Blutdurchstromung in den
verschiedenen Abschnitten des Kreislaufapparates unter norma
len und krankhaften Bedingungen zu hestimmen. So wichtig die
mit dieser Methode erzielten Erkenntnisse der Kreislaufpathologie
auch sind, eignet sich das Verfahren dennoch nicht zur allgemei
nen Anwendung am Krankenbett. Versuche dieser Art sind fiir
die Pathophysiologie niitilich und notwendig: d i a g nos tis c h e
Funktionspriifungen haben die Aufgabe, die fiir die Beurteilung
des E i n z elf a II e s notwendigen Kenntnisse zu erbringen, wo
bei die Wichtigkeit der moglichen Ergebnisse mit den Unbequem
lichkeiten fiir die Kranken und mit del" GroBe der aufgewandten
klinischen und Laboratoriumsarbeit in Einklang stehen muB. Die
ser Grundsa~ bestimmt die Grenzell, welche wir in der vorliegen
den Schrift der ,,funktionellen Diagnostik" gezogen haben.
Die. Anwendung funktioneller Methoden ermogIicht exaktere
Diagnose und Prognose, mit ihrer Hilfe ist es moglich, die Erfolge
therapeutischer MaBnahmen objektiv zu beurteilen; die moglichst
vollstandige Anwendung der jederzeit hesten Methoden ist daher
cin wiehtiges Postulat wissenschaftlicher Medizin. Aus diesem
Grunde schien es uns niitilich, den beutigen Stand der funktionel
len Diagno~tik darzustellen, wobei wir bestrebt waren, das in
VI Vorwort.
zahlreichen Zeitschriftell zerstreutc Schrifttum des let}ten Jahr
zehntes mogJichbt vollstandig zu heriicksichtigen. Unsere DarsteI
lung ist jedoch kein Sammeireferat: wir hahen im Laufe der let}
ten Jahre auf nahezu allen Gebieten der funktionellen Diagnostik
Erfahrungen gesammelt und die Verfahren sowohl in klinischer
wie in experimenteller Richtung weiterentwi<.kelt.
Bei den alteren Verfahren haben wir auf methodische Angahen
verzichtet, da dicse im Vorkriegsschrifttum Ieicht einzusehen sind.
Dagegen haben wir die Technik der meisten neueren Methoden
angegeben, wobei jcdoch eine gewisse Routine in Laboratoriums
arbeiten vorausgeset}t worden ist. Allgemeine Grundsat}e bioche
mischer Methodik, wie die Eichung photometrischer Verfahren,
die Notwendigkeit von Blindversuchen und dergleichen mehr, kon
nen in einschlagigen Handbiichem nachgelesen werden: wir emp
fehlen uuter andern Haw k, 0 s e r und Sum mer son, Practi
cal Physiological Chemistry, 12. Aufl., London 1947.
Die funktionelle Diagnostik darf kein Privileg der mit groBen
Laboratorien und geschultem Hilfspersonal ausgestatteten Klini
ken werden: groBangelegte Einrichtun/!en sind fiir die Forschung
unerHiBlich, die funktionelle Diagnostik muB jedoch a lien Au
stalten zugiinglich sein, denen die Behandlung von inneren Krank
heiten anvertraut ist. Wir haben daher Wert darauf gelegt, die
technisch einfacheren Verfahren besonders hervorzuheben; es ist
vorteilhafter, eine einfache Methode mit geringen, jedoch noch
tragbaren Fehlergrenzen anzuwenden, als auf die Ausfiihrung wich·
tiger Priifungen wegen der Kompliziertheit der exakteren Venah·
ren zu verzichten. Andcrseits ist ein gewisses Minimum an zeit
gemaBer technisch-diagnostischer Ausriistung selbst fiir kleinere
Krankenhiiuscr und Ambulatorien unerliiBlich. Die Fortschritte,
welche die funktionelle Diagnostik ermoglicht, miissen a II e n
Kranken zuganglich gemacht werden.
Dem Springer-Verlag in Wien, iuebesondere Herrn Otto Lan g e,
danken wir fiir die mustergiiltige Ausstattung des Buches.
Bud a.p est, im Januar 1950.
II. medizillische Universitatsklinik.
A. Fischer C. Sellei
Inhaltsverzeichnis.
