Ergebnisse der Inneren Medizin und Kinderheilkunde/Advances in Internal Medicine and Pediatrics

334 Pages·1992·19.835 MB·German

by  H. Tomsik, R. Grün, E. Wagner (auth.), M. Brandis, A. Fanconi, P. Frick, K. Kochsiek, E. O. Riecken (eds.)

Ergebnisse der
Inneren Medizin und
Kinderheilkunde
60
Advances in
Internal Medicine
and Pediatrics
Neue Foige
Herausgegeben von
M. Brandis A. Fanconi P. Frick
K. Kochsiek E.O. Riecken
Mit 43 Abbildungen und 57 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
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Barcelona Budapest
ISBN-13: 978-3-642-76744-9 e-ISBN-13:978-3-642-76743-2
001: 10.1007/978-3-642-76743-2
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1992. Library of Congress Catalog Card Number 43-32964.
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1992
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Satz: Springer-T EX-Haussystem
21/3130-5 4 3 2 1 0 - Gedruckt auf saurefreiem Papier
Inhalt
Hered1tire Panlmatltfs
H. Tomsik, R. GrUn und E. Wagner
(Mit 10 Abbildungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Der Gastrolntestfnaltrakt als Metastasensltz maUgner epltheUaler Tumoren
S. Madeya und G. BOrsch
(Mit 7 Abbildungen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Infektlonen durch Streptokokken der Gruppe B
bel Neugeborenen und Kindem
(Bine Ubersitht Ober die klinisch relevanten Ergebnisse
der letzten 10 Jahre)
R. Roos, S. BUhler, H. Kraeft und W. Handrick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 103
Das CbicUak-Hlgasbl-Syndrom
B. H. Belohradsky und B. Laminger
(Mit 26 Abbildungen) .................................................. 151
Impfungen bel sekundiren Immundefekten -
Indikatlonen, Impferfolge ond Komplikatlonen
B. H. Belohradsky und L. Ni81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 241
Hereditiire Pankreatitis*
H. Tomsik, R. Griio uod E. Wagnerl
1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.1 Geschichtliches ................................................. 2
1.2 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 Obersicht fiber in der Literatur zwischen 1977 und 1989 beschriebene
Kasuistiken und eigene Flille von hereditlirer Pankreatitis .................. 4
2.1 Klinische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.1.1 Erstmanifestation ......................................... 4
2.1.2 Pankreatitisschub ......................................... 5
2.1.3 Endokrine und exokrine Pankreasinsuffizienz ........ . . . . . . . . . . 13
2.1.4 Assoziierte Erkrankungen und Komplikationen ................. 14
2.1.5 Alter bei Diagnosestellung .................................. 14
2.1.6 VerIauf ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.2 Radiologische Befunde ........................................... 16
2.2.1 Ubersichtsaufnahmen des Abdomens ......................... 16
2.2.2 Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ... . 21
2.2.3 Computertomographie ..................................... 23
2.2.4 Andere Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.3 Sonographische Befunde ......................................... 24
2.4 Laborchemische Ergebnisse ....................................... 31
2.4.1 Entziindungsparameter ..................................... 31
2.4.2 Exkretorische Pankreasfunktionsstorungen ..................... 31
2.4.3 Endokrine PankreasfunktionsstOrungen ........................ 32
2.4.4 Assoziierte laborchemische Verlinderungen .................... 32
2.5 Operative Therapie und pathologisch-anatomische
sowie intraoperative Befunde ...................................... 33
2.6 Vererbungsmodus ............................................... 40
3 Diskussion .... .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . 40
3.1 Pathologische Anatomie, Atiologie und Pathogenese ..•................ 40
3.2 Hliufigkeit, Geschlechtsverteilung, Altersverteilung und Vererbungsmodus. 43
3.3 Symptomatik, Komplikationen und Einsatz diagnostischer Verfahren ...... 45
3.4 Differentialdiagnose ............................................. 52
• Wir bedanken uns bei Frau Ursula Tomsik filr die UnterstUtzung bei der Zusammenstellung
der Arbeit. Die Arbeit widmen wir Herro Prof. Dr. C.-P. Sodomann.
