Ergebnisse der Chirurgie und Orthopädie: Neunundzwanzigster Band

755 Pages·1936·28.734 MB·German

by  J. Hohlbaum (auth.), Erwin Payr, Martin Kirschner (eds.)

ERGEBNISSE
DER CHIRURGIE
..
UND ORTHOP ADIE
BEGRUNDET VON
E. PAYR UND H. KUTTNER
HERAUSGEGEBEN VON
ERWIN PAYR MARTIN KIRSCHNER
LEIPZIG HEIDELBERG
NEUNUNDZWANZIGSTER BAND
REDIGIERT VON M. KIRSCHNER
MIT 332 ABBILDUNGEN
BERLIN
VERLAG VON JULIUS SPR1NGER
1936
ISBN-l3: 978-3-642-89235-6 e-ISBN-l3: 978-3-642-91091-3
DOl: 10.1007/978-3-642-91091-3
ALLE RECHTE, INSBESONDERE
DAS DER OBERSETZUNG IN FREMDE SPRACHEN,
VORBEHALTEN.
COPYRIGHT 1936 BY JULIUS SPRINGER IN BERLIN.
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1936
Inhaltsverzeichnis.
Seite
I. HOHLBAUM, Professor Dr. J., Pankreasfisteln und ihre Behand-
lung. (Mit 8 Abbildungen.) . . . . . . . . . . . . 1
II. BAUMECKER, Privatdozent Dr. H., Die Chirurgie der Strahlen
pilzerkrankung beim Menschen. (Mit 9 Abbildungen.). . . 38
III. HILGENFELDT, Dr. 0., Die Behandlung und die pathogene
tischen Grundlagen der Verbrennungen. (Mit 12 Abbildungen.) 102
IV. SCHAER, Dr. H., Die Periarthritis humeroscapularis.
(Mit 37 Abbildungen.). . . . . . . . . . . . . . . 211
V. BLUMENSAAT, Dozent Dr. C., Die entzundlichen Erkrankungen
der Kniescheibe. (Mit 45 Abbildungen.) . . . . . . . . 310
VI. BLUMENSAAT, Dozent Dr. C., Die Tumoren der Kniescheibe.
(Mit 19 Abbildungen.) . . . . . . . . . . . . . . 347
VII. BUMM, Dr. R., Intra venose N arkosen mit Barbitursaurederivaten.
(Mit 3 Abbildungen.) . . . . . . . . . . . . . . . 372
VIII. WESTERMANN, Dr. H. H., Die Operation und die Ergebnisse
der Excision des Herzbeutels bei schwieliger, schrumpfender
Perikarditis. (Mit 5 Abbildungen.) . . . . . . . . . . 415
IX. ZUKSCHWERDT, Dozent Dr. med. habil. L. und Dr. H. HORST
MANN, Die Behandlung des nicht resezierbaren peptischen
Geschwiires. (Berechtigung und Anwendung der palliativen
Resektionsmethoden fiir das Ulcus duodeni (FINSTERER), das
hochsitzende Geschwiir (MADLENER), das Ulcus pepticum jejuni
(KREUTER).) (Mit 27 Abbildungen.) . . . . . . . . . . 440
X. LEZIUS, Dr. A., Der LungenabsceB. (Mit 58 Abbildungen.) 511
XI. KROMER, Dr. K., Behandlung und Ergebnisse der trauma-
tisch en Kniegelenksverrenkungen. (Mit 35 Abbildungen.). . 583
XII. FREY, Professor Dr. E. K. und Privatdozent Dr. L. DUSCHL,
Der Kardiospasmus. (Mit 74 Abbildungen.). . . . . . . 637
N amen verze ichnis 717
Sachverzeichnis . 741
Inhalt der Bande 26-29 750
Ein Generalregister fUr die Bande 1-25 befindet sich in Band 25.
I. Pankreasfisteln und ihre Behandlung.
Von
J. HOHLBAUM-Leipzig.
Mit 8 Abbildungen.
Inhalt. Seite
Literatur ......... . 1
I. Einleitung und Begriffsbestimmung 4
II. Entstehung und Haufigkeit . . . 5
III. Spontane auBere Pankreasfisteln. . 6
IV. Diagnose 7
V. Physiologische und physiologisch -chemische Beobachtungen an menschlichen
Pankreasfisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VI. Klinische Beobachtungen an Pankreasfisteltragern . 12
VII. Dauer der Fisteln und spontane Heilungsaussichten 16
VIII. Prognose und Indikationsstellung . . . . . . . 19
IX. Behandlung . . . . . . . . . . . . . . 20
X. MaBnahmen zur Vermeidung von Pankreasfisteln 32
Literatur.
