Fundamentos em Hematologia

370 Pages·2017·358.04 MB·English

by  A. Victor Hoffbrand, Paul. A. H. Moss

FUNDAMENTOS EM

HEMATOLOGIA

DE HOFFBRAND

A. VICTOR HOFFBRAND | PAUL A.H. MOSS

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H698f Hoffbrand, A. V.
Fundamentos em hematologia de Hoffbrand [recurso eletrénico] /
A. V. Hoffbrand, P. A. H. Moss ; tradugao e revisdo técnica:
Renato Failace. — 7. ed. — Porto Alegre : Artmed, 2018.

Editado como livro impresso em 2018.

ISBN 978-85-8271-451-5
1. Medicina. 2. Hematologia. I. Moss, P. A. H. II. Titulo.
CDU 616.15

Catalogac4o na publicacao: Poliana Sanchez de Araujo — CRB 10/2094
FUNDAMENTOS EM

HEMATOLOGIA

DE HOFFBRAND

77 EDICAO

A. Victor Hoffbrand Paul A. H. Moss

MA DM FRCP FRCPath PhD MRCP FRCPath
FRCP(Edin) DSc FMedSci Professor of Haematology
Emeritus Professor of Haematology University of Birmingham
University College London Birmingham, UK
London, UK

Tradugao e revisdo técnica desta edi¢ao:

Renato Failace
Especialista em Hematologia e Patologia Clinica pela Associag4o Médica Brasileira.
Professor titular (inativo) de Hematologia da Universidade Federal de Ciéncias da Satide de Porto Alegre.
Professor adjunto (inativo) da Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Versdo impressa
desta obra: 2018

2018
Obra originalmente publicada sob 0 titulo Hoffbrand’s essential haematology, 7th edition
ISBN 9781118408674/1118408675

All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility
for the accuracy of the translation rests solely with Artmed Editora Ltda. and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited.
No part of this book may be reproduced in any form without written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons
Limited.

Gerente editorial: Leticia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edicdo:

Editora: Simone de Fraga

Arte sobre capa original: Marcio Monticelli
Preparacdo de originais: Marquieli de Oliveira
Leitura final: Daniela de Freitas Louzada
Editoragdo: Estudio Castellani

Nota

A medicina é uma ciéncia em constante evolugio. A medida que novas pesquisas e a propria experiéncia clinica ampliam o nosso
conhecimento, s4o necessdrias modificag6es na terapéutica, em que também se insere 0 uso de medicamentos. Os autores desta
obra consultaram as fontes consideradas confidveis num esforco para oferecer informacées completas e, geralmente, de acordo com
os padrées aceitos 4 época da publicac4o. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterag6es nas ciéncias
médicas, os leitores devem confirmar estas informagées com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores sio aconselhados
a conferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar para se certificar de que a informac4o contida neste
livro esté correta e de que n4o houve alterac4o na dose recomendada nem nas precaug6es e contraindicagées para o seu uso. Essa
recomendagao é particularmente importante em relagéo a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacéutico ou
raramente utilizados.

Reservados todos os direitos de publicag4o, em lingua portuguesa, 4

ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAGAO S.A, Copyright © 2017.
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E proibida a duplicag4o ou reproducd4o deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer
meios (eletrénico, mec&nico, gravacdo, fotocdpia, distribuicéo na Web e outros), sem permiss4o expressa da Editora.
Prefacio a 7? edi¢ao

Desde a 6* edigéo de Fundamentos em hematologia, publi-
cada em 2011, em inglés, houve avangos notdveis na com-
preens4o da patogénese e no tratamento dos disturbios do
sangue e do sistema linfatico. O progresso deveu-se prin-
cipalmente 4 introdugéo de uma nova gerac4o tecnoldgica
no sequenciamento do DNA, que permitiu a detecg4o de
mutacées genéticas, herdadas ou adquiridas, que dao origem
a muitos entre esses distirbios. Como exemplos, o sequen-
ciamento revelou a mutacéo CARL como origem de propor-
cdo substancial de casos de neoplasias mieloproliferativas, e
a mutacao MYD88, presente na quase totalidade de casos de
macroglobulinemia de Waldenstrém. Foram evidenciadas
miltiplas mutagées de genes “driver”, que afetam vias de
sinalizag4o e reagdes epigenéticas envolvidas na proliferacéo
e sobrevida celulares, e séo subjacentes a mielodisplasias,
leucemias agudas mieloides e linfobldsticas, leucemia linfo-
citica crénica e linfomas. Estd se tornando aparente, tam-
bém, a complexidade das alteracées moleculares subjacentes
as doengas malignas e a relevancia delas na sensibilidade ou
resisténcia ao tratamento.