Seitl"
I. Priifung del' Leberfunktion
1. Allgemeine Grundsa~e 1
2. l.eber und KohlehydJ'atstoffwechsel 2
3. Leber und EiweiBstoffwechsel _~
4. Leber und Cholesterinstoffwechsd 4
5. Leber und Hippursaure 4
6. Leber und Blutgerinnung i)
7. Leber und Phosphatase 7
S. Leber und A-Vitamin 9
9. Farhstoffproben zur Leberfnnktion 10
10. Priifung des Pigmentstoffwech~el~ 11
11. Die Leber und das SerumeiweiB. Kolloidreaktionen 14
Paraproteillamie bei Leberkraukheiten 20
12. Klinische Bewel'tung del' Funktionsproben 23
Literatur 30
II. Priifung der Nierenfunktion . 32
1. Physiologische Grundlagen 32
A. Die Fnnktion del' Glomeruli 33
B. Die Tuhulusfullktiou 35
2. Bestimmullg de,s Glomerulusfiitrates 39
3. Bestimmung del' Nierendurchblutung und del' Tubularmasse ,16
4. Bestimmung der tubularen Riickresorption 51
5. Nicrenfunktionspriifungen mit Belastungsversuchen 60
6. Praktische Ergebnisse 65
Literatur M
III. Verdauungs- und StoffwedlselfunkLioncn 69
1. Priifung del' Magenfunktion 69
2. Die Verdauungsfunktion del' Bauchspeicheldriise 70
A. Untersuchl1ng des Pankreassekretes nach Sekretininjektion 70
B. Untersuchl1ng del' Fermentresorption 71
3. Priifung des Siiureba~engleichgewichtes und des Wasserhaushalts 73
A. Physiologische V orbemerkl1ngell 73
B. Das hypochloramisch.e Syndrom nnd die Azidose 75
C. Untersuchungen heim Diabetes 79
D. Priifung des Wasserhaushalts 31
Literatur 87
VIII Tnhaltsverzeichnis.
Seite
IV. Priifung der endokrint'n Fuuktioneu 88
l. Priifung der Schilddriisenfunktioll 88
2. Priifung del' N ehensdlilddriisenfullk tion 91
3. Pl'iifung der N ehenniel'enfunktinn en 93
A. Funktion des N ebenuierenmal'kes 93
B. Funktiol1 der Nebenniel'euril1de 9-1;
a) Wirkungen auf den Elektrolythaushalt 96
b) Wirkungen auf den Kohlehydl'athaushalt 99
c) Ansscheidnng von Sterinderivaten der Nebennierenrinde 100
4. Pl'iifung del' genitalen Funktiolll'n 102
5. Priifungen der Hypophysenfunktion 102
Literatur ro8
V. Untcrsurhnngen der St'rnmeiwei8korlwr nnd einige serologische
Methoden llO
1. Chemisch.physikalische Methoden 110
2. Einige neue serologische Untersuchungen 119
a) Nachweis des Rh-Faktors 119
b) Paul-Bunnel-Reaktion bei del' infektiosen Monol1ukleose 120
c) Die Kiilteagglutination bei del' Viruspneumonie 12]
Lit era t n r 122
VI. Funktionspriifnng des Kreislaufes 123
Pathophysiologie der Herzinsuffizienz 123
A. Schlagvolumen und Minutenyolumen 127
B. Periphere Resistenz 131
C. Venendrnck 132
D. Umlaufszeit des Blutes 132
E. Vitalkapazitiit, Anoxamie, 7.irkulierende Blutmenge 133
F-. Periphere Durchblutung, Kapillarfragilitiit 135
C. Physikalische und phal'makologische Priifungsverfahren 136
H. Klinische Anwendung der Funktionspriifungen 137
Literatul' 1~
VII. Priifung del' Atmung 141
1. Physio-Path(\logie del' Lungenatmung 141
2. Priifung der Lungenventilation 144
3. Priifung der Blutgase 147
Lit era t u r 15]
Sac h v e r z e i c It n i s 152
I. Priifung der Leberfunktion.
1. Allgemeine Grundsatze.
Die iiberragende Rolle der Leber im intermediaren Stoffwech
sel hat bereits friihzeitig zu Versuchen verleitet, qualitative und
quantitative Stoffwechselveranderungen zur klinischen Priifung
der Leberfunktion heranzuziehen. Obwohl Untersuchungen dieser·
Art wertvolle Einblicke in die Leberpathologie gewahrt haben.
sind ihre Ergebnisse fiir die Diagnostik unbefriedigend geblieben,
da viele der Stoffwechselveranderungen erst bei fortgeschrittener
Insuffizienz des Leberparenchyms (akute gelbe Leberatrophie,
Zirrhose) nachweisbar waren. Der Grund hiefiir liegt einerseits
in der groBen fun k t ion e I len Res e r v e der Leber: es ist
%
erwiesen, daB 15 des Lebervolumens ausreichen, um die lebens
wichtigen Stoffwechselfunktionen aufrechtzuerhalten. Anderseits
besillt die Leber eine auBerordentliche Reg e n era t ion s -
%
f a h i g k e it: sechs bis acht W ochen nach Entfernung von 80
des Gesamtorgans erreicht die Leber bereits ihre friihere GroBe.