ARNSPERGER: Die chirurgische Behandlung des Ikterus. Beitr. klin. Chir. 48, 673.
BARDELEBEN: Pathologie und Therapie der Darmschtisse. Beitr. klin. Chir. 112, 431.
BARDENHEUER: Einiges tiber Pankreaserkrankungen. Arch. klin. Chir. 74, 153.
- U. FRAUNE: Ein Beitrag zur Lehre von den Pankreascysten. Festschrift zur Eroffnung
der Akademie fur praktische Medizin in Kaln 1904, S. 189.
BAYLISS U. STARLING: The mechanism of pancreatic Secretion. J. of Physiol. 28, 325.
BERNHARDT, FR.: Uber Pankreascysten mit besonderer Berucksichtigung ihrer Atiologie
sowie des Dauererfolgs der operativen Behandlung nebst Untersuchungen tiber die
Beziehung zwischen den Pankreascysten und dem spateren Auftreten eines Diabetes
mellitus. Dtsch. Z. Chir. 236, 281.
BODE: Zur operativen Behandlung der Pankreaserkrankungen. Beitr. klin. Chir. 71, 610.
BODART, A.: Modes de production et evolution des Fistules pancreatiques. Arch. franco
belg. Chir. 32, 545 (1930).
BROCQ, DE: Zit. nach BODART.
BRUMMELKAMP: Beitrage zur chirurgischen Behandlung von Pankreasfisteln. Nederl.
Tijdschr. Geneesk. 1930 I, 1056.
BURMEISTER: Uber Saugpumpendrainage bei Pankreascyste. Arch. klin. Chir. 75, 183.
CAPARELLI: Zit. nach BODART.
CAPELLO, OSKAR: Pankreascystenoperation mit nachfolgender Pankreasfistel. Pankreato
Gastrostomie. Heilung. Rev. Cir. 7, 225. Ref. Z.org. Chir. 44, 712.
CATHALA et SENE QUE : Fistule pancreatique. Reinjection du suc pancreatique. Amelioration.
Pancreatico-Gastrostomie; guerison. Presse MM. 1930, 1534.
CLAIRMONT, P.: Zur Anatomie des Ductus Wirsungianus und Ductus Santorini und ihre
Bedeutung fUr Duodenalresektion wegen Ulcus. Dtsch. Z. Chir. 159, 251.
COFFEY: Pancreato-Enterostomie and Pancreatectomie. Ann. Surg. 50, 1238 (1909).
CORACHAN, MANUEL: Sur Ie traitement des fistules pancreatiques. Presse mM. 1928 IT, 1394.
COURBOULES, R.: A propos des fistules pancreatiques d'origine traumatique. Rev. de Chir.
40, 63.
CULLER: Cure of Pancreatic Fistule by the Roentgen rays. J. amer. med. Assoc. 75, 20.
Ergebnisse der Chirurgie. XXIX. 1
2 J. HOHLBAUM:
DELEZENNE: C. r. Soc. BioI. Paris 00, 171. Zit. nach GLASSNER u. POPPER.
DELREZ et J. ALBERTI: Pathologie et traitement des fistules pancreatiques. J. Chir. et
Ann. Soc. belg. Chir. No 3, 96.
DESJARDINS: Technique de la pancreatectomie. Rev. de Chir. 27, 945.
DESVAUX DE LYF: Les Fistules pancreatiques et leur traitement. These de Paris 1911.
DOYEN: Diskussionsbemerkungen zu VILLAR: La Chirurgie du pancreas. Dix. Huitieme
Congr. Chir. Paris 1905, p. 736.
ELLINGER u. COHN: Beitrage zur Kenntnis der Pankreassekretion beim Menschen. Z. physiol.
Chem. 40, 28.
ERHARDT: Resektionen am Pankreas. Dtsch. med. Wschr. 1908.
EUNICKE: TIber Pankreasfistel nach Duodenalresektion. Spontanverschlu/3 derselben.
Berl. klin. Wschr. 1918 I, 421.
EXNER: Zur Kasuistik und Therapie der Pankreascysten. Wien. klin. Wschr. 1900 I, 193.
FAYKISS, v.: TIber experimentelle Pankreasresektionen und Pankreatoenterostomien.
Beitr. klin. Chir. 84, 188.
