Forsøgsprotokol Behandling af muskelsmerter med elektromagnetisk terapi.

42 Pages·2008·0.28 MB·Danish

by  Birgitte Schantz Laursen

Forsøgsprotokol

Behandling af muskelsmerter med elektromagnetisk terapi.

Klinisk ansvarlig:
Glen Gorm Rasmussen, Ledende overlæge, Ergo- og fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus,
Hobrovej, 9000 Aalborg. Tlf. 99321111

Projektansvarlige:
Hong-You Ge, Research Assistant Professors, MD, PhD, Center for Sensory-Motor Interaction
(SMI) Department of Health Science & Technology, Aalborg University, Fredrik Bajers Vej 7 D-3,
9220 Aalborg Ø, Denmark. Tlf. 96358799. E-mail [email protected]

Knud Vemming, Product Manager, Magnetic Stimulation, MagVenture A/S, Lucernemarken 15,
3520 Farum, [phone], [email protected]

Michael Harbo, fysioterapeut, Arkadens Fysioterapi & Sundhedscenter, J.F. Kennedys Plads 1R,
9000 Aalborg, 98 16 19 77, [email protected].

Birgitte Schantz Laursen, cand.cur. ph.d., Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg
Sygehus, Århus Universitetshospital. Tlf. 99326828. E-mail. [email protected]

Lars Arendt-Nielsen, professor, SMI. Aalborg Universitet, Frederik Bajers Vej 7 D-3, 9220 Aalborg
Ø, Danmark. Tlf. 96 35 88 27, [email protected]
Indledning og baggrund

Behandling af muskelsmerter med perifer og kortikal elektromagnetisk og
elektrisk terapi.
Muskel- og skeletsmerter er overordentlige hyppige lidelser. I en dansk sundheds- og
sygelighedsundersøgelse fra 2000 angiver 51,2 % at have haft muskel- og skeletsmerter indenfor de
sidste 14 dage (Biering-Sørensen og Kjøller 2004). Sammenlignet med andre sygdomsgrupper er
disse lidelser årsag til flest førtidspensioner, flest tilfælde af langvarig sygdom, størst
aktivitetsnedsættelse i befolkningen, flest tabte gode leveår og flest besøg hos alment praktiserende
læger (Thomsen og Danneskiold-Samsøe 2002). De samfundsøkonomiske omkostninger til muskel-
og skeletlidelser udgør 15% af de samlede udgifter på 140 mia. kroner og er dermed den
næstdyreste sygdomsgruppe efter psykiatriske lidelser (Biering-Sørensen og Kjøller 2004).
Generaliserede kroniske muskelsmerter så som fibromyalgi forekommer i 1% - 4% af
befolkningen. Ca. 20% af de der er involveret i en bilulykke hvor de påkøres bagfra udvikler
kroniske piskesmælds smerter (whiplash). Smerter som i dag er meget svære at behandle.Der findes
ikke i dag, entydige teorier, der kan forklare sygdommen fibromyalgi og whiplash, og der findes
heller ikke, hverken i det etablerede eller det alternative behandlersystem, en effektiv behandling af
samme. Der er derfor behov for forskning, der både forsøger at afdække den fysiologiske natur af
sådanne kroniske smerter, afprøver forskellige behandlingsmuligheder herunder også
komplementær behandling og afdækker patienternes egne oplevelser og erfaringer.
Det overordnede formål med projektet er at bedre diagnosticeringen og behandlingen
af patienter med kroniske piskesmælds smerter og at sammenligne effekten med patienter med
ømme punkter (trigger punkter) i nakke skulder regionen. Projektet består af tre delprojekter. Hvert
delprojekt refererer til de øvrige i en løbende dialog der sikre vidensudvikling mellem
delprojekterne og skaber mulighed for eventuelle justeringer i form og indhold af det enkelte
delprojekt undervejs. De tre delprojekter er:

1). ”Højintensitets Magnet-behandlings (perifer elektromagnetisk terapi pEMT) Virkning på
Triggerpunkternes Aktivitet: Mekanisme”
Et eksperimentelt studie som har til formål dels at undersøge om der er en målbar effekt af 5 dages
pEMT (20 min/dag) på de triggerpunkters fysiologisk natur og dels at bedømme den mulige
Magnetterapiprojekt, februar 2008 2
virkning af perifer magnetisk terapi på triggerpunkt aktivitet og dermed skabe evidens for disse
mekanismer.

