Estudio ecográfico del cuello en pediatría

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Estudio ecográfico del cuello en pediatría
Víctor Pérez Candela.
Hospitales San Roque, Las Palmas de Gran Canaria
Introducción Después de poner gel de ultrasonidos, se
emplea una sonda lineal de alta resolu-
La presencia de una masa palpable en el ción, de 8 a 15 MHz, con buena visualiza-
cuello de un niño/a representa un reto ción del campo próximo.
diagnóstico tanto para el pediatra como
para el radiólogo pediátrico. La ecografía Se empieza a explorar desde la base de la
es la primera modalidad de imagen a em- lengua hasta la porción superior del me-
plear por ser una técnica exenta de irradia- diastino, en la línea media y posteriormen-
ción, asequible, que no necesita sedación te torciendo la cabeza hacia cada lado las
ni el uso de medios de contraste intrave- regiones laterales. Se realizan cortes trans-
noso aunque el único inconveniente es el versales, sagitales y oblicuos y las imágenes
ser una técnica muy dependiente del ope- obtenidas deben marcarse con un icono
rador. orientativo del lugar y dirección del corte.
Cuando se encuentra un nódulo o masa,
La mayoría de las masas cervicales pediá- debe medirse al menos con dos diámetros
tricas son debidas a procesos benignos perpendiculares y mejor todavía los tres
inflamatorios o de naturaleza congénita diámetros, para obtener el volumen de la
como quistes del conducto tirogloso, fi- misma, pues cuando se quiere comparar
bromatosis colli, quistes de la hendidura la evolución, puede haber discrepancias si
branquial, higroma quístico y, menos fre- solo se ha medido uno de los diámetros3.
cuentemente a procesos malignos prima-
Localización anatómica de las
rios como linfoma, neuroblastoma, rab-
masas cervicales
domiosarcoma o metástasis de neoplasias
tiroideas, pulmonares, genitourinarias o
gastrointestinales, en cuyo caso es nece- Para localizar una masa cervical hay que
sario completar el estudio con tomografía ubicarla en uno de los diversos triángulos
computarizada o resonancia magnética. anatómicos que forman los músculos del
cuello, a saber, esternocleidomastoideo
Para el diagnóstico diferencial son impor- (ECM), digástrico y omohioideo (figura 1).
tantes los datos clínicos como la presencia
o ausencia de fiebre, las características de • Triángulo esternocleidomastoideo
la masa en cuanto a que sea dura, compre-
sible, roja, caliente o dolorosa y la locali- El músculo ECM discurre oblicuamente
zación anatómica, así como los hallazgos desde la apófisis mastoides por detrás a la
ecográficos, respecto a que sea quística, unión esternoclavicular por delante, sub-
sólida, mixta, con calcificaciones y el apor- dividiendo el cuello en un triángulo ante-
te vascular1,2. rior y otro posterior.
Técnica para el estudio ecográfi- El triángulo anterior está formado por el
co del cuello borde anterior de ambos ECM y superior-
mente la sínfisis mandibular y el borde in-
Se coloca una almohada debajo de los ferior de la mandíbula. Este se subdivide
hombros del niño para que el cuello esté en cuatro pequeños triángulos: submen-
en extensión y poder acceder mejor a su toniano, submandibular, carotídeo y mus-
estudio. Dependiendo de la edad y colabo- cular.