FLECHTENMACHER: Zwei unliebsame Komplikationen bei ausgedehnten Duodenalresektionen,
zugleich ein Fall gleichzeitiger erfolgreicher Einpflanzung von Gallen· und Pankreas
gang ins Duodenum. Zbl. Chir. 1932, 2278.
GALLIARD, L.: Zit. nach VILLAR, S. 558.
GARRE: Totaler Querri/3 des Pankreas durch Naht geheilt. Beitr. kIin. Chir. 46, 233.
GLASSNER, K.: TIber menschliches Pankreassekret. Z. physiol. Chem. 40, 465.
GLASSNER u. POPPER: Zur Physiologie und Pathologie der Pankreasfisteln. Verh. Kongr.
inn. Med. 1908, 420.
GRAF: Zur Kasuistik der traumatischen Pankreascysten. Munch. med. Wschr. 1910 II, 2529.
GROSS u. GULEKE: Erkrankungen des Pankreas. Berlin 1924.
GULEKE: Die akuten und chronischen Erkrankungen des Pankreas. Erg. Chir. 4, 408.
- TIber subcutane Pankreasverletzungen. MUnch. med. Wschr. 1910 I, 75.
GUSSENBAUER: Zur operativen Behandlung der Pankreascysten. Arch. klin. Chir. 29, 355.
GUTIERREZ, ALBERTO: Implantation de fistula pancreatica consecutiva a un quiste de dicho
organo, implantado en el est6mago. Soc. Cir. Buenos Aires 7, 25 (1926). Zit. nach
CORACHAN.
HABERER, v.: Pankreasfistel nach ausgedehnter Duodenalresektion und Ausgang in Heilung.
Mitt. Grenzgeb. Med. u. Chir. 29, 424.
HADRA: Zit. nach GARRE.
HAGEN: TIber die Bauchverletzungen des Friedens. Beitr. klin. Chir. a1, 529.
HAHN, E.: TIber die operative Behandlung bei Pankreatitis haemorrhagica acuta. Dtsch.
Z. Chir. a8, 1.
HAHN, OTTO: Beitrag zur Behandlung der Pankreasfisteln. Beitr. klin. Chir. 143, 73.
- Beitrag zur Behandlung der Pankreascysten. Zbl. Chir. 1927, 585.
HAMILTON: Prolonged and profuse postop. Drainage of pancreatic Cyst and use of Radium.
Surg. etc. 30, 665.
HAMMESFAHR, C.: Zur Behandlung von Pankreasfisteln. Zbl. Chir. 1923, 1758.
HEINEKE: TIber Pankreasrupturen. Arch. klin. Chir. 84, 1112.
- Zur Behandlung der Pankreasfisteln. Zbl. Chir. 1907, 265.
HESS: Der AusfUhrungsgang des Hundepankreas. Pflugers Arch. Physiol. 118, 536.
- Pankreasnekrose und chronische Pankreatitis. Mitt. Grenzgeb. Med. u. Chir. 19, 637.
HOHLBAUM: Operative Beseitigung von Pankreasfisteln. Arch. klin. Chir. 148, 75.
- Zur Resektion penetrierender Duodenalgeschwure. Chirurg 1933, 329.
HOHMEIER: Isolierte subcutane QuerzerreiBung des Pankreas durch Operation geheilt.
Munch. med. Wschr. 1907 II, 2036.
INGEBRIGTSEN: Fistule pancreatique; fermeture par pancreato-jejunostomie. Bull. Soc.
nat. Chir. Paris 12, 1010 (1926).
ISNARDI, N. LOPEZ u. JUAN ZANARDO: Behandlung einer Pankreasfistel. Semana med.
Z.org. Chir. 34, 800.
IWANAGO, HITOO: Experimentelle Studien uber das Resorptionsvermogen der Gallenblase.
Mitt. med_ Fak. Triknoka 7 (1923).
JABULAI u. GANGOLPH: Zit. nach VILLAR.
JEDLICKA, R.: Eine neue Operationsmethode der Pankreascysten (Pankreatogastrostomie).
Rozh. Chir. a Gynaek. (tschech.) 1, 1-6. Ref. Z.org. Chir. 16, 153. Zit. bei WALZEL.
Pankreasfisteln und ihre Behandlung. 3
KAREWSKI: Uber isolierte subcutane Verletzung des Pankreas und deren Behandlung.
Berl. klin. Wschr. 1907 I, 187.
