Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по парентеральному питанию взрослых

206 Pages·1.864 MB·Russian

by  Шестопалов А.Е., Свиридов С.В.

Рекомендации
Европейского общества
клинического питания
и метаболизма (ESPEN)
по парентеральному питанию взрослых
Под редакцией профессора Шестопалова А. Е. и профессора Свиридова С. В.
Перевод: Буш А. А.
Опубликовано: “Clinical Nutrition”, 2009; 28:359-479
Уважаемые коллеги!
Настоящие Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания
и метаболизма (ESPEN) 2009 г. являются чрезвычайно полезным и необходимым пособием, позволяющим
врачам различных специальностей принять оптимальное решение по программе оказания нутритивной
поддержки каждому конкретному пациенту и добиться наилучших исходов лечения.
Рекомендации основаны на результатах многочисленных клинических исследований, проведенных в
соответствии с современными принципами доказательной медицины, в них обобщен огромный опыт спе-
циалистов стран Европы в области клинического питания.
Важнейшее значение для российских специалистов имеют рекомендации по проведению нутритивной
поддержки наиболее тяжелых пациентов, находящихся в критических состояниях, которые сопровожда-
ются дисфункцией одного или нескольких органов.
В Рекомендациях содержится наиболее актуальная информация, основанная на глубоком понимании
патогенетических механизмов развития тяжелых патологических состояний, позволяющая быстро и гра-
мотно ориентироваться в характере и степени тяжести метаболических нарушений, а также построить ра-
циональную и эффективную схему парентерального питания.
В целом следует отметить, что Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества кли-
нического питания и метаболизма 2009 г. совпадают со взглядами российских специалистов, занимаю-
щихся этой проблемой.
Рекомендации, достоинства которых заключаются в ясной, четкой, основанной на доказательствах пози-
ции европейских экспертов в области клинического питания, принесут несомненную пользу как специали-
стам, работающим в области интенсивной терапии, реаниматологии, хирургии, онкологии, так и врачам
других специальностей.

Президент
Российской ассоциации
парентерального и энтерального питания профессор Попова Т. С.
4 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
Методические рекомендации Европейского общества клинического питания
и метаболизма по применению парентерального питания в клинической прак-
тике: современное состояние вопроса и дальнейшие перспективы.
Федерико Бочеттиa, с, Элистер Форбсb, d
а Отделение хирургии, больница Прато, Прато, Италия
b Кафедра гастроэнтерологии и клинического питания, колледж Лондонского университета, Институт Windeyer, Великобритания
с Тел.: [phone]
d Тел.: [phone]х9011
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
В методических рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (далее – ESPEN)
по применению парентерального питания (ПП) отражены знания, накопленные в области клинического питания
взрослых пациентов к настоящему времени. В них обобщены данные по показаниям к проведению ПП и его
влиянию на течение основного заболевания, нутриционный статус и качество жизни. Данные рекомендации до-
полняют методические рекомендации ESPEN по применению энтерального питания и представлены в аналогич-
ном формате. В данной работе рассмотрено влияние основного заболевания на нутриционный статус пациента и
влияние недостаточности питания на исход заболевания. Кроме этого, описаны противопоказания к проведению
ПП и его осложнения и представлены данные сравнительного анализа роли парентерального и энтерального пи-
тания при различных патологических состояниях.
Качество использованной литературы классифицируется в соответствии с критериями Шотландского меж-
университетского сообщества по разработке методических рекомендаций (SIGN) и Агентства политики и иссле-
дований в здравоохранении. Соответственно, на основании результатов мета-анализа рандомизированных кли-
нических исследований (уровень доказательности Ia) или на основании результатов, по крайней мере, одного
рандомизированного клинического исследования (уровень доказательности Ib) создается рекомендация клас-
са А. Уровни доказательности IIа, IIb и III относятся соответственно к результатам: по крайней мере, одного кор-
ректно спланированного контролируемого исследования, проведенного без рандомизации; по крайней мере,
одного корректно спланированного квази-экспериментального исследования другого типа; корректно спланиро-
ванных описательных исследований, не являющихся экспериментальными, таких как сравнительные исследова-
ния, исследования, посвященные определению корреляции, исследования типа «случай–контроль». На основе
результатов каждого из них создается рекомендация класса В. Рекомендация класса С отражает мнение эксперта
и/или клинический опыт авторитетных специалистов (уровень доказательности IV).
