Früherkennung und Nachsorge des Dickdarmkrebses PDF
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Mit freundlicher Empfehlung uberreicht durch ~ohmPharma GMBH WEITERSTADT W. Matek (Hrsg.) Friiherkennung und Nachsorge des Dickdarmkrebses Unter Mitarbeit von N. Blin, H. Boeing, K. Ewe, G. Feifel, G. Flatten, P. Friihmorgen, R. Gnauck, P. Hermanek, R. Klapdor, W. Matek, E. Meese, A. Metzdorf, B. Neef, P. Otto, G. Pott, B.-P. Robra, H. Seeliger, G. Seitz, M. Strauch, C. Welter, R. Winkler Mit 30 Abbildungen und 48 Tabellen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Priv. Doz. Dr. med. W. Matek Medizinische Klinik I mit Poliklinik der UniversWit Erlangen-Niirnberg KrankenhausstraBe 12 8520 Erlangen ISBN-13 :978-3-540-50596-9 e-ISBN-13 :978-3-642-74322-1 001: 10.1007/978-3-642-74322-1 CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek Friiherkennung und Nachsorge des Dickdarmkrebses / W. Matek (Hrsg.). Unter Mitarb. von N. Blin ... - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1989 ISBN-13:978-3-540-50596-9 (Berlin ... ) brosch. NE: Matek, Werner [Hrsg.]; Blin, Nikolaus [Mitverf.] Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfiiltigung auf anderen Wegen und der Spei cherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbe~ halten. Eine Vervielfiiltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepu blik Deutschland vom 9. September 1965 in der Fassung vom 24. Juni 1985 zuliissig. Sie ist grundsiitzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des U rheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1989 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wiiren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewiihr iibernommen werden. Derartige Angaben miissen vomjeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden. 2121/3020-543210 - Gedruckt auf siiurefreiem Papier Vorwort Mit den diagnostischen und therapeutischen Fortschritten der letzten zwei Jahrzehnte haben die Vorsorge, F:riiherkennung und Behandlung des Dickdarmkrebses einen beachtlichen und zur Hoffnung AniaB gebenden Standard erreicht. Dennoch ist in den letzten Jahren eine gewisse Stagnation eingetreten: Das Fehlen neuer spektakulii rer und publikumswirksamer Erkenntnisse birgt die Gefahr, daB die Arzteschaft diese hiiufige Tumorerkrankung mit einer routinemiiBigen Gleichgiiltigkeit betrachtet. Da durch k6nnte die Beharrlichkeit und Konsequenz bei der Bekiimpfung dieses heilba ren, ja sogar vermeidbaren Malignoms leiden - eine nachlassende Begeisterung, die sich schlieBlich, auf die Patienten iibertragen, in einer zuriickgehenden Teilnahme an zur Verfiigung stehenden VorsorgemaBnahmen zeigen muB. So ist ein Ziel dieses Buches, das die Ergebnisse eines Expertentreffens in Frankfurt zum Thema Dickdarmkrebs zusammenfaBt, auf bestehende MaBnahmen gegen das kolorektale Karzinom im Sinne einer Bestandsaufnahme hinzuweisen und diese er neut herauszustellen. In einem weiteren Schritt sollen dann auf dem Boden dieser bekannten Tatsachen kiinftige Entwicklungstendenzen der Dickdarmkrebsbekiimp fung aufgezeigt werden. 1m einzelnen wurde der hohe Standard der Dickdarmdiagnostik erreicht durch einen den Erfordernissen angepaBten Untersuchungsablaufund durch perfekte Gerii tetechnik sowohl bei der Koloskopie wie dem Kolondoppelkontrast. Hinzu kommt, daB das Leitsymptom der peranalen Makroblutung durch ein Screeningverfahren wie den Hiimocculttest in den Bereich der nicht mit bloBem Auge erkennbaren Mikro blutung erweitert werden kann. Auch therapeutisch ist durch die endoskopische Polypektomie und die ausgereiften operativen Verfahren ein kaum noch zu iiberbie ten des hohes Niveau vorhanden. Wiihrend die kolorektale Diagnostik und Behandlung - eine entsprechende Ausbil dung und Ubung vorausgesetzt - derzeit kaum noch verbesserungsfiihig erscheint, zeigt sich im Vorsorgebereich ein Entwicklungsbedarf. Dabei ist die nachhaltige Ak zeptanz der in einem Screening einsetzbaren VorsorgemaBnahmen ein generelles Haupt- und Dauerproblem aller dieser Verfahren. Publizistische Initiativen sowohl bei der Arzteschaft als auch in der Bev6lkerung haben erfahrungsgemiiB nur eine zeitlich begrenzte Teilwirkung. So wirdauch von den kiinftigen Tests nur ein koopera tives Bev6lkerungskontingent profitieren k6nnen. Obwohl