Esse novo conhecimento permitiu também uma espeta-
cular melhora na terapéutica. A inibic4o da via de sinalizaca4o
do receptor de células B transformou a expectativa de vida de
muitos pacientes com leucemia linfocitica crénica e de alguns
linfomas B, resistentes aos tratamentos prévios. Os inibido-
res de JAK2 estao melhorando a qualidade de vida e a so-

brevida de pacientes com mielofibrose priméria. A sobrevida

no mieloma multiplo est4 aumentando notavelmente com os
novos farmacos inibidores de proteossomos e imunomodula-
dores. Com a disseminagéo mundial do emprego dos agentes
quelantes de ferro, a expectativa de vida também estd aumen-
tando para pacientes com talassemia maior e outras anemias
que exigem reposi¢ao transfusional permanente. Novos anti-
coagulantes, que inibem diretamente a cascata de coagulacao
de modo pontual e nao necessitam de monitorac4o continua,
estéo agora sendo usados preferencialmente aos antagonistas
da vitamina K no tratamento e na prevengio dos tromboem-
bolismos arterial e venoso.

Esses progressos no conhecimento foram incorporados 4
7? edic4o com atualizag6es, novos diagramas e tabelas. Novas
questées de multipla escolha foram adicionadas ao no site (em
inglés) e resumos foram incluidos no final de cada capitulo.

Agradecemos ao Dr. Trevor Baglin por suas sugest6es
para a secio de coagulacao do livro. Agradecemos também
a Wiley-Blackwell, ao grupo de pessoas que nos ajudaram na
produgio desta 7* edicdo e especialmente a Jane Fallows pela
produgao, uma vez mais, de diagramas cientificos perfeitos e
de impecavel clareza. Esperamos que o livro seja amplamente
usado por alunos de graduagio e por pds-graduados em me-
dicina e ciéncias relacionadas que queiram se aprofundar em
um dos campos mais excitantes e avangados da medicina.

Victor Hoffbrand
Paul Moss
Esta pagina foi deixada em branco intencionalmente.
Prefacio da 14 edi¢ao

As grandes mudangas que ocorreram em todos os campos
da medicina na tltima década foram acompanhadas de um
aprofundamento na compreensao dos processos bioquimi-
cos, fisiolégicos e imunolégicos envolvidos na formagao e na
fung4o das células sanguineas normais e dos distirbios que
podem ocorrer nas diversas doengas. Ao mesmo tempo, com
0 progresso de conhecimento dos processos patolégicos, am-
pliou-se substancialmente o alcance do tratamento disponivel
aos pacientes com doengas do sangue e érgios hematopoé-
ticos, com o advento de novos farmacos e novos meios de
cuidados de suporte.

Esperamos que o presente livro possibilite ao estudante
de medicina dos anos 1980 compreender os aspectos essen-
ciais da hematologia clinica e laboratorial moderna e vis-
lumbrar o quanto, dentro das manifestagdes das doengas do
sangue, pode agora ser explicado por esse conhecimento de
fisiopatologia.

Agradecemos aos muitos colaboradores e assistentes que
nos ajudaram na preparacdo deste livro — em particular,
ao Dr. H. G. Prentice, que cuidou dos pacientes cujas res-
postas hematoldgicas estao ilustradas nas Figs. 5.3 e 7.8, ao
Dr. J. McLaughlin, que forneceua Fig. 8.6, eao Dr. S. Knoules,
que revisou criticamente o manuscrito final e fez intimeras
sugestoes titeis. Quaisquer erros que persistiram, entretanto,
s4o nossos. Agradecemos, ainda, ao Sr. J. B. Erwine aR. W.
McPhee, que desenharam varios excelentes diagramas, ao
Sr. Cedric Gilson, pelo trabalho de perito em fotomicrogra-
fia, as Sras. T. Charalambo, B. Elliot e M. Evans e & Srta.
J. Allaway pela datilografia do manuscrito, e ao Sr. Tony
Russell da Blackwell Scientific Publications por sua grande
ajuda e paciéncia.