KAUSCH: Resektion des mittleren Duodenum. Zbl. Chir. 1909, 1350.
- Carcinom der Papilla duodeni. Beitr. kIin. Chir. 78, 439.
KEHR: Uber 5 neue Operationen am Leber- und Gallensystem. Chir. Kongr. 1904, I. Teil,
S.68.
KERSCHNER: Transduodenale Anastomosierung einer Pankreascyste mit dem Duodenum.
Ein Beitrag zur Operation der Pankreascysten. Beitr. klin. Chir. 147, 28.
KLEINSCHMIDT: Behandlung der Fisteln des Pankreas und des Ductus pancreaticus. Arch.
klin. Chir. 135, 363.
KORBL: Vorstellung geheilter postoperativer Pankreasfistel. Zbl. Chir. 1923, 1034.
KORTE: Die chirurgischen Krankheiten und die Verletzungen des Pankreas. Deutsche
Chirurgie, Lief. 45d. Stuttgart: Ferdinand Enke 1898.
- Exstirpation eines Fibroms des Pankreas. Dtsch. med. Wschr. 1909 II, 2153.
- Zur Behandlung von Pankreascysten und Pseudocysten. Dtsch. med. Wschr.1911 I, 536.
KOSTENKO: Traumatische Pseudocyste des Pankreas. Zur Frage der subcutanen Verletzung
des Pankreas. Charkow. med. J. 10, Nr 7. Ref. Zbl. Zbl. Chir. 1911, 264.
KRAUL: Ein Beitrag zur Kenntnis der Pankreasnekrose. Ein Fall von totaler Sequestration.
Wien. klin. Wschr. 1922 I, 687.
KROISS: Ein Beitrag zur Behandlung der subcutanen Duodenum· und PankreaszerreiBung.
Beitr. klin. Chir. 76, 477.
KULENKAMPFF: Ein Fall von Pankreasfistel. Berl. klin. Wschr. 1882 I, 102.
KUMANO, A.: Uber die traumatische Pankreascyste. Mitt. med. Akad. Kioto. Ref. Z. org.
Chir. 65, 692.
LAQuA: Experimentelle Untersuchungen liber die vollkommene auBere Pankreasdauer
fistel. Beitr. klin. Chir. 150, 507.
MADlER, JEAN: Fistule pancreatique rebelle; anastomose de la fistule dans Ie jejunum. Bull.
Soc. nat. Chir. Paris 55, 570. Ref. Z.org. Chir. 46, 849.
MICHON: Fistule consecutive it la marsupialisation d'un Kyste du pancreas. Guerison
obtenue par l'abouchement dans l'estomac. Bull. Soc. Chir. Paris 37 (1911).
MOCQUOT, ED. JOLTRAIN et LAUDAT: Abces du pancreas d'origine colibacillaire fistule avec
ecoulement de suc pancn\atique. Rev. Med. 43, 867.
MOCQUOT, PIERRE et HENRI CONSTANTINI: Contusions du pancreas et faux Kystes trauma-
tiques. Rev. de Chir. 42, 21, 279, 711 (1923).
MONIN: Kyste du pancreas; grossesse avec malformation foetale. Lyon mM. 1901, No 37.
OEHLER: Uber einen geheilten Fall von Pankreasnekrose. Beitr. kIin. Chir. 71, 356.
OHLY: Seltene Perforation eines Gallensteines mit Durchbruch durch die Bauchdecken
in der Nabelgrube und Pankreasfistel. Munch. med. Wschr. 1925 II, 1598.
PAITRE U. COURBOULES: Zit. nach BODART.
PAWLOW: Die Arbeit der Verdauungsdrusen. Wiesbaden: J. F. Bergmann 1898.
PAYR: Pankreascyste, seltene Topographie, Operation und Heilung. Wien. kIin. Wschr.
1896 I.
PICHLER: Ein Fall von traumatischer Pankreascyste. Wien. klin. Wschr. 1902 II.
POPIELSKI: Uber den Charakter der Funktion des Pankreas unter dem EinfluB der Ein
flihrung von Salzsaure in das Duodenum. Zbl. Physiol. 16, 505 (1902).
REDWITZ, v.: Beobachtungen und Erfahrungen in 2 Fallen von Pankreascysten. Arch.
klin. Chir. 140, 501.
RIC CARD : Zit. nach VILLAR.
ROBSON, MAYO: The Pathologie and surgery of certaine diseases of the Pancreas. Lancet
1904 I, 773, 845, 911.
ROSENBERG: Zit. nach GULEKE.