Каждый из 11 разделов методических рекомендаций по применению ПП был создан международной рабочей
группой. В эти группы входили 87 экспертов из 16 стран Европы и Средиземноморского региона. Работа каж-
дой группы координировалась назначенным председателем. После того как каждый раздел был одобрен всеми
членами соответствующей рабочей группы, он передавался на рассмотрение, по крайней мере, двум независи-
мым внешним рецензентами (одного выбирали из комитета образования и клинической практики ESPEN, и, по
крайней мере, один рецензент не входил в состав ни одного из комитетов ESPEN). После этого каждый раздел
рекомендаций помещался в черновом варианте на общедоступные страницы веб-сайта ESPEN на срок не менее
одного месяца для того, чтобы любая заинтересованная сторона имела возможность высказать комментарии или
предложения. Затем методические рекомендации вновь были просмотрены и исправлены председателем разра-
ботавшей их рабочей группы, после чего они поступали для редактирования в журнал Clinical Nutrition. Для каж-
дого раздела рекомендаций из редколлегии журнала были выбраны три редактора в соответствии с обычными
критериями отбора. Окончательная проверка проводилась председателями рабочих групп вместе с нами, так как
мы являлись выпускающими редакторами всего проекта.
Всего было разработано более 300 рекомендаций, каждой из которых присвоен определенный класс в за-
висимости от доказательной базы. Рекомендации класса А составляют менее одной шестой от общего числа
рекомендаций, рекомендации класса С – более 50%, что неудивительно, но в то же время разочаровывает.
Очевидна необходимость проведения в дальнейшем более качественных исследований в этой области.
© 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма. Все права защищены.
Адреса электронной почты: [email protected] (Ф. Бочетти), [email protected], [email protected] (А. Форбс),
«Знание является врагом болезни»
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 5
1. Определения и цели методических реко- В данных рекомендациях по применению ПП отра-
мендаций жены знания, накопленные к настоящему времени в
области клинического питания взрослых пациентов. В
В течение прошедшего десятилетия во всем мире них обобщены данные по показаниям к проведению
наблюдалось значительное увеличение активности ПП и его влиянию на течение основного заболева-
по созданию методических рекомендаций. Медицин- ния, нутриционный статус и качество жизни. Главной
ские организации выпустили сотни методических ре- целью их создания было обеспечить клиницистов,
комендаций по клинической практике (РКП). Одним диетологов, медицинских сестер и других лиц, уча-
из стимулов для такого скачка явилось наличие не- ствующих в проведении нутриционной поддержки
объяснимых различий в медицинской практике раз- пациентам в стационаре и на дому, руководством
ных стран и возможность неадекватного (избыточно- по оптимальному применению ПП. Они дополняют
го, недостаточного или неправильного) применения методические рекомендации ESPEN по применению
многих методов без подтверждения их эффективно- энтерального питания,4 и везде, где это возможно,
сти.1 Росту количества разрабатываемых рекоменда- представлены в аналогичном формате.5
ций также способствовали достижения доказательной Разработчики методических рекомендаций по при-
медицины и возрастающая потребность обоснования менению ПП имели целью дать ответы на следующие
денежных затрат подтвержденной эффективностью вопросы:
мероприятий. Целью создания рекомендаций по кли- – Какое влияние оказывает заболевание на нутрици-
нической практике является улучшение согласован- онный статус и обмен веществ и энергии?
ности лечения и его экономической эффективности. – Какое влияние оказывает нутриционный статус на
Внедрение четких рекомендаций в тех областях, в исход основного заболевания?
которых практика варьирует в значительной степени, – Каковы задачи ПП?
может способствовать ее улучшению.2 Европейское – В каких случаях показано проведение ПП?
общество клинического питания и метаболизма (да- – Имеет ли ПП преимущества по сравнению с ЭП?
лее – ESPEN), являясь международной организацией, – Имеются ли какие-либо специфические противопо-
занимающейся всеми вопросами, относящимися к эн- казания к проведению ПП и характерные для него
теральному питанию (ЭП), парентеральному питанию осложнения?