2). ”Højintensitets Magnet-behandlings (kortikal elektromagnetisk terapi kEMT) Virkning på
myofasciale smerter samt piskesmæld (whiplash)”
Et studie der har det formål, at registrere og dokumentere, om der er en målbar effekt af 5 dages
kEMT (20 min/dag) på de triggerpunkter, der udløser myofasciale smerter i nakke skulder regionen
samt på patienter der lider af whiplash .

3). ”En kvalitativ interviewundersøgelse med det formål at undersøge piskesmæld patienters
subjektive oplevelser og erfaringer ved behandling med elektromagnetisk terapi (kEMT)”

Der tages udgangspunkt i piskesmæld patienterne fra delprojekt 2.

Projektet er støttet af bevilling fra Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling til etablering
af regionale teknologicentre.
Projektet er således en faglig aktivitet under Center for Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet.
Den statslige finansiering i projektet beløber sig ca. til kr. 130.000,-. Derudover bidrager de
projektansvarlige med selvfinansiering.

Resultaterne forventes publiceret i relevante videnskabelige og ikke-videnskabelige tidsskrifter og
offentliggjort på videnskabelige konferencer, kurser og temadage.

Udstyret der anvendes til magnetisk stimulation er CE mærket og stilles til rådighed af MagVenture
A/S, Lucernemarken 15, 3520 Farum

De enkelte delprojekter er hver for sig detaljeret beskrevet i det følgende.

Referencer

Biering-Sørensen F & Kjøller M. Muskel- og skeletlidelser. Ugeskrift for læger 2004; 166/14:
1331-1333.

Thomsen SX & Danneskiold-Samsøe B. Fibromyalgi. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2002; 3:22-
26.

Magnetterapiprojekt, februar 2008 3
Klinisk ansvarlig:
Glen Gorm Rasmussen, Ledende overlæge, Ergo- og fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus,
Hobrovej, 9000 Aalborg. Tlf. 99321111

Projektansvarlige:
Hong-You Ge, Research Assistant Professors, MD, PhD, Center for Sensory-Motor Interaction
(SMI) Department of Health Science & Technology, Aalborg University, Fredrik Bajers Vej 7 D-3,
9220 Aalborg Ø, Denmark. Tlf. 96358799. E-mail [email protected]

Knud Vemming, Product Manager, Magnetic Stimulation, MagVenture A/S, Lucernemarken 15,
3520 Farum, [phone], [email protected]

Michael Harbo, fysioterapeut, Arkadens Fysioterapi & Sundhedscenter, J.F. Kennedys Plads 1R,
9000 Aalborg, 98 16 19 77, [email protected].

Birgitte Schantz Laursen, cand.cur. ph.d., Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg
Sygehus, Århus Universitetshospital. Tlf. 99326828. E-mail. [email protected]

Lars Arendt-Nielsen, professor, SMI. Aalborg Universitet, Frederik Bajers Vej 7 D-3, 9220 Aalborg
Ø, Danmark. Tlf. 96 35 88 27

