ESTRATEGIAS TERAPƒUTICAS EN LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA O ESQUIZOFRENIA ...

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D-12-04
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA
ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA O
ESQUIZOFRENIA RESISTENTE AL TRATAMIENTO
Proyecto de Investigación Comisionada
Mayo 2012
Elizagarate Zabala, Edorta
Sánchez Gómez, Pedro
Ojeda del Pozo, Natalia
Ezcurra Sánchez, Jesús
Mendiola Muñoa, Natalia
Napal Fernández, Olatz
Peña Lasa, Javier
Larumbe Ochoa, Juan
Yoller Elburgo, Ana Blanca
Vitoria-Gasteiz, 2013
Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la Biblioteca General del Gobierno
Vasco: < http://www.bibliotekak.euskadi.net/WebOpac >
Financiación:Beca de Investigación Comisionada 2007. Departamento de Sanidad y Consumo. Go-
bierno Vasco. Nº Expediente 2007/12.
Este documento debe ser citado como:
Elizagarate E, Sánchez P, Ojeda del Pozo N, Ezcurra J, Mendiola N, Napal O, Peña J, Larumbe
J, Yoller AB. Estrategias terapéuticas en la esquizofrenia refractaria o esquizofrenia resistente
a tratamiento.Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad y
Consumo, Gobierno Vasco, 2012. Informe nº Osteba D-12-04.
El contenido de este documento refleja exclusivamente la opinión de las personas investigadoras, y no
son necesariamente compartidas en su totalidad por quienes han realizado la revisión externa o por el
Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco.
Edición: 1.ª enero 2013
Tirada: 80 ejemplares
© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco
Departamento de Sanidad y Consumo
Internet: www.osakidetza.euskadi.net/osteba
Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
c/ Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
Fotocomposición: Avance Gráfico, S.L.L.
Pol. Ind. Torrelarragoiti P4, 1º –48170 Zamudio
Impresión y GZ Printek, S.A.L
encuadernación: Pol. Ind. Torrelarragoiti P4 –48170 Zamudio
ISBN: 978-84-457-3292-2
D.L.: BI 242-2013
Investigador principal
Edorta Elizagarate Zabala.Psiquiatra Unidad Psicosis Refractaria. Hospital Psiquiátrico de
Álava. Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza.
Miembros del equipo de investigación
Pedro Sánchez Gómez.Psiquiatra Unidad Psicosis Refractaria. Hospital Psiquiátrico de Álava.
Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza.
Jesús Ezcurra Sánchez.Psiquiatra Unidad Corta Estancia. Hospital Psiquiátrico de Álava.
Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza.
Javier Peña Lasa.Psicólogo. Universidad de Deusto. Bilbao (Bizkaia).
Miguel Gutiérrez Fraile.Psiquiatra Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava)
Jose Ramón Peciña Apaolaza.Psicólogo. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz
(Araba/Álava).
Revisores Externos
Miguel Bernardo Arroyo.Psiquiatra. Director del programa Esquizofrenia Clinic (PEC).
Hospital Clinic de Barcelona.
Iñaki Eguiluz Uruchurtu.Servicio de psiquiatría. Hospital Universitario de Cruces (Barakaldo).
Bizkaia.
Coordinación y Administración del proyecto
Iñaki Gutiérrez Ibarluzea, Asun Gutiérrez Iglesias y Ana B. Arcellares.Servicio de Evalua-
ción de Tecnologías Sanitarias, Osteba. Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno
Vasco. Vitoria-Gasteiz. (Araba/Álava).
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ÍNDICE
RESÚMENES ESTRUCTURADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.1. Introducción: esquizofrenia refractaria a tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.2. Criterios de investigación para la esquizofrenia refractaria a tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.3. Problemas conceptuales con las definiciones de esquizofrenia refractaria a tratamiento . . 26
1.4. Prevalencia de la esquizofrenia refractaria a tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.5. Curso de la esquizofrenia refractaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.6. Variables clínicas y demográficas asociadas con la refractariedad al tratamiento. . . . . . . . . . 28
1.7. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.8. Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.9. Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2. OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3. METODOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICAS-BIOLÓGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.1. Estudios de tratamiento con antipsicóticos clásicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.2. Estudios de tratamiento con antipsicóticos atípicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.3. Estudio de tratamiento con megadosis de antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.4. Efectos secundarios de los antipsicóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.5. Estrategias de combinación de antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4.6 Estrategias de potenciacion de antipsicóticos: litio, anticomiciales, benzodiacepinas,
antidepresivos, ácidos grasos poliinsaturados, aminoácidos, estimuladores de la cognición,
glutamatérgicos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.7. Eficacia de clozapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
4.8. TEC en la esquizofrenia refractaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.9. Psicocirugía en esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
4.10. Estimulación magnética transcraneal y esquizofrenia refractaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
5. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICAS E INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. . . . . . . . . . 135
5.1. Rehabilitación vocacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
5.2. Intervenciones familiares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
5.3. Terapia de conducta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
5.4. Tratamiento cognitivo de la esquizofrenia refractaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
5.5. Psicoeducación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
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5.6. Tratamiento asertivo comunitario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
5.7. Terapias de grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.8. Rehabilitación neuropsicológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.9. Psicoterapia psicoanalítica y psicodinámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
5.10. Terapias por el arte (arteterapia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
6. RESUMEN DE RECOMENDACIONES GENERALES PARA LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