ración del paciente, se recurre a la ayuda
de los padres para la sujeción, el uso del • Triángulo submentoniano
“chupete”, dibujos animados en los móvi-
les o tablas electrónicas para entretener- Los vientres anteriores de los músculos di-
los. gástricos derecho e izquierdo forman los
bordes laterales del triángulo submento-
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niano. El vértice del triángulo es la sínfisis • Triángulo submandibular
mentoniana, la base el hueso hioides. El El triángulo submandibular está limitado
músculo milohioideo forma el suelo. Las por los vientres anterior y posterior del
únicas estructuras que hay en el triángulo musculo digástrico inferiormente y supe-
submentoniano son ganglios. riormente por la mandíbula. Formando
el borde medial de este triángulo están el
En los cortes transversales a través de la músculo hiogloso y el milohioideo. El es-
región submentoniana (figura 2) se ven los pacio sublingual esta profundo al musculo
vientres anteriores de los músculos digás- milohioideo el cual es la clave para deter-
tricos como dos estructuras redondeadas minar si existe o no patología en el espacio
y debajo una imagen arqueada delgada, el sublingual o en el submandibular pues una
músculo milohioideo. Más inferiormente lesión profunda al milohioideo está en el
los músculos extrínsecos de la lengua, ge- espacio sublingual mientras que si está su-
niogloso, genihioideo e hiogloso. La arteria perficial a este, se encuentra en el espacio
lingual cursa medial al musculo hiogloso, submandibular. La glándula submandibu-
mientras que el conducto submandibular lar es homogénea e hiperecoica compara-
discurre a lo largo de la glándula sublin- da con las estructuras de alrededor (figura
gual entre el hiogloso y más superficial al 3). En este espacio hay ganglios y grasa,
milohioideo pero no se ve a menos que además de la glándula. A diferencia de la
esté dilatado y se diferencia de la arteria parótida no hay ganglios dentro de la glán-
o vena lingual por la ausencia de flujo con dula submandibular. Los nervios hipogloso
el doppler. y lingual no se visualizan. La arteria facial
es clave en el espacio submandibular y
El musculo hiogloso puede verse contra- se sigue fácilmente en su trayecto desde
yéndose al mover la lengua de lado a lado, la arteria carótida externa atravesando el
mientras que el milohioideo permanece triángulo al punto donde cruza el cuerpo
inmóvil. de la mandíbula. También se visualizan
más superficialmente, la vena facial an-
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terior y vena retromandibular. La vena re- En el fondo del triángulo posterior están
tromandibular es un límite excelente para los músculos escalenos, elevador de la
distinguir el espacio parotídeo posterior- escapula y esplenio así como el plexo bra-
mente de la glándula submandibular ante- quial4.
riormente.
• Triángulo carotídeo Hallazgos patológicos en la eco-
grafía del cuello
Inferior al vientre posterior del digástrico
está el triángulo carotideo, limitado an- • Masas en el cuello
teriormente por el vientre superior del Son relativamente comunes y generalmen-
omohioideo y posteriormente por el ECM. te son de tres tipos: inflamatorias, congé-
Contiene la vaina carotídea que envuelve a nitas y neoplásicas por este orden de fre-
la arteria carótida, vena yugular interna y cuencia.
nervio vago y el tronco simpático cervical.
Hay numerosos ganglios linfáticos de la ca- El papel de los ultrasonidos es detectarlas,
dena yugular interna. definir sus características (sólidas, quísti-
cas o mixtas) y localizarlas en un área de-
El doppler ayuda a distinguir las estructu- terminada para su diagnóstico diferencial.
ras vasculares de las otras. Es importante En algunos casos realizar biopsias y moni-
explorarlo en axial y longitudinal. El nervio torizar la evolución del tratamiento.
vago puede verse a veces como una imagen
hipoecoica puntiforme o lineal. La vena es La mayoría son benignas, siendo las infla-
lateral a la arteria y varia de tamaño con matorias (adenopatías) las más frecuen-
las maniobras de Valsalva (figura 4). tes.
• Triángulo muscular Es importante conocer el origen embrioló-
gico de las estructuras del cuello para en-
El triángulo muscular está formado en su tender las lesiones congénitas.
parte craneal por los vientres superiores
de los músculos omohioideos, inferior- Dentro de las lesiones congénitas, las más
mente por el borde anterior de los ECMs frecuentes son: quiste del conducto tiro-
y contiene la glándula tiroides y las para- gloso, quistes de la hendidura branquial,
tiroides, los nervios laríngeos recurrentes, higroma quístico, quistes de inclusión der-
laringe, hipofaringe, tráquea y esófago (fi- moides y epidermoides.
gura 5).
