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137 Pages·2008·0.69 MB·French

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Année 2007

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Remerciements

Nous exprimons toute notre gratitude et nos remerciements à l’ensemble des médecins
enseignant l’acupuncture dans le cadre du DIU à la faculté de médecine de BORDEAUX qui
ont su nous faire entrevoir les possibilités thérapeutiques en médecine chinoise et nous faire
partager leur passion : Docteurs Philippe CASTERA, Isabelle MARQUAT,
Jean- Luc LE DELAIZIR, Paul AYMONINO, Alain AVELLANEDA, Dominique BLUM,
Josette BARRY-MALEMBITS, Alain DESTRIBATS.

Nous souhaitons remercier plus particulièrement le
Docteur Henri Yves TRUONG TAN TRUNG pour son soutien, sa disponibilité, son amitié et
son accueil chaleureux au cours de nos stages au sein de son cabinet et auprès de ses patients.

Nous remercions les médecins acupuncteurs du service d’acupuncture du CHU de NÎMES qui
nous ont accueillis dans leur service durant notre formation pratique : Docteurs BURGOS,
LU, DE ROQUES.

Nous sommes reconnaissant pour leur aide à la relecture Philippe CASTERA, Audrey et
Robert MOUDENS, sans qui ce travail n’aurait pu aboutir.

2
A ceux que j’aime…

3
Etude bibliométrique comparative des essais contrôlés
randomisés en acupuncture dans le domaine
gynécologique et obstétrical

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SOMMAIRE

Pages
**** OBJECTIFS **** 6
I / INTRODUCTION 7
II / ECHELLE DE JADAD, RECENSEMENT DES ECR SELECTIONNES,
9
METHODOLOGIE
1) Echelle de JADAD 9
2) Recueil des ECR sélectionnés dans notre étude 11
3) A propos du seuil statistique de significativité 12
4) Problème rencontré à propos des essais chinois dans le texte 12
5) A propos des points d’acupuncture, acu-injection, techniques d’électro-acupuncture : 13
III / ETUDE BIBLIOMETRIQUE DES ECR EN GYNECOLOGIE
15
EVALUANT L’ACUPUNCTURE
1) TROUBLES DES REGLES et DYSMENORRHEES 15
a) Dysménorrhées 15
b) Troubles de l’ovulation engendrant des troubles des règles 21
c) Troubles des règles à proprement parler 23
a. Oligoménorrhées 23
b. Règles irrégulières et ménométrorragies en relation avec un
25
fibrome
2) SYNDROME PREMENSTRUEL, MENOPAUSE 28
a) Syndrome prémenstruel 28
b) Syndrome climatérique et ménopause 31
3) ALGIES PELVIENNES 36
4) ANALGESIE CHIRURGICALE 38
5) UTERUS : HYSTEROCELE 45
6) PATHOLOGIES MAMMAIRES 48
7) INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE, AVORTEMENTS 57
8) AIDE A LA PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE (PMA) 62
9) CONCLUSIONS 67
IV / ETUDE BIBLIOMETRIQUE DES ECR EN OBSTETRIQUE
69
EVALUANT L’ACUPUNCTURE
1) DOULEURS LOMBAIRES DURANT LE TROISIEME TRIMESTRE DE
70
GROSSESSE
2) NAUSEES ET VOMISSEMENTS DE LA GROSSESSE 73
3) VERSION FŒTALE 87
4) ACUPUNCTURE PENDANT L’ACCOUCHEMENT ET LA DELIVRANCE 96
a) Maturation du col utérin par acupuncture 100
b) Rôle et conséquences de l’utilisation des techniques d’acupuncture sur
101
l’induction, la durée du travail et complications de la délivrance
c) Douleurs lors de l’accouchement et acupuncture 106
d) Conclusions 113
5) ALLAITEMENT 114
6) CONCLUSIONS 117
V/ CONCLUSION 120
BIBLIOGRAPHIE 123

5
**** OBJECTIFS ****

L’objectif de notre travail consiste à établir une analyse comparative bibliométrique
des essais contrôlés randomisés en acupuncture dans le domaine de la gynécologie et de
l’obstétrique. Notre étude s’attache à tenter d’évaluer la méthodologie, la cohérence et la
validité des résultats des différentes études entre-elles sur chaque sujet abordé.