(ПП) и метаболизму, считает поддержку разработки В зависимости от рассматриваемого вопроса количе-
РКП одним из приоритетных направлений своей дея- ство представленных в литературе доказательных дан-
тельности. ных варьирует. Вследствие этого доля практических ре-
РКП часто определяют как «систематизированные комендаций, разработанных на основе доказательных
утверждения, предназначенные для того, чтобы помочь данных, значительно отличается от доли рекомендаций,
практикующему специалисту и пациенту в принятии ре- созданных только на основе анализа патофизиологии
шений для обеспечения адекватного лечения в конкрет- или противоречивых данных литературы. В целом, чем
ных клинических условиях».3 РКП по применению ПП, большее количество рекомендаций было взято из дока-
разработанные ESPEN, в первую очередь предназначены зательной литературы, тем меньше требовалось объяс-
для врачей, однако, в связи с тем что огромное значение нений и комментариев. В связи с тем что в разных раз-
для его безопасности и эффективности имеет правиль- делах доля рекомендаций класса А составляла от 7% до
ное практическое осуществление, некоторые разделы 30%, становится очевидным, что каждую главу следует
предназначены в большей степени для медицинских се- читать и интерпретировать независимо от других.
стер и других работников системы здравоохранения. Составляя рекомендации по применению ПП, авто-
В настоящих РКП не рассматриваются вопросы ав- ры имели возможность использовать рекомендации
тономности, выбора и ответственности работников ESPEN по применению ЭП4 в качестве модели для ме-
системы здравоохранения, так как сложность и разно- тодологии анализа научной литературы, определе-
образие учреждений, организаций здравоохранения, ния обоснований и рекомендаций, оценки их силы, и
видов патологических состояний и пациентов слишком формата их представления.
велики для их детального описания. Методические Связь с методическими рекомендациями по при-
рекомендации предназначены для увеличения безо- менению ЭП имеет большое значение для ПП, так
пасности, предоставляя специалисту информацию по как потребность в нем очень часто появляется только
оптимизации лечения и сведению к минимуму веро- тогда, когда пациента, нуждающегося в нутритивной
ятности проведения опасных или бесполезных лечеб- поддержке, невозможно питать пероральным или
ных мероприятий. При использовании РПК необходи- энтеральным путем. Число состояний, при которых
ма определенная гибкость. Их следует адаптировать к парентеральный путь введения имеет приоритетное
конкретным ситуациям и обстоятельствам, учитывая значение, очень мало. Была постепенно пересмотре-
доступность ресурсов, характер патологических состоя- на освященная временем догма, согласно которой
ний и особенности (медицинские, социальные, адми- «покой кишечника», обеспечиваемый проведением
нистративные) клинических условий. полного ПП, безопасен и оказывает положительное
6 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
действие при желудочно-кишечных заболеваниях. Ее тания и Американского общества клинического пи-
вытеснило осознание того факта, что прекращение ис- тания22, методические рекомендации Британского
пользования энтерального пути способствует атрофии национального института здоровья и оптимальной
слизистой оболочки, увеличению проницаемости ки- клинической практики по проведению нутриционной
шечной стенки, нарушениям гормональной функции поддержки у взрослых пациентов.23 Систематический
кишечника, возникновению потенциально опасных поиск не проводился по так называемой «серой лите-
изменений флоры и нарушений иммунной реакции ратуре», такой как тезисы, сообщения на конференци-
в кишечнике. ПП имеет приоритетное значение лишь ях, неопубликованные работы. Поиск ограничивался
при нескольких состояниях с сохраненной функцией только работами по взрослым пациентам, так как не-
кишечника.6-8 В новые методические рекомендации давно были опубликованы исчерпывающие обзоры по
также включены разделы, посвященные домашнему проведению парентерального и энтерального питания
ПП и использованию центральных венозных катетеров в педиатрии.24-26
для проведения нутриционной поддержки. В зависимости от качества использованная литература
была разделена по уровням в соответствии с критерия-
2. Разработка рекомендаций и методология ми Шотландского межуниверситетского объединения
по разработке методических рекомендаций27 и Агент-
В 2005 г. Исполнительный комитет ESPEN одобрил ства политики и исследований в здравоохранении.28
создание настоящих методических рекомендаций в Класс рекомендации определяется научным качеством
соответствии с современными на тот момент стандар- опубликованного исследования (Таблица 1).
