Exogene Osteomyelitis von Becken und unteren Gliedmaßen: Besonderheiten Pathogenese Klinik Therapie Ergebnisse

454 Pages·1981·18.471 MB·German

by  Priv.Doz. Dr. Karl Heinz Müller (auth.)

K. H. Muller
Exogene Osteomyelitis
von Becken
und unteren GliedmaBen
Besonderheiten Pathogenese Klinik
Therapie Ergebnisse
Mit einem Geleitwort von Jorg Rehn
Mit 173 Abbildungen in 859 Einzeldarstellungen
sowie 4 Farbtafeln und 88 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1981
Priv.Doz. Dr. Karl Heinz Muller
Berufsgenossenschaftliche Krankenanstalten
"Bergmannsheil Bochum", Chirurgische Universitatsklinik
und Poliklinik, HunscheidtstraBe 1,4630 Bochum
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek.
Muller, Karl Heinz: Exogene Osteomyelitis von Becken und unteren GliedmaBen: Besonder
heiten, Pathogenese, Klinik, Therapie, Ergebnisse 1 K. H. Muller. - Berlin, Heidelberg,
New York: Springer, 1981.
ISBN-13: 978-3-642-67841-7 e-ISBN-13: 978-3-642-67840-0
DOl: 10.1007/978-3-642-67840-0
Das Werk ist urheberrechtlich geschutzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere
die der Ubersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der
Wiedergabe aufphotomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenver
arbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten.
Bei der Vervielfaitigung flir gewerbliche Zwecke ist gemaB § 54 UrhG eine Vergutung an den
Verlag zu zahlen, deren Hohe mit dem Verlag zu vereinbaren ist.
© by Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 1981
Softcover reprint of the hardcover 18t edition 1981
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem
Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB soiche Namen
im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und
daher von jedermann benutzt werden durften.
2124/3140-543210
GELEITWORT
Die ex ogene - auch posttraumatische - Osteomyelitis ist von besonderer und immer dann zu
nehmender Bedeutung, wenn schwere offene Verletzungen in ihrer Haufigkeit ansteigen. Dies
ist bei kriegerischen Auseinandersetzungen der Fall und - diese Parallele erscheint mir berech
tigt - bei unserem heutigen StraBenverkehr. Hinzu kommt der zahlemnaBige Anstieg anderer
Osteosynthesen, bei denen in einem wechselnd hohen Prozentsatz Infektionen auftreten. Fur
die derzeitige Situation unfallchirurgischer Zentren bedeutet dies, daB wir uns in groBem Um
fang mit dieser schweren Komplikation auseinandersetzen mussen. Die Haufung von Osteo
myelitiden hat in logischer Konsequenz dazu geflihrt, daB sich zahlreiche Kliniker, vor aHem
der Freundeskreis der AO, mit der Verbesserung der Therapie beschaftigt haben. Frtiher stand
nach der Sanierung des Herdes zur RuhigsteHung der infizierten Fraktur oder der Pseudarthro
se nur der Gipsverband zur Verfligung. Ais flankierende MaBnahmen waren die Spillsaugdrai
nage, die im wesentlichen einen mechanisch reinigenden Effekt hat, und die allgemeine Anti
biotikatherapie im Gebrauch. Der Ersatz von Defekten und die Anregung zur Knochenneubil
dung wird schon lange mit autologer Spongiosa durchgeftihrt. Wegen der unzuverlassigen Ru
higsteHung im Gipsverband war diese Behandlung oft unbefriedigend. Die nicht infizierte
Pseudarthrose wird mit einer Osteosynthese optimal stabilisiert, weil nur so eine schnelle und
sichere Ausheilung zu erzielen ist. Das infizierte Falschgelenk bietet wegen der ausgedehnten
Nekrosen, der schlechteren Vaskularitat und der hiiufigen Defekte erheblich ungtinstigere
Voraussetzungen fur dieknocherne Uberbruckung, so daB die bestmogliche Stabilisierung hier
besonders dringlich ist. Die ubrigen Nachteile des Gipsverbandes durch die fehlende funktio
nelle Nachbehandlung sind bekannt. Besonders gravierend ist aber die Tatsache, daB die Infekt
beruhigung an eine sichere Stabilisierung des Herdes - wie sie der Gipsverband nicht bewerk
stelligen kann - gebunden ist.