• Adenopatías cervicales
• Triángulo posterior Las adenopatías cervicales se encuentran
muy frecuentemente en las ecografías del
Está limitado anteriormente por el ECM, cuello en los niños y aunque no tienen es-
posteriormente por el músculo trapecio e pecificidad, sus características de imagen
inferiormente por el cuerpo de la clavícu- pueden ayudar a determinar su etiología.
la. Se subdivide en los triángulos occipital
y subclavio o supraclavicular por el vientre La evaluación clínica de un niño con ade-
posterior del omohioideo. El triángulo oc- nopatías cervicales puede ser difícil ya que
cipital está limitado inferiormente por el son muy comunes, de tal forma que se
vientre posterior del músculo omohioideo, identifican hasta en el 90% de los niños de
posteriormente por el trapecio y anterior- cuatro a ocho años.
mente por el ECM. Contiene varios gan-
glios occipitales. El triángulo subclavio o El hallazgo a la palpación de una adenopa-
supraclavicular está limitado inferiormen- tía blanda, móvil y dolorosa, sugiere que
te por el cuerpo de la clavícula, superior- sea reactiva, mientras que una adenopatía
mente por el vientre posterior del músculo no dolorosa, dura y no desplazable sugie-
omohioideo y anteriormente por el ECM. re neoplasia. Como la mayoría de las cau-
Contiene pequeños ganglios cervicales su- sas infecciosas se tratan con antibióticos,
perficiales. La vena subclavia está situada cuando no se resuelven en cuatro a seis
por detrás de la clavícula. semanas o progresan en tamaño, en nú-
mero o se acompañan de síntomas sisté-
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micos es necesario investigarlo
Se estima que el número total de ganglios
La ecografía se utiliza para confirmar la en el cuerpo humano es de 800, de los cua-
presencia de un ganglio anormal y ver sus les 300 se encuentran en cabeza y cuello.
características en cuanto a tamaño, forma,
contornos, arquitectura interna, vasculari- Los ganglios linfáticos reciben de seis a 25
zación y tejidos blandos de alrededor. linfáticos aferentes por la periferia mien-
tras que por el hilio salen dos a tres linfá-
Un ganglio normal tiene una forma ova- ticos eferentes, junto con arteriolas y vé-
lada o de judía, con una zona central hi- nulas.
perecoica debido a la existencia de grasa,
donde se encuentran los vasos sanguíneos Los ganglios linfáticos actúan como filtros
cuando se explora con doppler, mostrando del material extraño, pero la principal fun-
la vascularización radial o simétrica con un ción es la linfopoyesis y la actuación en la
bajo índice de pulsatilidad y de resistencia, respuesta inmunológica6.
rodeada de una zona periférica o cortical
hipoecoica con relación al músculo (figura En adultos el límite superior normal del ta-
6). Para localizar los ganglios, se estable- maño es de 10 mm en su eje más largo,
cen unos niveles que corresponden a los con la excepción de las estaciones IB y IIA
diferentes grupos o cadenas ganglionares en las que el limite normal es 15 mm, por-
clasificados por la Sociedad Americana de que a estos grupos ganglionares drenan
ORL (figura 7). El nivel IA corresponde a los los lugares más comunes de infección, in-
ganglios del triángulo submentoniano y el cluyendo los dientes, encías, amígdalas y
nivel IB al submandibular. Los niveles II A y faringe.
B están en la cadena yugular y subdigástri-
ca. El nivel III es la cadena yugular media, No hay un criterio específico de tamaño
el nivel IV la parte inferior de la cadena yu- para las adenopatías en niños, aunque se
gular. Los niveles V A y B el triángulo pos- utilizan las cifras anteriores, con la excep-
terior y los niveles VI y VII en el triángulo ción de la cadena yugular donde un gan-
muscular. glio normal puede tener hasta 18 mm.