тами разработки методических рекомендаций. В на- При проведении проспективных рандомизирован-
стоящее время они официально приняты ESPEN. ных контролируемых исследований (РКИ) сводится к
По опубликованной литературе был проведен по- минимуму величина систематических ошибок в вы-
иск с использованием таких терминов, как parenteral боре и группировке пациентов, практическом осу-
(парентеральное/ый/ая), TPN (ППП), nutritional ществлении протокола, в окончательной интерпрета-
support (нутриционная поддержка), intravenous (вну- ции и представлении результатов. Систематический
тривенное/ый/ая), HPN (ДПП) в сочетании с тер- обзор и мета-анализ являются «эффективным науч-
минами, связанными с заболеваниями, органами, ным методом выявления и обобщения данных, под-
патологическими процессами, соответствующими тверждающих эффективность вмешательств; они по-
рассматриваемому разделу. Поиск проводился по зволяют проводить оценку возможности обобщений
общим электронным базам данных (Scopus, PubMed, результатов данных исследований и их согласован-
Cochrane Library, Medline, EMBASE). Также были изу- ности, а также выявлять наличие противоречий в дан-
чены соответствующие РКП ESPEN и рекомендации ных».29 В то же время, имеется много сообщений о не-
других научных обществ, включающих: Итальянское достатках и подводных камнях исследований других
общество парентерального и энтерального питания,9,10 типов.30 Поэтому РКИ считаются золотым стандартом в
Итальянские Методические рекомендации по домаш- определении общей эффективности терапевтических
нему искусственному питанию,11,12 рекомендации Гер- методик. Если для создания рекомендации было ис-
манского общества нутриционной медицины,13,14 Шот- пользовано одно надежное и релевантное исследо-
ландских протоколов по домашнему парентеральному вание (уровень доказательности Ib) или мета-анализ
питанию,15 Австралоазиатского общества парентераль- многих РКИ (уровень доказательности Ia), то ей мо-
ного и энтерального питания,17-21 ряд публикаций Аме- жет быть присвоен класс А. Уровни доказательности
риканского общества парентерального и энтерального IIа, IIb и III относятся соответственно к результатам: по
питания,17-21 объединенные рекомендации Американ- крайней мере, одного корректно спланированного
ского общества парентерального и энтерального пи- контролируемого исследования, проведенного без
Таблица 1
Классы рекомендаций и уровни доказательности
Класс Уровень Требование
рекомендации доказательности
А Ia Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
Ib По крайней мере, одно рандомизированное контролируемое исследование
B IIa По крайней мере, одно корректно спланированное контролируемое исследо-
вание, проведенное без рандомизации
IIb По крайней мере, одно корректно спланированное квази-экспериментальное
исследование другого типа
III Корректно спланированные описательные исследования, не являющиеся экс-
периментальными, такие как сравнительные исследования, исследования,
посвященные изучению корреляции, исследования типа «случай–контроль»
C IV Мнения экспертов и/или клинический опыт авторитетных специалистов
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 7
Таблица 2
Председатели комитетов ESPEN по разработке методических рекомендаций по проведению ПП
Кардиология/Пульмонология С. Д. Анкер, Германия
Центральные венозные катетеры М. Питтирути, Италия
Гастроэнтерология А. Ван Госсум, Бельгия
Гериатрия Л. Соботка, Чешская Республика
Гепатология М. Плаот, Германия
Домашнее парентеральное питание М. Стаон, Дания
Интенсивная терапия П. Сингер, Израиль
Нефрология Н. Кано, Франция
Онкология Ф. Бочетти, Италия
Заболевания поджелудочной железы Л. Джанотти, Италия
Хирургия и трансплантология М. Брага, Италия
рандомизации; по крайней мере, одного корректно ской практики ESPEN и не участвовал в создании этих
спланированного квази-экспериментального иссле- рекомендаций, и, по крайней мере, один из рецен-
дования другого типа; корректно спланированных зентов не входил ни в один из комитетов ESPEN (очень
описательных исследований, не являющихся экс- часто он был не из Европы). После этого просмотра и
периментальными, таких как сравнительные иссле- внесения исправлений каждый раздел рекомендаций
дования, исследования, посвященные определению помещался на общедоступные страницы веб-сайта
корреляции, исследования типа «случай–контроль». ESPEN на срок не менее одного месяца для того, чтобы
На основе таких исследований создаются рекоменда- любая заинтересованная сторона могла высказать свои
ции класса В. Рекомендация класса С отражает мне- комментарии или предложения. Комментарии, полу-
ние эксперта и/или клинический опыт авторитетных ченные от представителей нутриционной индустрии,
специалистов (уровень доказательности IV). Как пра- рассматривались исходя из их научной ценности, так
вило, несложно отличить рекомендацию класса А от же, как и комментарии клиницистов и представите-
рекомендаций других классов. Но когда речь идет о лей академической науки. После этого рекомендации
рекомендациях класса В или С, присвоение одно- вновь просматривались и проверялись председателем
го или другого класса иногда оказывается довольно разработавшей их рабочей группы, а затем они пере-
произвольным. Методика, считающаяся общеприня- давались в журнал Clinical Nutrition для редактирова-
той, широко применяемая в мировой практике, не- ния. Для каждого раздела рекомендаций редакцией
сомненно, имеет более серьезное обоснование, чем журнала в соответствии с обычными критериями были
мнение немногих экспертов. Однако, при отсутствии отобраны, по крайней мере, три рецензента. Оконча-
в научной литературе структурированных сообщений, тельную проверку проводили председатели рабочих
рекомендациям, основанным на применении этой групп и авторы этого раздела, являвшиеся выпускаю-
методики, может быть присвоен лишь класс С. В тех щими редакторами всего проекта, в котором в настоя-
случаях, когда данных было недостаточно, отсутство- щее время представлено более 300 рекомендаций,
вало обоснование, или имелись неразрешенные раз- созданных на основе данных доказательной медици-
ногласия в опубликованных работах, мы были менее ны, по 11 областям клинической практики (Таблица 2).
