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Praktische Orthopädie 39. Tagung des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie e.V. • Praktische Orthopädie 39. Tagung des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie e.V. Arnim Braun (Hrsg.) Erkrankungen und Verletzungen Mit 148 Abbildungen und 14 Tabellen STEINKOPFF DARMSTAD Prof. Dr. med. Arnim Braun Ärztlicher Direktor Vulpius Klinik GmbH Orthopädie und orthopädische Chirurgie 74906 Bad Rappenau ISBN 978-3-7985-1190-3 Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Berufsverband der Ärzte für Orthopädie: ... Fortbildungstagung des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie e.V. - Darmstadt: Steinkopff Früher Schriftenreihe. - Bis 38 (1998) im Verl. Thieme, Stuttgart, New York 38 (1998) u.d.T.: Berufsverband der Ärzte für Orthopädie: ... Fortbildungsveranstaltung des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie e.V. - 39 (1999) u.d.T.: Berufsverband der Ärzte für Orthopädie: ... Tagung des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie e.V. Fuß: Erkrankungen und Verletzungen; mit 14 Tabellen/Armin Braun (Hrsg.). - Darmstadt: Steinkopff, 1999 (... Tagung des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie e.V.; 39) (Praktische Orthopädie) ISBN 978-3-7985-1190-3 ISBN 978-3-642-58708-5 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-58708-5 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbeson dere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf ande ren Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestim mungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999 Ursprünglich erschienen bei Steinkopff-Verlag,Darmstadt 1999 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in die sem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Herstellung: Klemens Schwind Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 10741250 105/7231-5 4 3 2 1 0 - Gedruckt auf säurefreiem Papier Vorwort Die 39. Tagung des Berufsverbandes der Arzte fur Orthopadie e.v., anlaBlich des Deutschen Orthopadenkongresses ίη Wiesba den vom 15. bis 18. Oktober 1998, hatteden "ΡυΒ - Erkrankun gen und Verletzungen" zum Thema. Dabei konnten, dem zeit lichen Rahmen entsprechend, nur einige Schwerpunkte gesetzt werden, so daB das Thema "ΡυΒ" keinesfalls Anspruch auf Vo11standigkeit hat. Bevorzugt wurden aktue11e, praxisbezogene Themen ausgewahlt, die νοη den Referenten teilweise sehr um fangreich und wissenschaft1ich begrundet dargeste11t werden. Neben den klinischen Untersuchungstechniken und der bild gebenden Diagnostik kommt der Schmerztherapie und der Be handlung des neuroangiopathischen FuBes besondere Bedeu tung zu. Der diabetische ΡυΒ mit seinem Spektrum an konser vativer, orthopadieschuhtechnischer und operativer Therapie so11 dabei wieder ίη das BewuBtsein der Orthopaden rucken. Pathologische Veranderungen des VorfuBes (Ha11ux, Kleinze hendeformitaten und Metatarsalgie) sowie der rheumatische ΡυΒ, Nervenkompressionssyndrome und die Differentialdia gnose des Fersenschmerzes stellen weitere Themenkomplexe dar. 1m Rahmen der Verletzungen werden nur die akuten und chronischen Weichteίlverletzungen am oberen Sprunggelenk, die operative und/oder konservative Behandlung der Achilles sehnenruptur sowie die funktionellen Verbande besprochen. Arthroskopie, Diagnose und Therapie der Osteochondrosis dissecans tali sowie der fur Praxis und Klinik relevante FuB block als regionales Anasthesieverfahren runden das Thema ab. Mein Dank gilt a11en Referenten und Autoren sowie dem Steinkopff Verlag, Darmstadt, der unter der Regie νοη Frau Dr. G. Volkert erstmalig und zukunftig die "Praktische Orthopadie" als Zusammenfassung der wissenschaft1ichen Tagung des Be rufsverbandes herausgeben wird. Bad Rappenau im August 1999 Arnim Braun Inhaltsverzeichnis 1. Klίnische Untersuchungstechniken am FuB ............ . D. Niezold, R.M. Ferdini 2. Bildgebende Diagnostik am FuB (RontgenIGI MRT) 10 J. Hamel 3. Pedobarographie ίπ der orthopadischen Praxis 23 D. Rosenbaum 4. Diagnose und Therapie der Metatarsalgie Η. Η. Κϋster, Η. Kuhn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 30 5. Fersenschmerz - Diagnostik und Therapie ............. 36 D.-W. Haesen 6. Orthopadische Schmerztherapie am FuB unter besonderer Βerϋcksίchtίgung der lokalen Injektionstechniken 45 Η. Locher 7. Der FuBblock ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 70 W. Hoerster 8. Kapselbandverletzungen des oberen Sprunggelenkes 81 J. Jerosch 9. Chronische Instabilίtat des oberen Sprunggelenkes einschlieBlich Peronealsehnenluxation ................ 103 C.J. Wirth 10. Achillessehnenruptur: Konservativ-funktionelle Behandlung .. 110 Η. Thermann 11. Achillessehnenruptur - operative Behandlung ..... . . . . .. 118 Κ. Steίnbrϋck νlll Inhaltsνerzeichnis 12. Funktionelle Verbande am Fuβ ..................... 122 Η. Lohrer, W. Alt, Α. Gollhofer 13. Hallux valgus - Hallux rigidus - Konservative und operative Therapie ....... .. ... ... .. 131 Ν. Wίilker 14. Tarsaltunnel-Syndrom ...... ... .. .... .... ....... . 146 Β. Hermann 15. Podalgia paraesthetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 0 . . . . . .. Μ.Ρ. Heuser 16. Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes ....... ....... 157 D. Kohn, Μ. Dienst 17. Osteochondrosis dissecans des Talus .... .... ......... 163 J. Bruns 18. Der Rheumatische FuB - Konservative und operative Therapie 181 R. Μ. Miehlke 19. Kleinzehendeformitaten und ihre operative Behandlung .. .. 188 R. Α. Fuhrmann, J. Ρ. Benthien 20. Der Fuβ bei Stoffwechselerkrankungen . . . . . . . . . . . . 19.9 . .. Β. Greitemann 21. Der FuB des Diabetikers ίπ der orthopadischen Praxis . . . ... 229 C. Wyss 22. Operationsverfahren am diabetischen FuB . . . . . . . . . .. . 2.3 4. Η. Η. Wetz, Α. Koller 23. Orthopadieschuhtechnische und Orthesenversorgung des neuroangiopathischen Fuβes . . . . . . . . . . . . ... . 2.6 0. . . J. Eltze Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 2. 7.1 . . . . . . . Autorenverzeichn is Dr. phil. W. Alt Prof Dr. med. Α. Gollhofer ΙnδιίΙυΙ fίir Sportwissenschaft ΙnδιίΙυΙ fίir Sportwissenschaft Universitat Stuttgart Universitat Stuttgart Allmandring 28, 70569 Stuttgart Allmandring 28, 70569 Stuttgart Dr. med. ].Ρ. Benthien PD Dr. med. Β. Greitemann Orthopadische Abteilung Klinik Mίinsterland Rudolf-Elle-Krankenhaus Klinik fίir orthopadisch Klosterlausnitzer Str. 81, rheumatologische Erkrankungen 07607 Eisenberg Auf der Stowwe 11, 49214 Bad Rothenfelde Prof Dr. med. Α. Braun νυΙρίυδ Klinik GmbH Dr. med. D.-W. Haesen Orthopadie Orthopadische Abteilung und orthopadische Chirurgie Klinik Fleetinsel Vulpiusstr. 29, 74906 Bad Rappenau Admiralitatsstr. 3, 20459 Hamburg Prof Dr. med. ]. Bruns Prof Dr. med. ]. Hamel Orthopadische Universitatsklinik Orthopadische Klinik Volmarstein Hamburg-Eppendorf Universitat Witten/Herdecke Martinistr. 52, 20246 Hamburg Hartmannstr. 24, 58300 Wetter/Ruhr Dr. med. Μ. Dienst Pro! Dr. med. Μ.Ρ. Heuser Orthopadische Klinik und Poliklinik Neurologe, Psychiater Universitatskliniken des Saarlands Theatinerstr. 45/Υ, 80333 Mίinchen 66421 Homburg/Saar PD Dr. med. Β. Hermann Dr. med. ]. Eltze Gansemarkt 44, 20654 Hamburg Arzt fίir Orthopadie/Rheumatologie, Chirotherapie, Sportmedizin, Dr. med. W. Hoerster Physikalische Therapie Abteilung fίir Anaesthesiologie Maternus Platz 10, 50996 Kδln und Schmerztherapie Krankenhaus Dr. med. R.M. Ferdini der Balserischen Stiftung Auf der Heide 10 Wilhelmstr. 