Ergebnisse der Inneren Medizin und Kinderheilkunde / Advances in Internal Medicine and Pediatrics

175 Pages·1978·7.72 MB·English

by  A. Prader, G. A. Martini, G.-A. von Harnack, W. Mohr, U. Brinkmann (auth.)

Ergebnisse der
Inneren Medizin und
Kinderheilkunde
40
Advances in
Internal Medicine and
Pediatrics
Neue Foige
Herausgegeben von
P. Frick G.-A. von Harnack G.A. Martini
A. Prader R. Schoen H. P. Wolff
Mit 39 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1978
ISBN-13:978-3-642-66831-9 e-ISBN-13:978-3-642-66830-2
DOl: 1O.l007/978-3-642-66830-2
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© by Springer-Verlag Berlin· Heidelberg 1978. Library Congress Catalog Number 43-32964.
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1978
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2121/3130-543210
Inhaltsverzeichnis
Lassa-Fieber. Mit 4 Abbildungen.
W. Mohr, U. Brinkrruznn ................................... 1
Lithium und Endokrinium. Mit 14 Abbildungen.
H. Gerdes ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29
Polymyalgia rheumatica. Mit 21 Abbildungen.
NJ. Gerber ........................................... 85
Sachverzeichnis 151
Inhalt der Bande 140 der Neuen Folge 159
Lassa-Fieber
W. MOHRt und U. BRINKMANN2
I. Historischer Uberblick ................................... . 2
II. Erreger ............................................. . 6
III. Ubertragung ......................................... . 6
IV. Pathologische Anatomie ................................. . 7
V. Epidemiologie ......................................... . 8
VI. Klinik ............................................... . 10
VII. Komplikationen ....................................... . 14
VIII. Kasuistik ............................................. . 14
IX. Diagnose ............................................. . 22
X. Prognose ............................................. . 22
XI. Therapie ............................................. . 23
XII. Vorbeugende MaBnahmen ................................. . 24
XIII. Diskussion ........................................... . 24
Literatur 25
Die Virusforschung hat gerade im Laufe der letzten Jahre durch die Vervollkommnung der
virologischen Forschungsmethoden und den Ausbau der serologischen Diagnostik eine ganze
Reihe neuer Erreger entdecken konnen. Dadurch wurden Krankheitsbilder als Einheit er-
kannt, die vorher nicht als solche identiflZiert wurden. Eine ganze Anzahl der auf diesem
Gebiet der Arboviren entdeckten Erreger spielt allerdings flir den europaischen Raum bis-
her keine groBe Rolle. Immerhin aber ist, urn nur ein Beispiel zu nennen, die Auffindung des
West-Nile-Virus bei Nagern in der Tschechoslowakei eine Beobachtung, die zeigt, daB diese
in tropischen Gegenden zu Krankheitszustanden ftihrenden Viren auch in Zentraleuropa
auftreten konnen, wenn man sie hier auch bisher nur bei kleinen Nagern gefunden hat.
Eine besondere Gruppe stellt im Rahmen der Arbo-Viren die Untergruppe der Arena-
Viren dar. Hier konnte neben den bisher bekannten, wie dem Virus der lymphocytaren
Choriomeningitis, dem Machupo-Virus, dem Erreger des siidamerikanischen hiimorrhagischen
Fiebers und dem Junin-Virus ein weiterer Erreger identiflZiert und dem Befall mit ihm ein ge-
nauer definiertes Krankheitsbild zugeordnet werden, das nach einem Ort seines erstbeobach-
teten Vorkommens benannt wurde.
Manche dieser Arbo- und Arena-Virus-Infektionen wurden nach dem Ort ihres ersten
gesicherten und genau beobachteten Auftretens benannt, wie z.B. die Virusinfektion, die
t emer. Chefarzt der Klinik des Bernhard-Nocht-Instituts fiir Schiffs- und Tropenkrank-
heiten, jetzige Adresse: Bebelallee 133, 0...2000 Hamburg 60
2 Bernhard-Nocht-Institut fiir Schiffs- und Tropenkrankheiten, Bernhard-Nocht-StraBe 74,
0...2000 Hamburg 4
2 w. Mohr und U. Brinkmann:
bei einem bestimmten Personenkreis in Marburg/Lahn auftrat, heute als Marburg-Virus-
Infektion oder -Erkrankung bezeichnet wird.