Es ist daher kein Wunder, daB funktionelle Schaden geringeren
Grades mit Hilfe der groberen Stoffwechseluntersuchungen dem
Nachweis entgehen.
Leberparenchymerkrankungen von geringerem AusmaB sind
bis vor kurzem hauptsaehlich durch die Storungen des Gallen
haushalts erkannt und beurteilt worden: die Erfahrungen des lell
ten lahrzehntes haben jedoch gelehrt, daB viele Falle von Hepa
titis ohne Gelbsucht verlaufen und daher - falls nur auf Storung
des Gallenhaushalts geachtet wird .- unerkaunt bleiben. Ander
seits wurde erwiesen, daB die Hepatitis nach Abklingen der Gelb
sucht noch langere Zeit fortbestehen und aueh chronisch werden
kann. Die Diagnose dieser Parenchymschaden geringeren Grades
kann zwar auch durch die histologische Untersuchung von Leber
punktaten erhartet werden, fiir den taglichen klinischen Gebrauch
und die fortlaufende Kontrolle haben sich jedoch jene Methoden
besonders bewahrt, welche auf V era n d e run g end e sSe -
rum e i wei B e s beruhen. Diese Veranderungen sind bereits
llachweisbar, wenn alle anderen Untersuchungsmcthoden im
Stich lassen: offenbar handelt es sich um die friihesten und fein
sten Zeichen der Leberparenchymschadigung. Ihre Einfiihrung als
Fischer u. Sellei. Funktionelle Diagnostik.
2 Pl'iifung der Leberfunktion.
Routineuntersuchung hat die Klinik del' Leberkrankheiten grund
legend beeinfluBt.
Eines del' wichtigsten Probleme del' Untersuchungsmethoden
del' Leberfunktion ist die Frage ihrer S p e z i f i zit ii t. Bei vielen
Stoffwechselfunktionen del' Leher handelt es sich um Vorgange,
welche auch in den Zellen anderer Organe stattfinden (z. B. die
Synthese del' Hippursiiure), wenn auch die Rolle del' Leher in
quantitative I' Hinsicht iiherragend ist. Das hezieht sich auch auf
die Speicherung und Ausscheidung gewisser Farbstoffe, welche
zwar in vie len Abschnitten des retikulo-endothelialen Systems, im
weitaus groBten AusmaB jedoch in del' Leher stattfindet. Viele
fiir Leherparenchymschaden charakteristi8che Serumreaktionen ge
hen auch bei Erkrankungen positive Ausschliige, die keine mani
festen Leherschiidigungen zeigen. Wieweit es sich dabei um den
Nachweis einer klinisch-Iatenten Leherhcteiligung odeI' um einen
"unspezifischen"' Reaktionsausfall handelt, muB vielfach noch
durch weitere Untersuchungen gekliirt werden.
2. Leber uud Kohlehydratstoffwechsel.
Obwohl die Leber eine wichtige und unentbehrliche Rolle im
Kohlehydratstoffwechsel spielt, sind die diesbeziiglichen klini
schen Untersuchungsmethoden (Blutzuckerkurven nach Dextrose
helastung und Adrenalininjektion) wegen del' Kompliziertheit del'
Regulationsmechanismen fiir die Diagnostik del' Leherkrankheiten
unbrauchbar. Niedrige Werte des Niichternblutzuckers, erhohte
Blutzuckerwerte nach Dextrosehelastung werden zwar hiiufig, je
doch keinesfalls regelmiiBig gefunden nnd sind fiir Leberkrank
heiten keinesfalls charakteristisch. Anch fiir die Umwandlung von
L ii v u los e in Traubenzucker ist die Leber nicht unentbehrlieh,
daher hat die Priifung del' Liivulosetoleranz nul' geringen Wert.
Die Bestimmung del' Blutliivulose nach peroraler Gabe von 50 g
ergibt naeh Her her t (1) und S t e wart (2) an Stelle des nor
malen Anstieges von hochstens 15 mg"/o nach einer Stun de, bei
}Jarenchymatosen Lehererkranknngen 'Verte bis 30 mg%; die
Prohe wird jedoeh kanm mehr angewandt.
Die Glykogenbildung aus G a I a k t 0 s e ist an intakte Leber
funktion gebunden, daher hat die Priifung del' Galaktosetoleranz
eine erheblich groBere klinische Bedentung gewonnen. Die ur
spriinglich yon B a u e I' angegebene Priifung del' Galaktoseaus
scheidung nach peroraler Belastung ist allgemein aufgegeben
worden, da sie sich als viel zu unempfindlich erwies: auBer der
Unsieherheit del' Resorption war del' Ausfall del' Prohe aueh von
del' weehselnden Nierenschwelle fiir Galaktose abhiingig.