AVH, JEP
1980
/ Como usar este livro

omo usar este livro

Conhega os aspecios didaticos elaborados especialmente para facilitar a compreensao

dos temas abordados.

CAPITULO 1

Hematopoese

Tépicos-chave

= Locais de hematopoese
= Células-tronco e células progenitoras hematoposticas

= Estroma da medula éssea

= Regulagdo da hematopoese

i= Fatores de crescimento hematopoéticos

= Receptores de fatores de crescimento e transdugao de sinais
= Moléculas de adeséo

= O ciclo celular

im Fatores de transcrigao

= Epigenética

1 Apoptose

©anaaaonnann

< Cada capitulo comega com
uma lista de Tépicos-chave do
capitulo.

>» Cada capitulo termina
com um Resumo que pode
ser usado para estudo e
revisdo.

10 / Capitulo 1: Hematopoese

da BCL-2 para o lécus da cadeia pesada de imunoglobulina
na translocagio t(14; 18) no linfoma folicular (ver p. 222).

‘A superexpressio da proteina BCL-2 torna as células B malig-
znas menos suscetiveis 4 apoptose. A apoptose & 0 destino nor-
‘mal da maioria das células B que sio selecionadas nos centros
sgerminativos linfoides.

‘Virias translocagées que levam a proteinas de fusio, como
(9; 22), (1; 14) e (15; 17), também resultam em inibigéo
dda apoptose (ver Capitulo 11). Além disso, genes que codifi-
cam proteinas envolvidas na mediagio de apoptose quando
hd dano ao DNA, como a p53 e 2 ATM, também softem

1 Ahematopoese (formagao das células sanguineas)
origina-se de células-tronco pluripotentes na
medula éssea. Células-ronco dao origem a células
progenitoras que, apés divisdo e dferenciagao,
formam ertécitos, granulécitos (neutrios,
eosinetilos e basstlos), monécitos, plaquetas &
lin fcitos B eT.

1 O tecido hematopostico ocupa cerca de 50% do
espaco medular na medula 6ssea normal do adult
‘Ahematopoese no adulto 6 confinada ao esqueleto
central, porém, em lactentese criangas jovens, 0
tecido hematopostico estende-se pelos ossos longos
dos membros superires e iferores.

18 Célulastronco residem na medula 6ssea em nichos
formados por oélas do estroma e crculam no
sangue.

1m Fatores de crescimento ligam-se a receptores
celulares espectices e produzem uma cascata de
eventos de fosforilagdo no nicieo celular. Fatores de
‘ranscrigéo conduzem a mensagem aos genes que
devem ser alivados para estimular divisdo celular,
diterenciagéo, atividade funcional ou suprimir a
apoptose.

smutagées frequentes que as inativam em doengas hematopo-
éxicas malignas.

Necrose é a morte de células e de células adjacentes de-
Vido a isquemia, trauma quimico ou hipertermia. As eélulas
incham e ha perda da integridade da membrana plasmética
Em geral, hd um infiltado inflamatério em resposta 3 li-
beragio dos contetidos celulares. Autofagia é a digestio de
organelas celulares por lisossomos. Pode estar envolvida em
morte celular, porém, em algumas situagées, também esté
envolvida na manutengéo da sobrevida celular por nutrien-
tes reciclados.

1 Moléculas de adesdo so uma ampla familia
de glicoproteinas que medeiam o acoplamento
de precursores mieloides, leucécitos maduros
e plaquetas & matriz extracelular, ao endotélio e
ns aos outros.

Epigenética refere-se a alteragbes no DNAe
na cromatina que afetam a expressdio de outros
{genes que no fazem parte da sequéncia de DNA.
Modificagao de histonas e metilagao do DNA s40
dois exemplos relevantes para a hematopoese
«© para as neoplasias hematolégicas.

