Ergebnisse der Inneren Medizin und Kinderheilkunde: Sechsundfünfzigster Band PDF
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ERGEBNISSE DER INNEREN MEDIZIN UND KINDERHEILKUNDE HERAUSGEGEBEN VON A. CZERNY . FR. MULLER· M. v. PFAUNDLER A. SCHITTENHELM REDIGIERT VON lI. v. PFAUNDLER A. SCHITT~NHELM MUNCHEN MUNCHEN SECHSUNDFONFZIGSTER BAND MIT 153 ZUM TElL FARBTGEN ABBILDUNGEN BERLIN VERLAG VON JULIUS SPRINGER 1939 ALLE RECHTE, INSBESONDERE DAS DER UBERSETZUNG IN FREMDE SPRACHEN, VORBEHALTEN, ISBN-13 : 978-3-642-88830-4 e-ISBN-13 : 978-3-642-90685-5 DOl: 10.1007/978-3-642-90685-5 COPYRIGHT 1939 BY JULIUS SPRINGER IN BERLIN. Inhaltsverzeichnis. Seite I. KOTTGEN, Dr. H. U. Rontgenkymographische Untersuchungen des Herzens im Kindesalter. Mit 45 Abbildungen. . . . . . . . 1, II. SCHULTZ, Professor Dr. W. und Dr. E. KRUGER. Monocytenleukiimie 56 III. KIRCHMANN, Dr. LISE-LoTTE. Uber die Bedeutung des Vitamin C fUr die klinische Medizin . . . . . . . . . . . . . . . .. 101 IV. STOLTE, Professor Dr. K. und Dr. J. WOLFF. Die Behandlung del' kindlichen Zuckerkrankheit bei freigewiihlter Kost. Mit 5 Abbildungen ........... . 154 V. BECHER, Professor Dr. E. Symptomatologie, Pathogenese und The- rapie der akuten und chronischen Pseudouriimie und der echten Uriimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 194 VI. ENGELBRETH-HoLM, Dr. J. Ergebnisse del' Leukoseforschung der letzten Jahre . . . . . . 267 VII. BANSI, Professor Dr. H. W. Die thyreotoxische Krise, das thyreo- toxische Coma. Mit 4 Abbildungen. . . . . . . . . . . . . . . 305 VIII. HENNING, Professor Dr. N. und Dr. H. KEILHACK. Die Ergebnisse del' Sternalpunktion. l\'lit 19 zum TeiI farbigen Abbildungen . . . 372 IX. VON PEIN, Dr. H. Die physikalisch-chemischen Grundlagen del' Odem- entstehung. Mit 9 Abbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . 461 X,; KRAMER, Dr. S. Osteogenesis imperfecta congenita et tarela. Ein 'Ie Beitrag zur verzogerten Form, nebst Sichtung und ausfuhrlichem Literaturverzeichnis. ]\fit 3 Abbildungen . . . . . . . . . . . . 516 XI. HORSTERS, Professor Dr. H. Differentialdiagnose des Ikterus nach fiirberischen Merkmalen. .. ...... 575 XII. BRUGSCH, Dr. J. TH. Mensch und Chlorophyll 614 XIII. SCHELLONG, Professor Dr. F. Grundziige einer klinischen Vektor- diagTaphie des Herzens (mit einem Beitrag von Dr.A.BucKEL-Berlin). ]\fit 68 Abbildungen. 657 Namenverzeichnis. 744 Sachverzeichnis. . 767 Inhalt del' Biinde 51-56 777 Ein Generalregister fur die Biinde 1-25 befindet sich in Band 25 und fur die Biinde 26-50 in Band 50. I. Rontgenkymographische Untersuchungen des Herzens im Kindesalter\ Von HANS ULRICH KOTTGEN -Munster. Mit 45 Abbildungen. Inhalt. Seite Literatur ............ . 1 A. Grundlagen der Kymographie . . 4 B. Kymographie des gesunden Herzens 9 1. Der Bewegungsraum des linken Ventrikels . 9 2. Herzmessungen am Kymogramm . . . . . 14 3. Die Zackenform im Gebiet des linken Ventrikels . 15 4. Umformungsbewegungen 17 5. Pendelbewegungen. 19 6. Linkes Herzohr . . 21 7. Rechter Herzrand . 22 8. Die groBen GefaBe. 23 9. Besonderheiten des friihen Kindesalters 27 10. Der EinfluB der Atmung auf das Herzkymogramm. 30 C. Kymographie des kranken Herzens. . . . . 34 1. Ventrikelzackenform des kranken Herzens 34 2. Doppelzacken. . . . . . . . . . . . . 39 3. Rhythmusstorungen . . . . . . . . . . 39 4. Endokarditis und erworbene KIappeufehler. 42 5. Angeborene Herzfehler. . . 45 6. Erkrankungen des Myokards 48 7. Erkrankungen des Perikards 49 8. Lageandernngen des Herzens 53 D. SchluBbetrachtung . . . . . . 