SAUVE: Des pancreatectomies. Rev. de Chir. 37.
SCHMIDT, W.: Ein Fall von Totalexstirpation einer Pankreascyste. Miinch. med. Wschr.
1907 II. 2480.
SCHMIEDEN U. SEBENING: Chirurgie des Pankreas. Arch. klin. Chir. 148, 348.
SCHUMM: Uber menschliches Pankreassekret. Z. physiol. Chern. 36, 292.
SCHWARZ, M.: Das Gangsystem der Bauchspeicheldrlise und seine Bedeutung flir die
Duodenalresektion. Dtsch. Z. Chir. 198, 358.
I"
4 J. HOHLBAUM:
SENE QUE, J.: Les indications tMrapeutiques dans les fistules pancrtSatiques. Presse mild.,
27. Nov. 1926, 1492.
STEINDL u. MANDL: Uber Pankreascysten. Dtsch. Z. Chir. 11)6, 285.
STROFAYER u. CHIARI: Zit. nach VILLAR, S.559.
THOELE: Ein durch Tamponade geheilter Fall von isolierter Zertriimmerung der abnorm
gelagerten Bauchspeicheldriise. Dtsch. Z. Chir. 84.
TRNKA, P.: Versuche bei Pankreasfistel. Cas. lek. cesk. 66, Nr 35,1389. Ref. Z.org. Chir.
40, 595.
URRUTIA, L.: Pseudo quiste traumatico del pancreas. Progr. Clinica, Aug. 1927, 595. Zit.
nach CORACHAN.
VERSAILLES, FRANCOIS DE: Zit. nach BODART.
VILLAR: La Chirurgie du pancreas. Dix Huitifllle Congr. Chir. Paris 1905, p.411.
VILLARET, MAURICE et JUSTIN BESANCON: Etude clinique et physiologique d'une fistule
pancreatique. Arch. des :VIal. Appar. digest. 11), 751 (1925).
VOLKMANN, JOH.: Diskussionsbemerkungen zum Referat SCHMIEDEN. Arch. klin. Chir.
148,80.
W ALZEL, P. v.: Innere Drainage einer Pankreascyste unter Ausniitzung des Resorptions.
verm6gens der Gallenblase. Mitt. Grenzgeb. Med. u. Chir. 40, 171.
WEIR: Zit. nach VILLAR, S.537.
WERTHEIMER u. LEPAGE: Zit. nach WOHLGEMUTH. Miinch. med. Wschr. 1908. C. r. Soc.
BioI. Paris 63, 757.
WHORTER, MAC: Cyst of the Pancreas. Arch. Surg. 11 IV, 619 (1925).
WILDEGANS: Subcutane Ruptur des Pankreas, des Magens und der Leber. Operation.
Heilung. Arch. klin. Chir. 120, 276.
WOHLGEMUT: Untersuchungen iiber das Pankreas des Menschen. Berl. klin. Wschr. 1907 1,47.
- Zur Therapie der Pankreasfistel nebst Bemerkungen iiber den Mechanismus der Pankreas·
sekretion wahrend der Verdauung. Berl. klin. Wschr. 1908 I, 389.
- Beitrag zur funktionellen Diagnostik des Pankreas. Berl. klin. Wschr. 1910 I, 92.
ZOPFFEL: Uber die Rolle der Blutung und des Blutbrechens im Bild der akuten Pankreas
nekrose. Dtsch. Z. Chir. 163, 24.
- Das akute Pankreas6dem - Vorstufe der akuten Pankreasnekrose. Dtsch. Z. Chir.
176, 301.
I. Einleitung und Begriifsbestimmung.
Man unterscheidet auBere und innere Pankreasfisteln. Beide k6nnen spontan
oder postoperativ entstehen. Spontane auBere Pankreasfisteln sind auBer
ordentlich selten, ebenso die spontanen inneren. Die postoperativen inneren
Pankreasfisteln sind der Reilungseffekt unserer operativen Bemiihungen zur
Beseitigung der auBeren Pankreasfisteln. Von diesen wird gelegentlich der
Therapie die Rede sein. Die spontan entstandenen Fisteln werden in der Be
sprechung gewiirdigt. Von praktischer Bedeutung sind nur die auBeren post
operativen Pankreasfisteln. Wir sprechen von solchen in jenen Fallen, in denen
nach einerOperation ein nach auBen miindender, bis in das Pankreas reichender
Fistelkanal besteht, aus dem eine mehr oder weniger reichliche Sekretion von
Pankreassekret durch viele Wochen und Monate hindurch anhalt. Jene FaIle
dagegen, in denen nach Operation am Pankreas oder seiner Nachbarorgane aua
der drainierten Wunde geringe Mengen von Pankreassekret sickern, die Ab
sonderung aber nach kurzer Zeit versiegt ohne nennenswerte Beeintrachtigung
der Wundheilung, sind klinisch bedeutungslos. Rier kann man auch von einer
Pankreasfistel nicht sprechen. Denn mit der Bezeichnung Fistel verbinden wir
die Vorstellung eines chronischen, jedenfalls langer dauernden Zustandes.