категоричными в присвоении классов.
В программе разработки методических рекоменда- 3. Методические рекомендации по клини-
ций по применению ПП участвовали 11 международ- ческой практике, выпущенные в Европе и в
ных комитетов, работа каждого из которых коорди- других регионах
нировалась председателем (Таблица 2). В состав этих
комитетов входили 87 экспертов из 16 стран Европы и Рекомендации по нутриционной поддержке публи-
Средиземноморского региона. Каждый комитет состо- ковались также и в других регионах. Будет нелишним
ял из экспертов по клиническому питанию, представ- рассмотреть, какие имеются сходства и различия между
лявших разные области медицины, сестринского дела ними и рекомендациями ESPEN. Американское обще-
и диетологии. В их ответственность входили поиск в ли- ство парентерального и энтерального питания (ASPEN)
тературе, подготовка, обсуждение и проверка черно- несколько раз выпускало методические рекоменда-
вых вариантов рекомендаций. После того как каждый ции,17-21 а также ряд документов, в которых были опреде-
раздел рекомендаций был одобрен всеми членами лены стандарты практики нутриционной поддержки,31-38
соответствующей рабочей группы, его передавали на адресованные отдельным членам нутриционной группы
рассмотрение, по крайней мере, двум независимым (фармацевт, медицинская сестра, диетолог) или опреде-
внешним рецензентам. Во всех случаях один из рецен- ленным популяциям пациентов. Наиболее близкими к
зентов был членом Комитета образования и клиниче- РПК ESPEN являются методические рекомендации ASPEN,
8 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
опубликованные в 2002 г.21 Главным их отличием явля- от применения лекарственного препарата или инва-
ется то, что в них рассматривается и парентеральное, и зивной процедуры не приведет к развитию заболева-
энтеральное питание. Канадское общество клинического ния у здоровых людей, в то время как жизненно важ-
питания опубликовало результаты своей тщательно про- ные нутриенты должны получать как здоровые люди,
веденной работы, посвященной нутриционной поддерж- так и больные».