53 Literatur. ASSMANN, H.: KIinische Rontgendiagnostik der inneren Erkrankungen, 5. Aufl. Berlin 1934. BICKENBACH, 0.: Die Kymographie des Herzens und der GefaJ3e. Verh. dtsch. Rontgen. Ges. 1934. BOHME, W.: Zur Physiologie des Herzens mit besonderer Beriicksichtigung seiner Funktion als Saugpumpe wahrend der Systole. KIin. Wschr. 1935 I. - STUMPF-WEBER·WELTZ' Rontgenkymographische Bewegungslehre innerer Organe. Leip- zig 1936. . . -- -ober Herzbewegungen bei Zwerchfellhochstand in Beziehung zum gastrokardialen Symptomenkomplex und der Theorie des HerzspitzenstoJ3es. Fortschr. Rontgenstr. 54, 476 (1936). 1 Aus der Universitats-Kinderklinik Miinster. Leiter: Prof. Dr. H. VOGT. Ergebnisse d. inn. Med. 56. 1 2 H. U. KOTTGEN: BRAUNBERRENS, H. v.: Die Herzmuskelschwiele und das Herzwandaneurysma. Fortschr. Rontgenstr. 50, KongreB-H. (1934). BRAUS, H.: Anatomie des Menschen. Berlin 1921. BREDNow, W. U. B. DEPPE: Kymographische lIDd elektrokardiographische Untersuchungen bei R,hythmusstorungen des Herzens. Z. klin. Med. 128, H. 2, 223 (1935). - u. N. SCHAaRE: Kymographische Untersuchungen des normalen Herzens. Z. klin. Med. 125, H. 3, 480 (1933) .. CIGNOLINI, P.: Nuovo metodo di chimografia. Riv. Radiol. 6, 561 (1931). - Die Rontgenkymographie mit unterbrochenem Schlitz. Fortschr. 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Die Entdeckung des Rontgenverfahrens brachte wie auf vielen anderen Gebieten der Medizin auch fiir die Kenntnis des gesunden und kranken Herzens wesentliche Fortschritte. War es doch hierdurch moglich geworden, sich jeder- zeit ein Bild von der GroBe und Form des Herzens zu verschaffen. Dennoch haftete der iiblichen Rontgentechnik der groBe Nachteil an, daB die Aufnahmen jeweils nur ein Augenblicksbild boten. Man war im allgemeinen nicht einmal in der Lage, die Herzfigur in einem bestimmten Augenblick - also z. B. der Systole oder Diastole - festzuhalten, sondern es blieb dem Zufall iiberlassen, welche Bewegungspha.se jeweils heraus- gegriffen wurde. Auch nachtraglich lieB sich nicht bestimmen, in welchem Zeit- punkt der Herztatigkeit ein Bild ent- standen war. Nur durch Anwendung einer schwierigen Methodik, wie z. B. Vereinigung von Rontgenaufnahme und Elektrokardiogramm, lieB sich eine ge- c d nauere Bestimmung der Herzphase ermog- lichen, doch waren derartige Verfahren fiir den praktischen Betrieb unbrauchbar. Die Beobachtung am Durchleuchtungs- schirm konnte zwar zu einem Teil Auf- schluB iiber den Ablauf der Herzpulsa- tionen geben, es waren hier aber infolge e der Schnelligkeit der Herztatigkeit recht Abb. la-c. Arten dcr Kymographic: a nach SABAT nnd GiiTT nnd ROSENTHAL, b nnch SCHERF nnd enge Grenzen gesetzt. 1m Gegensal;z ZDll. ~SKY, c nach READ, d nach STU)IPF, e nach CIGNOLINI (nach HECRMANN). hierzu waren am Magen -Darmkanal mit seinen viel langsameren Bewegungen, die sich gut verfolgen lieBen, wertvolle Durchleuchtungsergebnisse zu erzielen. Der Wert der Schirmbeobachtungen wurde zudem stark dadurch beeintrachtigt, daB es sich dabei immer nur um subjektive Eindriicke handeln konnte, die sich nicht festlegen und deshalb auch schwer nachpriifen lieBen. Es bestand infolgedessen schon seit langem das Bestreben, das Herz auch in seiner Tatigkeit auf dem Film festzuhalten. Die Rontgen-Kinematographie, die erstmalig von GROEDEL verwandt und hierfiir herangezogen 'wurde, war nicht in der Lage, wesentliche Fortschritte zu bringen, da durch sie zwar Einzel- bilder der verschiedenen Abschnitte der Herztatigkeit gewonnen wurden, die sich