EN LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6.1. Estrategias de tratamiento farmacológicas-biológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
6.2. Estrategias de tratamiento psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
7. ANEXO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.1. Tablas de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Tabla 2.1. Meta-análisis de eficacia tratamiento agudo y de mantenimiento de los
antipsicóticos de primera generación.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Tabla 2.2. Estudios Comparativos APG versus ASG en tratamiento en fase aguda. . . . . . . . . . . . . . 205
Tabla 2.3. Resultados en prevención recaída en estudios comparativos ASG versus
APG (Haloperidol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Tabla 2.4. Resultados de los estudios de comparación entre APG y ASG
en la esquizofrenia refractaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Tabla 2.5. Estudios comparativos antipsicóticos primera generación (APG) vs antipsicóticos
segunda generación en personas con síntomas negativos persistentes. . . . . . . . . . . . . 210
Tabla 3.1. Estudios con ASG. Estudios con Amisulpride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Tabla 3.2. Estudios comparativos Risperidona vs Clozapina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Tabla 3.3. Estudios de comparación de olanzapina vs APG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Tabla 3.4. Estudios de comparación aripiprazol vs APG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Tabla 4.1. Metanálisis que estudian la eficacia del tratamiento combinado de antipsicóticos
en la esquizofrenia.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Tabla 5.1. Estudios con carbamazepina y valproato como potenciadores acción antipsicóticos. . . . 214
Tabla 5.2. Estudios con Lamotrigina como potenciador acción antipsicóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Tabla 5.3. Estudios con Antidepresivos como potenciadores acción antipsicóticos. . . . . . . . . . . . 216
Tabla 5.4. Estudios con Benzodiacepinas como potenciadoras acción antipsicóticos. . . . . . . . . . 217
Tabla 5.5. Estudios con β-Bloqueantes como potenciadores acción antipsicóticos . . . . . . . . . . . . 218
Tabla 5.6. Estudios con estimuladores de la cognición, anticolinesterásicos como
potenciadores acción antipsicóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Tabla 5.7. Estudios con fármacos glutamatérgicos como potenciadores acción antipsicóticos. . . 219
Tabla 5.8. Estudios con litio como potenciadores acción antipsicóticos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Tabla 5.9. Estudios con fármacos monoaminérgicos como potenciadores acción antipsicóticos. . 220
Tabla 5.10. Estudios con ácidos grasos poliinsaturados como potenciadores acción antipsicóticos. . . . 221
8
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Tabla 6.1. Estudios comparativos de Clozapina con Antipsicóticos de primera generación
o convencionales.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Tabla 6.2. Estudios comparativos de Clozapina con Olanzapina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Tabla 6.3. Estudios comparativos de Clozapina y Risperidona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Tabla 7.1. Metanálisis y revisiones que estudian la eficacia de la TEC en esquizofrenia.. . . . . . . . 223
Tabla 7.2. Comparación TEC+ antipsicóticos Vs TEC simulada+ antipsicóticos
(estudios incluídos en metanálisis Cochrane).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Tabla 7.3. Estudios con TEC en Esquizofrenia Refractaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Tabla 8.1. Estudios de eficacia de la Psicocirugía en Esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Tabla 9.1. Meta-análisis y revisiones de EMT en Esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Tabla 9.2. EMT para tratamiento de alucinaciones auditivas (Meta-análisis Aleman A, 2007). . . 230
Tabla 9.3. Estudios excluidos en Meta-análisis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Tabla 9.4. Tabla Haraldsson (2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Tabla 9.5. Tabla CORDES J. (2006) (Síntomas negativos) (no incluidos en Haraldsson)
(estudios no mencionados previamente). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Tabla 9.6. Estudios recientes no incluidos en revisiones anteriores (rEMT de alta frecuencia
en síntomas negativos).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Tabla 9.7. Estudios recientes no incluidos en revisiones anteriores (rEMT de baja frecuencia
en alucinaciones auditivas).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Tabla 10.1. Comparación de entrenamiento prevocacional con empleo con apoyo.. . . . . . . . . . . 234
Tabla 10.2. Comparación de entrenamiento prevocacional con cuidados estandarizados
de psiquiatría.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Tabla 10.3. Estudios adicionales incluidos en el meta-análisis de Twanley y cols, 2003). . . . . . . . 235
Tabla 10.4. Ensayos clínicos randomizados que evalúan los efectos de la rehabilitación
cognitiva en la rehabilitación vocacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Tabla 11.1. Metanálisis y revisiones que estudian eficacia de las Intervenciones Familiares
en esquizofrenia.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Tabla 12.1. Comparación entre terapia cognitiva más cuidados estándar versus cuidados
estándar en exclusiva. Revisión Cochrane (Jones y cols, 2004). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Tabla 12.2. Comparación entre Terapia cognitiva más cuidados estándar versus Psicoterapia
de apoyo más cuidados estándar. Revisión Cochrane (Jones y cols, 2004) . . . . . . . . . 238
Tabla 12.3. Ensayos clínicos incluidos para el metanálisis de la revisión de Pilling y cols, (2002)
Cochrane (Jones y cols, 2004) y la guía NICE (NICE, 2009).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Tabla 12.4. Comparación Terapia Cognitiva versus cuidados psiquiátricos estándar (NICE, 2009) . . 240
Tabla 13.1. Metanálisis y revisiones que estudian eficacia de psicoeducación en esquizofrenia. . . . 241
Tabla 14.1. Estudios de eficacia del Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Tabla 14.2. Estudios coste eficacia del Tratamiento asertivo comunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Tabla 14.3. Estudios con Tratamiento Asertivo Comunitario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Tabla 14.4. Estudios con Tratamiento Asertivo Comunitario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Tabla 14.5. Estudios con Terapia Asertivo Comunitaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
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