Magnetterapiprojekt, februar 2008 4
Lægmandsprotokol
Behandling af muskelsmerter med elektromagnetisk terapi
Muskel- og skeletsmerter er overordentlige hyppige lidelser. I en dansk sundheds- og
sygelighedsundersøgelse fra 2000 angiver 51,2 % at have haft muskel- og skeletsmerter indenfor de
sidste 14 dage (Biering-Sørensen og Kjøller 2004). Sammenlignet med andre sygdomsgrupper er
disse lidelser årsag til flest førtidspensioner, flest tilfælde af langvarig sygdom, størst
aktivitetsnedsættelse i befolkningen, flest tabte gode leveår og flest besøg hos alment praktiserende
læger (Thomsen og Danneskiold-Samsøe 2002). De samfundsøkonomiske omkostninger til muskel-
og skeletlidelser udgør 15% af de samlede udgifter på 140 mia. kroner og er dermed den
næstdyreste sygdomsgruppe efter psykiatriske lidelser (Biering-Sørensen og Kjøller 2004). En af
disse muskel- og skelet smerter er det vi kender som whiplash (piskesmælds smerter efter trafik
ulykke). Der findes ikke i dag entydige teorier, der kan forklare smerter som følge af whiplash, og
der findes heller ikke, hverken i det etablerede eller det alternative behandlersystem, en effektiv
behandling af samme.
Mange personer har aktive myofaciale trigger punkter (i daglig tale myoser) i nakke
skulderregionen der ligesom whiplash giver smerte i den region. Disse ”lokaliserede” myosesmerter
er ikke kroniske og medfører derfor ikke samme psykologiske overbygning som whiplash
(depression mv.).
Der er derfor behov for forskning, der både forsøger at afdække den fysiologiske natur af såvel
whiplash som aktive myofasciale trigger punkter og afprøve forskellige behandlingsmuligheder
herunder også komplementær behandling og afdækker patienternes egne oplevelser og erfaringer.
Der er netop fremkommet studier der viser at højintensitet elektromagnet terapi (20 min stimulation
per dag i ca. 5 dage) har en effekt på generaliserede kroniske smerter (Passard et al. 2007, Sampson
et al. 2006). Det er ikke klarlagt om højintensitet elektromagnet terapi har effekt på kroniske
smerter som følge af piskesmæld (whiplash) eller regionale aktive myofasciale smerter (trigger
punkter).
Det overordnede formål med projektet er at bedre diagnosticeringen og behandlingen af whiplash.
Projektet består af tre delprojekter. Der skal inkluderes 70 patienter med whiplash (35 til aktiv
behandling, 35 til placebo behandling) og 70 kontrol personer med ømme punkter i nakke-skulder
regionen (myoser) (35 til aktiv behandling, 35 til placebo behandling).
I delprojekt 1 bliver personer med myofasciale trigger punkter (myoser) undersøgt og den
fysiologiske natur af myofasciale triggerpunkter, det vil sige smerteniveau, smerteudbredelse,
Magnetterapiprojekt, februar 2008 5
elektrisk aktivitet i smertepunkterne og blodgennemstrømningen i smertepunkter bliver vurderet før
og efter punkterne behandles med 5 dages, 20 min perifer elektromagnetisk terapi.
I delprojekt 2 bliver patienterne (whiplash) og personerne (myofasciale trigger punkter) ved
lodtrækning delt i to grupper der modtager aktiv eller passiv (placebo) kortikal elektromagnetisk
terapi. Patienterne/personerne skal i en periode på 5 dage (20 min/dag) behandles med enten aktivt
system eller placebo.
Delprojekt 3 tager udgangspunkt i patientperspektivet og vil, ved hjælp af interview, undersøge
whiplash patienternes oplevelser og erfaringer ved kortikal elektromagnetisk behandlingen.

Referencer

Biering-Sørensen F & Kjøller M. Muskel- og skeletlidelser. Ugeskrift for læger 2004; 166/14:
1331-1333.

Passard A, Attal N, Benadhira R, Brasseur L, saba G, Sichere P, Januael D, Bouhassira D.
Effects of unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex on chronic
widespread pain in fibromyalgia. Brain. 2007, October 130, (Pt 10): 2661-70

Sampson SM, Rome JD,, Rummans TA. Slow-frequency rTMS reduces fibromyalgia pain. Pain
Med. 2006 Mar-Apr, 7(2):115-8

Thomsen SX & Danneskiold-Samsøe B. Fibromyalgi. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2002;
3:22-26.

Magnetterapiprojekt, februar 2008 6
Delprojekt 1
”Højintensitets Magnet-behandlings (perifer elektromagnetisk terapi
pEMT) Virkning på Triggerpunkternes Aktivitet: Mekanisme”

Projektansvarlig:
Hong-You Ge, MD, PhD, Center for Sensory-Motor Interaction (SMI) Department of Health
Science & Technology, Aalborg University, Fredrik Bajers Vej 7 D-3, 9220 Aalborg Ø, Denmark

Klinisk ansvarlig:
Glen Gorm Rasmussen, ledende overlæge, Ergo- og fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus,
Hobrovej, 9000 Aalborg. Tlf. 99321111