Hier hat nun der Fixateur externe die dargestellte Lucke ausgeflillt. Die fern yom Infektions
herd vorgenommene auBere Stabilisierung wurde ohne die gefahrliche Verwendung innerer
Implantate zum Verfahren der Wahl, vornehmlich bei der haufigen instabilen Osteomyelitis
des Schienbeins. Hieruber existiert daher auch ein umfangreiches Schrifttum. Der Autor dieser
Monographie legt ein vollstandiges Behandlungskonzept flir die exogene Osteomyelitis des
Beckens und der unteren GliedmaBe VOf, wobei der Tibiaschaft aus den angeftihrten Grunden
bewuBt ausgeklammert wurde. Mit der genannten topographischen Einschrankung erfahren
die Pathogenese, die gesamte Klinik und die Ergebnisse der Behandlung eine vollstandige Be
rucksichtigung. Zielsetzung und Inhalt des Werkes sind im Vorwort dargelegt. Herr Millier ist
deswegen kompetent flir diese Problematik, weil er selbst neben der intensiven klinischen Ar
beit eine luckenlose Bild-und Rontgendokumentation angelegt hat, die in diesem Buch ihren
Niederschlag findet. Die Weiter-und Neuentwicklung von Fixateur-externe-Montagen, die
Systematisierung der Gesamttherapie und letztlich die standige kritische Auseinandersetzung
mit den Ergebnissen der eigenen klinischen Arbeit durch den Autor sind Grundlage, Voraus
setzung und Anspruch dieses Buches. Es handelt sich hier nicht nur urn eine Operationsiehre
VI Geleitwort
fur die verschiedenen Montagen des Fixateur externe. Auch die tibrigen klinischen und opera
tionstechnischen Besonderheiten bei der Behandlung der Osteomyelitis des Beckens und der
unteren GliedmaBe finden hier eine umfassende Darstellung aus der Feder eines kompetenten
Bearbeiters.
Aufgrund der gro~en Zahl der Osteomyelitiden und ihrer weitgestreuten Verbreitung in vielen
chirurgischen und orthopadischen Abteilungen mu~ die Behandlung - vor allem in den meist
unter einer konsequenten Therapie giinstiger verlaufenden Frtihstadien - von zahlreichen Kol
legen wahrgenommen werden. Diesen allen solI das Buch den Weg zu einer erfolgreichen Be
handlung dieser schweren Komplikation mit mOglichst geringen Spatfolgen weisen.
Bochum, Januar 1981 JorgRehn
VORWORT
In den letzten beiden lahrzehnten hat die Behandlung der exogenen Osteomyelitis eine sprung
hafte Entwicklung erfahren. Wegbereitend war es - gemaB den Prinzipien der AO - mit den
Mitteln der stabilen Osteosynthese die durch bakterielle Infektion gestorte Knochenheilung zu
beherrschen und tiber die Moglichkeit der frtihzeitigen Mobilisierung die funktionellen Folgen
der Knocheninfektion zu reduzieren. Die Behandlung der exogenen Osteomyelitis umfaBt 4
Hauptelemente: konsequentes Debridement aller avitalen Gewebestrukturen, zuverlassige Sta
bilisierung der Fragmente, Defektersatz und osteogenetische Stimulation durch autologe Spon
giosatransplantation sowie systemische und lokale antibiotische Therapie. Diese MaBnahmen
bedingen sich gegenseitig und sind untereinander weder austauschbar noch gegenwartig durch
andere Prinzipien zu ersetzen. Vernachlassigte Sorgfalt eines Therapieschrittes kann zum Schei
tern der Gesamtbehandlung ftihren.
Wahrend die allgemein gtiltigen Grundsatze der modernen Osteomyelitistherapie - meist am
Beispiel der infizierten Pseudarthrose des nbiaschaftes dargestellt - eine weite Verbreitung
fanden, erscheint uns im Schrifttum die konkrete und vielfach zu differenzierende Verwirk
lichung dieser Prinzipien unter den unterschiedlichen Voraussetzungen anderer ossarer Loka
lisationen nur unvollstandig berticksichtigt.