In gleicher Weise wurde auch eine Virusinfektion, die in Westafrika zu verschiedenen
Ausbrtichen geftihrt hatte, nach dem Ort ihres ersten Auftretens als Lassa-Fieber bezeich-
net, nach dem Ort Lassa in Nord-Nigeria, in dem der erste genau beschriebene Krankheits-
fall durch dieses Virus festgestellt wurde.
Nigerianische Kreise haben sich zwar gegen diese Namensgebung bei der Weltgesund-
heitsorganisation gewandt, da sie eine Schadigung des Ansehens ihres Landes durch diese
Namensgebung beftirchteten und auch darauf hinweisen konnten, daE man mittlerweile
weiB, daE dieses Krankheitsbild nicht allein in Nigeria, sondern von Liberia bis Zaire in
vielen anderen westafrikanischen Landern diagnostiziert wurde (Frame, 1975). Es war
deshalb auch der Vorschlag gemacht worden, es nach dem Entdecker des Erregers Dr.
Casals als "Casals' disease" zu bezeichnen oder als Arena-Virus-Infektion von West-Afrika.
Das Krankheitsbild wurde bisher nur in West-Afrika an verschiedenen Orten beobach-
tet, und zwar sowohl bei Afrikanern als auch bei Libanesen und Europaern. Eine gewisse
Haufung war beim Krankenpflegepersonal und bei Arzten zu beobachten. Die Erkrankung
ist charakterisiert durch einen zum Teil sehr rasanten Verlauf mit Fieber, Pharyngitis,
Lymphadenitis sowie Polyserositis und oft sehr heftigen Diarrhoen. Nach den ersten Mit-
teilungen war die Quote der Todesfalle bei dieser Infektion ungewohnlich hoch. Das ftihrte
zu Angst und Panikreaktionen in der Umgebung dieser Krankheitsfalle und auch bei dem
flir die Betreuung dieser Kranken zustandigen Personenkreis.
I. Historischer Uberblick
Das Lassa-Fieber wurde erstmalig als Krankheitsbild 1969/70 erkannt und beschrieben.
1m folgenden werden wir nur noch diesen Namen flir das Krankheitsbild verwenden, da
es auch unter dieser Bezeichnung bei der Weltgesundheitsorganisation geflihrt wird. Bei
Durchsicht der Literatur mu~ man rtickblickend allerdings feststellen, daE Ahnlichkeiten
zwischen diesem Krankheitsbild und den Ausbrtichen anderer, auch epidemisch oder in
Gruppen auftretender Krankheiten im westafrikanischen Raum bestehen. Es handelt sich
urn den "Savannan-Typhus von L'Oubangui-Chari" (Le Gae, 1946) und epidemische
"Encephalomyelitis" in Sierra Leone (Rose, 1956, 1957).
Es war im Januar 1969, als der erste Krankheitsfall dieser Art bei einer alteren Missions-
schwester in dem Krankenhaus der Brethren-Mission in Lassa festgestellt wurde.
Die Prodromal-Erscheinungen traten bei der Patientin am 19.1.1969 auf, und in den
folgenden Tagen entwickelte sich das Krankheitsbild zu voller Starke. Das flihrte dazu, die
Patientin aus dem nur mit diirftigen Mitteln ausgestatteten Missionshospital in ein gro~eres
Hospital zu iiberflihren, da der behandelnde Arzt das Risiko eines Transportes ftir geringer
hielt als das des Verbleibens unter schlechten Bedingungen. Die Patientin wurde deshalb
in das Hospital der Sudan Interior Mission in die 300 km entfernte Hauptstadt des Benue
Plateau-State nach Jos gebracht. Dort verstarb sie allerdings am nachsten Tag. Genau eine
Woche spater erkrankte auch die Schwester, die die Kranke wahrend der Zeit der schweren
Erkrankung intensiv gepflegt hatte. Auch diese Schwester starb 11 Tage nach Krankheits-
beginn unter den gleichen Symptomen wie die Erstverstorbene. In der darauffolgenden
Woche erkrankte die Oberschwester des Missionskrankenhauses, die bei der Pflege der
Lassa-Fieber 3
beiden Schwestern geholfen und bei der Sektion der Verstorbenen assistiert hatte. Da sie
schon friihzeitig iihnliche Symptome entwickelte wie die beiden verstorbenen Schwestern,
wurde sie umgehend, allerdings unter sehr schwierigen Verhiiltnissen, in ein Hospital in USA
gebracht. Eine besondere Isolierung im Flugzeug fand fur diese Erkrankte nicht statt. Unter
der dort eingeleiteten intensiven, allerdings rein symptomatischen Therapie und sorgfaltigen
Pflege konnte sie die kritische Phase der Erkrankung langsam liberwinden und genesen
(Frame et al., 1970).