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• Ganglios reactivos suele haber periadenitis en la tuberculosis
hay que diferenciarlas de las metástasis
Son ganglios aumentados de tamaño, pero
manteniendo una arquitectura interna En la fiebre por arañazo de gato, el cuello
normal. es el tercer lugar de adenopatías después
de los ganglios axilares y epitrocleares, ge-
Un ganglio reactivo puede resultar por neralmente 3 semanas después de la ino-
patógenos virales, bacterianos, hongos o culación (4,5)
protozoos. La causa viral (adenovirus, ri-
novirus, enterovirus) es la más frecuente y • Ganglios neoplásicos.-
generalmente produce aumento bilateral,
dolorosos, sin periadenitis. Las infecciones Las adenopatias neoplásicas son redonde-
por citomegalovirus, herpes, rubeola, va- adas, con perdida de la arquitectura inter-
ricela, mononucleosis o HIV requieren co- na, hilio ausente o excêntrico, agregados
rrelación con el laboratorio. en masas (Fig.8).
Las bacterias (estafilococo, estreptococo) • Quistes del conducto tirogloso.-
también producen ganglios reactivos pero
muestran cambios perinodales y pueden El quiste del conducto tirogloso es la masa
progresar a adenopatías supuradas, pro- cervical congénita más común, represen-
duciendo necrosis intraganglionar. tando el 70% de las anomalías congénitas.
Puede verse en cualquier lugar a lo largo
Aquí nos queedamos del trayecto de conducto tirogloso, desde
el agujero ciego en la base de la lengua
La infección por micobacterium tuberculo- hasta el lóbulo piramidal de la glándula
sis en la fase inicial produce aumento gan- tiroides debido a la involución incompleta
glionar, en la fase subaguda formacion de de conducto embrionario (Fig.9)
abscesos, en la fase crónica suelen calcifi-
carse o después del tratamiento, los nive- El 50% se ven en menores de 10 años, la
les II y V son los más frecuentes. Como no mayoría se detectan a los 5 años y a me-
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nos que se infecten, son asintomáticos. El 50% de los pacientes se presenta en la
Aumentan progresivamente, sin dolor y primera década de la vida sin predilección
son móviles, generalmente en la línea me- por el sexo. La historia típica es una masa
dia. Si se infectan pueden perforarse a la no dolorosa, fluctuante que aumenta gra-
piel formando un seno. Algunos mejoran dualmente situada en la línea media del
con antibióticos pero frecuentemente re- cuello (75% de los casos) o ligeramente se-
cidivan. parado de la línea media (25%) pero siem-
pre a menos de 2 cm de la línea media. La
Generalmente se encuentran en relación mayoría de los localizados paramedianos
con el hueso hioides, cuando están por en- están situados a la izquierda.
cima se sitúan en la línea media, pero se
desvían cuando están por debajo del hioi- Con la deglución asciende, al igual que al
des. El 65% se localizan por debajo, el 15% sacar la lengua.
a nivel del hioides y el 20% por encima.
Debe buscarse siempre la glándula tiroides El diagnóstico diferencial de una masa en
normal pues algunos quistes tienen tejido la línea media del cuello es: tiroides ectó-
tiroideo funcionante. Ecográficamente se pico, adenopatías y quistes de inclusión
ven hipoecoicos aunque a veces tienen dermoides o epidermoides
contenido bien por infección, hemorragia
o contenido proteináceo (Fig.10) • Fibromatosis colli.-
El tratamiento es la resección completa del Es una lesión benigna del ECM que suele
quiste y de su unión a la porción central del aparecen a las 2 o 3 semanas después del
hioides y el trayecto desde el quiste a la nacimiento, que a veces se confunde con
base de la lengua (operación de Sistrunk) una neoplasia.
La simple excisión del quiste y drenaje da
lugar a recurrencia y formacion de senos. Los niños afectos se presentan con una
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masa unilateral, dura en el tercio medio o presentarse como abscesos parotídeos
la parte inferior del ECM, en un 75% en el recurrentes. Puede estar presente al naci-
lado derecho. miento una abertura a la piel alrededor del
ángulo mandibular.
