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Ergometrie bei Hochdruckkranken: Diagnostische und therapeutische Konsequenzen fur die Praxis PDF

247 Pages·1982·17.51 MB·German
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Ingomar-Werner Franz Ergometrie beiflochdruckkranken Diagnostische und therapeutische Konsequenzen fur die Praxis Mit 70 Abbildungen und 58 Tabellen Geleitwort von P. Scholmerich Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1982 Ass. Prof. Dr. med. habil. Ingomar-Werner Franz Institut fUr Leistungsmedizin und Kardio\ogische Abtei\ung, KJinikum Charlottenburg, Freie Universitat Berlin, Forckenbeckstral3e 20, 1000 Berlin 33 ISBN 978-3-662-07086-4 ISBN 978-3-662-07085-7 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-07085-7 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Franz, Ingomar-Werner: Ergometrie bei Hochdruckkranken: diagnost. u. therapeut. Konsequenzen fUr d. Praxis/lngomar-Werner Franz. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1982. Das Werk ist urheberrechtIich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Abbil dungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergutungsansprii che des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die ,Verwertungsgesellschaft Wort', Munchen, wahrgenommen. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1982 Urspriinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1982 Softcover reprint of the hardcover I st edition 1982 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnun gen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von je dermann benutzt werden diirften. 2127/3140-543210 Gaby, Thorid, Goran und meiner Mutter gewidmet Geleitwort In den letzten beiden lahrzehnten sind der praktischen Medizin zu ihrer kurati yen Funktion in gro13erem Umfang als friiher Aufgaben zugefallen, die unter dem Begriff "vorbeugende Gesundheitspflege" zusammengefa13t werden. Diese Entwicklung steht mit dem Wandel des Krankheitspanoramas in engem Zusam menhang. In den okonomisch hoch entwickelten Uindern ist die durch Infekti onskrankheiten bedingte Erkrankungsziffer stark zuriickgedrangt worden, auf der anderen Seite haben aber die verschiedenen Spielarten der Arteriosklerose, bestimmte Tumorerkrankungen und sogenannte funktionelle Syndrome den Charakter von Massenerscheinungen angenommen. Systematische epidemiologische Untersuchungen fUhrten zum Konzept der Ri sikofaktoren, d. h. bestimmter exogener oder endogener Faktoren, deren Aus schaltung im Idealfall die Manifestation einer Krankheit vermeiden oder aber sie im spateren Lebensablauf oder in milderer Form manifest werden la13t. Diese Gesichtspunkte haben gro13e soziookonomische und sozialmedizinische Bedeu tung, wie sich aus allen Statistiken uber die Ursache von Arbeitsunfahigkeit und Friihberentung, sowie den Anteil verschiedener Erkrankungen an der Gesamt sterblichkeit ergibt. Eine wirksame Vermeidung von Krankheiten durch primare Praevention (Aus schaltung der Krankheitsursachen) oder eine Friiherfassung von Erkrankungs symptomen (sekundare Praevention), die zur Friihbehandlung fUhrt, batten umso gro13ere Bedeutung als fUr einen Gro13teil der genannten Krankheitsfor men nur symptomatische Behandlungsverfahren zur VerfUgung stehen, nicht aber kausal wirksame. Die Umsetzung der epidemiologisch wohlbegriindeten Erkenntnisse in prakti sches Handeln s1613t freilich auf zahlreiche Schwierigkeiten. Sie liegen in wech selnd ausgepragtem Gesundheitsbewu13tsein mit schichtenspezifisch unter schiedlicher Inanspruchnahme von Praeventivma13nahmen, vor aHem, solange keine Beschwerden bestehen, die den Arzt in Anspruch nehmen lassen. Die Pro bleme beziehen sich aber auch auf die Kosten/Nutzen-Relation, die bei unge zieltem screening zu kaum vertretbarer Kostensteigerung fUhrt, bei abgrenzba ren Risikogruppen aber ein gunstigeres Verhaltnis erkennen la13t. Schlief31ich be stehen aber auch noch zahlreiche Schwierigkeiten in der diagnostischen Bewer tung und prognostischen Einschatzung bestimmter Befunde. Das gilt in besonderem Ma13e fUr einen der wirksamsten Risikofaktoren in der Pathogenese der Arteriosklerose, die arterielle Hypertonie. Epidemiologische Daten zeigen, da13 von den auf mindestens 10% der erwachsenen Bevolkerung geschatzten Betroffenen nur ein Viertel adaquat behandelt wird. Der wesentliche VIII Geleitwort Grund hierfiir liegt darin, daB die Hypertonie dem Trager nicht bewuBt ist. Die Bewertung gemessener arterieller Druckwerte ist gleichfalls