ке у пациентов отделений интенсивной терапии.39 Более При многих патологических состояниях (например,
узкая направленность предоставила активно взаимодей- при продолжительной кишечной недостаточности) бу-
ствовавшим авторам возможность дополнять литера- дет неприемлемым с точки зрения этики проведение
турные данные новыми данными и выполнять система- рандомизации между группой, получающей питание,
тические обзоры и мета-анализы, включающие данные, и группой, не получающей его.42 Контролируемые ис-
которые еще не были опубликованы. следования должны всегда основываться на полной
неизвестности в отношении того, является ли результат
3.1. Нутриционная терапия и нутриционная одного воздействия (или его отсутствия) лучшим или
поддержка. Имеет ли значение терминология? худшим по сравнению с результатом альтернативного
воздействия. Несмотря на эти ограничения, в некото-
Цель создания РКП состояла в предоставлении ре- рых ситуациях эффекты ПП можно изучать структури-
комендаций, разработанных на основе качественно рованным образом с проведением рандомизации:
проведенных исследований. Термин «медицина, осно- – когда планируемая продолжительность ПП настоль-
ванная на доказательствах» появился в Медицинской ко невелика, что отсутствие питания в контрольной
школе Университета Мак-Мастера в 1980-х годах,40 группе будет приемлемым с точки зрения этики (на-
где его определяли как «добросовестное, точное и пример, в раннем послеоперационном периоде; это
осмысленное использование лучших результатов кли- объясняет то, что одна треть наших рекомендаций
нических исследований для выбора лечения у конкрет- класса А относится к этой области);
ного больного».41 Несмотря на то что прошло уже более – когда пациенты одной из групп получают традици-
20 лет, большинство рекомендаций в нутрициологии онное питание с добавлением одного или более
все еще основываются на данных низкокачественных специфического соединения (например, аминокис-
исследований или на согласованных мнениях экспер- лоты с разветвленной цепью, эмульсии n-3 жирных
тов. Это было заметно и в методических рекомендаци- кислот и т. д.);
ях ASPEN 1993 г., в которых лишь 16% рекомендаций – когда исследователи проводят сравнение различных
можно рассматривать как основанные на данных каче- режимов питания (например, ПП на основе глюкозы
ственных исследований (мета-анализ или несколько или ПП на основе липидов, и т. д.) или различных путей
РКИ, или одно РКИ), 29% – на данных исследований проведения ПП (например, ПП и зондовое питание и
удовлетворительного качества (уровень доказатель- т. д.) или различных периодов проведения ПП (напри-
ности II или III), и 55% рекомендаций основывались мер, раннего начала питания с отсроченным, постоян-
только на мнениях экспертов.19 Как это ни печально, ного проведения питания с периодическим и т. д.).
с тех пор мы мало продвинулись вперед и в настоя- Даже в этих обстоятельствах может быть очень
щих РКП мы имеем такое же соотношение (Класс А, трудным или невозможным построить слепые ис-
15,8%; Класс В, 28,2%; Класс С, 56,0%). Однако не следования таким образом, чтобы систематические
следует делать вывод о том, что эти методические ре- ошибки были сведены к минимуму.
комендации имеют низкое качество. Немалая часть Утверждение44,45 о том, что ЭП и ПП, как способы
сложностей, отличающих нутриционные исследова- медицинского воздействия, следует называть «нутри-
ния от исследований фармакологических препаратов, ционной терапией», а не «нутриционной поддерж-
связана с невозможностью проведения исследований кой», ставит пред нами ряд интересных вопросов о
по методологии золотого стандарта. Редко может быть правомерности такого определения и возможных
оправданным с этической точки зрения проведение последствиях его введения. Очевидно, что ПП явля-
плацебо-контролируемого исследования, в котором ется способом медицинского воздействия, который
группе пациентов будет отказано в проведении нутри- выходит за рамки «обычного лечения». Однако если
ционной поддержки. ПП применяется главным обра- считать его равным медикаментозной терапии, то это
зом как «заместительное» лечение при невозможно- может привести к тому, что применение ПП должно
сти использования энтерального пути. В методических быть ограничено теми состояниями, при которых мо-
рекомендациях ASPEN21 это кратко сформулировано жет быть проведена его оценка в соответствии с фар-
следующим образом: «Необходимо четко обозначить макологическим золотым стандартом, а именно – с
главное отличие исследований, посвященных изуче- проведением рандомизированного контролируемого
нию эффективности лекарственного препарата или исследования (РКИ). Если делать чрезмерный акцент
какой-либо методики, и исследований, посвященных на том, что ПП является методом «медикаментозного
изучению обеспечения пациента нутриентами, необхо- лечения», это может парадоксальным образом повлечь
димыми для сохранения здоровья и выживания. Отказ за собой то, что при состояниях, при которых эффек-
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 9
Таблица 3
Двойственный характер ПП, являющегося одновременно методом лечения и методом поддержки
ПП как метод лечения ПП как метод поддержки
Любое химическое вещество, влияющее на биологические «Обычная» пища влияет на биологические процессы
процессы, является лекарственным средством46 (все люди получают «внутриутробное» ПП)
ПП назначается врачами Пациенты и их родственники могут потребовать
проведения ПП
Врачи и медицинские сообщества рассматривают ПП Питание рассматривается родственниками как дело любви
как метод лечения и заботы
ПП является методом медикаментозной терапии Питание жизненно важно как для больных, так и для здоро-
для больных вых людей
Эффективность ПП, как метода терапии, должна С точки зрения этики невозможно создавать в исследовани-
быть подтверждена в РКИ ях группы, не получающие питание, вследствие чего невоз-
можно разрабатывать рекомендации класса А
тивность ПП не может быть проверена посредством торое было проведено в госпитале Veteran Affairs,49
РКИ, его будут рассматривать лишь в качестве простой отмечались такие же сложности: из 459 пациентов,
«поддерживающей» меры. Однако ПП может стать ме- допущенных к рандомизации, 97 (17%) были ис-
тодом лечения, позволяющим сохранить жизнь при ключены, так как ПП для них было необходимо, и
кишечной недостаточности. На самом деле, нутрици- распределять их в группу, не получающую питание,
онное воздействие имеет широкий спектр клинических было бы неэтичным. В этом исследовании было по-
показаний, что выводит его за узкие рамки опреде- казано, что проведение ПП в целом способствовало
ления «метода лечения». В таблице 3 отражена двой- увеличению частоты инфекционных осложнений.