aber nur schwer untereinander in Verbindung setzen lieBen. Ein neuer Weg wurde von SABAT (1911) (Abb. 1a) und unabhangig von ibm durch GOTT und ROSENTHAL (1912) an der Miinchner Kinderklinik gezeigt, die das in der Physiologie iibliche Verfahren der Ubertragung einer Bewegung in eine Kurven- linie mittels eines Kymographions abgewandelt in die Rontgentechnik einfiihrten. Sie schoben zwischen den Patienten und den Film eine von einem waagerechten Schlitz durchbrochene Bleiplatte; wurde nun der Film in einer zum Schlitz senkrechten Richtung bewegt, so bildeten sich wahrend dieser Zeit die Bewe- Rontgenkymographische Untersuchungen des Herzens im Kindesalter. 5 gungen der vor dem Schlitz befindlichen Teile auf dem Film ais Kurve abo Nach dem Vorschlag von VON DER WETH kann man sich den Vorgang vereinfacht und dadurch klarer darstelIen, wenn man als Objekt ein Pendel annimmt. Die Bewegungen dieses Pendels wiirden sich bei stehendem Film durch den Raster- schlitz (h) als waagerechte Linie abbilden; wird dagegen der ]'ilm bewegt, so entsteht eine Sinuskurve (Abb. 2). Es war allerdings so nur moglich, yom Herzen je 2 gegeniiberliegende Randpunkte zur Darstellung zu bringen, so daB es zu keinem Gesamteindruck des ganzen Organs kam. Dieser Nachteil wurde durch die von STUMPF (1928) angegebene FHichenkymographie iiberwunden (Abb. Id) An Stelle der nur von einem Schlitz durchbrochenen Bleiplatte verwandte. er einen Bleiraster, der in regelmaBigen Abstanden (6, 12, 24 oder 36 mm) von einem schmalen Schlitz (0,5 mm) durchbrochen wird. Es ist so moglich, neben den Einzelkurven der jeweils vor den verschiedenen Schlitzen liegenden Herzabschnitte das Gesamtbild fest- zuhalten. Allerdings verlauft die Kontur nicht in einer zusammenhangenden Linie, sobald der Organrand schrag zur Schlitzrichtung liegt, man erhalt vielmehr ein sogenanntes Stufenkymo- gramm, in dem die einzelnen Randkurven S?nk- recht zur Schlitzrichtung aufgezeichnet sind (s. Abb. 4). Es kommen bei dieser Anordnung .\lIh.~. nal':-;h~lltll1l!tl(.'rn('w(~!.mllgeiIL('~ aber nicht aIle Punkte des Herzrandes zur Dar- PI'I)(leJ~ dun:h ('iIH~lI Hllstt'r:o:eIlJit1.h :mf einen h(,wt~JItell Film steHung, es wird vielmehr auf jeder Raster- (nach VIlX IIEl< \\"E'I'II). breite ein Randpunkt in seiner Bewegung eine gewisse Zeit beobachtet und festgehalten. Bewegt man aber an Stelle des Films den Raster wahrend der Aufnahme, so werden nacheinander aIle Rand- punkte von den Strahlen abgetastet und kommen so zur Darstellung. Es entsteht damit eine zusammenhangende Kontur, die sich aus den einzelnen Randkurven aufbaut. Wegen der besseren Ubersichtlichkeit der Bilder werden die Aufnahmen meist bei laufendem Raster angefertigt. Die Art der Metho- dik bringt es aHerdings mit sich, daB die Aufnahmezeit beschrankt ist auf die Dauer der Bewegung des Films bzw. des Rasters urn eine Rasterbreite. AndernfaHs wiirde es zu Doppelbelichtungen kommen. Die Geschwindigkeit dieser Bewegung, die das Kurvenbild stark beeinfluBt, laBt sich nur in bestimmten Grenzen abwandeln; wahlt man sie zu groB, betragt Z. B. die Laufzeit bei einem Herzkymogramm weniger als 1 Sek., so wird nicht mehr eine ganze Bewegungs- phase des Organs abgebildet, ist sie zu gering, braucht also beispielsweise der Schlitz 5 Sek. urn eine Rasterbreite zu durchmessen, so erscheinen auf dem Bilde zu zahlreiche Randzacken, die stark aneinandergedrangt und dadurch uniibersichtlich werden. Diese Begrenzung macht sich besonders dann un- angenehm bemerkbar, wenn langere Beobachtungszeiten erwUnscht