nicht ohne Proble matik. Schwankungen des Ruheblutdrucks, unterschiedliche Grenzwerte fUr normale und iiberhohte Driicke und daraus abgeleitete differente therapeutische Empfehlungen verunsichem den Patienten wie den Arzt. Hier liegt der erste Ansatzpunkt der vorliegenden Arbeit, die mit Hilfe einer do sierten ergometrischen Belastung eine scharfere Abgrenzung der Bereiche Nor motonie, Grenzwerthypertonie und definitive Hypertonie ermoglicht. Die unter schiedliche Reaktion verschiedener Probandengruppen auf korperliche Bela stung HiBt gleichzeitig prognostische Aussagen zu und ist auch unter therapeuti schen Aspekten aufschluBreich. Es hat sich in den vorliegenden Untersuchun gen gezeigt, daB die gebrauchlichen Antihypertonika keineswegs in gleicher Weise Ruheblutdruck und Belastungsdruck senken. SchlieBlich kann die ergo metrische Belastung auch als Modell zur Bewertung von belastungsabhangigen Stoffwechselvorgangen und hormonalen Reaktionen benutzt werden. Damit ist ein Teil der Nebenwirkungen der Therapeutika besser zu verstehen und leichter zu vermeiden. Die Ergebnisse der an einer groBen Zahl von Probanden gewonnenen Befunde haben groBe sozialmedizinische Bedeutung. Das Untersuchungsverfahren ist zudem universell anwendbar, nicht sehr zeitaufwendig und auch unter dem Ge sichtspunkt der Kosten vertretbar. Das Preisrichterkollegium der Stiftung "Hufeland-Preis" hat in der Monogra phie einen bedeutsamen Beitrag zur vorbeugenden Gesundheitspflege gesehen und vorgeschlagen, die Monographie als Preisarbeit des Jahres 1981 anzuerken nen. Diesem Vorschlag hat sich das Kuratorium der Stiftung "Hufeland-Preis" angeschlossen. Damit wird eine iiber zwanzigjahrige Tradition fortgesetzt, Ar beiten auszuzeichnen, die wissenschaftlich begriindete und praktisch anwend bare neue Erkenntnisse auf dem Gebiet der vorbeugenden Gesundheitspflege vermitteln. P. Scholmerich Kuratorium der Stiftung "Hufeland-Preis" Vorwort Der Blutdruckwert als die zentrale Gral3e in der Diagnostik der arteriellen Hy pertonie unterliegt einer ausgepragten Variabilitat. Je nach Tageszeit und der momentanen physischen und emotionellen Lage lassen sich erheblich unter schiedliche Blutdruckwerte erheben. Hieraus ergeben sich fUr die klinische Einschatzung der arteriellen Hypertonie zwei wesentliche Probleme. Zum einen wird gut verstandlich, dal3 die Blutdruckerfassung und Beurteilung in der Praxis haufig aul3erst schwierig sein kann und die von der WHO vorgeschlagene Grup peneinteilung in Normotonie, Grenzwerthypertonie und Hypertonie rein will kurlich erscheint. Dieses gilt besonders fUr die Diagnosestellung der Grenzwert hypertonie, der juvenilen labilen Hypertonie oder des erhOhten Blutdruckes im Alter. Zum anderen erlaubt die Ruheblutdruckmessung keine Ruckschliisse auf die durch alltagliche Belastungen hervorgerufenen und zum Teil exzessiven Blut druckanstiege, die das Ausmal3 der Folgeerkrankungen der arteriellen Hyper tonie mitbestimmen durften. Dies gilt sowohl fur die Progredienz kardiovaskula rer Folgeerkrankungen, als auch besonders fur die Gefahr akuter myokardialer Ereignisse bei Hochdruckkranken mit einer noch okkulten oder manifesten ko ronaren Herzerkrankung, da die uberhOhten Belastungsblutdriicke gleichzeitig eine erhebliche Steigerung des myokardialen 02-Verbrauchs bedeuten. Es wird somit ein standardisiertes Testverfahren benatigt, welches zum einen vergleichbare und vor allen Dingen reproduzierbare Blutdruckwerte gewahrlei stet und somit die Beurteilung des hohen Blutdruckes erleichtert. Zum anderen mul3 es eine standardisierte Uberpriifung der sympathischen Akti vitat ermaglichen, urn das Auftreten und das Ausmal3 uberhahter Belastungs blutdriicke besser abschatzen zu kannen. Diese Voraussetzungen werden durch eine standardisierte ergometrische Unter suchung erfullt. Die Ergometrie hat sich zur Beurteilung der kardiokorporalen Leistungsbreite in der Sport-und Arbeitsmedizin, aber auch zum Nachweis einer koronaren Herzkrankheit in Klinik und Praxis gerade wegen der guten Repro duzierbarkeit weltweit durchgesetzt. Bedenkt man einerseits die gute Standardisierbarkeit und Anwendbarkeit einer ergometrischen Methode in der Praxis und andererseits die grol3en diagnosti schen Probleme bei der Beurteilung des hohen Blutdruckes, so bietet sich eine er gometrische Untersuchung zur Hochdruckdiagnostik geradezu an. Bei der gro l3en Zahl an Hochdruckkranken kann eine solche Methode nur dann einen wesentlichen Beitrag leisten, wenn sie apparativ nicht