seit Jahren nach besseren Screeningverfahren zur Friiherkennung des Dickdarmkrebses gefahndet wird, steht derzeit keine auch nur anniihernd gleichwertige Alternative zur Mikroblutuntersu chung im Stuhl zur Verfiigung. Auch die immunologischen Ansiitze zum Humanblut nachweis im Stuhl haben bisher keine Verbesserungen gebracht und somit enttiiuscht. Positives k6nnte aus der Genforschung zu erwarten sein, wenn sich genetische Zusam- VI Vorwort menhange bei der Dickdarmkrebsentwicklung bestatigen. Die genetische Identifizie rung einer Risikogruppe fUr das kolorektale Karzinom durch eine Blutuntersuchung wiirde zweifelsohne einen bemerkenswerten Fortschritt bedeuten. Ein weiterer entwicklungsfahiger Zielpunkt ist die Nachsorge behandelter Kar zinompatienten bzw. die Nachbeobachtung sog. Adenompatienten. Wahrend Vor sorgemaf3nahmen, die sich gegen das kolorektale Karzinom richten, zu inkonsequent wahrgenommen werden, ist die Tendenz besonders bei der Nachbeobachtung nach Adenomentfernung eher umgekehrt: Eine zu haufige und zu kurzfristige Kontroll koloskopie bela stet den Patienten und ist unwirtschaftlich. Diese Situation resultiert jedoch aus einem verstandlichen Sicherheitsbediirfnis einerseits und aus teilweise unklaren und widerspriichlichen Nachbeobachtungsempfehlungen in der Literatur andererseits. Eine multizentrische nationale Studie zum Thema N achbeobachtung der Adenompatienten als Risikogruppe des Dickdarmkrebses konnte hier Abhilfe schaf fen. Sie wiirde weiterhin zur Entdeckung der Patienten mit besonders hohem Risiko profil beitragen. 3 - 5% unserer Bevolkerung erkranken im Laufe ihres Lebens an einem Dickdarm krebs. Dieses Buch soli dazu beitragen, verschiedene Aspekte der Vorsorge, der Diagnostik, Therapie und Nachsorge erneut zu beleuchten und neue Entwicklungs richtungen aufzuzeigen. Wenn es unseren Blick im Kampf gegen das kolorektale Karzinom scharft und Denkanstof3e bietet, hat es seinen Zweck erreicht. Erlangen, Februar 1989 W. Matek Mitarbeiterverzeichnis Blin, N., Institut fUr Humangenetik, Universitatsklinik, 6650 Homburg/Saar Boeing, H., Institut fUr Epidemiologie und Biometrie, Deutsches Krebsforschungs zentrum, 1m Neuenheimer Feld 280, 6900 Heidelberg Ewe, K., I. Medizinische Klinik, Johannes-Gutenberg-Universitat, Langenbeckstra13e 1, 6500 Mainz 1 Feifel, G., Allgemeine Chirurgie, Universitatsklinik, 6650 Homburg/Saar Flatten, G., Zentralinstitut fUr Kassenarztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Herbert-Lewin-Stra13e 5, 5000 K6ln 41 Friihmorgen, P., Medizinische Klinik I, Krankenanstalten Ludwigsburg, Posilipostr. 49, 7140 Ludwigsburg Gnauck, R., Deutsche Klinik fUr Diagnostik, Fachbereich Gastroenterologie, Aukammallee 33, 6200 Wiesbaden Hermanek, P., Abteilung fUr Klinische Pathologie der Chirurgischen Universitats klinik, Maximiliansplatz, 8520 Erlangen Klapdor, R., I. Medizinische Klinik, Universitatskrankenhaus Eppendorf, Martinistra13e 52, 2000 Hamburg 20 Matek, W., Medizinische Klinik mit Poliklinik der Universitat Erlangen Niirnberg, Krankenhausstra13e 12, 8520 Erlangen Meese, E., Institut fUr Humangenetik, Universitatsklinik, 6650 Homburg/Saar Metzdorf, A., Institut fUr Humangenetik, Universitatsklinik, 6650 Homburg/Saar Neef, B., Krankenanstalten Ludwigsburg, Posilipostr. 49, 7140 Ludwigsburg Otto, P., Medizinische Klinik, Krankenhaus Burgwedel, Akademisches Lehr krankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover, Fuhrbergerstra13e 8, 3006 Burgwedel 1 VIII Mitarbeiterverzeichnis Pott, Go, Innere Abteilung, Marienkrankenhaus, HannoverstraBe 5, 4460 N ordhorn Robra, B.-Po, Abteilung Epiderniologie und Sozialmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover, Postfach 61 0180,3000 Hannover 61 Seeliger, Ho, Pathologisches Institut der Krankenanstalten Ludwigsburg, Posilipostr. 49, 7140 Ludwigsburg Seitz, Go, Institut fUr Pathologie, UniversWitsklinik, 6650 Homburg/Saar Strauch, Mo, Karlsplatz (Stachus) 3/III, 8000 Miinchen 2 Welter, c., Institut fUr Humangenetik, Universitatsklinik 6650 Homburg/Saar Winkler, Ro, Abteilung fUr Allgemeinchirurgie, Martin-Luther-Krankenhaus, LutherstraBe 22, 2380 Schleswig Inhaltsverzeichnis Dickdarmkrebs: Diagnostische Fortschritte in den letzten 201ahren P. Otto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Genetische Faktoren beim Kolonkarzinom C. Welter, A. Metzdorf, E. Meese, G. Seitz, G. Feifel und N. Blin 5 Ernahrung und Dickdarmkarzinom - Eine epidemiologische Betrachtung H. Boeing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15 Mogliche Zusammenhange von Stuhl-pH und Kolonneoplasien G. POll ....................... . 