Das in allen 3 Fallen gleiche klinische Bild, die enge Verbindung dieser drei Fiille mit-
einander waren sehr verdiichtig darauf, daB hier ein einheitlicher Erreger die Ursache der
Erkrankungen sein muBte. Die Annahme einer Ansteckung war bei dieser raschen Aufein-
anderfolge der Erkrankungen zwingend gegeben. Aber erst als aus dem Untersuchungsma-
terial aller drei Patienten ein bisher unbekanntes Virus isoliert werden konnte, wurde der
Zusammenhang gesichert. Damals schlugen Frame und seine Mitarbeiter den Namen "Lassa
fever" ftiT diese neu entdeckte Erkrankung vor.
Auffallend war bei dieser ersten Gruppenerkrankung, daB die Dbertragungskette in
der zweiten Generation erlosch. Allerdings kam es noch zu zwei weiteren Erkrankungen
bei Personen, die mit der Verarbeitung des Materials der Erkrankten zu tun gehabt hatten.
Bei den Isolierungsversuchen des Virus und der Dbertragung von Material auf Tiere in-
fIzierte sich Dr. 1. Casals mit dem Lassa-Fieber-Virus. Bei ihm machte man dann den ersten
Behandlungsversuch mit Rekonvaleszenten-Serum. Dieses Serum war von der einzig liber-
lebenden Krankenschwester der ersten Gruppe gewonnen worden, die sich zu diesem Zeit-
punkt noch in New York aufhielt. Nach dem Bericht von Leifer et al. (1970) konnte durch
diese Behandlung ein bedrohlicher Verlauf der Erkrankung von Dr. Casals abgewendet wer-
den. Ais sich im Dezember 1969 ein Mitarbeiter von Dr. Casals auf nicht gekliirte Weise
ebenfallsmit dem Lassa-Fieber-Virus infIzierte und erkrankte, wurde die Diagnose zuniichst
nicht gestellt. Ais man sie am 10. Krankheitstag stellte und dann Rekonvaleszentenserum
gab, vermochte man den Kranken mit dieser Therapie nicht mehr zu retten (C.D.C. 1970).
Aufgrund dieses Todesfalles, bei dem der Infektionsweg v611ig ungekliirt geblieben ist, wurde
zuniichst das Arbeiten mit diesem Virus verboten bzw. unter besonders strenge Sicherheits-
maBnahmen gestellt, so daB die Untersuchungen nur noch in einem speziell dafur eingerich-
teten Labor durchgeftihrt werden durften.
Anfang 1970 wurde dann ein zweiter Ausbruch von Lassa-Fieber in Jos, der Hauptstadt
des Benue Plateau State Nigeria, beobachtet. Dieser Ort liegt nicht allzuweit von Lassa ent-
fernt. Zum damaligen Zeitpunkt waren die Berichte liber die erste Erkrankungsgruppe von
Troup et al. (1970) noch nicht erschienen. Bei der epidemiologischen Analyse dieser zwei-
ten Gruppenerkrankung stellte man fest, daB sie ihren Ausgang von einer 2Sjiihrigen Patien-
tin genommen hatte, die 40 Tage vorher entbunden hatte. Diese Patientin wurde mit den
Symptomen einer Pneumonie Ende Dezember 1969 in das Hospital der Sudan Interior Mis-
sion in Jos aufgenommen. Da die Diagnose zu diesem Zeitpunkt noch nicht gestellt war
und man von dem Krankheitsbild noch keine genaue Vorstellung hatte, wurde die Patientin
in die Ecke eines Raumes gelegt, der einem regelmiiBigen Windzug ausgesetzt war, der zu
den anderen Krankenbetten hinging. In der Folge erkrankten 27 Personen an Lassa-Fieber,
die im gleichen Raum gelegen hatten bzw. mit der Pflege und Betreuung der Erkrankten
beauftragt waren. Von diesen Erkrankten starben 14. Unter ihnen war auch die Arztin Dr.