1. Baggrund og formål
Myofascial smerte er karakteriseret ved triggerpunkter, der er lokaliserede områder med forøget
sensitivitet af dybe strukturer. Det er postuleret, at triggerpunkter er involveret i op til 85-90 procent
af de muskelsmertetilstande, der er forårsaget af skader (akut opstået eller på grund af
længerevarende belastning) og hos patienter, der behandles på smerteklinik (Simons et al. 1999). Til
trods for den anerkendte udbredelse af triggerpunkter, er der i litteraturen uoverensstemmelse
omkring diagnostiske kriterier samt eksistensen af myofasciel smertesyndrom som en enkelt
patologisk diagnose. Diagnosen af triggerpunkter foretages derfor udelukkende på baggrund af
kliniske karakteristika (Simons et al. 1999).
Triggerpunktet kan identificeres som et hypersensitivt punkt beliggende i et stramt bånd af
muskelfibre. Ved manuelt tryk er triggerpunktet derfor smertefuldt og kan give anledning til en
karakteristisk meddelt smerte, ømhed og autonome fænomener. Et triggerpunkt kan være aktivt
eller latent. En muskel med et aktivt triggerpunkt vil som regel være smertefuld under bevægelse,
have nedsat bevægelighed og i nogle tilfælde have nedsat styrke samt udholdenhed. Triggerpunkter
er endvidere kendetegnet ved, at man kan udløse en hurtig kontraktion af fibre i det stramme bånd
(lokalt twitch respons) under palpering. Når der palperes langs det identificerede stramme bånd, kan
en lille knude lokaliseres, hvilket er triggerpunktet. Et latent triggerpunkt kan i mindre grad have de
samme karakteristika som et aktivt, dog uden klinisk smerteklage (Simons et al. 1999).
Magnetterapiprojekt, februar 2008 7
Indtil nu er der foreslået to teorier til at forklare triggerpunktfænomenet: Den ene teori er foreslået
af Simons et al. (1999) og postulerer, at triggerpunkter skyldes skader på ekstrafusale
motorenheder, hvorimod den anden teori, som er foreslået af Hubbard et al. (1996), postulerer, at
triggerpunkter skyldes skader på muskelspindlerne; de intrafusale motorenheder. Disse to teorier
beskriver mulige kilder til en abnorm elektromyografisk (EMG) motoraktivitet. Men teorierne er
ikke tilstrækkelige til at forklare smerte manifesteret ved triggerpunktet, ej heller den
meddelersmerte, som ofte er forbundet med muskelsmerte. Disse to teorier forklarer blot, hvordan
det lokale twitchrespons opstår ved at se motorenhederne som effektorer og ikke som receptorer.
Det synes muligt, at det lokale twitchrespons er en rygmarvsrefleks (Hong 1994), men refleksens
(strækrefleks, afværgerefleks eller startlerefleks) og de involverede receptorers natur er stadig uvis.
Det er for nylig blevet påvist at det sympatiske nervesystem øger smerteintensiteter fra
triggerpunkterne (Ge et al. 2006), og evidens hos dyr foreslår, at den sympatiske udstrømning
influerer muskelfunktionen i form af muskelspindelafferenter. Evidens hos mennesker viser også, at
muskelspindelafferenterne er hypersensitive i triggerpunktet og ikke i ikke-triggerpunktet (Ge et al,
submitted). Derfor deltager muskelspindelafferenterne i triggerpunkternes patogenese.
Perifer elektromagnetisk Terapi (pEMT) anvendes i dag til behandling af en lang række smerte
lidelser, samt forhold relateret til og livsstilssygdomme som fx nedsat kredsløb i benene, smerter
ved gang og i bevægeapparatet generelt, forskellige gigtlidelser samt til generel smertelindring.
pEMT benyttes desuden til at accelerere heling af benbrud og sportsskader og til restitution efter
hård fysisk træning.
Den tilgrundliggende effekt fra magnetfelt til celle er endnu kun delvist forklaret, men der er ingen
tvivl om, at pEMT har en målbar effekt på cellelært niveau. Flere af de teorier, der forsøger at
forklare den positive effekt af behandling, bygger på at pEMT skaber en forbedret blodcirkulation
(Smith 2004), skaber en immunrespons (Simko 2004), stimulerer vækst-relaterede celleresponser
(Rahbek 2005), eller en kombination af flere af disse. Det ønskes derfor undersøgt, om disse
påvirkninger har en gavnlig effekt på myofasciale smerter.
Den neurale mekanisme for triggerpunkter er ligeledes ikke fuldstændig kendt. Der eksisterer
spontan EMG aktivitet, hvor EMG-amplitude er relateret til smerteintensitet. Der eksisterer også
hypersensitivitet i muskelspindelafferenterne i triggerpunktet. Disse to objektive og
elektrofysiologiske metoder kan bedre vurdere triggerpunktaktivitet.
Formålet med det nærværende arbejde er at bedømme den mulige virkning af perifer magnetisk
terapi (pEMT) på triggerpunktaktivitet og skabe evidens for disse mekanismer.
Magnetterapiprojekt, februar 2008 8
2 Forsøgsprotokol
Dette studie består af 4 sessioner der gentages efter hver pEMT behandlig (5 dage med hver 20 min,
10 Hz behandling):
1. Stimulation af triggerpunkter med pEMT behandling (aktiv eller placebo) for at evaluere aktivitet
i triggerpunktet i trapezmuskel før og efter behandling (aktiv/placebo).
2. Reflekshammerstimulation på triggerpunktet før og efter pEMT/placebo for at evaluere aktivitet i
triggerpunktet før og efter behandling (aktiv/placebo).
3. Laser doppler flowmetrievaluering af triggerpunkter og ikke-triggerpunkter i trapezmusklen før
og efter pEMT behandling (aktiv/placebo).
4. Hypertonisk saline /glutamat injektion bilateralt i trapezmusklen før og efter pEMT/placebo
behandling hos 35 personer i hver gruppe (aktiv, placebo) med smertefulde triggerpunkter i nakke-
skulder regionen. Samtig provokeres de descenderende hæmmende smertebaner ved at nedsænke
hånden i isvand i 3 minutter. Smertearealet og intensiteten vil blive dokumenteret før og efter
pEMT/placebo behandling.
Desuden registreres antallet af triggerpunkter i den behandlede skulderregion.