ственность в восприятии ПП и ее влияние на клиниче- Однако в подгруппе, состоявшей из 50 пациентов,
скую практику. Также из нее становится ясно, как часто имевших тяжелую недостаточность питания, частота
элементы, представленные в обеих колонках (терапия инфекционных осложнений была одинаковой при
и поддержка), существуют одновременно. Серьезные обоих режимах лечения, а частота неинфекцион-
сложности имеются, по крайней мере, в трех сферах: ных осложнений в контрольной группе была в 8 раз
научное подтверждение эффективности применения выше, чем в группе, получавшей ПП (43% и 5% со-
ПП; его финансирование; этическая сторона приоста- ответственно). Аналогичные результаты были полу-
новки/прекращения проведения ПП. чены в исследовании, проведенном в Маастрихте.50
Некоторые вопросы, связанные с научным под- Можно сделать вывод о том, что в контролируемых
тверждением эффективности применения, уже были исследованиях, проведенных с участием пациентов,
рассмотрены. Уже было сказано о том, что пациен- у которых недостаточность питания имела легкую
тов, имеющих недостаточность питания, и пациентов степень, была показана связь ПП с осложнениями.
с кишечной недостаточностью, – тех, кому ПП, по- При этом положительное влияние на состояние тех
видимому, принесет наибольшую пользу, – невоз- пациентов, которые наиболее нуждаются в ПП, ста-
можно при рандомизации распределить в группу, новится незаметным из-за отсутствия выраженного
которая не будет получать питание. Лишь пациенты, положительного эффекта у большинства пациентов.
у которых показания к проведению ПП ограничены, В исследовании, посвященном применению ПП в
могут быть распределены в контрольную группу, периоперационном периоде, участвовали только те
однако положительное влияние лечебного воздей- пациенты, у которых имелась потеря массы тела, что
ствия при этом будет менее явным. В техническом позволило получить более убедительные результа-
обзоре по применению ПП при раке, проведенном ты. В нем было показано, что ПП способствовало
на основе 26 РКИ (~1000 пациентов), было сдела- снижению частоты осложнений и смертности.51
но заключение, что ПП было связано с увеличением Отсутствие плацебо-контролируемых исследова-
общей частоты осложнений и частоты инфекцион- ний и неопределенность, связанная с результатами
ных осложнений.47 На основании результатов этого исследований, в которых было показано отрицатель-
исследования специалисты Американской ассоциа- ное влияние ПП, обусловливают трудности в получе-
ции гастроэнтерологии сделали официальное за- нии финансирования для исследований, посвящен-
явление о том, что проведение ПП онкологическим ных изучению ПП и его клинического применения.
пациентам оказывало отрицательное воздействие.48 В настоящее время в большинстве стран администра-
Однако в это исследование не были включены па- ция здравоохранения требует четкой демонстрации
циенты, имеющие тяжелую недостаточность пита- эффективности лечения для обоснования расходов
ния, и пациенты с гипофагией (снижение потребле- на него, что иногда является результатом того, что ле-
ния пищи). В связи с этим ценность выводов о ПП чение считается неэффективным до тех пор, пока не
в отношении этих пациентов снижается. В исследо- подтверждено обратное!52 Если ПП рассматривается
вании, посвященном периоперационному ПП, ко- только лишь в качестве метода лечения, то и меди-
10 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
цинским сообществом и администрацией здраво- такими методами нельзя убедительно доказать эф-
охранения ожидается, что перед одобрением госу- фективность ПП. Мы никогда не сможем обосновать
дарственного финансирования его эффективность отказ от применения этого вида воздействия у паци-
будет подтверждена в РКИ. ента, которого невозможно кормить другим спосо-
В настоящее время в большинстве культур призна- бом. Чтобы избежать обвинений в том, что ПП являет-
ется право пациента принимать окончательное реше- ся низкокачественным методом лечения, мы должны
ние о согласии на проведение лечения или отказе от там, где это возможно, проводить рандомизирован-
него. Этическая сторона усложняется, когда специали- ные исследования и активно искать другие пути для
сту, который оказывает помощь, приходится решать, подтверждения эффективности его применения в та-
начинать или прекращать проведение лечения не- ких условиях, когда рандомизация невозможна.