Jeannette M. Troup, die ein Jahr vorher schon die ersten Lassa-Fieber-Patienten mitbehan-
de It hatte. Infektionsquelle fUr sie war sehr wahrscheinlich die Tatsache, daB sie sich bei
4 W. Mohrund U. Brinkmann:
der Sektion einer an Lassa·Fieber Verstorbenen mit dem Skalpell verletzt und dadurch
wohl inftziert hatte (White, 1972).
Dieses erneute Auftreten des Krankheitsblldes, das nun schon als "Lass a-Fieber" be-
zeichnet wurde, gab Veranlassung, Seren, die fur einen anderen Zweck gesammelt worden
waren, auf Antikorper gegen das Lassa-Fieber-Virus zu untersuchen. Die Tatsache, daE
sich in einer ganzen Anzahl dieser Seren Antikorper gegen Lassa-Fieber nachweisen
lie~en, machte es wahrscheinlich, daE
1. diese Krankheit weiter verbreitet war, als man zunachst angenommen hatte,
2. sie auch in anderen westafrikanischen Liindern vorkam,
3. es eine ganze Reihe von leichten Infektionen geben m~te, die nicht todlich endeten.
Es ergab sich aus diesen Untersuchungen der Hinweis, daE diese Krankheit auch in
Guinea vorkommt und daE in Nigeria z.B. wahrscheinlich etwa 5% der Bevolkerung mit
Lassa-Fieber Kontakt hatte (Henderson et al., 1972). Allerdings war es noch nicht mog-
lich, zu diesem Zeitpunkt Einzelheiten tiber leichte Verlaufe zu erfahren.
Ein dritter Ausbruch in Zorzor, Liberia, ahnelte dem in Jos. Eine im 4. Monat schwan-
gere Frau wurde wegen drohendem Abort und hohem Fieber im Missionshospital aufgenom-
men. 10 weitere Erkrankungen unter Patientinnen und Pflegepersonal der Station li~en
sich alle auf diesen Krankheitsfall zuruckflihren (Monath et aI., 1973). Unter den vier
todlich verlaufenen Fillen befand sich auch die seit Jahrzehnten in Liberia arbeitende
Missionsschwester Esther Bacon. In der Umgebung von Zorzor durchgefiihrte serologi-
sche Untersuchungen zeigten, wie schon in Nigeria, daE eine Reihe von Personen offenbar
Lassa-Fieber in milder oder subklinischer Form durchgemacht haben m~te, da sie Anti-
korper aufwiesen.
Als gehiiuft Kranke mit entsprechenden Symptomen die Krankenhauser von Pangurna
und Tongo im Nordosten von Sierra Leone aufsuchten, dachte man im September 1972
auch dort an Lassa-Fieber. In 12 Fillen wurde die Diagnose bestatigt (Monath et al.,
1974a). Zu dieser Gruppe gehOrte auch eine englische Krankenschwester, die sich nach
der Injektion bei einem Lassa-Fieber-Patienten an der dazu verwendeten Kanille verletzt
hatte. Sie erkrankte erst wiihrend ihres Urlaubs in England und wurde dort behandelt.
Nach schwerem Verlauf der Erkrankung genas sie (Woodruff et aI., 1973).