29 Chronisch-entziindliche Darmerkrankungen und Dickdarmkrebs K. Ewe . ....................... . 33 Dysplasie-Karzinom -Sequenz P. Hermanek ...... . 45 Screening nach Dickdarmkrebs R. Gnauck ........ . 57 Friiherkennung des Dickdarmkrebses - Was hat die Krebsfriiherkennung gebracht? G. Flatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 65 Grenznutzenanalyse der Abklarungsdiagnostik im kolorektalen Screening B.-P. Robra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 73 Adaquate Therapie kolorektaler Friihkarzinome. Eigene Ergebnisse und Literaturvergleich P. Fruhmorgen, B. Nee! und H. Seeliger . . . . 81 Follow-up-Untersuchungen bei kolorektalen Adenomen W. Matek .................. . 97 Moglichkeiten limitierter Eingriffe beim kolorektalen Karzinom R. Winkler ...................... . 105 x Inhaltsverzeichnis Tumormarker R. Klapdor 111 Dickdarmkarzinom - Nachsorge in der Praxis M. Strauch .............. . 119 Dickdarmkrebs: Diagnostische Fortschritte in den letzten 20 Jahren P. Otto Bis vor etwa 2 Jahrzehnten waren ca. 25-30% aller kolorektalen Karzinome inopera bel (Cappel et al. 1983). Zu dieser Zeit standen fUr die Diagnostik neoplastischer Veriinderungen des Kolons lediglich die Anamnese, die digitale Austastung des Rek turns, die Rektoskopie und der konventionelle Kolonkontrasteinlauf zur VerfUgung. Zur damaligen Zeit fielen Triiger kolorektaler Karzinome zumeist erst in der sympto matischen Phase der Erkrankung durch die peranale Blutung, Defakationsstorungen, abdominelle Spasmen oder gar den Gewichtsverlust auf. Sehr selten nur wurden kolorektale Neoplasien rein zufallig anliiBlich von Routinerektoskopien entdeckt. Die zunehmende Zahl von Krebstoten in der Bundesrepublik fUhrte 1971 zur EinfUhrung eines Krebsfriiherkennungsprogramms, wobei u. a. auch - zwar primiir fUr Prostatakarzinome gedacht - die rektal-digitale Austastung des unteren Rektums als Diagnostikum fUr die Erfassung von Rektumkarzinomen eingesetzt werden sollte. Seinerzeit ertonte noch laut das Hohe Lied der rechtzeitigen digitalen Austastung zur Friiherfassung kolorektaler Karzinome. So wurde behauptet, daB 60-70% aller Rektumkarzinome digital zu tasten seien (Bokelmann et al. 1972). O'Donnell et al. hatten aber bereits 1962 erkannt, daB nur 10-15% der asymptomatischen kleinen kolorektalen Karzinome mit dem Finger diagnostiziert werden konnen. Mit dem Rektoskop lassen sich theoretisch zwar 70% aller kolorektalen Karzi nome erfassen. Tatsiichlich aber waren ihre Entdeckungsraten wesentlich geringer (Kanzler et al. 1973). Zur Beurteilung des gesamten Kolons wurde die Endoskopie mit der Rontgenun tersuchung des Dickdarms kombiniert. Zumeist bediente man sich dabei noch des Dickdarmfullungs- und -entleerungsbildes. Noch bis Ende der 70er Jahre waren in Radiologenkreisen heftige Dispute iiber die Effizienz des konventionellen Kontrast einlaufs und des Doppelkontrastverfahrens iiblich. Die von Welin (1958) propagierte Doppelkontrastuntersuchung des Dickdarms wurde erst allmiihlich bis Ende der 70er Jahre diagnostisches Allgemeingut. So muBte noch Ott 1978 ausdriicklich festhalten, daB sich mit Hilfe der Doppelkontrastuntersuchung 78% aller Kolonliisionen unter 10 mm nachweisen lieBen gegeniiber nur 18% mit dem konventionellen Kontrastein lauf. Bei Tumoren von mehr als 10 mm GroBe waren es 97 bzw. 77%. Trotz aller Verbesserung der radiologischen Techniken blieb deren Hauptproblem die Differenzierung zwischen entziindlichen und malignen Stenosen. Diese wurde erst durch die endoskopische Untersuchung des gesamten Kolons mit der Moglichkeit zur gezielten Probeentnahme und deren histologischer Aufarbeitung gelost. Noch vor knapp 20 Jahren endete die priioperative endoskopische Dickdarmdia gnostik im unteren Sigma. Die Anatomie dieses Darmsegments setzte dem weiteren Vordringen mit starren Rektosigmoidoskopen eine natiirliche Grenze. Der alte
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