aufwendig und fUr den Pa tienten nicht belastend ist. Dariiber hinaus darf die Einzeluntersuchung nicht X Vorwort kostenintensiv sein, so daB sie beliebig oft wiederholt werden kann. Auch der zeitliche Aufwand muB so bern essen sein, daB eine breite Anwendung auch als ambulante Routineuntersuchung moglich ist. Ein wesentliches Teilziel des Buches beinhaltet deshalb die Beantwortung der Frage, ob die indirekte Messung des Blutdruckes wahrend und nach standardi sierter Ergometrie die Grenze zwischen willktirlich festgelegtem normal em und pathologischem Ruheblutdruck verdeutlichen und somit die Bewertung erleich tern kann und ob dariiber hinaus ein weiterer klinischer Parameter meBbar wird, der fUr die Friiherkennung der Hochdruckkrankheit, die Einschatzung des Schweregrades und die Indikationsstellung zur medikamentOsen Therapie be deutsam ist. Dabei sollen drei wesentliche Teilaspekte besprochen werden: 1. Erleichtert eine ergometrische Untersuchung die Beurteilung der Grenzwert hypertonie? 2. Wird die Bewertung des grenzwertig bis leicht erhohten Blutdruckes im Alter durch eine ergometrische Blutdruckkontrolle erleichtert? 3. 1st durch eine ergometrische Oberpriifung des Blutdruckverhaltens eine pro gnostische Abschatzung der arteriellen Hypertonie moglich? Eine positive Beantwortung dieser drei Fragen ware von groBter praventivmedi zinischer und sozialmedizinischer Bedeutung, weil hierdurch die Indikation zur medikamentosen Therapie wesentlich erleichtert wiirde, wodurch wiederum die Folgekrankheiten der arteriellen Hypertonie verhindert oder zumindest zeitlich herausgehoben werden konnten. Dies gilt urn so mehr unter Beriicksichtigung der neueren amerikanischen und australis chen Interventionsstudien, die zeigten, daB gerade bei den leichten Hochdruckformen schon nach einer Nachverfol gungszeit von nur 5 lahren die Totalmortalitat durch eine Therapie signifikant gesenkt werden konnte. Der Risikofaktor arterielle Hypertonie und das AusmaB der vaskularen Folge schaden wird nicht nur durch den erhohten Ruheblutdruck bestimmt, sondem im wesentlichen auch durch die Starke, Haufigkeit und Dauer der tiber den Tag verteilt auftretenden Blutdruckanstiege, hervorgerufen durch alltagliche psychi sche und physische Belastungen. Das therapeutische Ziel einer blutdrucksen ken den Behandlung muB in Anbetracht der Haufigkeit solcher Belastungsreak tionen daraufbin gerichtet sein, gerade diese zu beeinflussen, urn das Herz Kreislauf-System zu entlasten. Antihypertensiva mtissen deshalb nicht nur den Ruheblutdruck, sondem auch die erhohten Belastungsblutdriicke bei korperli chen und psychischen Belastungen zufriedenstellend senken, was jedoch nicht bei allen der Fall ist. Der zweite Teil des Buches beschaftigt sich deshalb mit der Beantwortung folgender Fragen: 1. Beeinflussen unterschiedliche ~-Rezeptorenblocker bei aquivalenter Dosie rung gleichstark den tiberhOhten Blutdruck wahrend Ergometrie, und gibt es Unterschiede in der Wirkdauer? 2. Beeinflussen Diuretika und ~-Rezeptorenblocker bei gleichstarker Blutdruck senkung unter Ruhebedingungen auch gleichstark tiberhohte Blutdruck anstiege wahrend Ergometrie? Vorwort XI 3. VersHirken Diuretika den blutdrucksenkenden Effekt von ~-Rezeptorenblok­ kern und eignen sie sich zur Kombination? 4. 1st eine kombinierte ~-Rezeptorenblocker-Diuretika-Behandlung beim hohen Blutdruck im Alter sinnvoll und anwendbar? 5. Wie wird der bei Hochdruckkranken stark erhOhte myokardiale Oz-Ver brauch, der die Gefahr eines Herzinfarktes, aber auch hypoxisch bedingter le taler Arrhythmien in sich birgt, durch die unterschiedlichen Therapieformen beeinfluBt? 6. Bewirkt ein Ausdauertraining mit Gewichtsabnahme eine Blutdrucksenkung, und welche Moglichkeit aber auch Probleme ergeben sich beim Sport? Die KHirung dieser Fragen erweist sich deshalb von groBer praktischer Bedeu tung, da hierdurch zum einen die Therapie der arteriellen Hypertonie erleichtert und sicherer wird; zum anderen aber auch dadurch, daB offenkundig wird, daB die durch Alltagsbelastungen hervorgerufenen Blutdruckanstiege im Therapie konzept mit beriicksichtigt werden miissen. An dieser Stelle sei meinen Mitarbeitern, Freunden und meiner Frau Gaby ge dankt, die mich bei meiner Arbeit stets wohlwollend unterstiitzt haben. Ein be sonderer Dank gilt auch dem Springer-Verlag und Herm Dr. Wieczorek fiir die groBziigige Unterstiitzung bei der Erstellung des Buches. Berlin, imJanuar 1982 I.-W.Franz

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