Wesentlich bessere Ergebnisse wurden mit Hilfe del' Bestim
mung del' B I u t g a I a k t 0 s e erzielt. Nach per 0 I' a I e I' Bela
stung mit 40 g wurde ein erhohter Anstieg (iibe!' 40 mg°/o) auch
Leber und Kohlehydratstoffwechsel.
bei Hyperthyreosen gefunden (A I t h a use n, L 0 c k h art und
Sol e y [3]), wohl infolge beschleunigter Galaktoseresorption im
Darm. Dagegen hat sich die Bestimmung dcr Galaktose im veno·
sen Blut 75 Min. nach in t r a v e nos e r Injektion von 1 ccm/kg
einer 50o/uigen Galaktoselosung als recht brauchbar erwiesen
(King und Aitken [4], Bassett, Althausen und Col·
t r i n [51); wahrend zu diesem Zeitpunkt normalerweise keine Ga·
"/0
laktose mehr im Blut nachweisbar war, hatten 81 der Hepatiti~.
falle Werte von iiber 20 mgO/o aufgewiesen. G ian sir a c usa
und A I t h a usc n (6) erhielten positive Resultate bei 79"!o von
Leberzirrhose und bei 73 von akuter Hepatitis. Obwohl der
%
Prozentsa~ der positiven Ergebnisse hinter den empfindlicheren
EiweiBreaktionen zuriickbleibt, scheint die Methode als Erganzung
anderer Funktionsproben einen gewissen Wert zu besitien, insbe·
l'ondere bei Zweifel der Spezifizitiit der Eiweil3reaktionen.
Methodik del' Galaktosebe~timmung im BIut (King und Aitken [4]).
Zu 2,2 CClll 3"/oiger Natriumsulfatlosung (kri.t.) werden im Zentrifugenglas
0,2 ccm Kapillarblut uud 1 cem Hefesllspension gese~t. (Bereitung del' Ie~teren'
frische Biitkel'hefe wird mit del' fiinffachen Gewichtsmenge H20 gemischt. 10 cern.
del' Suspen&ion werden zentrifugiert und dl'eimal mit H20 gewaschen. Del' Bo
densa!3 wird zule~tin 10 cern 30iuiger N a2S04-Losung suspendiert.)
Das Gemisch kommt fiir 15 Minutcn ins Wassl'l'bad bei 37" C, nachlIel'
werden 0,3 cern einer 100/oigen Losung von Na-Wolframst und 0,3 cem einer
7°,'oigen Lo~ung von Kupfersulfat zugesetst, geschiittdt, zentrifugiert oder fil·
tri('rt. In 2 cem des Filtrates (entsprechelJd 0,1 eem Blut) wird der Zuckei'
gehalt mittels Reduktion nach del' lHetlwde von Kin g, Has lew 0 0 d und
Del 0 n y (12) bestimmt. Man se~t zum F'iltt'at im Reagenzglas 2 ccm des
Kupferreagens (Bereitung jedesmal frisch aus gleichen Teilen von zwei Losun
gen: 1. 13 g Kupfersulfat ad 1 I 1120, 2. 24 g NaK-tartrat. 40· g Natr.-Karbo
nat [wasserfreil, 50 g Natr.-Bikarbon'lt. 36,8 g Kal.·Oxaiat. 1,4 g Kal.-Iodat, jedes
fiir sich aHein in wenig H20 gelost. z11Ie13t gemischt und auf 1 I mit H20 auf
gefiiHt), verschlieBt mit Watte, stellt fiir 10 Minuten ins siedende Wasserbad.
kiihlt ab, setst 2 ccrn einer 1 "/oigen Losung KJ und 2 ccm n. H2S04 hinzll
und titriert in Gegenwart von Starke mit-n-Na-thio'mlfat. 1 ccrn del ver·
200
branchten Thiosulfatliisung (nach Abzug des Ergebnisses des Blindversuche;;)
entspricht 0,162 mg Galaktose in 0,1 CCIll Blut.
In der Leber wird auch ein Teil der Mil c h s a u r e zu Gly.
kogen, bzw. zu Traubenzucker umgewandelt; bei Storungen dec
Leberfunktion sind daher gelegentlich hohe B1utmilchsaurewel'te
(liber 20 mg%) gefunden worden. Die Priifung der Blutmilch·
sanrekurve nach intravenoser Belastung ist hereits im Jahre 1923
von nee k man n (7) vorgeschlagen worden; S 0 f fer (8) fand,
daB hei Lehergesunden 30 Min. nach intravenoser Injektion von
75 mg!kg einer 12°ioigen Losung von Natrium·d·laktat die Milch·
saurekonzentration wieder den normalen Ausgangswcrt erreicht,
wahreIlll bei akuten Parenchymschaden der Leber die Milch·
saurewerte nm 5 - 26 mg% erhoht gefunden werden. Nachprii.
fungen dieses Verfahrens liegen nicht vor.