14, 35392 GieBen 41462 Neuss Prof. Dr. med. ]. ]erosch Dr. med. R.A. Fuhrmann Orthopadische Abteilung Klinik fίir Orthopadie Johanna -Etienne-Krankenhaus Rudolf-Elle-Krankenhaus Am Hasenberg 46, 41462 Neuss Klosterlausnitzer Str. 81, 07607 Eisenberg χ Autorenverzeichnis Prof Dr. med. D. Kohn Dr. med. D. Rosenbaum Orthopadische Klinik und Poliklinik Klinik und Poliklinik Universitatskliniken des Saarlandes fίir Allg. Orthopadie 66421 HomburglSaar Abt. fίir Orthopadische Physiologie Albert-Schweitzer-Str. 33, Dr. med. Α. Koller 48129 Mίinster Klinik und Poliklinik fίir Technische Orthopadie Prof Dr. med. Κ. Steinbriίck Robert-Koch-Str. 30,48149 Mίinster Sportklinik Stuttgart Klinik fίir Orthopadische Chirurgie Prof Dr. med. Η.Η. Kiίster und Sportmedizin St.-Elisabeth -Hospital Taubenheimstr. 8, 70372 Stuttgart Orthopadische Klinik Stadtring Kattenstroth 130, Prof Dr. med. Η. Thermann 33332 Gίitersloh ATOS Praxisklinik Zentrum fίir Knie- und FuBchirurgie Dr. med. Η. Kuhn Bismarkstr. 9-15, 69115 Heidelberg St. Elisabeth Hospital Orthopadische Klinik Prof Dr. med. Η. Η. Wetz Stadtring Kattenstroth 130, Klinik und Poliklinik 33332 Gίitersloh fίir Technische Orthopadie Robert-Koch-Str. 30, 48149 Mίinster Dr. med. Η. Locher Lindauer Str. 16, 88069 Tettnang Prof Dr. med. C.]. Wirth Orthopadische Klinik Dr. med. Η. Lohrer Klinik ΙΙ im Annastift e. V. Sportmedizinisches Institut Heimchenstr. 1-7,30625 Hannover Frankfurt e.V. Otto-Fleck-Schneise 10, Prof Dr. med. Ν. Wiίlker 60528 Frankfurt Orthopadische Klinik Klinik ΙΙ im Annastift e.v. Prof Dr. med. R. Κ. Miehlke Heimchenstr. 1-7,30625 Hannover St.-Josef-Stift Sendenhorst Nordwestdeutsches Rheumazentrum Dr. med. C. Wyss Abt. fίir Rheumaorthopadie Praxis fίir Ganganalyse Westtor 7, 48324 Sendenhorst und Orthopadie MeJlingerstr. 1, CH-5400 Baden Dr. med. D. Niezold Klinik fίir Orthopadie und Orthopadische Chirurgie Johanna-Etienne-Krankenhaus Am Hasenberg 46, 41462 Neuss LiJ Klinische Untersuchungstechniken am FuB D. NIEZOLD, R. Μ. FERDINI Einleitung Eine exakte und umfassende klinische Untersuchung des Fu6es bedeutet die Weichenstellung fίir eine sichere Diagnose bedeutet. Ziel des Beitrages ist es, eine systematische Vorgehensweise fίir die Fu6- untersuchung darzulegen sowie Besonderheiten der Untersuchung bei be stimmten, haufig vorkommenden Krankheitsbildern des Fu6es aufzuzeigen. Natίirlich ist jeder Untersuchung eine genaue Anamneseerhebung voran zustellen. Der Patient als Laie ist oft nicht ίη der Lage, eine wesentliche Hilfestellung Ζυ leisten. Hier hat es sich bewahrt, die Schmerzlokalisation durch den Patienten selbst mit einem Kugelschreiber auf der Fu60bert1ache markieren Ζυ lassen. Stellt man Fragen, ist die Untersuchung oft qualitativ nicht Ζυ verbessern. Sie wird zeitaufwendiger, da oft nicht Ζυ verhindern ist, da6 Gr06mίitter und Tanten zitiert werden. Allgemeine Fu6untersuchung Zur Untersuchung ist es unzureichend, wenn der Patient nur den betroffe nen schmerzhaften Ρυ6 freimacht. Ιη praxi wird oft auch nur das Hosen bein bis knapp oberhalb der Knochelgabel hochgekrempelt. Aus Ver gleichsgrίinden werden selbstverstandlich beide Fίi6e untersucht, auch wenn der Patient darauf nicht immer vorbereitet ist. Die Beine werden ob ligatorisch bis zur Hίifte zur Darstellung gebracht. Nur so konnen be stehende Achsverhaltnisse ίη den Beinetagen, Beinlangendifferenzen, Mus kelunterschiede, Narben, Varizen, lymphatische Weichteίlschwellungen ο. a. erkannt und beurteilt werden. Die Untersuchung beginnt im