Pankreasfisteln sind nicht gerade haufig und der gr6Bte Teil kommt
nach Monaten schlieBlich zur spontanen Reilung. Nur ein kleinerer Teil trotzt
Pankreasfisteln und ihre Behandlung. 5
hartnackig allen konservativen Behandlungsmethoden und bleibt als Dauer
fistel bestehen. Diese Falle sind durch ihre deletare Wirkung auf den Kriifte
zustand des Kranken, durch die hochgradige Belastigung desselben infolge der
dauernden Durchfeuchtung auch voluminoser Verbande, durch Reizung der
umgebenden Haut, sowie durch die Moglichkeit lebensgefahrlicher Kompli
kationen von groBem klinischen und speziell chirurgischen Interesse, das sich
noch erhOht durch die Beobachtung, daB postoperative Fistelbildungen durch
Verletzung eines Pankreasganges nach Duodenalresektion in jungerer Zeit
haufiger beobachtet wurden.
II. Entstebung und Haufigkeit.
Das Auftreten von Pankreasfisteln beobachtet man so gut wie ausschlieBlich
nach operativen Eingriffen am Pankreas selbst oder seiner Nachbarorgane, wenn
dabei gewollt oder ungewollt, bemerkt oder unbemerkt eine 'Verletzung des
Pankreas oder seiner AusfUhrungsgange zustande kommt. Mag der Eingriff
an der Bauchspeicheldruse unter dringlichen Indikationen erfolgen oder mag
es sich urn einen Eingriff bei chronischer Erkrankung der Druse handeln, stets
zwingt uns die Gefahr des nachtraglichen Aussickerns von Pankreassekret, zu
drainieren oder zu tamponieren oder beides zu tun und damit ist der Weg fur
die Fistel vorgezeichnet. Auch bei unbeabsichtigten Verletzungen des Pankreas
wahrend Operationen in seiner Nachbarschaft (Magenduodenalresektion, Milz
exstirpation, Entfernung retroperitonealer Tumoren) ist durch die dadurch
notwendig gewordene Tamponade der Weg fur die Fistelbildung gegeben.
Hat man unbemerkt die Druse oder einen groBeren AusfUhrungsgang verletzt
und ligiert, wie es speziell bei Duodenalresektionen schon haufiger geschehen
ist, so kann sich, wenn nicht eine allgemeine Peritonitis oder eine retroperitoneale
Phlegmone die Folge ist, ein abgesackter ErguB entwickeln, nach dessen operativer
Eroffnung oder spontaner Perforation eine Fistel bestehen bleibt. Die Ver
anlassung fUr die operativen Eingriffe, die Ursachen der Fistelbildung also,
·konnen sehr verschieden sein. Man sah solche Fisteln nach penetrierenden
(SchuB-) und stumpfen Verletzungen des Pankreas wie nach entzundlichen
Erkrankungen der Druse (akute Pankreasnekrose, akute Pankreatitis, Pankreas
absceB) entstehen sowohl in jenen Fallen, in denen man unter dringlicher Indi
kation sofort eingriff, wie in jenen, deren weniger sturmischer Verlauf ein langeres
Abwarten rechtfertigte und bei denen erst eine nach Wochen und Monaten sich
entwickelnde cystische Geschwulst (Pseudocyste) zur Operation zwang. Man sah
sie entstehen nach Entfernung von Geschwulsten der Druse und erwartungs
gemaB sehr regelmaBig nach Eroffnung und Drainage echter Cysten, und endlich
in neuerer Zeit nach Duodenalresektionen infolge Verletzung eines Pankreas
ganges. Nach operativer Entfernung von Pankreassteinen ist die Entstehung
von Pankreasfisteln augenscheinlich sehr selten beobachtet worden. Nach
Eroffnung des Ganges und Naht der Incisionswunde ist es in der Regel zu einer
fistellosen Heilung gekommen. Voraussetzung fur diesen erwunschten Erfolg
wird immer sein, daB aIle Steine entfernt wurden und der Ausfuhrungsgang
frei ist.