Unmittelbar nach dieser Epidemie wurden die Akten der beiden Krankenhiiuser in
Pangurna und Tongo aus den Jahren 1970 bis 1972 systematisch nach Fillen durchsucht,
die auf Lassa-Fieber verdachtig waren. Man fand auf diese Weise weitere 63 Patienten, die
sehr wahrscheinlich diese Krankheit gehabt hatten bzw. an ihr gestorben waren. Soweit
moglich wurde versucht, durch serologische Untersuchungen und Befragungen Informa-
tionen tiber die Epidemiologie des Lassa-Fiebers zu erhalten. War schon friiher vermutet
worden, daE es sich bei dieser Krankheit urn eine Zoonose handele, so wurde hier erst-
malig Lassa-Virus von mausiihnlichen afrikanischen Nagetieren (Mastomys natalensis)
isoliert, die in Wohnbezirken gefangen worden waren, in denen Menschen an Lassa-Fieber
erkrankt waren (Fraser et al., 1974). Wieder deuteten die Untersuchungsergebnisse darauf
hin, daE moglicherweise die Infektion mit Lassa-Fieber-Virus subklinisch verlaufen kann.
1974 kam es zu einem weiteren Ausbruch der Krankheit in Onitsha, Nigeria. Nach
einer lOtagigen Krankheit verstarb der Arzt Dr. E.S. im Februar des Jahres. Eine Woche
nach seinem Tod erkrankte ein zweiter Arzt des Teams, Dr. B. M., der ihn behandelt
hatte. Einige Wochen nach der Erkrankung der beiden Arzte ereignete sich in dem glei-
chen Hospital noch ein Todesfall unter den auf Lassa-Fieber verdachtigen klinischen
Lassa-Fieber 5
Erscheinungen, unter denen der eine Arzt verstorben war (Mandrella, personliche Mit-
teilung 1975).
Uber 3 FaIle berichtet Frame (1975). Es handelte sich urn einen amerikanischen Mis-
sionsarzt und zwei nigerianische Krankenschwestern, die sich auf unbekannte Art infi-
zierten. Der Arzt und eine Schwester starben.
Wahrscheinlich an zwei Patienten infizierte sich ein englischer Arzt in Zwonka 1975.
Er starb in London, bevor die Diagnose gesichert werden konnte (Woodruff, personliche
Mitteilung 1975) kurz nach seiner Ankunft. Dieser Kranke war in einer Linienmaschine,
die tiber Briissel nach London ging, ohne seuchenhygienische Ma£nahmen transportiert
worden. Zu Beginn der Erkrankung standen hohes Fieber und Durchfalle ganz im Vorder-
grund des Krankheitsbildes (Freundl, mtindliche Mitteilung 1975).
1975 erkrankte am 9. Februar eine Schwester in der Eastern Clinic Mobai, Sierra Leone,
mit typischen Symptomen. Es wurde damals Blut und Untersuchungsmaterial in das Center
for Disease Control in Atlanta, USA, geschickt. Bei der dortigen Untersuchung wurde die
Diagnose Lassa-Fieber gestellt und auch bei einer Kontrolle des Serums im November 1975
ein entsprechender Titer nachgewiesen (H. Wulff) (siehe Tabelle 3!). 1m gleichen Jahr
wurden in Panguma 51 und in Segbwema 108 FaIle von Lassa-Fieber behandelt (Keane u.
Gilles, 1977). Die Mortalitat lag zwischen 17 und 23%.
1976 im Februar wurde ein weiterer Fall bei einer 42 Jahre alten weiblichen AngehO-
rigen des Peace Corps, die auch in der Eastern Clinic in Mobai arbeitete, festgestellt. Sie
wurde auf dem Luftweg mit einer Linienmaschine nach Washington gebracht. Man stellte
erst dort serologisch, spater auch aus dem Urin, durch Isolierung des Virus die Diagnose
Abb. 1. Vorkommen von Lassa-Fieber in Afrika nach dem Stand vom Miirz 1976. Lander und Orte
sind angegeben; die lahreszahlen bezeichnen das Jahr der Beobachtung; im Kreis die Zahl der ge-
sicherten Fane, in Klammern fragliche Fane. Nicht eingezeichnet wurden 156 Faile, die von 1973
bis 1976 in Panguma auftraten, und 108 Faile, die 1975 in Segbwema, beide in Sierra Leone, beob-
achtet wurden. 3 Falle traten 1975 in Vom/Nigeria auf. Alillerdem berichtet McCormick tiber 18
Faile in der Gegend von Kenema mit 7 TodesfaIlen
6 W. Mohr und U. Brinkmann:
Lassa-Fieber. In der Umgebung der beiden Erkrankten in Mobzi wurden keine weiteren
Lassa-Fieber-Falle festgestellt.