waren, wie Z. B. zur Aufschreibung vereinzelter Extrasystolen. Die Einschlitzkymographie hatte unter dieser Schwierigkeit nicht zu leiden, da man bei ihr, ebenso wie bei der Elektrokardiographie, zumindest theoretisch, in der Lage war, unbegrenzt lange einen Film hinter dem Schlitz vorbeizuziehen. Mehrere Autoren suchten deshalb die Einschlitzkymographie abzuwandeln und zu verbessem. So gaben SCHERF und ZDANSKY (1929) einen Kymographen mit zwei gegeneinander 6 H. U. KOTTGEN: vers'ehiebbaren Sehlitzen an, der es ermogliehte, an beiden Herzrandern Punkte versebiedener Hobe gleiebzeitig zu untersuehen (Abb. 1 b). READ (1929) ver- wandte zwei in einem Abstand von 4 em iibereinanderliegende Sehlitze, die eine Beobaebtung Bowohl beider Ventrikel sowie des GefaBbandes gestattete (Abb. 1 e). DELHERM, THOYER-RoZAT und FrSCHGOLD (1934) vermehrten die Zahl der Sehlitze auf flinf, die auf die Herzspitze, Herzbasis, das linke Herzohr und das GefaBband an zwei Stellen eingestellt werden. CIGNOLINI endlieh verwandte in seinem Kymographen ebenfalls zahlreiehe Sehlitze, die nebeneinander ver- sehieblieh sind, also auf Punkte eingestellt werden konnen, die nieht unter- einander liegen (Abb. 1 e). Besonders CIGNOLINI und ZDANSKY haben die Vor- ziige der Aufnahmeteehnik mit lang laufendem Film gegeniiber der Flaeben- kymographie hervorgehoben. Die Kurven konnen dureh Steigerung der Lauf- gesehwindigkeit beliebig auseinander gezogen werden, wodureh manehe Einzel- heiten wesentlieh besser hervortreten als bei der Flaehenkymograpbie. STUMPF ist diesem Einwand unter Hinweis auf die von ihm angegebene Densographie entgegengetreten, die eine genauere Analyse der bei der Herztatigkeit im Kymo- gramm zu bemerkenden Diebteanderungen, die dem weehselnden Fiillungsgrad entspreehen, erlaubt. Diese Diebteanderungen werden auf photo-elektrisehem Wege verzeiehnet. Es kommen auf diese Weise Einzelheiten zur Ansehauung, die bei der einfaehen Betraehtung eines Kymogramms niemals erkannt werden konnen. Trotzdem hat die Densographie keine groBere Verbreitung finden konnen, da einmal der Untersuehungsgang dadureh wesentlieh ersebwert wird, zum anderen aber aueh gewiehtige theoretisehe Einwande gegen die Bereehtigung der daraus gezogenen SehluBfolgerungen ausgesproehen sind. So haben ZDANSKY und ELLINGER darauf hingewiesen, daB diese Diehtigkeitsanderungen nieht mit Sieberheit den Randbewegungen parallel verlaufen miiBten. Aueh HECKMANN hat auf mehrere mogliehe Fehlerquellen aufmerksam gemaeht. Den Herz- sehatten verstarken die vor oder hinter ihm liegenden sehattengebenden Lungen- teile, also besonders die Aste der Pulmonalarterien. Diese Puhnonalaste maehen haufig Bewegungen, die den Herzrandbewegungen nieht gleiehgeriehtet sind und sieh deshalb in ganz unbereehenbarer Weise den Diehtigkeitsanderungen hinzufiigen. Gerade in der Gegend der V orhofe, deren Randbewegungen am sehwersten zu deuten sind, maeht sieh dies besonders unangenehm bemerkbar, da hier infolge der Nahe des Hilus die zahlreiehsten und starksten GefaBe zu finden sind. Eine weitere Fehlerquelle ist naeh ihm in der nie vollig gleiehmaBigen Ablaufsgesehwindigkeit des Kymographen zu sehen. Kleinste Gesehwindigkeits- anderungen be"rirken natiirlieh bereits eine versehieden starke Beliehtung des Films und damit andere Sehwarzung, die bei der Densographie ebenso wie eine Diehtigkeitsanderung in Erseheinung tritt. Allgemein kann man sagen, daB sehwierige Einzelfragen am genauesten mit Hilfe der Einsehlitzkymographie oder ihrer Abarten gelOst werden konnen, wie