Entscheidend fUr die Entwicklung einer Pankreasfistel ist daher die Unter
brechung des naturlichen AbfluBweges kleinerer oder groBerer Teile oder gar
der ganzen Druse. Nicht die Art der Erkrankung oder Verletzung des Organs
6 J. HOHLBAUM:
noch der Zeitpunkt der Erkrankung, in dem der operative Eingriff erfolgte,
sind ausschlaggebend, sondern in erster Linie die Ausdehnung der Verletzung
bzw. Zerst6rung der Druse und ihrer AusfUhrungsgange. Aber auch das ist
nicht allein maBgebend, sondern fUr die Entstehung von Fisteln ist auch die
Lebensfahigkeit und Funktionstuchtigkeit des 10sgelOsten, seines normalen
AbfluBweges beraubten und daher nach auBen sezernierenden Pankreasfragmentes
von entscheidender Bedeutung.
Wenn es auch muBig erscheint, die Haufigkeit von Pankreasfisteln bei den
verschiedenartigen Verletzungen und Erkrankungen der Druse erortern zu
wollen angesichts der zahllosen graduellen Unterschiede derselben, so ergeben
sich bei naherer Betrachtung doch einige Unterschiede, die die Bedeutung
dieser letztgenannten Voraussetzungen fUr die Fistelbildung hervorhe ben. N ach
einer Statistik von DE BROCQ kamen von 50 Fallen von akuter Pankreasnekrose,
die vor 1910 operiert wurden, 21 zur Heilung, 4 davon behielten eine Fistel.
Von 88 Fallen derselben Art, die in der gleichen Zeit nach 1910 operiert wurden,
hatte von 24 Uberlebenden nur einer eine Fistel. Nach demselben Autor heilten
von 48 an eitriger Pankreatitis operierten Fallen 24,7 davon behielten eine Fistel.
Nach Eroffnung und Drainage von 27 Pseudocysten entzundlichen Ursprungs
starben 7, 19 wurden geheilt, 1 behielt eine Fistel. MOCQUOT und CONSTANTINI
beobachteten dagegen bei 88 mit Einnahung und Drainage behandelten trauma
tischen Pseudocysten 41mal eine langerdauernde Fistel. Die Haufigkeit der
traumatisch entstandenen Fistel gegenuber denen entzundlichen Ursprungs
ist augenfallig. Die Unterschiede durften darauf zuruckzufUhren sein, daB die
Parenchymschadigung durch stumpfe Verletzung des Pankreas (um solche
handelt es sich meistens) geringer zu sein pflegt als nach schweren akuten Ent
zundungen der Druse. Speziell bei der akuten Pankreasnekrose, die Korper
und Schwanz des Pankreas am intensivsten zu befallen pflegt, wird die Sekretion
durch die weitgehende Zerstorung der Druse und die folgende Sklerose evtl.
noch restierender Drusenacini rasch versiegen. DESVAUX DE LYF fand in einer
groBen Zusammenstellung von 103 Pankreasfisteln 84 nach Einnahung und
Drainage von Pankreascysten entstanden. Diese Beobachtung bestatigt die
Tatsache, daB die Bildung von Pankreasfisteln meist nur bei den weniger sturmisch
verlaufenden Verletzungen und Erkrankungen der Druse zu erwarten ist, da
auBer den schon angefUhrten Grunden die Mehrzahl der schweren entzundlichen
Erkrankungen sowie die Mehrzahl der schweren Verletzungen stirbt, bevor es
zur Entstehung einer Fistel kommt.
Ill. Spontane au.6ere Pankreasfisteln.
Spontan entstandene auBere Pankreasfisteln sind nur ganz selten beobachtet
worden. In der Literatur wird uber 2 FaIle berichtet. 1m FaIle OHLY entwickelte
sich bei einer 67jahrigen stark ikterischen Patientin eine langsam zunehmende
derbe Geschwulst in der Nabelgegend. Nach einigen Wochen perforierte diese
und es entleerte sich eine helle Flussigkeit. Der Ikterus ging allmahlich zuruck.
Die Absonderung nahm zu. 3/4J ahr spater brach ein gut taubeneigroBer
Cholesterinpigmentkalkstein durch die Fiste16ffnung. Die Sekretion wurde
danach wieder starker. Das Sekret war alkalisch und enthielt deutlich Trypsin.
