Értekezés A SZÍVSEBÉSZETI RIZIKÓBECSLÉS AKTUÁLIS KÉRDÉSEI Dr. Koszta György ...

95 Pages·2014·3.57 MB·Hungarian

Egyetemi Doktori (PhD) Értekezés

A SZÍVSEBÉSZETI RIZIKÓBECSLÉS AKTUÁLIS
KÉRDÉSEI
Dr. Koszta György
Témavezető: Dr. Fülesdi Béla
az MTA doktora

Debreceni Egyetem
Idegtudományi Doktori Iskola
Debrecen, 2014
�1
�2
Tartalomjegyzék
1. Bevezetés 7
1.1. A szívsebészeti rizikóbecslés gyakorlati jelentősége 8
1.1.1. A műtéti kockázat felmérésének etikai haszna:
kommunikáció a beteggel 8
1.1.2. A műtéti kockázat felmérésének szakmai haszna:
döntéstámogatás a beavatkozás tervezésekor 8
1.1.3. Műtéti kockázat felmérésének szakmapolitikai
haszna: az eredmények összehasonlítása 10
1.1.4. Prognosztikai függvényekben nem specifikált
rizikófaktorok relatív súlyának meghatározása 11
1.2 A műtéti kockázat felmérésének lehetséges új
eleme: a teljes vér szelén szintje, mint szívsebészeti
rizikófaktor jelentősége és viszonya az egyéb
rizikófaktorokhoz 12
2. Irodalmi háttér 13
2.1. A rizikófaktorok 13
2.2. Az EuroSCORE 18
2.2.1. Több paraméter (magyarázó változók) hatásának
vizsgálata a kimeneteli (függő) változóra. A
logisztikus regresszió 18
2.2.2. A logisztikus modellek létrehozása a
gyakorlatban 20
2.2.3. A logisztikus EuroSCORE 21
2.2.4. Az EuroSCORE II 22
2.2.5. Az EuroSCORE II eddigi validálási
vizsgálatai 23
2.3. A szelén, mint életfontos nyomelem, kapcsolata a
kardiovaszkuláris rendszert érintő betegségekkel 29
2.3.1. A Keshan-betegség 29
2.3.2. Arterioszklerózis, koszorúér betegség és a szelén
hiány 30
2.3.3. A szelén és a fő kardiovaszkuláris rizikófaktorok
kapcsolata
31
2.3.4. A szelén szerepe a szepszis, SIRS kórélettanában 32
�3
2.3.5. Szelén-szubsztitúció SIRS és szepszis szindróma
33
esetén
2.3.5.1. Szelén-szubsztitúciót indokoló speciális körülmények 34
2.3.5.2. A szelén-szubsztitúció klinikai effektivitásának
mérése és várható haszna 35
2.3.5.3 A szelén-szubsztitúció dózisa és időtartama 37
2.3.6. A szelén szerep a szívműtétek perioperatív
időszakában 38
3. Metodikák 40
3.1. A prognosztikai függvények validálásának általános
szempontjai 40
3.1.1. Miért szükséges a validálás? 40
3.1.2. A validálás módszertana 42
3.1.2.1. A várható mortalitás számítása 42
3.1.2.2. A kalibráció 42
3.1.2.3. Diszkriminatív erő (discriminative power) 45
3.2. Az EuroSCORE II debreceni validálása 47
3.3. A szelén szerepének vizsgálata a szívműtétek
perioperatív időszakában 48
3.3.1. Betegek és rizikó prediktorok 48
3.3.2 A szelén-szint vizsgálata 49
3.3.3. Kimeneteli paraméterek 50
3.3.4. Statisztikai módszerek 52
4. Eredmények 53
4.1. Az EuroSCORE II debreceni validálásának
eredményei 53
4.1.1. Általános jellemzők 53
4.1.2. A kalibrációk összehasonlítása 56
4.1.3. A logisztikus EuroSCORE és az EuroSCORE II,
diszkriminatív értékének összehasonlítása 59
4.1.4. A szívsebészeti alcsoportok elemzése 61
4.1.5. A sürgősségi alcsoportok elemzése 62
�4
4.1.6. Két-szempontú alcsoportkézés 63
4.2. Az alacsony szelén-szint, mint perioperatív
rizikófaktor vizsgálatának eredményei 65
4.2.1. A teljes vér szelén-szintjének eloszlása a vizsgált
kohorszban 65
4.2.2. A rizikó prediktorok és a szelén-szint összefüggése 66
4.2.3. Az életkor, a nem és a szelén-szint összefüggése 67
4.2.4. Mortalitás, morbiditás és a szelén-szint 68
4.2.5. Laboratóriumi paraméterek, gyulladásos és a
myocardium károsodását jelző markerek 69
4.2.6. A regressziós analízis eredménye 70
5. Megbeszélés 72
5.1. Az EuroSCORE II validálási vizsgálatunk
eredményeinek értékelése 72
5.2. Az alacsony teljes vér szelén koncentráció
jelentősége a szívműtétek perioperatív időszakában 76
6 Összefoglalás 81
7. Irodalomjegyzék 83
7.1. Az értekezés elkészítése során felhasznált irodalom 82
7.2. Az értekezés alapjául szolgáló közlemények
hivatalos publikáiós listája 91
8. Tárgyszavak 93
9. Köszönetnyílvánítás 94
10. Függelék 95
�5
�6
1. Bevezetés