1 Medizinische Klinik am Prosper-Hospital Recklinghausen, Akademisches Lehrkranken
haus der Ruhruniversitlit Bochum, MiihlenstraBe 27, W-4350 Recklinghausen, Bundesre
publik Deutschland
Ergebnisse der Inneren Medizin
und Kinderheilkunde, Bd. 60
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1992
2 H. Tomsik et al.
3.5 Therapeutische Moglichkeiten 54
3.5.1 Konservative Therapie 54
3.5.2 Chirurgische Therapie 55
3.6 Prognose ...................................................... 57
3.7 Genetische Beratung ............................................. 58
4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Key Words: hereditiire Pankreatitis, IGndheit, Jugend, chronische Pankreatitis,
Bauchschrnerzen, Pankreasinsuffizienz
1 Einleitung
1.1 Geschichtliches
Comfort, Gambill und Baggenstoss [23] aus der Majo-Klinik in Rochester, Min
nesota, beschrieben 1946 in einer ausfiihrlichen Fallstudie fiber chronisch-rezidi
vierende Pankreatitis eine 24jIDuige Hausfrau, die seit dem Alter von 10 Jah
ren ca. 2mal jHhrlich Oberbauchschrnerzen hatte. Die Patientin gab an, daS zwei
Schwestem IDmliche Beschwerden aufwiesen. Die naheliegende Vermutung einer
famililiren Haufung von Pankreatitis konnte aber noch nicht verifiziert werden, da
die AngeMrigen nieht in der Klinik untersucht werden konnten.
1952 stellten Comfort und Steinberg [24] den Stammbaum dieser Patientin vor,
in dem 4 Patienten nachweislich und 2 weitere wahrscheinlich ebenfalls eine chro
nische Pankreatitis hatten. Sie folgerten, daS diese familiar chronisch-rezidivierende
Pankreatitis C'hereditary chronic relapsing pancreatitis'') die Folge eines dominan
ten Gens sei, wobei das X-Chromosom als Genort noch nieht ausgeschlossen wer
den konnte.
In den folgenden Jahren wurden in der Mayo-Klinik weitere Familien mit here
ditiirer Pankreatitis beschrieben: 1957 Gross und Comfort [49], 1958 Gross [50],
1962 Gross, Gambill und Ulrich [51], 1962 Gross, Ulrich und Mahre [52], sowie
Gross, Ulrich und Jones 1964 [53].
Die ersten Familien au8erhalb der Mayo-Klinik fanden Comet, Dupon, Hardy
und Gordeef aus Nantes 1962 [26], gefolgt von Berger und Aberdeen 1963 [41], die
eine von deutschen Einwanderem abstammende Familie in Nord- und Sild-Dakota
charakterisierten.
Bis 1981 wurden mehr als 40 Familien mit hereditiirer Pankreatitis mit 195
sicheren und 190 wahrscheinlichen Patienten entdeckt [46].
Beschrieben wurden Familien unter anderem aus den USA [1,5,24,28,31,37,
39,41,42,49, 51, 53,64,69, 74, 75, 79, 81, 86, 90, 96, 99, 100, 101, 106, 120,
121], Australien [57], Brasilien [30], BRD [51,69, 105], DDR [77], Frankreich [26,
44,45, 70, 71], Finnland [78], Gro6britannien [29,94, 108, 109, Ill], Indien [21,
40], ltalien [107, 117], Japan [104], Kanada [46], Mexico [17, 121], Neuseeland
Hereditllre Pankreatitis 3
[62]. NiederJande [67. 68]. Schweden [10. 74]. Schweiz [11. 82]. Spanien [61].
Tschechoslowakei [60] und Wales [111].
1.2 Definition
Typischerweise besteht die Definition der hereditaren Pankreatitis aus 2 Thilen: 1m
ersten werden fUr die Erkrankung charakteristische Befunde und die Familienanam
nese bescbrieben. im zweiten AnteU gilt est Pankreatitiden oder andere scbmerz
hafte Erlcrankungen mit bereits bekannter Atiologie oder Pathogenese abzuttennen
[11.46.52.75.77.81. 121].
Kennzeichnend ist der Beginn von rezidivierenden Oberbauchschmerzen im
Kindes- oder Adoleszentenalter [11. 37.46. 52. 121]. Weitere Einschlu8kriterien
werden oft gleichzeitig fUr die Ubliche Differenzierung zwischen sicherer und wahr
scheinlicher Pankreatitis verwendet
FUr eine definitive Pankreatitis sprechen friihzeitig auftretende [11. 77] Pan
kreasverkalkungen [81. 111]. die operative [81. 111] oder postmortale Bestatigung
der Pankreatitis [81]. der zweifelsfreie Nachweis einer exokrinen Pankreasinsuf
fizienz [81]. ein erhOhter Serum- beziehungsweise Urinspiegel der Amylase [81.