Zielsetzung des vorliegenden Buches ist es, unter dem Gesichtspunkt der verschiedenartigen
morphologischen, anatomischen, funktionellen und biomechanischen Gegebenheiten
- die besonderen pathogenetischen und infektbegtinstigenden Aspekte,
- die Haufigkeit und die Wertigkeit,
- die unterschiedliche klinische und rontgenologische Symptomatologie,
- die den wechselnden Parametern der Infektion angepaBte individuelle Therapie und
- die Behandlungsresultate des eigenen Krankengutes
der exogenen Osteomyelitis der einzelnen Abschnitte der unteren GliedmaBe und des Beckens
zu veranschaulichen. Neben der Darstellung der Osteomyelitis des Oberschenkelschaftes liegen
weitere Schwerpunkte in der Beschreibung der Knocheninfektion der Region des Htiftgelenkes
- einschlieBlich der Infektkomplikationen nach ktinstlichem Htiftgelenkersatz -, der Region
des Knie-und Sprunggelenkes mit ihren metaphysaren Schaftanteilen sowie des FuBskeletts.
Wahrend die Osteomyelitis des Schienbeinkopfes und der sprunggelenknahen Tibia ebenfalls
ausflihrlich erortert wird, ist die Osteomyelitis des Schienbeinschaftes in die Darstellung nicht
einbezogen, wei! sich damit eine Vielzahl von Publikationen erschOpfend befaBt.
Die Osteosynthese bei Knocheninfektionen erfordert eine denjeweiligen Gegebenheiten der
GleidmaBenabschnitte optimal anzupassende Osteosyntheseform, deren Indikationen kritisch
abgegrenzt werden. Vornehmlich die Fixateur-externe-Osteosynthese verlangt spezielle Kennt
nisse, die sich an dem individuellen Verletzungsmuster, dem AusmaB der Sequestrierung, der
Lokalisation des Defektes, dem Zustand der Weichteile, der verbliebenen Funktion und den
individuellen Gesichtspunkten des Erkrankten orientieren. Die gegenseitig sich beeinflussen
den anatomischen, mechanischen und funktionellen Ansprtiche ftihrten zu Erganzungen bereits
VIII Vorwort
bekannter Montageformen des Fixateur externe.· Andere Montageformen wurden neu konzi
piert, was zur Erweiterung von Indikationsbereichen mit verbesserten Behandlungsresultaten
fiihrte. Sowohl die Darstellung der vielfaltigen, aber von iiberschaubaren Grundmustern aus
gehenden Montagem6glichkeiten als auch die Systematik der Indikationen der Fixateur-ex
terne-Osteosynthese fur die jeweiligen Lokalisationen in Abhangigkeit von den Parametern
der Infektion sind weitere Hauptziele dieser Arbeit. Besonders ausftihrlich sind die kritische
Auseinandersetzung mit den Osteosyntheseformen der inflzierten Femurpseudarthrose so
wie die Darstellung der immer problematischen Stabilisierung infizierter gelenknaher Frag
mente der Region des Hiift-, Knie-und Sprunggelenkes. Dabei ergab sich zwangslauflg die
Forderung, die Indikation einer sinnvollen Gelenkerhaltung von der operativen Arthrodese
im Infekt abzugrenzen. Als temporare Alternative werden die M6glichkeiten der gelenkiiber
briickenden Fixateur-externe-Immobilisierung kristisch eingeschiitzt. Weitere gleichermaEen
wesentliche Aspekte der nachfolgenden Darstellung k6nnen hier nicht im einzelnen aufge
zahlt werden.
Es hat sich gezeigt, daE Behandlungsergebnisse aus Mitteilungen der verschiedensten Autoren
und unterschiedlicher therapeutischer Schulen aus vielerlei Griinden nur schwer vergleichbar
sind. Deshalb war es eine weitere Aufgabe der Arbeit, das zahlenmaBig gro!IJe Krankengut
unserer Klinik unter dem Gesichtspunkt der verschiedenen Lokalisationen der Knocheninfek
tion auszuwerten. Aber selbst der Analyse der Spatergebnisse des eigenen Krankengutes haf-
tet ein gewisser Mangel an Vergleichbarkeit insofern an, als natiirlich auch bei uns im Laufe
einer kurzen Zeit das therapeutische Konzept Wandlungen und Verbesserungen unterlag. Noch
deutlicher wird der Aspekt erschwerter Vergleichbarkeit, wenn die unterschiedliche Ausgangs
lage und die heterogene Vorbehandlung der fast ausschlieBlich zugewiesenen Osteomyelitis
patienten einer Berufsgenossenschaftlichen Klinik mit septischer Sonderabteilung beriicksichtigt
wird. Auf die mehr als 3000 stationaren BehandlungsfaIle der Septischen Abteilung des letzten
lahrzehnts entfallen nach Abzug wiederholter Behandlungsaufenthalte etwa 1200 Osteomye
litispatienten, wobei das hier analysierte Krankengut 720 Patienten einschlieBt. Aus dieser Serie
konnten 539 Patienten im Laufe der letzten 3 Jahre einer klinischen und r6ntgenologischen
Nachuntersuchung unterzogen werden.