1977 berichtet McCormick tiber 18 Falle in der Gegend von Kenema mit 7 Todesfallen.
1m selben Jahr beobachteten auch Kobba und Kruger in Mobai in der Eastern Clinic einen
weiteren Fall (briefliche Mitteilung 1977).
Drei Verdachtsfalle aus Stidafrika bestatigten sich nicht, sie konnten als Marburg-Virus-
Infektion identiflZiert werden (Shear, Gear, 1975).
Abbildung 1 zeigt die Lage der Orte, die Zahl der Faile und das Jahr von Lassa-Fieber-
Epidemien in Westafrika.
II. Erreger
Das Lassa-Fieber-Virus gehort zur Gruppe der Arena-Viren, der auch das Junin-Virus sowie
das Machupo-Virus - Erreger des stidamerikanischen hamorrhagischen Fiebers - und das
Virus der lymphocytaren Choriomeningitis zugerechnet werden (Rowe et al., 1970). Mor-
phologisch und serologisch sind groBe Ahnlichkeiten vorhanden. Buckley und Casals (1970)
zeigten, daB das Lassa-Virus serologisch von mehr als 200 Viren unterschieden werden kann,
darunter von den meisten bekannten Arboviren. Diese Viren sind RNA-Viren und empfind-
lich gegen Lipidiosungsmittei. Sie zeigen unterschiedliche Gestalt und GroBe. Die kleineren
Partikel sind gewohnlich rund (Speir et aI., 1970). Der Durchmesser schwankt zwischen 70
und 150 run (Buckley et aI., 1970); nach anderen Autoren zwischen 60 und 280 run. Sie
sind von einer Membran umgeben und enthalten unregelmaBig verteilte Elektronen-undurch-
lassige Granula. An der Oberflache der Partikel sind manchmal stachelartige Fortsatze zu
erkennen (Speir et aI., 1970). Das Virus ist kurzzeitig bei +4°C stabil.
Das Lassa-Virus laBt sich mit unterschiedlicher Wirkung auf Tiere tibertragen. Wahrend
Saugmause nach der Infektion mit dem Virus nicht erkranken, aber immun werden, kommt
es bei alteren Mausen zu einem enzephalitischen Krankheitsbild, an dem sie zugrundegehen.
Aus dem Gehirn solcher inflZierter Mause wird ein komplementbindendes Antigen gewon-
nen. Es war nicht moglich, Kulturen von Mtickenzellen (Aedes aegypti und A. albopictus)
zu inflZieren.
Das Virus ist als "pantrop" zu bezeichnen in seiner klinischen und pathologisch-anato-
mischen Auswirkung bei Infektionen des Menschen; denn es konnen die Schleimhaute des
Nasen-Rachenraumes, die Lungen, Pleuren, Muskulatur, Herzmuskel, Gehirn und das hama-
topoetische System von der Infektion betroffen werden. Monath et al. (1974a) stellten
fest, daB Rekonvaleszentenseren aus Nigeria in der Komplementbindungsreaktion negativ
waren, wenn Lassa-Fieber-Viren aus Liberia oder Sierra Leone verwendet wurden, wahrend
Wulffund Lange (1975) keine Antigenunterschiede in der Immunofluoreszens bei Material
aus Nigeria, Liberia und Sierra Leone fanden.
Morphy und Whitfield (1975) gaben eine zusammenfassende Darstellung der Morpho-
logie und Morphogenese der Arena-Viren.
III. Ubertragung
Trotz intensiver Suche konnte weder in Jos 1970 noch in Zorzor 1972 festgestellt werden,
wo sich der erste Krankheitsfall der Epidemie inflZiert hatte. In Analogie zu den Verhhlt