дееспособного пациента, однако большинство клини- Van Way54 предположил, что в этих случаях луч-
цистов готовы сокращать лечение пациенту, которого шим способом для выяснения вопроса о том, следу-
можно считать недееспособным.53 Этические вопро- ет применять терапевтическое воздействие или нет,
сы, сопряженные с обеспечением базового/жизнен- является сопоставление благоприятных эффектов
но важного лечения могут, однако, требовать особо- и возможного риска. Имея это ввиду, специалисты
го подхода, в соответствии с которым следует всегда Американской рабочей группы по профилактиче-
уважать решения пациента по любому компоненту ле- ским мероприятиям предложили пробную класси-
чения, в том числе и по питанию. Это противо речие от- фикацию, которая помогает клиницисту принимать
ражает различия между двумя основными походами, частично объективные решения в пользу примене-
которые в настоящее время преобладают в медицине: ния воздействия или против него в тех случаях, ког-
с одной стороны медицина, основанная на доказа- да данных недостаточно (Таблица 4).55 Комиссия по
тельствах, которая вытекает из позитивистской биоме- изучению этических проблем медицинских, биоме-
дицинской концепции, ориентированной на болезнь дицинских исследований и исследований поведения
и доктора, рассматривающей лечение с когнитивно- пришла к аналогичным выводам еще в 1983 году.56
рациональной точки зрения; с другой стороны – хо- ПП будет и дальше занимать промежуточное поло-
листическая медицина, ориентированная на пациента жение между высокотехнологичным медицинским
и рассматривающая его в целом, в центре внимания лечением и средством обеспечения пациента с ки-
которой находятся гуманистические и биопсихоло- шечной недостаточностью жизненно необходимым
гические аспекты, и этические ценности «идеального питанием. Наши решения будут более адекватными,
врача» в объединении с индивидуальными взглядами если мы будем помнить слова Сэкетта – одного из от-
и системой убеждений пациента. цов доказательной медицины, – который призывал к
Что касается парентерального питания, малое ко- объединению «индивидуального клинического опы-
личество рекомендаций Класса А отражает малочис- та и наилучших клинических данных, полученных в
ленность исследований уровня I. Это может наводить систематических исследованиях».41
на мысль, что ПП было введено в практику путем,
который бы мы расценили как субоптимальный при 3.2. Будущее
сравнении с другими терапевтическими воздействия-
ми. Однако рассматривать ПП в соответствии с пра- Научно обоснованные методические рекомендации
вилами анализа, разработанного для лекарственных разрабатываются для того, чтобы определенным обра-
препаратов, нецелесообразно. Как можно видеть, зом улучшить практику здравоохранения, поэтому их
Таблица 4
Классификация, предложенная Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям, предназначенная для
оценки уровня доказательности данных клиницистами55
Уровень А: убедительные научные данные свидетельствуют о том, что положительный эффект клинического мероприятия
значительно превышает возможный риск. Клиницисту следует обсудить проведение данного мероприятия с соответствую-
щими пациентами.
Уровень В: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что по-
ложительный эффект клинического мероприятия превышает возможный риск. Клиницисту следует обсудить проведение
данного мероприятия с соответствующими пациентами.
Уровень С: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что ме-
роприятие оказывает положительное действие, но риск достаточно высок, чтобы не позволить дать общие рекомендации.
Клиницисту не следует предлагать их проведение пациенту, если нет каких-либо индивидуальных соображений.
Уровень D: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что риск,
сопряженный с осуществлением данного мероприятия, превышает его положительное действие. В стандартной практике
клиницисту не следует предлагать их проведение тем пациентам, у которых отсутствуют проявления заболевания.
Уровень Е: научных данных недостаточно или они имеют плохое качество, или противоречивы и нет возможности оценить
соотношение положительных эффектов и риска. Клиницисты должны помочь пациентам осознать неопределенность, свя-
занную с применением данного мероприятия.