Selbst unter der Voraussetzung ahnlicher Lokalisation und Vorgeschichte unterscheidet .sich
jede Osteomyelitis nach Ausdehnung des Herdes, Aktivitat der Infektion und individueller Ver
laufsentwicklung, so daB sich ulJ.mittelbar Vergleichbares kaum wiederholt. Unter diesem Ge.
sichtspunkt erfahrt die Zielsetzung dieses Buches, die Besonderheiten der exogenen Osteomye
litis an den einzelnen GliedmaEenabschnitten in Pathogenese, Therapie und Ergebnissen darzu
stellen ihre Grenze und mull, auch in der Beschreibung des Speziellen den KomprorniB in der
zusammenfassenden Verallgemeinerung finden. Die rein sprachliche und tabellarische Darstel
lung bedarf der bildlichen Dokumentation. Dies gilt umsomehr, als klinische Aussagen vielfach
subjektiver Einschatzung unterworfen sind und besser in der eigenen Beobachtung des Bildes
zu erfassen sind. Die bildliche Darstellung bezieht sich in ihrer Auswahl nicht auf eine Zusam
menstellung extremer Verlaufe im positiven oder negativen Sinn. Es wurde vielmehr die Ab
sicht verfolgt, fur jede typische Infektsituation, charakteristische Lokalisation und einzuschla
gende Behandlungsweise aus dem Gesamtmaterial das jeweils Exemplarische auszuwahlen. Urn
der willkiirlichen Auswahl von Einzelbefunden zu begegnen, wird im Regelfall eine geschlosse
ne Verlaufsserie gezeigt, soweit nicht der gesamte Urn fang die notwendige Beschrankung setzt.
Dadurch solI auBer dern Heilergebnis auch die Problematik des Details mit Riickschlagen und
Komplikationen, die Vielfalt der Behandlungsschritte und die zeitliche Dauer zum Ausdruck
Vorwort IX
kommen. Neben der rontgenologisehen Verlaufsserie wurden naeh Moglichkeit nur solche Bei
spiele aufgenommen, deren fotographisehe Bilder aueh den klinisehen und funktionellen Be
fund sowie den Weichteilzustand belegen. Die therapeutisehen Mogliehkeiten, die sich flir den
osteomyelitisehen Knoehen ergeben, sind untrennbar verkntipft mit der Situation der Weich
teile. Dies gilt gleiehermaBen flir infIzierte Weiehteildefekte wie flir mOgliehe Dystrophien und
Kontrakturen, tiber die ein vielleieht befriedigender, rontgenologiseher ossarer AbsehluB eben
so wenig Auskunft gibt wie tiber die flir den Patienten entseheidende Funktion. Weiterhin ver
folgt die bildliche Darstellung die Besehreibung und Dokumentation der versehiedenen Mon
tageformen der Fixateur-externe-Osteosynthese an den einzelnen Knoehenabsehnitten. Die
versehiedenen Konstruktionsformen sind sowohl am Knoehenmodell als aueh in typisehen
ModWkationen - die die Individualitat des Einzelfalles erfordert - in klinisehen Beispielen
dargestellt. SehlieBlieh dienen die Verlaufsserien als Kasuistik und Beweismittel des klinisehen
und rontgenologisehen Zustandsbildes.
Mein Dank gilt in erster Linie meinem Lehrer und Chef Herrn Professor Dr. med. J org Rehn.
Er hat nieht nur mein Interesse flir die Problematik der Osteomyelitis geweekt und gefOrdert,
zu jeder Zeit Anregungen, Korrekturen und Hinweise gegeben, sondern in der Substanz steht
seine operative, wissensehaftliehe und sehopferisehe Tatigkeit hinter diesem Bueh. Seinen
Sehillern gewahrt Professor Rehn diejenige Freiheit, in deren Klima vertrauensvolle Zusammen
arbeit aber aueh Eigenstiindigkeit gedeiht. Seine Personlichkeit ist Antrieb und Sieherheit zu
gleieh.
