ESSALUD - ESTUDIO FINANCIERO ACTUARIAL

176 Pages·2016·28.26 MB·Spanish

Estudio financiero actuarial
de EsSalud 2015
Febrero 2016
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Grushka, Carlos
Estudio financiero actuarial de Essalud 2015. Lima, OIT, Oficina de la OIT para los Países Andinos,
2016.
174 p.
Valuación actuarial, seguridad social, seguro de enfermedad, análisis de costos y beneficios,
mercado de trabajo, gestión de prestaciones, asistencia médica, Perú.
02.13.2
ISBN:
Datos de catalogación de la OIT
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Impreso en Perú
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Impreso en Talleres Gráficos:
Industrias Herbio S.A.C.
Av. Del Aire Nº 673 - Urb. Sta. Catalina
La Victoria Lima - Perú
Tiraje:
500 ejemplares
Impresión:
Febrero de 2016
Teléfonos:
RPC.: 997 895 077
Telf.: 224-2874
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Índice
Introducción …….…………………………………………………………….................................................. Pag. 9
Resumen ejecutivo …………………………………………………………………......................................... Pag. 12
Capítulo 1. Panorama demográfico, marco macro-económico y socio-laboral del Perú Pag. 29
1.1. El panorama demográfico peruano…………………………………………….............................. Pag. 31
1.1.1. Tendencias y perspectivas de la población peruana ………………………........................ Pag. 31
1.1.2. Evolución de las variables demográficas determinantes en Perú …....................……. Pag. 33
1.1.2.1. Evolución y tendencias de la mortalidad ……………...............................…….. Pag. 33
1.1.2.2. Evolución y tendencias de la fecundidad ………………..............................…… Pag. 36
1.1.2.3. Evolución y tendencias de la migración internacional …........................….. Pag. 37
1.2. El contexto económico del Perú …………………………...................................…………..…… Pag. 38
1.3. Mercado laboral y situación social en el Perú ………...............................…………………. Pag. 43
1.4. Disparidades en el territorio …………………………....................................…………………… Pag. 50
Capítulo 2. El sistema de salud, caracterización y diferenciales ……….......................………. Pag. 53
2.1. El sistema de salud peruano…………………………........................................………………… Pag. 55
2.1.1. Instituciones y alcance………………………................................…………………………. Pag. 55
2.1.2. Diagnóstico y desafíos………………………................................…………………………. Pag. 58
2.2. La carga de enfermedad en el Perú……………………….....................................…………… Pag. 71
Capítulo 3. Diagnóstico de EsSalud: análisis de evolución reciente y situación en el año Pag. 75
2014
3.1. Antecedentes institucionales ………………………………………………................................... Pag. 77
3.1.1. El Seguro Regular ………………………………………………........................………………. Pag. 77
3.1.2. El Seguro de Salud Agrario………………………………............................……………… Pag. 79
3.2. Marco operativo y normativo………………………………………………................................... Pag. 81
3.3. Las prestaciones de EsSalud ………………………………………….......................................…. Pag. 85
3.4. Cobertura poblacional ……………………………………………….........................................….. Pag. 88
3.5. Información económico-financiera y presupuestal …………............................………… Pag. 91
3.6. La carga de enfermedad en EsSalud …………………………...................................…………. Pag. 94
Capítulo 4. Modelo de proyección actuarial, bases técnicas, supuestos y escenarios Pag. 97
alternativos
4.1. La población de EsSalud ……………………………………...........................................………… Pag. 99
4.2. Las prestaciones de EsSalud y su costo ..................................................................... Pag. 101
4.3. Las prestaciones médicas según edad, sexo y tipo de seguro…..…........................…. Pag. 102
4.3.1. Consultas médica…………………………….........................…………………………………. Pag. 102
4.3.2. Hospitalizaciones ………………………..........................…………………………………….. Pag. 103
4.3.3. Emergencias …………………………...........................………………………………………… Pag. 105
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4.3.4. Intervenciones Quirúrgicas …......................……………………………………………….. Pag. 107
4.3.5. Hemodiálisis ……………………….................................……………………………………... Pag. 109
4.4. Los costos médicos agregados según tipo de seguro …….............................………….. Pag. 111
4.5. Las prestaciones económicas según edad, sexo y tipo de seguro ……....................... Pag. 112
4.5.1. Subsidios por incapacidad temporal …………...................…………………………….. Pag. 112
4.5.2. Subsidios por maternidad ……………….....................……………………………………… Pag. 114
4.5.3. Subsidios por lactancia …………….......................………………………………………….. Pag. 114
4.5.4. Subsidios por sepelio ……………...........................…………………………………………. Pag. 116
4.6. Los costos de las prestaciones económicas según tipo de seguro …………………........ Pag. 117
4.7. Los cotizantes y sus ingresos según edad, sexo y tipo de seguro ………………….......... Pag. 118
4.8. Escenario base y alternativas a considerar ………………………………............................... Pag. 121
4.8.1. Escenario base: La demografía y los costos del “envejecimiento” ………........... Pag. 122
4.8.2. Escenario alternativos …………………………………….…………................................…. Pag. 122