111]. eine exokrine [77] Pank:reasinsuffizienz [11] oder eine Kombination dieser
Befunde [811. Bei Vorliegen der bezUglich Lokalisation. PeriodiziUU und Erstma
nifestation typischen Schmerzen obne Nachweis eines dieser Kriterien wird von
einer wahrscbeinlichen Pankreatitis gesprochen [11. 81. 111].
Uneinigkeit besteht bei der Anzahl der zu fordernden erkrankten Familienmit
glieder. Wahrend in Anlehnung an die Albeit von Gross. Ulrich und Maher aus
dem Jahr 1962 [52] oft 3 als untere Grenze bezeichnet wird [37]. betrachten andere
Autoren mindestens 2 erkrankte Verwandte als hinreichend [11. 77. 105].
Girard. Dube und Archambault [46] scblagen als zusltzliches Kriterium das
autosomal-dominante Vererbungsmuster vor.
Als Beispiele fUr auszuschlie8ende Faktoren oder Erkrankungen werden ge
nannt A1koholabusus [11. 77]. Cholelithiasis [11]. Abdominaltraumata [11]. fa
milliire Hyperlipidiimie [11. 77]. Hyperparathyreoidismus [11. 77].
Die Krankheit wurde bezeichnet als hereditar chronisch-rezidivierende Pan
kreatitis [24.99]. hereditar chronisch-rezidivierende verkalkende Pankreatitis [11.
77]. herediUlre chronisch-kalzifizierende Pankreatitis [58]. herediUlre chronische
Pankreatitis [47.69.82]. idiopathische herediUlre Pankreatitis [68, 121]. herediUlre
Pankreatitis [1,5, 12,28.31.37.39,41,42.44-46.49.51.53,64,69,74.78,79,
81,94-96. 100. 101. 10S-109, 111. 117. 120]. famililire Pankreatitis [10.75.90].
famililire chronisch Pankreatitis [26. 70, 71], familiAre chronisch-kalzifizierende
Pankreatitis [29] und familiAre mit Pank:reassteinen assoziierte Pankreatitis [104],
wobei in den letzten Jahren zumeist von hereditArer Pankreatitis gesprochen wird,
Ublicherweise mit der Abldirzung HP.
Wir bevorzugen ebenfalls die Bezeichnung herediUlre Pankreatitis, da Pankreas
verkalkungen trotz ihres hoben Stellenwerts bei der Diagnose kein notwendiges Kri
terium darstellen. Bei einem bJanden Verlauf der Erkrankung oder im FrUhstadium
4 H. Tomsik et a1.
ist aueh eine ehronische Pankreatitis im Sinne der Marseille-KJassifikation von 1963
[102], der Cambridge-KJassifikation von 1983 [103] oder der revidierten Marseille
Klassifikation der Pankreatitis von 1984 [113] Dieht immer naehzuweisen.
Wir definieren die hereditllre Pankreatitis (HP) als eine in der Kindheit oder
Jugend sieh manifestierende, in Sehiiben ablaufende ehronisehe Pankreatitis bisher
ungekUirter Atiologie mit autosomal-dominantem Vererbungsmuster.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist, die hereditare Pankreatitis zu eharakterisie
reo und typische Befunde sowie eine Abscluilzung der Effizienz nieht nur lang
etablierter Diagnoseverfahren, sondern aueh moderner bildgebender Verfahren an
hand mehrerer Kasuistiken neueren Datums zu erarbeiten, sowie therapeutische
MOgliehkeiten aufzuzeigen.
Wrr stellen dazu in den Unterpunkten des zweiten Teils dieses Artikels tabel
larische Auflistungen von Fallvorstellungen der. neuereo Literatur zusammen, die
ansehlieSend kommentiert werden. 1m dritten Teil vergleiehen wir diese Ergebnisse
mit denen anderer Autoren.
2 Ubersicht iiber in der Literatur zwischen 1977
und 1989 beschriebene Kasuistiken
und eigene Faile von hereditarer Pankreatitis
2.1 Klinische Befunde
Die Tabelle 1 stellt eine Auflistung kliniseher Befunde von 119 Patienten dar, die
nach Angaben der zitierten Autoreo an einer lIP erIaankt sind.