Zu danken habe ich sehr herzlieh allen Kollegen und Mitarbeitern der Klinik, insbesondere
denjenigen, die sieh mit mir auf der Septisehen Abteilung die Arbeit geteilt haben. Frau Dr.
Eva Maria Milller hat sich als Doktorand in be sonde rem MaBe der Problematik der infIzierten
Totalprothesen gewidmet.
Dem Springer-Verlag bin ieh dankbar flir die spontane Dbernahme des Manuskriptes sowie
die groBztigige Ausstattung und die optimale Drueklegung des Buehes.
Ohne die Opfer und den Zusprueh meiner Frau ware dieses Bueh nieht entstanden; fur ihre
Hilfe ist ein "Dankesehon" zu wenig.
Boehum, Januar 1981 K.H. Milller
INHALTSVERZEICHNIS
A. Die ex ogene Osteomyelitis des Beckens
Einleitung .................... .
2 Traumatologie des Beckenringes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2
2.1 Bemerkungen zur Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2
2.2 Funktionelle Einteilung der Beckenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2
2.3 Therapie der Beckenringfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3
3 Ursachen der exogenen Beckenosteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4
3.1 Posttraumatische Osteomyelitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4
3.2 Postoperative Osteomyelitis - Beckeninfektion nach Spongiosaentnahme ....... 6
4 Verlaufsformen und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9
4.1 Akute und friihmanifeste Beckenosteomyelitis ............................ 10
4.1.1 Klinik . . . . . . . . .. ................................................ 10
4.1.2 Therapie ........................................................ 10
4.2 Chronische Beckenosteomyelitis ...................................... 12
4.2.1 Klinik .......................................................... 12
4.2.2 Therapie der chronischen Darmbeinosteomyelitis .......................... 13
4.2.3 Therapie der chronischen Osteomyelitis des ventralen Beckenringes . . . . . . . . . .. 14
5 Operationstechnik mit dem Fixateur externe am Becken .................... 14
6 Literatur ........... ',' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
Dokumentation zur exogenen Osteomyelitis des Beckens ................... 18
B. Die exogene Osteomyelitis des koxalen Femurendes
Einleitung ....................................................... 32
2 Pyogene Koxitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ............. 33
2.1 Formen ....................................................... " 33
XII Inhaltsverzeichnis
2.1.1 Osteoarthritis - Osteomyelitis des Htiftge1enkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 33
2.1. 2 Hiiftgelenkempyem . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ... ........... . ......... 34
2.1.3 Septische Hiiftkopfnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ....... 35
2.2 Ursachen und Haufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 35
2.3 Gelenkerhaltende Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
2.4 Therapie des Gelenkverlustes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 39
2.4.1 Debridement und Ruhigstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 39
2.4.2 Debridement und Resektionshiifte - Girdlestone-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 40
2.4.3 Stabile Arthrodese im Infekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.4.4 Totalprothetischer Hiiftgelenkersatz im Infekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 45
3 Extrakapsulare hiiftnahe Osteomyelitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 45
3.1 Ursachen und Haufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..... 46
3.2 Therapie ........................................................ 47
3.2.1 Debridement ...................................................... 47
3.2.2 Interne Reosteosynthese ............................................ 48
3.2.3 Externe Reosteosynthese ............................................ 48
3.2.4 Sonstige therapeutische MaBnahmen. ................................. 48
3.3 Trochanterosteomyelitis nach Druck-und Lagerungsschaden . . . . . . . . . . . . . . .. 49
4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 49
Dokumentation zur exogenen Osteomyelitis des koxalen Femurendes .. ...... 53
c. Infektionen nach Totalendoprothesen der Hiifte
Einleitung ........................................................ 84
2 Prophylaxe ....................................................... 88
3 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 90
3.1 Oberflachliche Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 90
3.2 Tiefe Infektion .................................................... 90
3.2.1 Kritische Analyse der eigenen Infektrate ................................ 91
3.2.2 Friihmanifeste tiefe Infektion ......................................... 92
3.2.3 Spatmanifeste und schleichende Infektion ............................... 92
3.2.4 Septische Prothesenlockerung ........................................ 95
4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 96
4.1 Revisionseingriff und konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 97
4.2 Prothesenaustausch oder Resektionszustand der Hiifte - Abgrenzung der
Indikationsbereiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 98
4.3 Wechsel der Totalendoprothese im Infekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 99