6
I / INTRODUCTION

En 2007, la pratique médicale est de plus en plus fondée sur une médecine reposant
sur des preuves (Evidence Based Medecine) nécessitant des études épidémiologiques
reproductibles souvent coûteuses, mais permettant d’établir sur le nombre de cas observés des
protocoles thérapeutiques et/ou des consensus et recommandations afin de prendre en charge
telle ou telle pathologie. Parmi les différents types d’études, l’essai contrôlé randomisé est la
méthode la plus fiable pour démontrer l’efficacité d’une thérapeutique.
L’acupuncture, frange de la médecine traditionnelle chinoise, bien que millénaire n’y
échappe pas, et fait l’objet d’essais contrôlés randomisés (ECR) comme les autres disciplines
médicales de médecine allopathique, homéopathique, de chirurgie ou encore de biologie
médicale. Ces ECR sont la clé de voûte de l’évaluation et de la validation des thérapeutiques
et des pratiques médicales. Ces travaux étant difficiles à réaliser du fait de leurs coûts, sont
confrontés dans leurs avancées à la concurrence des laboratoires pharmaceutiques disposant
de plus de moyens que l’acupuncture (absence de médicament et de laboratoire aux moyens
financiers nécessaires à la réalisation d’études d’aussi grande importance que celles réalisées
à l’heure actuelle en allopathie). Cependant, les essais contrôlés randomisés en acupuncture
sont nombreux, 3612 ont été recensés en 2007 par le Groupe d’Etudes et de Recherche en
Acupuncture (GERA) témoignant d’une recherche clinique active et d’ampleur internationale
[1]. Le nombre d’ECR évolue de façon croissante depuis le premier ECR en acupuncture
publié en 1973, pour atteindre actuellement plus de 70 essais par an en 2000 à travers le
monde, avec une prédominance nette en Chine.
7
Ces essais sont nécessaires à la bonne pratique de l’acupuncture du fait de la
méthodologie mise en œuvre dans des travaux de bonne qualité, permettant à celle-ci de ne
pas rester dans l’empirisme que la médecine occidentale actuelle décrie, malgré une validité
millénaire et historique incontestable.
Nous avons choisi concernant notre mémoire de fin d’études, dans le cadre du
Diplôme Inter-Universitaire d’acupuncture, de tenter d’établir une analyse bibliométrique des
ECR en acupuncture dans le domaine de la gynécologie-obstétrique.
Après un bref chapitre d’introduction sur les critères de qualité des ECR et la méthode
de recueil des articles sélectionnés dans la littérature médicale internationale, nous aborderons
les travaux réalisés en gynécologie d’une part et en obstétrique d’autre part. Pour chaque
pathologie nous ferons une discussion sur la qualité des essais dans leur ensemble et les
concordances ou non des résultats au travers des différentes études. En conclusion, nous
établirons une synthèse des résultats de l’ensemble des ECR en gynécologie-obstétrique en
acupuncture. Ceci peut permettre de choisir ou non cette méthode de traitement pour certaines
pathologies, en tant que traitement de première ou deuxième intention.

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II / ECHELLE DE JADAD, RECENSEMENT DES
ECR SELECTIONNES, METHODOLOGIE

1) Echelle de JADAD
Les essais contrôlés randomisés représentent une méthode fiable pour évaluer et
aboutir à une validation d’une thérapeutique donnée envers une pathologie étudiée.
Cependant, ils ne sont pas tous équivalents sur le plan de leur qualité, raison pour laquelle
il a été étudié des systèmes d’évaluation des ECR, dont l’échelle de JADAD modifiée [2 ;
3]. Elle présente l’avantage d’être un moyen simple d’évaluer la qualité d’un ECR, et la
seule échelle validée parmi différentes méthodes d’appréciation qualitatives ou
quantitatives des ECR [4].
L’échelle de JADAD modifiée analyse un essai sur trois critères méthodologiques [2] :
• La randomisation (notée sur 2) qui permet d’obtenir une répartition
équilibrée des facteurs autres que le traitement testé et pouvant avoir
une influence sur les résultats. Elle est réalisée de façon prospective, et
le plus souvent au jour d’aujourd’hui, par informatique.
• L’aveugle (notée sur 2), double aveugle, est utile afin de minimiser au
maximum l’effet placebo généré au cours de l’étude tant au niveau
thérapeutique pour le patient qu’au niveau des résultats observés par le
réalisateur de l’essai et l’évaluateur de l’étude.
• Les perdus de vue (noté sur 1) qui, s’ils sont en nombre trop grand par
rapport à l’effectif total de patients inclus, vont rendre l’essai moins
9
fiable quant aux résultats. D’une manière générale, il est accepté un
seuil de 10 % de perdus de vue.
Cette échelle permet d’obtenir un score sur 5 points [tableau 1] et divise les études en
ECR de haute qualité pour des scores supérieurs ou égaux à 3, et de basse qualité pour des
scores inférieurs à 3.
Le score de JADAD est d’utilisation simple et rapide afin d’apprécier la qualité d’un
ECR sur le plan méthodologique lors de la réalisation de synthèses de données regroupant
de nombreux ECR, et permet de trier les essais selon leur qualité. Cependant cette échelle
analyse des éléments nécessaires mais non suffisants pour apprécier la qualité d’un ECR,
en ne retenant que les points importants dans la démarche d’analyse critique et en ne
tenant pas compte des critères de jugement, du protocole thérapeutique, de la durée du
suivi, de l’effectif (elle accorde ainsi la même importance à des essais de grand et petit
nombre [5]), des groupes témoins et de la méthode statistique. Par ailleurs des auteurs font
une distinction entre qualité et validité interne de l’étude, par rapport à la significativité et
à la pertinence de celle-ci, ce que l’échelle de JADAD n’évalue pas non plus. [6 ; 7]
Concernant notre étude, nous avons été confrontés pour bon nombre d’articles
à la barrière linguistique (beaucoup d’articles en Chinois dans le texte pour lesquels nous
n’avons pu obtenir que les résumés de l’étude), ce qui ne nous a pas toujours permis de
faire une annotation fiable et sûre du score de JADAD. Nous l’utiliserons tout de même,
mais prendrons également en considération les éléments cités ci-dessus pour une
interprétation plus fine et une comparaison entre articles plus approfondie [5 ; 6 ; 7]. De
plus, le traitement par acupuncture, de par sa nature se prête mal à certaines situations
d’études en double aveugle hormis les essais ayant établi des protocoles acupuncture
« vraie » versus acupuncture placebo. De ce fait, dans les cas où la méthode par aiguille
est comparée à un groupe témoin traité par médicaments allopathiques ou phytothérapie
10