Galle konnte in dem Sekret nie nachgewiesen werden. Mikroskopisch fanden
sich niemals Cholesterinkrystalle oder Leukocyten. Zucker konnte auch bei
Pankreasfisteln und ihre Behandlung. 7
kohlehydratreicher Nahrung im Urin nicht nachgewiesen werden. Die Sekretion
lieB allmahlich nach, aber sie war auch ein Jahr spater noch in geringem MaBe
vorhanden und erfolgte aus 2 kleinen stecknadelkopfgroBen FistelOffnungen
im Nabel. Trypsin konnte spater nicht mehr nachgewiesen werden. Der Autor
nimmt an, daB ein Gallenstein von der Gallenblase in das Duodenum durch
brach, von hier in die Bauchspeicheldriise und von da auf dem alten embryonalen
Wege durch den Nabel nach auBen. Der Fall erscheint reichlich dunkel. Ob
es sich tatsachlich urn eine Pankreasfistel in diesem FaIle gehandelt hat, ist mit
Sicherheit nicht zu entscheiden. Ich fiihre den Fall hier an, da er in der Literatur
als spontane Pankreasfistel gefiihrt wird. Ein 2. Fall wurde von CAPARELLI
mitgeteilt. Hier hatte sich eine Spontanoffnung in der Bauchwand gebildet,
aus der sich im Verlauf von 6 Jahren iiber 100 Pankreassteine entleerten und
die sich dann von selbst wieder schloB.
IV. Diagnose.
Mit Ausnahme solcher extrem seltenen Spontanfisteln wird die Diagnose
einer Pankreasfistel kaum jemals nennenswerte Schwierigkeiten machen. In den
in der Literatur mitgeteilten Fallen haben anscheinend Zweifel iiber die Natur
der FaIle nicht bestanden.
Die vorausgegangene Erkrankung, der bei der Operation erhobene Befund,
die reichliche Absonderung einer waBrigen, klaren, alkalischen Fliissigkeit nach
der Operation werden allein schon in den meisten Fallen eine eindeutige Diagnose
erlauben, die noch gesichert werden kann durch den Nachweis der Verdauungs
fermente in der sezernierten Fliissigkeit. In einem groBeren Teil der mitgeteilten
FaIle wurde nur ein Ferment nachgewiesen, am haufigsten Trypsin und das
diastatische Ferment. Man findet in den Mitteilungen hiiufig nur die Be
merkung: "Trypsin" oder "Verdauungsfermente konnten nachgewiesen werden",
so daB man den Eindruck gewinnt, daB in diesen Fallen nicht mit der erforder
lichen Sorgfalt das Sekret auf seinen Fermentgehalt untersucht wurde. In der
Mehrzahl der FaIle und speziell in allen sorgfaltig untersuchten Fallen konnten
bei langere Zeit hindurch reichlich sezernierenden Fistelfallen aIle 3 Fermente
mit groBer RegelmaBigkeit nachgewiesen werden, das fettspaltende und dia
statische Ferment stets, das eiweiBverdauende Trypsin in der Regel erst nach
Aktivierung mit Enterokinase. Nach Cystenoperationen vermiBte man gelegent
lich auch bei sorgfaltiger Untersuchung aIle 3 Fermente. Ein solcher Befund
spricht also nicht gegen den Ursprung der Cyste aus dem Pankreas, worauf
GUSSENBAUER schon aufmerksam gemacht hat. Er besagt nur, daB der Cysten
grund durch fortgeschrittene Vernarbung seinen Zusammenhang mit der Driise
bereits verloren hat.
In den Fallen, in denen man die rontgenologische DarsteIlung des Fistel
kanals nach Fistelfiillung mit Lipjodol oder Jodipin versuchte, hat man zwar den
Verlauf des Fistelganges darstellen konnen, auch war man imstande, gelegent
liche Taschenbildungen im Fistelverlaufe nachzuweisen, eine Aufklarung aber
gerade iiber die am meisten interessierende Frage iiber eine evtl. Kommunikation
der Fistel mit dem Hauptausfiihrungsgang hat man nicht erzielen konnen.
Die Fiillungsfliissigkeit wird von dem Saftstrom immer wieder herausgespiilt,
so daB eine DarsteIlung des Fistelgrundes nicht oder nur sehr unvollstandig
gelingt. Eine gewaltsame Fiillung des Fistelkanals und eine briiske Injektion