La cabeza del niño esta inclinada hacia el
lado afecto produciendo torticolis. Los de la 3 y 4 hendidura parecen en la
parte baja del cuello y afectan a la fosa pi-
La causa no está clara, pero produce fibro- riforme. El quiste de la 4 hendidura es una
sis y acortamiento con depósitos de fibro- causa de tiroiditis supurativa recurrente
blastos en el ECM. y suele encontrarse en el lado izquierdo
(Fiug.13)
Existe una asociación entre la fibromatosis
y la displasia del desarrollo de la cadera y Todos estos quistes se presentan como
torsión tibial. una masa fluctuante. En ecografía se ven
como una masa quística, bien definida que
En el estudio ecográfico se aprecia una puede o no estar rellena de material por
masa fusiforme, hiperecoica, a veces vas- infección o hemorragia. Se suele comple-
cularizada en el estudio doppler. tar el estudio con Tomografía computari-
zada o Resonancia Magnética previo a la
Generalmente regresa en 4 a 8 meses con cirugía.
manejo conservador a base de masajes y
ejercicios de estiramiento. El tratamiento • Higroma quístico.-
quirúrgico se reserva para los niños con
hemihipoplasia facial (Fig.11) Se acepta que el desarrollo de un higroma
quístico se debe a un fallo en el desarro-
• Anomalías de las hendiduras branquiales.- llo de linfáticos para drenar a las venas. El
seno linfático yugulo-digástrico drena a la
Hay 4 pares de hendiduras branquiales y vena yugular. Esto produce una obstruc-
bolsas, todas dan lugar a diferentes es- ción congénita al drenaje linfático. Hay un
tructuras de la cabeza y el cuello. El primer espectro de anormalidades que va desde
arco branquial da lugar a la trompa de Eus- el higroma quístico (espacios grandes) a
taquio, la membrana timpánica, el conduc- un linfangioma cavernoso (espacios pe-
to auditivo externo (CAE) y el oído medio. queños) y a un linfangioma capilar (linfan-
De la segunda a la 4 bolsas branquiales gioma simple).
derivan: la amígdala, la fosa amigdalina,
el timo, las paratiroides inferiores, las pa- Los higromas quísticos grandes son los
ratiroides superiores y el seno piriforme más comunes, el 50% se presentan al naci-
(Fig.12) miento, algunos asociados a síndrome de
Down y síndrome de Turner. El 70% de los
Las hendiduras branquiales involucionan y higromas quísticos afectan al cuello, en el
su fallo da lugar a la formación de quistes, triángulo posterior y parte inferior de la
senos o fistulas. cara. Pueden ocurrir en la axila y medias-
tino. No son dolorosos y son compresibles
Todas estas anormalidades de las hendi- a menos que sangren, en cuyo caso se dis-
duras se manifiestan como quistes, senos tienden. Pueden contener muchos quistes
o fistulas. El seno se abre exteriormente, de diversos tamaños, con tabiques, suelen
mientras que la fistula conecta la piel con ser complejos e infiltran o se insinúan en-
las estructuras internas como la amígda- tre los tejidos de alrededor. La ecografía
la. Hay 4 tipos de quistes de la hendidura debe definir la extensión (Fig.14).El trata-
branquial, el de la segunda hendidura es miento es la cirugía o el uso de agentes
el más frecuente y representa el 95% de esclerosantes.
todos ellos. Sigue el trayecto del borde in-
ferior del musculo ECM a la amígdala pala- Estudio ecográfico de la glándula
tina, pasando entre las arterias carótidas Tiroides
externa e interna.
Está situada debajo del cartílago tiroi-
Los quistes de la primera hendidura afec- des. Consta de un lóbulo derecho y otro
tan a la glándula parótida y CAE, pueden izquierdo con un istmo en la línea media