es in der Tat aueh gesehehen ist, daB aber fUr eine weitere Anwendung nur die Flaehenkymographie in Frage kommt, die als einziges Verfahren den Gesamtiiberbliek ermoglieht. Wie wir spater noeh sehen 'werden, ist es aber aueh bei der Einsehlitzkymographie moglieh, daB infolge uniibersehbarer Allgemeinbewegungen des Herzens sieh Fehler in der Deutung der Kurven einsehleichen. Bei der Beurteilung eines jeden Kymogramllls miissen einige wiehtige Ge- sichtspunkte immer wieder beriieksiehtigt werden, die deshalb bereits hier vor Rontgenkymographische Untersuchungen des Herzens im Kindesalter. 7 der Besprechung von Einzelfragen behandelt werden sollen. Um sich ein Bild liber die Starke einer Organbewegung machen zu k6nnen, ist die Feststellung des BewegungsausmaBes, der Amplitude, erforderlich. Liegt der Rand eines Organs senkrecht zur Schlitzrichtung des Rasters, und erfolgt die Bewegung des Gegenstandes parallel zu ihr, so laBt sich die Amplitude unmittelbar aus dem Bilde ablesen (Abb.3). Die Periodendauer der Bewegung findet ihren Ausdruck in dem Abstand zweier phasengleicher Punkte voneinander. Dieser Abstand ist natfulich der Geschwindig- keit der Bewegung des Rasters bzw. des Films bei der Aufnahme proportional. Der Abstand der Randzacken von- einander ist um so weiter, je schneller der Raster sich bewegt bzw. je kiirzer die Aufnahmezeit ist. 1st also die Laufzeit bekannt, so laBt sich die Periodendauer aus der Aufnahme Abb.3. Ablesung der Bewegnngsamplitude genau berechnen. Erfolgt dagegen die Organbewegung nicht a einer Randkurve lind der Pcriodendaucrb bei parallel zur Schlitzrichtung, so entspricht die im Kymo- gleichmiiBiger, rhyth· mischer Be,vegung gramm dargestellte nicht der wahren Amplitude (Abb. 4). eines Organs, dessen Ralldlinie senkrecht Diese wird durch die Verbindung von mindestens je 2 phasen- zur RasterschUtzrich- tung verliinft gleichen Umkehrpunkten gefunden. Der senkrechte Ab- (nach STUMPF). stand zwischen den beiden Verbindungslinien entspricht der Amplitude. Bei Aufnahmen mit laufendem Film miissen mindestens je 2 phasen- und zeitgleiche Umkehrpunkte in Verbindung gebracht werden, und zwar nicht die Kurvenpunkte selbst, sondern ihre Projektion auf die Streifenunterteilung. Die Zusammenfassung aller gleichartigen Umkehrpunkte ergibt den sogenannten Beweyungsraum (STUMPF), der den Spielraum aller in der Projektionsebene des Films verlaufenden Bewegungen urnfaBt. Es muB dabei betont werden, daB die Abb. 4. 'Ablesllng der Bewegungsamplitude a und der Periodendauer b bei gleichmlWiger, rhythmischer Bewegung eines Organs, dessen Randlinie schrag zur Rasterschlitzrichtung verliinft (nach STmIPF). Verbindung aller medialen und lateralen Endlagen durchaus nicht etwa einem bestimmten Zustandsbild des Organs entsprechen muB, die Verbindung aller Media1punkte am Herzen also nicht ein Bild der Systole gibt und umgekehrt. Die Endstellungen werden im allgemeinen an den verschiedenen Teilen des Organs nicht zu gleicher Zeit erreicht, was bei der Darstellung des Bewegungsraumes nicht beriicksichtigt wird. Es lassen sich deshalb auch niemals Volumbestim- mungen allein aus ihm ableiten. Nur bei Beachtung der Zeitverhaltnisse sind gewisse Riickschliisse hierauf moglich. Der Vorzug der Darstellung des Bewe- gungsraumes beruht darin, daB hierbei auf den ersten Blick umschriebene Bewegungsausfalle erkannt werden, was praktisch von groBem Wert sein kann. Aus der GroBe der einzelnen Amplituden oder des ganzen Bewegungsraumes
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