 A legtöbb orvosi beavatkozás tervezése kapcsán felmerül a kockázat
mérlegelésének igénye. A kockázat becslése kiemelt jelentőségűvé válik, ha
az adott beavatkozás alapvető életfunkcióért felelős szervrendszer működését
érinti, technikailag komplikált és költséges. Ezen ismérvek mindegyike teljesül
a szívsebészeti műtéteknél. A beteg, az ellátó személyzet és a finanszírozó
joggal vár megbízható információt az adott műtét várható kimeneteléről annak
érdekében, hogy a kezelésről a kor orvostudományi színvonala, a szocio-
kulturális elvárások és finanszírozási lehetőségei mellett is vállalható döntés
szülessen.

 Jelen PhD dolgozat középpontjában a szívsebészeti betegek
rizikóbecslése áll. Vizsgálataink alapvetően két témakör köré csoportosultak:
1. Az EuroSCORE II megújult szívsebészeti rizikóbecslő skála
hatékonyságénak vizsgálata saját szívsebészeti beteganyagunkban.
2. A teljes vér szelén koncentrációjának prediktív értéke bizonyos
posztoperatív kimeneteli paraméterek szempontjából.
A dolgozat felépítése során annak bemutatására törekedtünk, hogy a
preoperatív rizikóbecslés milyen fontos szerepet játszik a műtéti indikáció
elbírálásában, a beavatkozás módszerének megválasztásában, valamint
egyéb döntéshozatali lépésekben.
Didaktikai szempontokat figyelembe véve a fenti két témakörrel
kapcsolatos irodalmi összefoglalót, módszereket és vizsgálati eredményeket
külön ismertetjük, de hangsúlyozni kívánjuk, hogy a fentiek egymással
szorosan összefüggő klinikai gondolatmenet részei.

�7
1.1. A szívsebészeti rizikóbecslés gyakorlati jelentősége
1.1.1. A műtéti kockázat felmérésének etikai haszna:
kommunikáció a beteggel

A műtétre váró beteg egyik leggyakoribb kérdése a beavatkozás
kockázatára vonatkozik. Ennek kommunikációja esetenként igen nehéz, mivel
a beteg kritikus helyzetben, döntéskényszerben van, saját betegségére
vonatkozó ismeretei hiányosak, ami a szituáció higgadt mérlegelését
megnehezíti. A rizikóbecslő skálák a várható mortalitást illetően különböző
adatokat szolgáltatnak. Egy részük csak a rizikókategória besorolását adja
meg, míg mások számszerűen, pontokban fejezik ki a kockázat nagyságát. A
legfejlettebb rendszerek a várható mortalitás esélyét adják meg egy nullától
száz százalékig terjedő skálán. A klinikusok véleménye megoszlik abban a
vonatkozásban, hogy érdemes-e a várható mortalitás valószínűséget
százalékos formában is közölni a beteggel vagy hozzátartozójával történő
beszélgetés során. Az alkalmazott kommunikációs stratégiát alapvetően
módosítja a beteg mentális és kulturális státusa is. Elsősorban az elektív
beavatkozások tervezése során elsődlegesen a beteg kívánalmai
érvényesülnek, míg sürgősségi helyzetekben a beteg egy közeli
hozzátartózója enyhíthet vagy veheti át a döntés súlyát a betegtől. Nem ritka
azonban az olyan vészhelyzeti szituáció sem, amikor az ellátó személyzetnek
kell döntést hozni a beteg helyett. Ezen döntéseket a műtéti kockázat betegre
szabott ismerete és kommunikációja igen nagymértékben befolyásolja.
1.1.2. A műtéti kockázat felmérésének szakmai haszna:
döntéstámogatás a beavatkozás tervezésekor