Magnetstimulation
Der stimuleres perifert med 80% af den motoriske tærskel i 20 min (10Hz) hver dag i 5 dage.
pEMT/placebo spolerne placeres over triggerpunkterne. Der måles (4 sessioner) efter hver
behandling.

2.1. Elektrisk stimulation af triggerpunkterne med lav intensitet.
a) Bestemmelse af triggerpunkter og ikke-triggerpunkter før og efter pEMT behandling
En elektromyografisk (EMG) nåle-elektrode bliver indført i triggerpunktet, for at optage den
spontane EMGaktivitet med en DANTEK EMG optager. Mens nålen indføres, vil der blive
fremkaldt et lokalt trækningsrespons, hvis der er tale om et triggerpunkt. Et triggerpunkt er derfor
defineret som havende enten et lokalt trækningsrespons eller spontan EMGaktivitet. Hvis ikke, er
der tale om et ikke-triggerpunkt.
b) Elektrisk stimulation
Med nåle-elektroden på plads i triggerpunktet eller ikke-triggerpunkterne i musklen, bliver den
forbundet til en elektrisk stimulator på DANTEK EMGoptageren. En enkelt stimulus med en
Magnetterapiprojekt, februar 2008 9
varighed på 1 ms gentages ti gange med en styrke på 1, 2, 3, ...20 mA, og den motoriske respons
(refleks) bliver optaget med overfladeelektroder. Denne stimulationsprocedure bliver gentaget på
begge skuldre. Stimulationsintensiteten, som er mindre end intensiteten, der anvendes ved elektrisk
terapi, er sikker for forsøgspersonerne.
For at bevise, at elektrisk stimulation i triggerpunkterne fremkalder en lignende reflekslatens, bliver
reflekslatens efter pEMT/placebo optaget med en lignende procedure som ved intramuskulær
stimulation. EMT spolerne placeres over triggerpunkterne og der anvendes 10 Hz, 20 min
stimulation med en intensitet der er 80% af den motoriske tærskel.

2.2. Reflekshammerstimulation på triggerpunkterne før og efter EMT behandling.
Forsøgspersonerne fra det første eksperiment vil også blive inkluderet i dette forsøg.
a) Fastlæggelse af triggerpunkter og ikke-triggerpunkter
Fingerknips palpation på triggerpunktet fremkalder lokale og afledte smerter, mens der ikke
fremkaldes smerter eller afledte smerter på ikke-triggerpunkterne.
b) Reflekshammerstimulation på triggerpunkterne
En computerkontrolleret reflekshammer giver en hurtig og kortvarig (5 ms) styrkestimulation på
trigger og ikke-trigger punkterne, hver 10 gange. De fremkaldte refleks eller motoriske responser
bliver optaget med overflade-elektroder 2 cm væk fra stimulationspunkterne. Da den anvendte
styrke er ret lav, vil der ikke være nogen skade på muskelfibre eller knogler.

2.3 Laser Doppler flowmetrimåling af blodflow i triggerpunkter og ikke-triggerpunkter.
a) Fastlæggelse af triggerpunkter og ikke-triggerpunkter
Fingerknips palpation på triggerpunktet fremkalder lokale og afledte smerter, mens der ikke
fremkaldes smerter eller afledte smerter på ikke-triggerpunkterne.
b) Laser Doppler flowmetrimåling
Laser Doppler flowmetrimåling er en ikke-invasiv måling af blodflow i huden og i trapezmusklen.
Målingerne bliver foretaget før og efter pEMT/placebo behandling.

2.4. Hypertonisk saline injektion i den øvre del af trapezmusklen.
Bilateral injektion af hypertonisk saline/glutamat vil aktivere det descenderende inhibitorsystem
(DNIC), som har betydning i bekæmpelse af smerter. Denne metode er derfor egnet til at evaluere
den aktuelle status af dette system hos patienter med smerter og kan bruges til at evaluere om EMT
Magnetterapiprojekt, februar 2008 10