1m Fatores de transcrigo sdo moléculas que se
ligam ao DNA e controlam a transcrigao de genes
especificos ou de familias de genes.

m Apoptose 6 um processo fisiol6gico de
morte celular decorrente da ativagao de caspases.
A relagdo intracelular entre proteinas
pré-apopisticas (p. ex., BAX) e proteinas
antiapoptsticas (p. ex., BCL-2) determina
a suscetiblidade da célula A apoptose.

Visite www.wileyessential.com/haematology
para testar seus conhecimentos neste capitulo.
110 / Capiule 9: Levedctes 2 tnieitos e sous dietirbios benignoe

(CDS seconhece mléculs clase I (HLA-A, B e C) (Ger Be
{gus 235). O loc de reconecimenco do atigeno 20 TCR
€ liga avis outrassubunidades no complexo CD3; jun-
tos, les medeiam a wansdugio do sna. Dependendo de sua
producto de cuoguias as clas T CD podem see dvi
das em clas auiliates (lpr) pos te 2 (Tale TAD)

‘Accule Tl produzer,aabrerad,{L2, TNE-Belncerferon-y
(EN? esto importants a itensifcaso pda (Jasting)
ds imunidade celular (e na fomagio de granuloms), 20
po que a Th2 produzem IL-4 eIL-10e so reeponaivis
or providencie ajuda par produgi de anicorp.

As respotas imunes espoctica a anigenos so geradas
nos érgdos linfoidervecunddriosccomeyam quando 0 a
tigen é levado para deato de um linfonodo (Figura 9.10)
tm cule dendsics, As clulas B reconhecem anigenos
por meio de suas imunoplobulins de superficie e, embora a
Iaiotia dos anticorpos requir ajuda de cult T expeticas
2 atigenos, alguns antigenos como os polsacarios, podem
leva produgio de atiorposindependentemente de clus
No fliclo ox centro germinativossrgem como reposts
continuada 20 estilo anigéico (gra 9.11) Estes com
Sstem em eBuls dendeiiasfliculares (FDC), eaegadas

Como usar este livro

Foleo gemnatvo
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> Olivro possui muitas
fotografias, ilustragdes
e tabelas.

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com antigen, ells B ecéllasT atvadas, que feram mi-
rai cenrgna part da ona: As cll polferaias
‘movense pars a zona eicura do cento germinativo como
‘entrolaston, enquano sofem mutcio somica de seus
genes da repo varivel da imunoplbulina (Figura 9.1)
AX proginie doe cenoblasos€ chamada de eentécin, 08
‘quai devern ser seleconados para sobrevivéncia por antigeno
‘aa FDCs cto conti, cles soem apoptose. Se seleio-
‘das, eles woman-ae clas B de memiia ou plsméctos
(Figura 9.11) Os plasmécios migeam para a medula ésea
fa tea no SRE eproduzem anviorpos de sa afinidade,

Linfocitose

Linfaciose € comum em lactentes © em crangas jovens em
sesposaa nfegbes que produzem cago acuta nos aul-
‘os, As candigoes partclarmente associadas 3 lnfociose e
to selaconadas na Tabela 93.

ebre glandular €o terme genético para uma sndrome
caracerizads por feb, dor de gagana,linfonadomegalas¢
linfcits aupicoe no sangue. Pode sex causa pda incgo

NdeI. No el, ico a aso de "nono come
terms pn cmd epi opecnda slop gus
(hr coomads pc, mononene EBV mononacne CMV,

Capitulo S: Anemias megaloblasticas ¢ outras anemias macrociticas | 59

sejam consideradas e que sejam feitos os exames adequados
para exclusio de deficigncias de Be de folato,

Diagnéstico diferencial das anemias
macrociticas

Avhistéria dinica e o exame fisico podem suger deficiéncia,
de B,, ou de folato como causa da anemia macrocitica. Dieta,
uso de Firmacos, ingestio de dleool, historia familias, histéria
sugestiva de mé absorgio, presenga de doengas autoimunes ou
coutras associagées com anemia perniciosa (ver Tabela 5.4) e
doengas e cirurgias gustrointestinais prévias séo importantes