 Az orvosi gyakorlatban a terápiára vonatkozó megalapozott döntések
meghozatala a kezelés alternatív lehetőségeinek és azok várható
�8
kimenetelének összehasonlítása alapján történik. Ehhez elvárható, hogy
számszerű adatokkal is rendelkezzünk a különböző terápiás eljárások
mortalitási és szövődmény arányát illetően., A szívsebészeti klinikai
gyakorlatban a szívműtét, valamely katéter intervenciós eljárás vagy
konzervatív kezelés várható kimenetelét vetjük össze a kezelési javaslat
elkészítésekor.
A tágabb értelemben vett klinikai döntéshozatali folyamatok során is (pl.
várólistára helyezés) gyakran alkalmazunk - sokszor nem tudatosan is -
kockázat-prioritás mátrixot [1].

1.ábra

Négymezős
 kockázat-­‐prioritás
 mátrix

 A legegyszerűbb négymezős kockázat prioritási-mátrixot szemlélteti az 1.
ábra. Jelen munkánkban prioritás alatt az adott intervenciós vagy sebészeti
beavatkozás kórélettani értelemben vett fontosságát értjük. A sürgős
beavatkozások általában magas prioritásúak is. A magas prioritású és magas
kockázatú szívműtétet igénylő betegségek tipikus példái: akut aorta
aszcendens disszekció vagy az infarktus miatt bekövetkezett mitrális papilláris
izom szakadás. Ezen kórképek kezelésének egyik közös jellemzője, hogy az
intervenciós módszerek csak korlátozottan állnak rendelkezésre és a
szívműtétnek elsődleges szerepe van. A magas prioritású, de alacsony
�9
kockázatú beavatkozás tipikus esete az egyébként stabil és tünetmentes
pozitív terheléses vizsgálat alapján végzett koszorúérfestés során
diagnosztizált bal közös főtörzs szűkület miatt végzendő műtét vagy a
véletlenül felfedezett intracardialis jóindulatú tumorok miatt szükséges
beavatkozás. Az alternatív, nem műtéti kezelés lehetőségei ekkor is
korlátozottak ugyanakkor azonnali sürgősség is csak ritkán áll fenn. A
koronáriaműtétek leggyakoribb indikációját képező háromér-betegség ideális
esetében az alacsony kockázatú, de magas prioritású kategóriába sorolható a
beteg várólistára helyezhető anélkül, hogy a várható kedvező kimenetel
esélyeit lényegesen rontanánk. A rendelkezésre álló adatok szerint ekkor a
hosszútávú kimenetel kedvezőbb szívműtéttel, mint katéterintervenciós
revaszkularizációval. A magas kockázatú, de alacsony prioritású beteg-
beavatkozás csoport (idős, számos kísérőbetegséggel rendelkező beteg egy-
vagy kétér-betegséggel, ha a szűkületek nem érintik a bal elülső leszálló
koronáriát) kínálja a legszélesebb elvi lehetőséget a nem műtéti, katéter
intervenciós vagy konzervatív kezelési eljárásokra. Alacsony kockázatú
betegekkel, akik alacsony prioritású beavatkozást igényelnek ritkán
találkozunk a szívsebészeten, mivel legtöbb esetben a probléma megoldható
intervenciós módszerrel.
1.1.3. A műtéti kockázat felmérésének szakmapolitikai
haszna: az eredmények összehasonlítása

 A szívsebészeti centrumok közötti, illetve egyes centrumokon belüli
eredmények objektív összehasonlítása minőségbiztosítási és szakmapolitikai
szempontokból bírhat jelentőséggel. Az eredmények számszerű és egzakt
összevetésének alapját olyan prognosztikai függvényeken alapuló rizikó
becslő rendszerek képezik, mint a logisztikus EuroSCORE és az EuroSCORE
II. Ezen prognosztikai függvényeknél a kimeneteli változó egy bizonyos
esemény (jelen esetben a műtétet követő 30 napon belüli halálozás)
�10