Capítulo 5. Proyección actuarial: Resultados y principales hallazgos …..………………........... Pag. 123
5.1. Escenario base ……………………………………………………………………….................................. Pag. 125
5.1.1. Los ingresos de EsSalud ………………………………………................................….…… Pag. 125
5.1.2. Los ingresos del Seguro de Salud Agrario ……..….......................…………………... Pag. 127
5.1.3. Los egresos de EsSalud……………………………………................................…………... Pag. 130
5.1.4. Los gastos del SSA ……………………..………………………..................................…..…. Pag. 133
5.1.5. Los resultados de EsSalud……………………..………………………................................ Pag. 136
5.2. Los costos de mantener la innovación tecnológica médica …………………………........... Pag. 138
5.3. Los costos de mejorar servicios (camas por asegurado) ……………………..................... Pag. 139
5.4. Mejoras en la formalidad laboral ………..………………………........................................... Pag. 140
5.5. Mejoras en el ingreso afecto a EsSalud ……..……..........................................………..….. Pag. 141
5.6. Escenario integrado ………………………………................................................................... Pag. 142
5.7. Principales hallazgos …..………………….........................................……………………...……... Pag. 143
Capítulo 6. Conclusiones y recomendaciones …................................……………….………….… Pag. 147
6.1. Valuación actuarial y perspectivas de EsSalud …………………………............................... Pag. 149
6.2. Cobertura de salud en el Perú (fragmentaria e insuficiente)……………………............... Pag. 150
6.3. Gestión de EsSalud………..……………………….............................................…………........... Pag. 152
6.4. Prácticas inequitativas en el financiamiento ……..……...........................................…… Pag. 154
6.5. Información al público e información para la gestión………………………………............... Pag. 155
Anexo ………………..……………………………………...................................................…………………… Pag. 157
Bibliografía …………………………………………….................................................………………………. Pag. 172
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Introducción
El objetivo principal del estudio financiero actuarial es evaluar la sostenibilidad financiera de corto y
mediano plazo del Seguro Regular y del Seguro de Salud Agrario administrados por EsSalud. Este
estudio permite analizar las principales variables relacionadas con el desarrollo de los seguros
administrados por EsSalud, incluyendo la legislación actual, los cambios demográficos, la transición
epidemiológica, el desempeño económico del país y aquellas que inciden en el financiamiento de la
Institución.
La realización periódica de estudios financieros y actuariales es una herramienta de monitoreo
constante ante un entorno dinámico, que permite la toma de decisiones oportunas para asegurar
una mejor gestión, tomando como referencia los principios de la seguridad social desde su
perspectiva como derecho humano.
Dentro de los criterios de análisis que se utilizan a lo largo del estudio, se toman como referencia los
principios de la Seguridad Social contenidos en las normas de la Organización Internacional del
Trabajo (OIT), tales como solidaridad, equidad, universalidad y sostenibilidad.
El Convenio Núm. 102 de la OIT, Convenio relativo a la norma mínima de la Seguridad Social,
ratificado por Perú en el año 1961, estipuló que el Estado debe “…garantizar cuando fuere oportuno,
que los estudios y cálculos actuariales necesarios relativos al equilibrio se establezcan
periódicamente y, en todo caso, previamente a cualquier modificación a las prestaciones, de la tasa
de las cotizaciones del seguro o de los impuestos destinados a cubrir las contingencias en cuestión”.
El Decreto Legislativo Nº 11711 establece la obligación de realizar estudios actuariales previamente
a la incorporación de trabajadores independientes al régimen contributivo de la Seguridad Social en
Salud, a la creación de un Seguro de Salud específico o a la aplicación de exoneraciones, incentivos,
beneficios o exclusiones de la base imponible respecto de las aportaciones a EsSalud. Dicha norma
dispuso que EsSalud realice estudios actuariales bianuales, con la finalidad de garantizar la
sostenibilidad financiera del fondo de la Seguridad Social en Salud y de propiciar una atención
oportuna y de calidad a los asegurados.
1 Publicado en el Diario Oficial el Peruano el 07 de diciembre de 2013. Este DL modificó la Ley Nº 26790 (de Modernización de la
Seguridad Social en Salud) y establece la realización de estudios actuariales en el régimen contributivo de la Seguridad Social en
Salud.
2 La Defensoría del Pueblo en su Informe Defensorial No. 161 “Camino al Aseguramiento Universal en Salud - AUS”, observa que
en los últimos años se incrementó la dilación para el otorgamiento de citas y la programación de cirugías en los establecimientos
de EsSalud. También, el “Informe Final Encuesta Socioeconómica de Acceso a la Salud de los Asegurados de EsSalud” señala que
sólo el 50.9% de asegurados (titulares y derechohabientes) tiene confianza en EsSalud, principalmente debido a las esperas
(82.4%).
3 Un ejemplo es el programa Plan Confianza implementado a partir del año 2013, por el que (hasta noviembre 2014) se
intervinieron 19 mil pacientes asegurados en hospitales de EsSalud y clínicas privadas.
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