‘= Anemias macrocticas caracterizam-se
‘por volume corpuscular médio aumentado
{VCM > 98 fL). As causas inciuem defciéncias
de vitamina By. (cobalamina) ou de foato, abuso
de aicool, doenga hepatica hipotreoidismo,
rmiclodispasia, paraproteinamia, tarmacos citotbxicos,
‘anemia apléstica, gravidez e periodo neonatal.
‘As deficiéncias de B,, © de folato causam anemia
megalobldstica, em que os eritroblastos da
medula éssea mostram alteragées morfolégicas
caracteristicas.
(Os folatos fazem parte das reagées bioquimicas da.
sintese de DNA. A B., tem um papel indireto, pelo
‘seu ervoivimento no metabolismo dos folatos.
‘A deficiéncia de B,. também pode causar neuropatia,
devida a dano & medula espinal e aos nervos
peritéricos.
‘A deficiéncia de B,. geralmente & causada por
mé absorgao; a doenga comum 6 a anemia

Ictericia,glosite ou neuropatia também so indicagbes valio-
sas de anemia megalobléstica.

Caracteristicas laboratoriais de particular importincia sio
a forma dos macrécitos (ovais na anemia megalobléstica), a
presenca de neutréflos hipersegmentados, leucopenia e tom
bocitopenia na anemia megaloblistica eo aspecto da medula
6ssea. Dosagens sércas de By € de folato sio essencizis. Ex-
clusio de aleoolismo (sobretudo se © paciente néo estiver
anémico), provas de funcéo hepética e treoidiana, exame
dda medula éssea para mielodisplasa, aplasia ou mieloma sio
importantes na investigagéo de macrocitose nfo causada por
deficiencia de B,, ou de foato

periciosa, na qual hé gastrite autoimune, que
‘esuita em deficiéncia grave de fetor itrinseco,

‘uma gicoproteina feita no estémago, necesséria &
absorgao de By2n0 fle.

‘Outras doencas gastrintestinais, bem como dieta
vvegana, podem causar deficiéncia de B,,.

‘A deficiéncia de folato pode ser causada por uma
dicta pobre, ma absorgéo (p. ex. enteropatia
induzida por gliten) ou um excessivo turnover celular
(0.€x., gestagao, anemias hemoliticas, tumores
malignos).

O tratamento da deficiéncia de B.s€ feito com
injecGes intramusculares de hidroxocobalamina.

© 0 da deficiéncia de folato, com dcido f6lico
(pteroilglutémico) oral

‘Causas raras de anemia megalobidstica incluem
eros congénitos do transporte ou metabolismo da
Bi, 0u do foto e defeitos na sintese de DNA no
relacionados com essas vitaminas.

1-10) [o}

< cs) icone do site

Indica que vocé pode encontrar
perguntas e respostas de multipla
escolha (disponiveis no site, em
inglés) para testar seu conhecimento
sobre 0 que aprendeu no capitulo.

Figura 9.11 Gerajso do um canto garminatv. AS ces 8 atvades pr artieno migaam de 2a T pao aeuo, onde pera
‘madgamera. a oes eam na Zona asur como cenebssos ean mages nos ganes V da munoglebuna. Ee, i,

ara care Figure 210) ora cenedcos Somers as elas que podan Ptrapt com arigara soe a cakias cercas
1 roosbor sna do olan Teepeisas a agen Figen 9) so econ © emia como paméstos © elas de mens,

ma

sc a
Eetrecnemerece ace
ne ees
eae

Louoomias inde bias (ver Capt 18)
Loucomiatinléstca agua (te Capo 17)
Unies no Hedokin aur) (er Capito 20)
Treotoxeoee

primis por views Epscin-Barr (EBV), comeplovess
(CMV), virus da imunodeficitcis humana (HIV) ou T=
plum inlecgio por EBV, conhecida como mononudeose™
Infecio, da causa mas comum,

Monenucleose infecciosa

£ desencadeada pela info prima por EBV e ocome ape
ras em uma minoia dos indvidooe infectadot~ na maioria
dos casos, infegio € subelinica. A docaga &caracerzada

Visite www.wileyessential.com/haematology
para testar seus conhecimentos neste capitulo.
Esta pagina foi deixada em branco intencionalmente.