Stehen mit der Inspektion der belasteten Fίi6e νοη vorne und νοη der Seite. Es werden der Zustand des Fu61angsge wolbes, der Weichteilmantel des Fu6rίickens, die Vorfu6- und Zehenstel lung sowie das Digitalmuster beurteilt. Anschlie6end dreht sich der Patient um zur Beurteilung der Knochelgabelkonfiguration, der Rίickfu6achse so wie der Wadenmuskulatur. Danach wird der Patient beim natίirlichen Barfu6gehen beobachtet und die Ablaufsequenz mit Aufsetzen der Ferse, Fu6sohlenbelastung, Abheben 2 D. Niezold, R. Μ. Ferdini der Ferse und Abrollen des FuBes bewertet. Eine digitale Druckverteilungs messung ist dafίir nicht obligat. Das gute alte Spiegelpodometer zur direk ten Beobachtung des FuBsohlendruckbildes bietet bei Bedarf dem Routi nier genug Aussagen. Das wichtigste ist aber: "Wir nehmen Ihren FuB ίη unsere Hande." Wir bekommen oft die spontane PatientenauBerung zu ho ren: "Meine Arzte haben meine FϋΒe noch nie ίη ihre Hande genommen." Jedes Schonhinken und jede VerkϋrΖuηg der Schrittlange werden regi striert, ebenfalls jede Neigung zur Innen- oder AuBenrotationsstellung des FuBes. Erstere ist oft mit einer internen Torsion der Tibia oder einer ver mehrten Antetorsion des Schenkelhalses verbunden, letztere mit einer AuBenrotationskontraktur der Ηϋfte bei Coxarthrose. Gleichzeitig kann je de FuBlahmung prima vista erkannt werden. Αη diesem Punkt der Untersuchung wird der Patient zum Zehenspitzen und Hackengang aufgefordert sowie zum Gehen auf dem FuBinnen- und FuBauBenrand. Hierdurch konnen grob - aber durchaus effektiv - die auf die Knochelgabel und den FuB einwirkenden Muskelkrafte sowie die Bewe gungsausmaBe ίη den Sprunggelenken bestimmt werden. Es schlieBt sich die Untersuchung der FϋΒe am hangenden Unterschen kel an. Der Untersucher sitzt vor dem Patienten auf einem niedrigen Dreh hocker. Normalerweise hangen die FϋΒe spontan ίη milder Plantarflexion und Inversion herunter. Είη spastischer Pes planus Ζ. Β. wird hingegen un freiwillig ίη Dorsalextension und Eversion gehalten, ein lockerer Pes cavus ίη BallenspitzfuBposition mit Adduktionskomponente. 1m Sitzen wird die Haut νοη FuΒrϋckeη und FuBsohle nach trophischen Veranderungen, Infektionszeichen sowie Mehr- oder Minderbeschwielun gen untersucht. Die Pulse der Α. dorsalis pedis und Α. tibialis posterior werden palpiert. Sind die Pulse signifikant abgeschwacht oder fehlen sie vollstandig, ist eine instrumentelle GefaBuntersuchung unerlaBlich, insbe sondere dann, wenn elektive fuBchirurgische Eingriffe geplant sind. Eine orientierende neurologische Untersuchung umfaBt einen Vergleich der Bein- und Armeigenreflexe. Eine Untersuchung des Babinski-Reflexes sowie eine ϋberprϋfuηg der Pallasthesie zur Erkennung haufiger Polyneu ropathien sollte inbegriffen sein. Es folgt die Ρrϋfuηg der Kraft der ίη trinsischen FuBmuskeln einschlieBlich der Mobilitat und Spreizung samtli cher Kleinzehen. Die SeηsίbίΙίtatsϋberΡrϋfuηg erfolgt unter Βerϋcksίchtίguηg der Vibrati onsempfindung. Diese sollte vergleichend mit einer 128er Stimmgabel dor sal ϋber dem 1. MittelfuBkopfchen und im Bereich der Knie- bzw. Ober schenkelvorderseite untersucht werden. Falls bei den differenzierten Gangarten eine muskulare Schwache aufge fallen ist, sind die verschiedenen Muskeln individuell zu Ρrϋfeη. Viele sub jektive nicht im BewuBtsein verankerte neurologische Krankheitsbilder wie periphere Polyneuropathien, Charcot-Marie-Tooth, Friedreich'sche Ataxie, Zerebralparesen (spastischer Pes planus), schlaffe Paresen nach Poliomyeli tis u. a. werden oft erstmalig durch eine genaue FuBuntersuchung als lei deηsfϋhreηd festgestellt.
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