Bei der durch Hostkotte et ale [58] vorgestellten Familie weisen jedoch 2 von 5
Patienten einen deutlieh erh6hten Parathonnonspiegel im Serum und ein weiterer
eine Nephrolithiasis auf, so daB ein hereditiirer Hyperparathyreoidismus (HP1) als
Ursache der familiar gehliuft auftretenden Pankreatitis naheliegt. GenU18 der in 2.2
besprochenen Definition ist ein HPT ein Aussehlu8kriterium fiir die Diagnose einer
lIP. In der folgenden Auswertung wird daher diese Familie nieht beriieksiehtigt
2.1.1 Erstmanifestation
Wie Abb. 1 zeigt, kann die Anzahl der Patienten zwischen 3 und 18 Jahren, die die
Erstmanifestation der lIP bereits erlebt haben, in Abhangigkeit vom Lebensalter gut
durch eine Gerade approximiert werden. Ffir mllnnliehe Patienten ergibt sieh dabei
ein Korrelationskoeffizient von 0,996, ermittelt naeh der Methode der kleinsten
Quadrate. Der Korrelationskoeffizient ffir Patientinnen betrAgt 0,9829 und der fUr
beide Gruppen gemeinsam errechnete 0,9957.
Die lineare Abhllngigkeit vom Lebensalter spiegelt eine konstante Erstmanife
stationsrate der lIP in diesem Altersbereieh wieder.
Unterhalb von 3 Jahren ist der Kurvenanstieg hooer. Das kOnnte auf eine
gr()Sere Manifestationsrate der lIP in den ersten Lebensjahren hinweisen, bei der
Hereditlire Pankreatitis 5
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5 10 15 20 25 Jahre 30
Abb. 1. Anzahl der Patienten (ohne die Pat. mit der Nr. 37-41), die die Erstmanifestation
der HP bereits erlebt haben, in Ahhiingigkeit vom Lebensalter. U miinnliche Patienten, 0
weibliche Patienten, x gesamt: r: Korrelationskoeffizient ennittelt aus allen Punkten im
Bereich der eingezeichneten Geraden
geringen Anzahl der Patienten in diesem Bereich ist jedoch die Sicherheit dieser
Aussage fraglich.
Nach dem 2. Lebensjahrzehnt erkraoken nur noch wenige Patienten erSbnalig
an einer lIP (7% aller Ersbnanifestationen), d.h. fiber 90% der Merkmalstrager
werden vor dem 20. Lebensjahr symptomatisch.
Das bei weitem haufigste Symptom der Ersbnanifestation sind abdominelle
Schmerzen (in 94% der Angaben). Nur bei 2 Patienten werden Schmerzen mit
Erbreehen und jeweils bei einem Patient ein akutes Abdomen, Schmerzen mit
Ubelkeit, Pankreatitis, Fettstuhl oder Diarrhoe als erste Symptome angegeben.
53,5% der Patienten sind mannlichen Geschlechts, 46,5% weiblich.
2.1.2 Pankreatitisschub
Ublicherweise kommt es im weiteren Verlauf zu rezidivierenden Pankreatitisschii
ben.
Ffihrende Symptome sind abdominelle Schmerzen mit teilweise mildem [121],
scharfem [101] oder heftigem [105, 121] Charakter. Von keinem Erkrankten wurde
e~n schmerzfreier Verlauf mitgeteilt. Schmerzlokalisationen sind das reehte [11]
oder Hoke [11, 39] Epigastrium [11, 39, 101, 121] mit Ausstrahlung in die Iinke
Flanke [39], den Rficken [11, 69, 101, 121], das untere Abdomen [121] oder die
Schulterspitzen [11]. 1m Kindesalter ist der Schmerz dagegen oft unspezifisch und
kaum Iokalisiert mit Linderung im Liegen bei angezogenen Knien [101].
p. p. p. p. p. p. p. p. p.
srg osto osto ostoostoostoostoostoosto osto
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Diag-Alt 27{37 9.3/10 12/13 0,2/2,7 9/15 5/6 6/9 5/15 16/18
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Ass-Erkrk PleuraerguMasse im ren MediaPleuraerguP-insuff Pc (61) Aszites (6
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Diag-Alt (13) (15) (3) 19,5120 16120 (12/15) (11/35) (50/68) (29/42) (34/40) (12/29) (3/24) (7/17)
Ass-Erkrkg P-ka, Tod (401) Pseudozyste (401) P-ka 13 + J Hyperparathyr Nephrolithiasis Hyperparathyo Exokrine P-insuff. Tod, P-ka 20 kg Verlust KHK
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